La logistique hospitalière dans le système de · • Peut‐on réorganiser le processus de...

2013‐04‐11

Tous droits réservés, Copyright Claude Olivier 2013 1

La logistique hospitalière dans le système de santé au Québec

Claude Olivier, Ph.D., ing

Professeur titulaire,

Département de génie de la production automatisée

5 avril 2013

GTS‐503: Technologie de la santé, normes et homologation

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2013

Qui est votre conférencier…

Claude Olivier, Ph.D., ing

Professeur titulaire au département de Génie de la production automatisée depuis 1984Directeur du département de 1989 à 1992 et de 1998 à 2001Directeur des affaires académiques et directeur exécutif de l’École de 2003 à 2010

Formation: Ingénieur industriel, Université de MonctonMaîtrise en mathématique appliquée, École Polytechnique de MontréalDoctorat en systèmes manufacturiers, Université Laval

Intérêts: Gestion des opérations, La planification et le contrôle des processus: industriels et logistiques Application des techniques de génie industriel dans les systèmes hospitaliers

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2013© Claude Olivier, École de technologie

supérieure, 2013

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Sommaire

• Aspect financier et humain de la santé au Québec• Situation géographique

• Quelques statistiques

• Structure organisationnelle

• Les aspects logistiques d’un hôpital• Un peu d’histoire

• Où en sommes‐nous?

• Les flux principaux

• Quelques exemples logistiques

• Les urgences

• L’approche lean • Ce que c’est…

• Au Québec

• Projet d’application dans un centre hospitalier régional

• Discussion


Dimension financière et humaine de la santé au Québec


• Population: 8 millions

• Superficie: 1.667 millions km carrés

• 90% de la populationvit dans une zone de 100 km de largele long de la frontière américaine

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Quelques chiffres, (2010‐2011):

• Le Gouvernement du Québec consacre 45% de son budget total à la santé soit: 28,000,000,000 $.

• Cette proportion est en hausse de 15% depuis 1980.

• Ceci correspond à 12% du produit intérieur brut du Québec.

• Et à 3500 $ par personne, par année. Environ 11,000 $/an pour les personnes de plus de 65 ans et 1600 $/an pour les autres



Quelques chiffres, :

• 46,000,000 de visites chez un médecin

• 3,800,000 de visites à l’urgence

• 477,000 chirurgies dont 297,000 d’un jour

• 670,000 hospitalisations d’une durée moyenne de 7.5 jours (courte durée)


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Secteur privé: (28.6%)

10.9 milliards $

• Services dentaires

• Optométrie

• Médicaments hors établissement

• Contribution aux centres d’hébergement et aux soins de longue durée

• Transport ambulancier

• Service en clinique privée



Effectifs:

• 280,000 personnes (environ 7% de la population active au Québec)

• 16,100 médecins: 2.11 médecins / 1000 personnes

• 107,000 infirmières, auxiliaires et préposés aux bénéficiaires (environ 55,000 infirmières)

• 18000 cadres


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L’organisation structurelle du réseau de la santé au Québec


Organisation structurelle du réseau: l’aspect législatif


27 lois au Québec

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Organisation structurelle du réseau


Organisation structurelle du réseau de la santé


Dans chacune des 18 régions administratives, on compte jusqu’à 12 sous‐régions possédant une structure de CSSS: Centre de santé et de services sociaux.

Habituellement, un «CSSS» inclus minimalement:

un hôpital général ou un centre hospitalier (CH)un centre local de services communautaires (CLSC)un centre d’hébergement et de soin de longue durée (CHSLD)

Au Québec, il y a 95 CSSS, incluant 88 centres hospitaliers, 140 centres locaux de services communautaires and 300 centres d’hébergement de longue durée.

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Organisation structurelle du réseau


Les aspects logistiques d’un hôpital


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D’abord, un peu d’histoire…


Proposition de réorganisation de l’instrumentation de la salle d’opération en 1915adopté par l’American Medical Association en 1930.


Frank et Lilian Gilbreth:

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Les listes du Dr Peter Pronovost, du John Hopkins Hospital, pour ne pas oublieraucune étape dans un processus complexe. Issus de l’observation des pilotesd’avion au décollage et de la légende du B‐17


Dr Peter Pronovost et le B17

Major Ployer P. Hill1894‐1935

Cathéter pour l’accès à la veine centrale:

1) Se laver les mains avec du savon

2) Nettoyer la peau du patient avec un antiseptique

3) Installer un drap stérile pour couvrir le patient

4) Porter un masque, un bonnet, une jaquette et des gants stériles

5) Mettre un champ stérile autour du cathéter

6) Procéder à l’installation

En trois mois les taux d’infections ont baissé de 66% et sur une période de 18 mois on estime que 1500 décès ont été évités.


Dr Peter Pronovost

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Application des méthodes développées dans les puits de formule 1 poursynchroniser les actions de transfert entre le bloc opératoire et les soins intensifs.Implication du chef de l’équipe technique de McLaren en 2004, Dave Ryan.


Dr Marc de Leval et l’équipe de F1 McLaren:

Dr Marc de Levalchirurgien cardiaque

pour enfant

Industrial and Systems Engineering and Health Care: Critical Areas of Research

(Développer une vision d’un système de santé idéal)

Étude commandée par le «U.S. Department of Health and HumanServices» en mai 2010.


Où en sommes nous…

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Le nouveau système devra être intégré;

Conçu pour donner des soins à une population globale, multiculturelle, croissante et vieillissante;

Il sera omniprésent (ubiquitous), distribué, réactif, flexible, résilient et incorporera les approches développées en ingénierie des systèmes


Où en sommes nous… un nouveau système

Les hôpitaux américains sont l’un des plus grands employeurs d’ingénieurs industriels.



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En 2013, le poste «ingénieur en logistique» ou «ingénieur industriel» n’existe pas dans les conventions collectives des hôpitaux au Québec.



Les flux principaux


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Les principaux aspects logistiques

Les flux patient

Les flux matériel

Les flux personnel

Les flux informationnel


Les flux patient

mode ambulatoire:

• urgence• clinique externe • chirurgie d’un jour

mode long terme:• urgence• hospitalisation• soins de longue durée

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Le flux patient

Flux patient: circulation des patients à travers le système de soin.


Le flux patient

Cette circulation vise une chose: le soigner.


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Le flux patient

accueil triage

urgenceunité de soin

traitement congé


Flux simplifié des patients:

congé

traitemen

t


Les flux patient

• Les patients circulent de manière autonome

• Les patients sont déplacés sur des civières ou des chaises roulantes

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Le flux patient

accueil triage

urgenceunité de soin

traitement congé


Raison d’être du patient à l’hôpital:

Les autres étapes sont des étapes de transit nécessaires pour l’amener à l’étape du traitement, si on pouvait les éliminer, on le ferait!

Le flux patient


• Peut‐on réorganiser le processus de fonctionnement des unités de soin pour le rendre plus efficace pour le patient?

• Pour que le patient transite plus rapidement vers l’unité de soin et qu’il en sorte plus rapidement?

• Pour que le patient ait son congé de l’hôpital plus rapidement?

La réponse est certainement oui!

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Le flux patient


Les étapes lors de l’accueil et du traitement d’un patient dans une unité de soin:

• arrivé à l’urgence par ambulance ou non• triage• mise sur civière ou salle d’attente• évaluation par le médecin de l’urgence• demande de test, analyse, imagerie• congé ou maintient en observation• affectation du patient à un médecin (pool)• demande d’hospitalisation• validation de la disponibilité d’un lit (gestion des lits)• entretien de la chambre• disponibilité de l’unité de soin pour recevoir le patient• transport vers l’unité• transfert et explication du dossier au personnel infirmier• prise en charge par le médecin• traitement

Le flux patient


Les étapes lors du traitement d’un patient jusqu’à son départ de l’unité de soin:

• traitement• observation• demande de tests et soins• validation du dossier par le médecin traitant• autorisation de départ• demande d’accompagnement externe• attente de l’accompagnement• départ du patient• libération de la chambre• fermeture du dossier

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Les flux matériel

• médicaments• matériel de soin jetable• matériel de soin réutilisable• matériel de soin retraitable (stérilisation)• instruments• guenilles• déchets ordinaires • déchets biomédicaux• repas


Les flux matériel

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Les flux matériel


Les flux personnel

• médecins• infirmières• infirmières auxilliaires• préposés• techniciens cliniques (radiothérapie, inhalothérapie…)• péri soignants: pharmacie, stérilisation, cuisine, bio‐médical,…• administratif• support technique• …

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• dossier patient

• réquisitions cliniques (analyses,…)

• imagerie (pax)

• demande de consultation par spécialiste

• prise de rendez‐vous et suivi

• archives

• données administratives

• …


Les flux informationnel

Les urgences


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Les urgences


Les urgences


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Les urgences


Les urgences sont une des portes d‘entrée principales dans les hôpitaux:

• Environ 4,000,000 visites à l’urgence en 2010‐2011;

• Environ 1,000,000 de patientsseront mis sur civière;

• Environ 28% des patients sur civières seront hospitaliséssoit près de 300,000;

Les urgences


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Les urgences


Les urgences


Le « Guide de gestion de l’urgence » du Gouvernement du Québec mentionne en page 21:

Les soins d’urgence sont des services de santé servant à évaluer et àtraiter des conditions médicales dont les symptômes sont apparussubitement et sont assez graves pour qu’une personne prudente,possédant un niveau moyen de connaissances en santé, soit amenée àcroire qu’une visite médicale urgente et/ou non prévue est nécessaire.

AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS (June 1994). « Definition of an emergency service », Annals of Emergency Medicine, nº 23, p. 1397.

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Les urgences: le triage


Première étape à l’arrivée à l’urgence est toujours le triage, indépendamment du mode d’arrivée du patient: ambulance ou ambulatoire. Un patient arrivé en ambulance ne sera pas traité plus rapidement et peut être retourné dans la salle d’attente.

Le mode de triage est basée sur: « L’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence »



But du triage

1. Identifier rapidement les patients souffrant d’une condition urgente menaçant la vie ;

2. Déterminer l’aire de traitement appropriée pour les patients se présentant au DU ;

3. Diminuer la congestion des aires de traitement du DU ;

4. Permettre une évaluation continue des patients ;

5. Informer les patients et leur famille à propos des soins à venir et des temps d’attente ;

6. Aider au recueil de l’information permettant de définir la « lourdeur » de la clientèle du département.

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Sévérité:

Priorité I : RÉANIMATIONConditions qui menacent la vie ou la survie d’un membre (ou qui présentent un risque imminent de détérioration), commandant une intervention agressive et immédiate.

Ex: arrêt cardiaque, respiratoire, trauma majeur

Priorité II : TRÈS URGENT. Il s’agit de conditions représentant une menace potentielle pour la vie, l’intégrité d’un membre ou sa fonction, qui demandent une intervention médicale rapide ou bien l’exécution d’actes délégués.

Ex: trauma crânien, trauma sévère, nouveau‐né, douleur thoracique, pierre rein

Priorité III : URGENTConditions pouvant s’aggraver jusqu’à représenter un problème commandant une intervention urgente spécifique, pouvant être associées à un inconfort significatif ou affecter la capacité de travailler ou d’effectuer des activités journalières.

Ex: asthme modéré, saignement gastro‐intestinal, convulsions, douleurs intenses



Sévérité:

Priorité IV : MOINS URGENT Conditions qui, en relation avec l’âge du patient, le degré de détresse ou le potentiel dedétérioration ou de complications, peuvent nécessiter une intervention ou des conseils dans un délai d’une à deux heures.

Ex: céphalée, otite, douleur dorsale, fracture mineure

Priorité V : NON URGENTConditions peut‐être aiguës, mais non urgentes, ou pouvant relever d’un problème chronique mais sans toutefois de signes de détérioration. L’investigation et les interventions pour certains de ces problèmes ou traumatismes peuvent être retardées ou même référées à d’autres secteurs de l’hôpital ou du réseau de soins.

Ex: trauma mineur, mal de gorge, vomissements isolés

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Les urgences: état au quotitien


http://agence.santemontreal.qc.ca/espace‐medias/donnees‐urgences‐et‐chirurgies/releve‐quotidien‐de‐la‐situation‐des‐salles‐durgence

Les urgences


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Les urgences


Taux occupation civières (%) : Nombre de patients sur civière au moment de la saisie / Nombre de civières fonctionnelles *100 (V3 / V2)

Nombre de civières fonctionnelles (V2) : Cette variable représente le nombre de civières inscrites au registre, excluant les civières de choc et de débordement de l’urgence.

Nombre de patients sur civière (V3) : Cette variable représente le nombre de patients qui occupent une civière, incluant les patients en attente d’hospitalisation, les patients sur les civières de choc et de débordement de l’urgence. Cette variable inclut les personnes sur civière avec un problème de santé mentale.

Nombre de patients sur civière – plus de 24 heures (V5) : Cette variable représente le nombre de patients qui occupent une civière (fonctionnelle, choc et débordement) et dont le séjour à l’urgence est égal ou plus grand à 24 heures. Cette variable inclut les séjours sur civière de plus de 24 heures présentant un problème de santé mentale.

Nombre de patients sur civière – plus de 48 heures (V6) : Cette variable représente le nombre de patients qui occupent une civière (fonctionnelle, choc et débordement) et dont le séjour à l’urgence est égal ou plus grand à 48 heures Cette variable inclut les séjours sur civière de plus de 48 heures présentant un problème de santé mentale.

Nombre de patients arrivés en ambulance (V10) : Cette variable représente le nombre de patients (sur civière et ambulatoires) arrivés en ambulance entre 0 h et 23 h 59 la veille de la date du relevé. Cette variable inclut les patients en provenance (transférés) d’un autre établissement ou d’une autre installation et qui ont été inscrits à l’urgence.

Nombre inscriptions (V11) : Cette variable représente le nombre total de personnes inscrites reçues entre 0 h et 23 h 59 la veille de la date du relevé, incluant les patients sur civière et les patients ambulatoires1.

Nombre inscriptions avec SAG (V12) : Cette variable représente le nombre de personnes inscrites entre 0 h et 23 h 59 la veille de la date du relevé, pour qui un syndrome d’allure grippale(SAG) a été identifié comme raison de la visite (ou raison de consultation) lors du triage.

L’approche Lean


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Qu’est‐ce que l’approche de gestion Lean?

L’approche Lean est un ensemble de concepts, de principes et d’outils développés pour créer et produire le plus de valeur ajoutée possible pour le client, tout en consommant le moins de ressources et en utilisant complètement les habiletés et connaissances des employés impliqués.

Traduit littéralement en français, lean signifie maigre.

©2011 Claude Olivier, École de technologie supérieure© Claude Olivier, École de technologie

supérieure, 2013

L’approche de gestion Lean: grand principe

S’intègre bien dans la philosophie de l’organisation

apprenante:

Il faut apprendre du processus. Il existe toujours deux extrants au processus:

le premier est le produit ou service en tant que tel, dans les faits, la raison pour laquelle le processus a été créé;

le second est la connaissance acquise du système et de l’environnement. Cette connaissance est un extrant important pour l’organisation et est une connaissance réutilisable ailleurs dans d’autres secteurs.


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L’approche de gestion lean: les principes pratiques

• Éliminer les déchets (pertes)

• Améliorer le flot des actions

• Optimiser les inventaires (les éliminer si possible)

• Adapter les environnements de travail pour les rendre plus efficaces et éliminer les déchets

• Améliorer les liens et la communication avec les clients

• Gérer le temps

• Gérer les variations: normaliser les actions

• Concevoir des systèmes qui éliminent les erreurs

• Orienter les actions sur les demandes des clients


Les caractéristiques des environnements lean

• Les systèmes lean sont synchronisés sur la demande, ce sont des systèmes PULL et non pas PUSH.

• Les environnements lean utilisent les gens selon leur compétence et à leur pleine capacité.

• Ce sont des environnements simples, flexibles, visuels et réactifs.

• Les pratiques sont normalisées, les actions ayant la même finalité se font toujours de la même manière: la meilleure.

• Les environnements lean sont en perpétuel changement: ils appliquent la philosophie de l’amélioration continue.

Comme le philosophe Héraclite le disait, en 475 avant JC :

« Rien n’est permanent sauf le changement »


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L’approche de gestion lean:

L’idée maîtresse derrière cette philosophie est de maximiser la valeur du produit ou du service pour le client en réduisant les actions sans valeur ajoutée. Augmenter la valeur ajoutée en réduisant les coûts.

Elle propose à la fois une méthodologie d’analyse et des outils de modélisation. Le tout est intégré dans une philosophie de gestion où l’amélioration continue est omniprésente et où l’ensemble du personnel est fortement impliqué. La formation et le développement des connaissances sont également des valeurs importantes.



• Pour réduire les actions sans valeur ajoutée, on tente d’éliminer les gaspillages. On en retrouve 7 catégories:

• Transport :déplacement de matériel ou de patient d’une place à l’autre

• Inventaire : accumulation de produits, consommables inutilisés ou mal gérés

• Mouvement : actions, déplacements, mouvements inutiles ou mal effectués

• Attente : ensemble des délais générés par la mauvaise synchronisation des actions

• Surproduction : produire plus qu’il est nécessaire

• Sur traitement : ajouter plus de valeur que le client en demande ou est prêt à payer

• Défaut : toute action non conforme à la procédure entrainant une correction


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On doit évidemment ajouter à cette liste le personnel et leurs compétences:


On ne doit pas les sous‐utiliser ou sous‐utiliser leurs talents:

Il s’agit là du plus grand gaspillage!

L’approche Lean santé au Québec


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« C’est pourquoi, une démarche globale d’optimisation des processus clés (approche Lean) sera mise sur pied dans tous les établissements. L’accent sera donc mis sur la révision des processus de travail clés des établissements et l’identification des processus potentiellement générateurs de gains de performance. »

Yves Bolduc,

Ministre de la Santé

Budget du Québec, 2010‐2011



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Documents de référence

• Vers un système de santé plus performant et mieux financé, Budget 2010‐2011, Gouvernement du Québec, 2010, 61 pages

• Le système de santé et de services sociaux au Québec, en bref, Gouvernement du Québec, 2008, 16 pages

• Portrait de santé du Québec et de ses régions, Gouvernement du Québec 2011, 181 pages

• Portrait de santé du Québec et de ses régions: les statistiques, Gouvernement du Québec 2011, 369 pages

• Plan stratégique 2010‐2015 du ministère de la Santé et des Services sociaux, Gouvernement du Québec, 2010, 55 pages.

• Urgence‐Santé, Rapport annuel de gestion 2010‐2011, Corporation Urgence‐Santé 2011, 92 pages

• Regards sur le système de Santé et des Services sociaux su Québec, Gouvernement du Québec 2009, 181 pages

• L’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence, Association des médecins d’urgence du Québec, 1998


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• Le guide de gestion de l’urgence, Gouvernement du Québec, 2006, 251 pages



• www.urgences‐sante.qc.ca/

• www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_4_2/S4_2.html

• www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/lois_et_reglements/liste_reglements.php?alpha=S‐4.2

• www.msss.gouv.qc.ca/documentation/lois_regle.php

• www.msss.gouv.qc.ca/documentation/index.php

• www.csssbc.qc.ca

• www.maisonneuve‐rosemont.org

• www.chu‐sainte‐justine.org

• www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medomni/manuel/man100.shtml

• agence.santemontreal.qc.ca/espace‐medias/donnees‐urgences‐et‐chirurgies/releve‐quotidien‐de‐la‐situation‐des‐salles‐durgence


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