Réhabilitation Améliorée

n°07

 –Févier 2019

édito

La Lettre du Comité Régional

La Le

ttre

du

CRRA

C

après Chirurgie

agenda5 avril  – Symposium GRACE, Paris1‐3 mai – World Congress ERAS, Liverpool

pour en savoir plusLa Lettre du CRRAC est une publication duprojet RAC coordonnée par l’ARS Auvergne‐Rhône‐Alpes et APSIS Santé.

‐ Chef de Projet: ARS ARADr Martine GELAS‐BONIFACE – 04 72 34 74 47 Edwige OLMEDO – 04 27 86 56 21

‐ Accompagnement: APSIS SantéPhilippe DEVILLERS – 06 87 75 17 14philippe.devillers@apsis‐sante.com

‐ Comité Régional RAC:Pr SLIM – CHU Clermont‐FerrandPr COTTE – CHU Lyon‐SudPr FAUCHERON – CHU GrenoblePr LUSTIG – CHU Lyon, Croix‐RousseMme FAUJOUR – CHU LyonDr BOGIOVANNI – GH St Joseph St LucDr MAISONNETTE – Hôpital Privé Loire

4 juillet 2018 – Lancement de la nouvelle vaguedu chantier d’accompagnement de la RAC del’ARS Auvergne‐Rhône‐Alpes avec une affluencenombreuse de plus de 100 participants.

Une réunion studieuse avec le témoignage de 4équipes de la vague de 2016, la présentation desprincipes de la RAC et du programme de travail etles premiers échanges au sein des 6 groupesconstitués: 2 digestif (VCR), 2 orthopédie (OHP), 1thoracique (THO), 1 gynécologie (GYN).

Le principe des réunions itinérantes des groupesest réaffirmé et les premières dates sont calés.Nous voilà bien partis pour 2 années de travail.

Philippe Devillers, directeur APSIS Santé

La RAC a fait l’objet sur le planinternational de nombreuses publi‐cations montrant son intérêt pourle patient et la santé publique.

Les établissements de notre régionsont très dynamiques sur ce sujetdont l’ARS Rhône‐Alpes a été lepremier promoteur national en2015 avec l’accompagnementd’une quarantaine d’équipes selonun mode tout à fait original.

D’autres ARS (IdF, PACA, Occitanie)ont depuis repris ce modèle decompagnonnage et de travail engroupe encadré par un coach sur leterrain qui a prouvé son efficacitéet satisfait les professionnels.

Le succès de la démarche expliquecette 2ème vague et le lancementd’une 3ème vague en octobre 2019.L’ARS ARA reste précurseur enouvrant l’accompagnement à denouvelles spécialités chirurgicales:thoracique, gynécologie et bientôturologie, rachis et césarienne.

La RAC est le nouveau parcours desoins en chirurgie et, pour certains,l’unique parcours. Le principalbénéficiaire est le patient. Pour lesétablissements, cela nécessited’investir rapidement dans laréorganisation des équipes et laformation des personnels.

Je vous remercie tous de votremobilisation pour cette nouvelleapproche des organisations et despratiques médicales et soignantes.

Igor Busschaert, Directeur de l’Offre de Soins, ARS ARA

Audit RAC Chir. ThoraciqueLe projet ARS ARA ne pouvant attendrel’accord entre la Société Française deChirurgie Thoracique et Cardio‐Vasculaire(SFCTCV) et l’association GRACE sur lesmodalités d’audit des pratiques RAC danscette spécialité, le groupe Thoracique atravaillé sur le contenu d’une fiche d’audit.

Dans le cadre du projet ARS, il faudra saisirces fiches dans Excel pour suivre l’évolutionde ses pratiques. Cette tâche fera hélasdoublon pour partie avec la saisie desdonnées dans EPITHOR.

Opérations, nouveau mode d'emploiChanger les vieilles habitudes, s'évaluer: de nouvelles pratiques permettent d'améliorer la qualité des soins. à lire dans L’EXPRESS 18/09/18

Getty Images/ IStockphoto1

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1 – salle d’attente d’arrivée2 – bureau d’entretien IDE3 – salle de détente assistée (hypnose)4 – salon avant départ au bloc

Visite du circuit d’accueil à J0CHU LyonSite Croix Rousse

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1 – box individuel d’attente au bloc2 – salon de collation postop3 – salle d’attente avant sortie4 – valisette d’objets connectés

Clinique Saint-Charles LyonVisite du fast-track au bloc

Réunion de lancement studieuse à Lyon

Lors du lancement, chaque équipe a estiméson % de respect des recommandations RAC.L’analyse reflète la situation attendue: lesréférents montrent un meilleur niveau d’obser‐vance que les postulants, tout en ayant encoredes marges d’amélioration.

1 VCR CHU Lyon Sud (R)1 VCR CH Bourgoin‐Jal l ieu1 VCR CH Annecy Genevois2 VCR CHU Clermont‐Ferrand2 VCR Clinique La Pergola (Vichy)2 VCR CH Le Puy en Velay3 OHG CHU Croix‐Rousse3 OHG CH Belley3 OHG CHU Saint‐Etienne3 OHG CH Saint‐Chamond4 OHG Clinique Saint‐Charles4 OHG Clinique des  Cèdres  4 OHG CH Bourg St Maurice4 OHG CH Sallanches5 THO CHU Lyon, Gpt Est5 THO CHU Saint‐Etienne5 THO CRLCC Jean Perrin 5 THO CRLCC Léon Berard6 GYN CHU Clermont‐Ferrand6 GYN CH Le Puy en Velay6 GYN CRLCC Léon Berard

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Promotion interne de la RAAC aux HCL« La particularité d’un CHU est d’êtreconcerné par l’ensemble des chirur‐gies lourdes, avec parfois, comme àLyon, plusieurs services pour la mêmespécialité répartis sur différents sites,voire un même site. Ceux qui ont étéconfrontés au déploiement de laRAAC dans un service avec plusieurspraticiens sur les mêmes gestes ciblespeuvent imaginer la difficulté de ladéployer sur une multiplicité de lieux.

Actuellement, à l’échelle des HCL, laRAAC concerne 9 services de chirurgie– 3 en digestif, 3 en orthopédie, 2 enurologie, 1 en thoracique – et nos 3maternités pour la réhabilitationprécoce post césarienne.

La RAAC a été inscrite dans le projetmédical dès 2013 avec des initiativespilotes et individuelles de certainschirurgiens dès 2011 en digestif et enorthopédie. Ce n’est donc pas unenouveauté. L’un des objectifs de mafonction est de promouvoir les organi‐sations innovantes, afin de faciliterl’exercice de la chirurgie et la prise encharge des patients. J’ai donc proposéd’inscrire ces orientations au projetd’établissement dès cette époque.

Nous avions un comité RAACtransversal au départ, mais la RAACest maintenant passée dans lesmœurs et la discussion s’est déplacéeau sein de chaque groupementhospitalier avec les directeursréférents de pôle.

Je me suis rendu compte que lesentiment de fierté, l’égo, était undéclencheur très puissant duchangement. Rien de tel qu’unecomparaison entre pairs pour fairebouger les lignes. Les comparaisonsde durées moyennes de séjour desPTH et PTG a ainsi fait bouger nosservices d’orthopédie. Ils sontdésormais tous engagés dans unedémarche RAAC.

Il faut laisser du temps pour que les idées cheminent et que l’essaimage fonctionne

Il faut aussi jouer de beaucoup desubtilité dans ces démarches pour nepas brusquer et s’appuyer de lagéopolitique des pouvoirs médicauxdans l’institution.

A l’échelle des HCL, tout prend dutemps, mais il y a aussi une puissanceformidable à disposer de toute cetteexpertise médicale et soignante surune même ville. Par exemple, en cemoment, nous montons un atelierkiné transversal à tous les sites pourréfléchir sur les pratiques RAACapplicables à toutes les chirurgiesabdominales (uro, dig, tho). Enparallèle, nous réfléchissons sur lesévolutions architecturales à prévoirdes secteurs d’hospitalisation pourfaire évoluer le bâti.

Il faut bien comprendre ma fonction: je ne suis pas le 

Père Noël

Je ne suis pas la bonne personne pourdéclencher l’attribution d’une IDECoordinatrice RAC par exemple, unedemande pas toujours légitime quel’on me fait très régulièrement. Ilm’arrive tout de même d’appuyer undossier si j’estime la demandelégitime par rapport au niveaud’activité ou au gain pour les patients.Une chose est sûre, c’est que je suis àune intersection où je vois convergertoutes les initiatives et les réussitesdes uns et des autres. J’essaie, dans lamesure du possible, de les fairetraverser d’une rive à l’autre à l’autrepour que tous, aux HCL, en profitent.

Véronique Faujour, Directrice Adjointe, Coopérations et

Stratégie, HC Lyon

Parce que nous sommes dans unhôpital universitaire, l’Evidence BasedMedecine est inévitable (on pourraitdire est une évidence) pour accepterun changement de pratiques. Enorthopédie par exemple, il y a en cemoment de nombreuses communica‐tions qui convergent pour une utilisa‐tion de la colle en lieu et place desagrafes et/ou sutures dans la PTH etPTG. Or, je constate que nos servicesqui pratiquent la RAAC n’ont pas toussubstitué et discutent des élémentsde preuve et du bénéfice coûtavantage avec les pharmacies. Je suisdonc en train de m’assurer que nousne sommes pas passés à côtéd’éléments facilitateurs et prouvés.

Mon rôle est essentiellement un rôle d’écoute et de 

facilitation 

Et de méthodologie aussi, pour aiderles directions de pôles et les services àstructurer une gestion de projet et àl’accompagner dans le temps.

Il y a en permanence de nombreuxprojets dans une institution de notretaille. Aussi, je ne sollicite pas d’initia‐tive si je sens que l’équipe médicalen’est pas prête. Mon temps est mieuxinvesti sur des projets et équipes plusmatures où on peut réussir unprocessus de changement.

Les démarches comme celles de l’ARSsont très intéressantes pour leséquipes déjà motivées. Accompagnerdes établissements moins avancés estune motivation pour nous aussi, pouraller encore plus loin dans notre CHU.Les échanges sont très enrichissants.

Inspiration, expérimentationSeptembre 2016, une équipe du CHVersailles comprenant chirurgiens,anesthésiste, cadre de santé, kiné etdirectrice des organisations et desprojets embarque pour une visite dela RAAC en orthopédie à l’Hôpital deVelje au Danemark, un établissementde taille similaire à Versailles.

Une visite source d’un grand enthou‐siasme: une année plus tard à peine,le service de chirurgie orthopédiqueannonce ses premières PTH et PTG enRAAC. « Nous nous sommes inspirésde l’expérience danoise, en l’adaptantà la mode française. »

Dès son retour du Danemark, l’équipe a entrepris 

d’imaginer la prise en charge RAAC de ses patients 

Un groupe pluridisciplinaire a étéchargé de la rédaction du futurchemin clinique, incluant les modifi‐cations en amont, au bloc opératoire,dans le service d’orthopédie et lors duretour au domicile ou en SSR.

Les protocoles d’anesthésie ont étémodifiés: jeûne précoce, bloc nerveuxet infiltration, gestion de la douleur.Les protocoles de soins post‐op ontété optimisés avec un travail partici‐patif des IDE, AS, kiné: lever précoce,redon non systématique et ablationprécoce, pansements spécifiques….

Dans le service, les modifications ontété surtout organisationnelles avec lamise en place d’aide kiné, une solu‐tion originale pour pallier le manquede kiné tout en gardant une certainesouplesse. Ainsi, trois AS ont étéformés en interne sur une période de

Elle permet d’apporter des réponsesaux patients de façon collective etindividuelle. Un livret d’information etun guide de rééducation sont remis.

Cette réunion ne peut pas se déroulerle même jour que la consultation pré‐anesthésique. Cela impose donc auxpatients un autre déplacement etcertains ne viennent pas, notammentfaute de prise en charge destransports. Par ailleurs, la codificationde ces actes multidisciplinaires est àdéfinir par les ARS pour unereconnaissance d’activité au niveauinstitutionnel.

Très belle réussite que ce restaurant au sein de l’unité 

d’orthopédie

Financé par des associations et lefonds de dotation de l’hôpital, ce« resto » accueille le patient dès J1,pour tous ses repas, accompagné del’aide kiné. Ce lieu a aussi vocation deréunir les patients pour « un café desortie » avant leur départ : occasionpour l’IDE coordinatrice de délivrer lesconsignes de sortie.

« Nous avons fait une premièreévaluation après quelques mois defonctionnement, et les patients sontravis de notre prise en charge, avecplus de 98% de satisfaction. C’est unbel encouragement pour notre équipeultra motivée. »

Prochains challenges: partager l’expé‐rience du CH Versailles et développerla RAAC au sein d’autres spécialités.

Françoise Clergue, Cadre Sup, Pôle Chirurgie , CH Versailles

& Françoise Lecas, Cadre, Chir ortho, CH Versailles

6 mois à temps partiel avec des coursassurés par les chirurgiens et kinés.Cette formation s’est conclue par unevalidation des compétences acquises.Cette fonction est centrée pourfavoriser « la remise en marche ». Ilssont au planning par roulement pourassurer une présence en soirée, touten continuant leurs missions d’aide‐soignant les autres jours.

L’organisation des soins place la rééducation au centre de la prise en charge du patient 

Ainsi, afin d’avoir une séance derééducation efficace et constructive,la douche est reportée à l’après‐midi.« Cela a été une petite révolution ».La rééducation se déroule dans unesalle spécialement aménagée.

Mais c’est en amont que tout se joue.

Le CH Versailles a mis en place 2 IDE àtemps partiel afin d’assurer la conti‐nuité de la prise en charge. Elles orga‐nisent 2 fois par mois une réunionpréopératoire multidisciplinaire quiaccueille une quinzaine de patients etleurs proches. Cette réunion de 3hréunit tous les acteurs de la prise encharge: chirurgien, anesthésiste, IDEcoord, kiné, service social et Prado.