La maladie à corps de Lewy au stade prodromal: comment repérer ces

patients?

Frédéric Blancf.blanc@unistra.fr

CM2R, hôpital de jour de Gériatrie , pôle de GériatrieHôpitaux Universitaires de Strasbourg

etICube, équipe IMIS-ICONRE, Université de Strasbourg et CNRS

DIU MA2, 15 novembre 2018, Lille

Plan

• Critères de diagnostic au stade prodromal– Syndrome parkinsonien.– Fluctuations– Hallucinations et symptômes psychotiques mineurs– TCSP

• Modifications du comportement• Troubles neurovégétatifs et sensoriels• Neuropsychologie (résumé)• Examens paracliniques (résumé)• Points clefs et conclusion

Critères?

• Pas de critères du stade prodromal de la maladie à corps de Lewy, mais conférence récente du groupe DLB à Miami (McKeith, Boeve et al.).

• Critères vont arriver…

• Seuls critères: ceux du DSM 5

Critères DSM 5: troubles neurocognitifs avec corps de Lewy

A. Critères de troubles neurocognitifs légers (ex MCI) ou importants (ex démence).

B. Le trouble a un début insidieux et une évolution progressive.C. Trouble dit probable si au moins deux critères principaux ou un

critère principal et au moins un critère suggestif:1. Critères de diagnostic principaux:

a. Fluctuations cognitives avec variations nettes de l’attention ou de la vigilance.

b. Hallucinations visuelles récurrentes.c. Syndrome parkinsonien.

2. Critères suggestifs:a. Troubles du comportement en sommeil paradoxal.b. Sensibilité aux neuroleptiques.

Eléments clefs du diagnostic

• Syndrome parkinsonien

• Fluctuations cognitives et de vigilance

• Hallucinations visuelles mais pas seulement

• Troubles du comportements en sommeil paradoxal

• Troubles neurovégétatifs et sensoriels

Syndrome parkinsonien: la manœuvre de Froment

Broussolle et al., MD, 2007

Les fluctuations

• Signe souvent mal évalué….Probablement la principale cause de non diagnostic des maladies à corps de Lewy.

• Intérêt de l’interrogatoire de l’entourage: « A-t-il des épisodes où sa pensée semble claire et d’autres fois où il ne suit plus les conversations, devient confus? »

• Peut être simplement des fluctuations de l’attention, de la vigilance.

• 4 caractéristiques = questionnaire de la Mayo Clinic : – Somnolence ou léthargie de jour.– Sommeils de plus de 2 heures de jour.– Regard fixe pendant de longues périodes.– Épisodes où le langage/la pensée est désorganisé, pas claire ou

illogique.

Les hallucinations

• Le plus souvent visuelles, mais peuvent être auditives, olfactives, somesthésiques…

• En général vespérale, dans un contexte de faible luminosité. Le patient voit des formes simples non angoissantes (un visage, une ombre, une personne, un animal…). Peuvent arriver une fois par 6 mois ou plusieurs fois par semaine…parfois contexte (infection banale, …)

• Au stade prodromal, les patients décrivent plus volontiers:– une sensation de passage, – une sensation de présence, – une illusion, exemple confondre une tâche sur le sol avec un

insecte

Troubles du comportement en sommeil paradoxal

• Peuvent apparaître 10 à 20 ans avant les premiers symptômes cognitifs ou moteurs (Claassen et al., Neurology, 2010)….mais des patients avec TCSP pendant plus de 90 ans et pas de pathologies neurodégénératives… (Iranzo, DLB meeting, 2015, Miami)

• En général quelques années avant, mais parfois après le début des troubles cognitifs.

• Semblent toucher plus les hommes.

Mahowald et al., Neurology, 2010

Quelle est la modification comportementale précoce la plus

fréquente dans la MCL?1. Hallucinations

2. Apathie

3. Dépression

4. Délire

Quelle est la modification comportementale précoce la plus

fréquente dans la MCL?1. Hallucinations

2. Apathie

3. Dépression

4. Délire

Dépression et MCL

Borroni et al., AGG, 2008.

Antécédent de dépression et MCL

En moyenne, 11 ans avant le diagnostic de MCL, 43% des patients font une dépression

Jung et al., 2013, ADPD

DLB

Dépression

• Épisode dépressif majeur dans 40% des cas au début.• 60% des patients MCL ont une dépression (Klatka et al.,

Neurology, 1996)• La dépression est plus fréquente et plus intense chez

les patients MCL par rapport aux patients MA (Fritz et al.,IJGP, 2010).

• Dans une population de 167 patients de plus de 50 ans hospitalisés pour une dépression, 14% ont une maladie à corps de Lewy (Takahashi et al., Psychogeriatrics, 2009).

• Le traitement par electro-convulsivo-thérapie semble efficace.

Résumé symptômes prodromaux

Fujishiro et al., psychogeriatrics, 2013

Chiba et al., DGCD, 2012

Troubles neurovégétatifs et sensoriels dans la MCL au stade

précoce

Camille Heitz, Frédéric Blanc

Méthodes

• Etude prospective, monocentrique, entre Juin 2012 et Juin 2015

• Exclusion des patients si :o Doute diagnostique

o Association MCL et MA

o Autre pathologie neurologique ou psychiatrique associée

o Pathologie associée entrainant des troubles dysautonomiques (diabète)

• Inclusion de :

o 41 patients avec une MCL au stade MCI ou démence légère (critères de McKeith)

o 25 patients avec une MA au stade de MCI ou démence légère(critères de Dubois)

o 15 sujets sains âgés

Troubles neurovégétatifs et sensoriels dans la maladie à corps de Lewy

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Troubles de l'odorat

0

1

2

p=0,003*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Troubles du goût

0

1

2

p=0,014*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Secheresse oculaire

0

1

p=0,003*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Sécheresse buccale

0

1

p=0,038*

40%

50% 50%

Troubles neurovégétatifs et sensoriels dans la maladie à corps de Lewy

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Rhinorrhée

0

1

2

p<0,000*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Photophobie

0

1

2

p=0,002*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SC MA MCL

Constipation

0

1

2

p<0,000*

60%60%

60%

• Proposition d’un test d’évaluation des troubles neurovégétatifs

• Score moyen • MCL : 4,77/12 • MA : 1/12• SC : 0,94/12

Test DysautoLewy

- Sécheresse buccale (0 à 1)- Sécheresse oculaire (0 à 1)- Troubles du goût (0 à 2)- Troubles de l’odorat (0 à 2)- Constipation (0 à 2)- Rhinorrhée (0 à 2)-Photophobie (0 à 2)

TOTAL ....../12

RésultatsTest DysautoLewy

• Se = 83,3%, Spe = 82,4% (pour un score ≥3/12)

Heitz et al., DLB meeting, 2015

Propositions équipe de Newcastle

McKeith et al., JGPN, 2016

Confusion post-opératoire

Sunwoo et al., Neurology, 2013

Troubles neuropsychologiques

MCI

MA

MCL

D’après Ferman et al., Neurology, 2013

MCI amnésique « Single Domain »

MCI non-amnésique « Single Domain »

MCI non-amnésique « Multiple Domain »

Troubles cognitifs au stade MCI

PHRC Alpha-Lewy-MA Résultats préliminaires

Participants :

29 témoins, 68.8 ± 7.9 ansMMS : 29.00 ± 0.90

37 patients MCL au stade MCI, 68.6 ± 8.6 ansMMS : 27.36 ± 1.97

Evaluation cognitive :

Mémoire, fonctions exécutives, fonctions instrumentales, cognition sociale

Déterminer des « troubles cognitifs » et des « fragilités cognitives »

Troubles cognitifs dans la MCL au stade très léger

Kemp et al., 2016, en révision

DMS-48 BREF

TMT-A

TMT-BFigure de Rey

RLRI-16

rappels libres

MCT

MT

Fluences verbales

Praxies gestuelles

DO80

VOSP

Localisation de chiffres

Regards

Faux-pas

« Trouble »

« Fragilité »

PHRC Alpha-Lewy-MA Résultats préliminaires

Troubles cognitifs dans la MCL au stade très léger

Paraclinique

MCL prodromale: atrophie insula

Blanc et/ou Roquet et al., 2015, 2016, 2017

EEG au stade prodromal

• Il est le plus souvent normal

• Au stade de démence: anomalies lentes en occipital et en temporal dans plus de 80% des cas au stade de démence.

EEG, MCL, MA et MP (MMS>20)

Bonanni et al., Brain, 2008

Points clefs et conclusion

• Chaque stade prodromal a son profil cognitif:

– Maladie d’Alzheimer: surtout profil hippocampique.

– Maladie à corps de Lewy: Fluctuations, mémoire reco visuelle, visuo-construction, syndrome sous-cortico-frontal

• Autres troubles dans la maladie à corps de Lewy et pas dans la maladie d’Alzheimer, à chercher systématiquement:

– Troubles neurovégétatifs (rhinorrhée, constipation,…)

– Troubles sensoriels: trouble odorat, goût, photophobie.

– Hallucinations ou sensation de passage, de présence

– Syndrome parkinsonien discret, à chercher: Froment…

– Trouble du comportement en sommeil paradoxal

– Fluctuations cognitives et/ou de vigilance

Maladie à corps de Lewy

Sujet sain avec lésions

Plainte cognitive subjective

SCI

Troubles cognitif

légerMCI

DémenceLégère, mod., sévère

Années 25 ….………………….10 …………………………….…5……………………………Age: 55-60 ………………….65 ……………………………75 …..……………………………80 ……..85…….90 ….…

Adapté de Reisberg, AD, 2008; Donaghy and McKeith, ART, 2014.

Troubles neurovégétatifs(constipation… rhinorrhée… hypoTA)

Tr. neuropsychiatriques(dépression………hallu……….délire…)

TCSP………………………….synd. Park.