ENQUÊTE NATIONALE SUR LA RÉHABILITATION ......RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE Institut Régional de...
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RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation des Pays de la Loire. 54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE ENQUÊTE NATIONALE SUR LA RÉHABILITATION RESPIRATOIRE RÉALISÉE EN CENTRES HOSPITALIERS ET EN CENTRES DE RÉÉDUCATION SPÉCIALISÉS CORNEVIN Aymeric Travail Écrit de Fin d’Études En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute Année scolaire : 2012-2013
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RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
des Pays de la Loire.
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
ENQUÊTE NATIONALE SUR LA
RÉHABILITATION RESPIRATOIRE RÉALISÉE
EN CENTRES HOSPITALIERS ET EN CENTRES
DE RÉÉDUCATION SPÉCIALISÉS
CORNEVIN Aymeric
Travail Écrit de Fin d’Études
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2012-2013
Remerciements :
À mon Directeur de Travail Écrit et à un formateur de l’école, pour leur disponibilité,
leurs avis éclairés et leur investissement.
Aux masseuses-kinésithérapeutes et masseurs-kinésithérapeutes, qui ont pris le temps
de compléter mon questionnaire, sans qui ce mémoire ne serait pas ce qu’il est.
À ma famille et mes amis qui ont su et réussi à me supporter et me soutenir tout au
long de la construction de ce travail.
Résumé :
La réhabilitation respiratoire est la pratique la plus efficace dans la prise en charge des
patients atteints d’une pathologie respiratoire chronique. Elle est réalisée dans diverses
structures médicales et paramédicales en France, accueillant principalement des malades
porteurs d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Une enquête à partir d’un
questionnaire adressé à des Centres Hospitaliers Universitaires, des Centres Hospitaliers et
des Centres de Rééducation Spécialisés, a eu pour but de déterminer le niveau d’application
des recommandations des sociétés savantes sur cette pratique. Au sein de ces établissements
les résultats obtenus montrent que les Centres Hospitaliers Universitaires, appliquent le moins
rigoureusement les publications actuelles dans une majorité des composantes de la
réhabilitation respiratoire.
Mots-clés :
Réhabilitation respiratoire
o Pulmonary rehabilitation
Broncho-pneumopathique chronique obstructive
o Chronic obstructive pulmonary disease
Recommandations
o Recommandations
Société de Pneumologie de Langue Française
Sommaire
I/ Introduction ......................................................................................................................................... 1
II/ Données préalables à l’enquête ......................................................................................................... 2
II.1/ La réhabilitation respiratoire en France ...................................................................................... 2
II.2/ Les indications et contre-indications à la réhabilitation respiratoire .......................................... 3
II.3/ Les objectifs de la réhabilitation respiratoire .............................................................................. 5
II.4/ Les résultats de la réhabilitation respiratoire .............................................................................. 5
II.5/ L’après réhabilitation des patients .............................................................................................. 6
II.6/ Les recommandations des sociétés savantes sur la réhabilitation respiratoire en France ......... 7
II.7/ Les rôles du masseur-kinésithérapeute : ..................................................................................... 9
III/ L’enquête nationale ........................................................................................................................... 9
III.1/ L’objectif de l’enquête ................................................................................................................ 9
III.2/ Le choix du support ................................................................................................................... 10
III.3/ Analyse statistique .................................................................................................................... 10
IV/ Méthodes ......................................................................................................................................... 10
IV.1/ Méthodologie de l’enquête ...................................................................................................... 10
IV.2/ Le questionnaire ....................................................................................................................... 11
IV.3/ Envoi et délai ............................................................................................................................ 11
V/ Résultats ........................................................................................................................................... 11
V.1/ Résultats partie « Population » ................................................................................................. 12
V.2/ Résultats partie « Service » ....................................................................................................... 13
V.3/ Résultats partie « Matériels ».................................................................................................... 14
V.4/ Résultats partie « Bilans » ......................................................................................................... 15
V.5/ Résultats partie « Réhabilitation respiratoire » ........................................................................ 16
VI/ Analyse des résultats ....................................................................................................................... 17
VI.1/ Analyse des résultats partie « Population » ............................................................................. 17
VI.2/ Analyse des résultats partie « Service » ................................................................................... 18
VI.3/ Analyse des résultats partie « Matériels » ............................................................................... 21
VI.4/ Analyse des résultats partie « Bilans » ..................................................................................... 21
VI.5/ Analyse des résultats partie « Réhabilitation respiratoire » .................................................... 23
VI.6/ Les biais de l’enquête ............................................................................................................... 28
VII/ Discussion générale ........................................................................................................................ 29
VIII/ Conclusion ..................................................................................................................................... 29
1
I/ Introduction
La réhabilitation respiratoire n’a été officiellement recommandée qu’en 2005, à la suite d’une
conférence d’experts, appartenant majoritairement au groupe de travail Alvéole1, qui était
organisée par la Société de Pneumologie de Langue Française2 (SPLF). Les contextes actuels
de santé et socio-économique, où les pathologies respiratoires chroniques représentent un
handicap majeur, réduisant la qualité de vie des patients atteints. (1) De nombreux groupes de
travaux publient des résultats d’études d’origine française et internationale, dans ce domaine.
La Haute Autorité de Santé3 (HAS) et la SPLF publient régulièrement des recommandations
de bonnes pratiques afin d’améliorer la prise en charge professionnelle transdisciplinaire et
ainsi le quotidien des patients.
Si la définition de la réhabilitation respiratoire, publiée en 2005, « Recommandations de la
SPLF sur la réhabilitation du malade atteint de broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) », paru dans Revue des Maladies Respiratoires, numéro 22, est aujourd’hui toujours
d’actualité : « La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé
au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire.
Elle a pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et
psychosociales, de diminuer les coûts de santé. »
Des publications plus récentes, précisent, en s’appuyant sur des études essentiellement
internationales validées, les intérêts d’une prise en charge multidisciplinaire, multifactorielle
et centrée sur le patient vivant avec sa maladie. (2) (3) (4) En énonçant des principes de prise
en charge et des recommandations afin de guider au mieux les thérapeutes au contact des
patients atteints de pathologies respiratoires chroniques.
Ce mémoire fait suite à un stage en service de Pneumologie, pratiquant la réhabilitation
respiratoire et, d’une recherche littéraire dans ce domaine. Ayant permis de constater que les
textes ne sont pas toujours appliqués, faute de temps, de matériels, de professionnels et de
formations spécifiques. Sans pour autant porter préjudices sur la prise en charge des patients
et l’amélioration de leurs capacités physiques, de leur qualité de vie et de leur moral. Le but
de ce travail est de déterminer l’importance du suivi des publications des sociétés savantes sur
la réhabilitation respiratoire, dans différents types d’établissements de santé en France, par
l’envoi d’un questionnaire au niveau national.
1 Groupe de travail Alvéole : Appartenant à la SPLF, « Alvéole est un groupe de travail sur l’exercice et la
réhabilitation respiratoire qui fonctionne très activement depuis près de 15 ans. Depuis de nombreuses années,
son but est d’harmoniser les pratiques, favoriser les échanges et participer à la diffusion des connaissances
concernant l’exercice et la réhabilitation respiratoire. » (http://www.splf.org/s/spip.php?article98) 2 SPLF : La Société de Pneumologie de Langue Française - Association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le
décret du 16 août 1901. Le Conseil d’Administration est composé de 28 médecins. L’existence de la SPLF
répond à plusieurs buts, allant de la recherche scientifique, à la formation et information des professionnels de
santé. (http://www.splf.org/s/spip.php?article130) 3 HAS : Autorité publique indépendante à caractère scientifique, la HAS a été créée par la Loi du 13 août
2004 relative à l’Assurance maladie pour renforcer la qualité en santé, afin d’assurer à tous les patients et
usagers un accès pérenne et équitable à des soins aussi efficaces, sûrs et efficients que possible.
(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_452559/presentation-de-la-has)
2
II/ Données préalables à l’enquête
II.1/ La réhabilitation respiratoire en France
II.1.a/ Pour quelles pathologies ?
Les programmes de réhabilitation respiratoire sont majoritairement prescrits aux patients
BPCO, compte tenu de l’importante prévalence de cette pathologie respiratoire chronique en
France - avec environ 7,5% de la population4 de plus de 40 ans atteinte - en comparaison des
autres pathologies respiratoires chroniques. (5)
Elle n’y est pas restreinte pour autant. Le rapport de la Haute Autorité de Santé d’avril 2007
« Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient atteint d’une pathologie respiratoire
chronique » (6) souligne l’efficacité du réentraînement à l’exercice chez :
« les patients BPCO avec dyspnée sévère et/ou intolérance à l'effort,
quel que soit le stade, »
« les patients asthmatiques adultes et enfants, ayant un asthme sévère
ou mal contrôlé et ceux à risque d’asthme aigu grave, »
« les patients mucoviscidosiques, et »
« les patients bronchectasiques. »
En matière de prévalence une estimation de la population nécessitant un réentraînement à
l’effort, a été menée par des experts. Ils ont déterminé l’intérêt de ce type de programme pour
au moins 200 000 patients BPCO par an, et pour environ 900 patients atteints de
mucoviscidose. (6)
II.1.b/Dans quelles structures ?
La réhabilitation respiratoire est pratiquée dans divers établissements de santé, allant des
centres hospitaliers universitaires, aux cabinets libéraux. En reprenant les chiffres de 2006, du
rapport du groupe Alvéole faisant un « Etat des lieux de la réhabilitation respiratoire en
France » (7), on constate qu’il existe une importante disparité dans la répartition des structures
de soins proposant des programmes de réhabilitation respiratoire. Puisque le quart Sud-Est de
la France compte plus du tiers du nombre total de structures. On dénombrait en 2012, en
France, 127 sites proposant la réhabilitation respiratoire – 51 centres hospitaliers et 76
structures ambulatoires –, ils n’étaient que 96 en 2006, représentant environ 26 000 places par
an. Cette création de 30 sites supplémentaires bien que bénéfique, reste insuffisante en regard
de la demande de soins. Seulement 10% des patients atteints de BPCO bénéficie d’une
prescription de réhabilitation respiratoire. (7) (8)
Or il ne faut pas oublier les autres pathologies respiratoires chroniques qui peuvent bénéficier
de programmes de réhabilitation respiratoire. Telle que la mucoviscidose, où les résultats
d’études en cours semblent très prometteurs sur les bénéfices apportés par ces types de
programme chez les patients atteints de mucoviscidose. (9) En ce qui concerne l’asthme
sévère induisant une insuffisance respiratoire chronique, la HAS est favorable s’il y existe un
handicap respiratoire ou une oxygénothérapie de longue durée. (10) (5)
Des études à haut niveau de preuve ont démontré que la réhabilitation respiratoire en plus
d’être réalisable en libéral et au domicile des patients, est d’une efficacité similaire à celle
réalisée en centre hospitalier et en ambulatoire. (3) (11) (12)
4 Il s’agit d’une estimation étant donné qu’il existe un retard de diagnostic et un sous-diagnostic de cette
pathologie parmi la population. Une des causes est la méconnaissance de la BPCO dans la population, puisque
seulement 8% en a déjà entendu parler (selon un sondage téléphonique réalisé en mars 2004 par les Réseaux
Respiratoires). (1)
3
Ce qui permet de palier partiellement ce déficit important en termes de structures et de
capacités d’accueil, en proposant une prise en charge extérieure sécuritaire pour les patients.
II.1.c/ Avec quels professionnels de santé ?
La littérature est unanime pour dire qu’une équipe multidisciplinaire et surtout
transdisciplinaire doit être présente afin d’encadrer au mieux le patient. (5) (6) (13) (14) (15)
(16) Avant de débuter le programme de réhabilitation respiratoire, pendant celui-ci, et après
dans le cadre d’un suivi sur le long terme. Cependant il n’existe pas de consensus sur une liste
exhaustive de professionnels devant systématiquement être présents pour cette prise en charge
spécifique.
Dans le livre « La Réhabilitation du malade respiratoire chronique » de C. PREFAUT et
G. NINOT (11), il est mentionné p.411, dans le paragraphe « Les compétences », les
professionnels de santé obligatoires et recommandés dans un service de Soins de Suites et de
Réadaptation:
« Compétences médicales obligatoires : Pneumologue. »
« Compétences non médicales obligatoires : Infirmière, Assistant de service social,
Masseur-kinésithérapeute. »
« Compétences recommandées : Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation,
Ergothérapeute, Psychomotricien, Diététicien, Psychologue, Enseignant en activité
physique adaptée (EAPA), Tabacologue pour l’adulte, Algologue. »
La HAS a publié en février 2012 le « Guide de parcours de soins – Bronchopneumopathie
chronique obstructive » à l’attention des soignants (5). A la page 43, le Tableau 10.
Répartition des rôles et composantes de la réhabilitation respiratoire, fait état des
professionnels pouvant intervenir dans l’équipe multidisciplinaire, coordonnée par le
pneumologue ou le médecin de médecine physique et de réadaptation. (Annexe 1)
Il convient donc de dire que tout professionnel de santé pouvant apporter ses compétences au
sein d’une équipe multidisciplinaire, afin de potentialiser les bienfaits de cette prise en charge,
est indiqué. Le pneumologue étant systématiquement le prescripteur et le coordonnateur des
thérapeutes encadrant les patients participant à un programme de réhabilitation respiratoire.
(5) (6) (11)
II.2/ Les indications et contre-indications à la réhabilitation respiratoire
II.2.a/ Les indications à la réhabilitation respiratoire
Il n’existe pas de critères spécifiques d’indication à la mise en place d’un programme de
réhabilitation respiratoire, ce sont les symptômes induits par la maladie qui seront pris en
compte (dyspnée, déconditionnement à l’effort, désocialisation, etc). Selon des avis d’experts,
un score de BODE5 supérieur à 4 pourrait justifier de débuter un stage de réhabilitation
respiratoire, mais n’est pas mis en application actuellement. (Annexe 2) (13)
5 Le score de BODE (Body Obstruction Dyspnee Exercise) est calculé à partir de quatre composantes :
Body : l’Indice de Masse Corporelle (IMC), Poids/Taille² en kg/m²,
Obstruction : le degré d’obstruction des voies aériennes respiratoires, déterminée à partir du Volume
Expiratoire Maximale à une Seconde (VEMS) selon un pourcentage de valeurs normées,
Dyspnee : la dyspnée, déterminée par l’échelle modifiée Medical Resource (MMRC),
Exercise : la capacité d’effort, établit à partir de la distance parcourue au Test de Marche de 6 minutes
(TM-6), selon des valeurs normées. (13)
4
Ces programmes s’adressent donc à toutes personnes présentant une pathologie respiratoire,
avec une incapacité (dyspnée invalidante ou une intolérance à l’effort), et/ou un handicap
respiratoire résultant de la pathologie (réduction des activités socioprofessionnelles et
familiales), et ce quelque soit le degré de sévérité de la maladie ou l’âge de la personne,
malgré une prise en charge optimale. (5) (13)
Un consensus sur le grade de sévérité de prise en charge semble apparaître, puisque la HAS
précise « A partir du stade II (modéré) »6 (5). La SPLF dans ses recommandations sur la prise
en charge de la BPCO, ne recommande pas d’incorporer un patient de stade I à un programme
de réhabilitation respiratoire mais préconise de mettre en place une éducation thérapeutique
afin de dispenser des conseils préventifs d’hygiène de vie et d’initier un sevrage tabagique.
(13)
Il s’avère par ailleurs nécessaire que ce type de programme soit prescrit suite à un entretien
avec un médecin, à des patients motivés, en état stable ou au décours d’une exacerbation. (17)
Elle est aussi indiquée dans le cadre des opérations chirurgicales de réduction d’emphysèmes
ou de transplantations pulmonaires en pré- et en post-opératoire, dans la fibrose pulmonaire et
pour les patients atteints de cancer, afin d’améliorer résultats et qualité de vie. (14) (18)
II.2.b/ Les contre-indications à la réhabilitation respiratoire
La SPLF recommande de procéder systématiquement à une recherche de contre-indications au
réentraînement à l’exercice avant de débuter un programme de réhabilitation. (27)
« Les contre-indications sont essentiellement cardio-vasculaires et concernent toute
pathologie aiguë ou chronique mal équilibrée. Les contre-indications relatives concernent les
pathologies neuro-musculaires et ostéo-articulaires, ainsi que les affections intercurrentes
fébriles. » (2) (13) (Tableau I&II)
Tableau I : Contre-indications absolues à la pratique de la réhabilitation respiratoire
Contre-indications absolues
> Angor instable > Maladie thromboembolique
> Infarctus du myocarde récent évolutive
> Rétrécissement aortique serré > Anévrysme ventriculaire
> Insuffisance cardiaque instable > Thrombus intraventriculaire
> Péricardite > Troubles du rythme cardiaque
> Myocardite non contrôlés
> Endocardite
Tableau II : Contre-indications relatives et autres à la pratique de la réhabilitation respiratoire
Contre-indications relatives Autres contre-indications
> Hypertension artérielle > Affection intercurrente fébrile primitive > Manque de motivation et de
> Hypertension artérielle compliance persistant du patient
systémique non contrôlée > Instabilité de l'état respiratoire
> Cardiomyopathie obstructive avec acidose respiratoire
> Troubles de conduction > Maladie neuromusculaire et/ou auriculo-ventriculaire ostéoarticulaire
6 Grades de sévérité de la maladie, fonction du niveau d’atteinte de la fonction respiratoire. Déterminée selon
des écarts de pourcentages normés du VEMS. (Annexe 2)
5
II.3/ Les objectifs de la réhabilitation respiratoire
Les maladies respiratoires chroniques ont de multiples retentissements, au niveau physique
(dyspnée d’effort→déconditionnement à l’effort→dyspnée de repos), psychique
(stress→découragement→dépression) et socio-professionnel (arrêt de travail→diminution de
la qualité de vie→restriction de participation aux loisirs et aux activités de la vie quotidienne).
(2) (11) Le but de la réhabilitation sera d’améliorer majoritairement la maladie respiratoire
secondaire, c’est-à-dire le handicap respiratoire et les incapacités ; plutôt que la primaire, qui
est la physiopathologie caractérisée par l’atteinte pulmonaire. (13)
Fig. 1: Spirale du déconditionnement d'après Couillard et al. (2)
Les objectifs de la réhabilitation respiratoire généraux à tous les programmes : (2) (5) (6) (11)
(13) (19)
Améliorer la dyspnée,
Améliorer la qualité de vie,
Augmenter la tolérance à l’effort,
Diminuer le nombre et la sévérité des exacerbations (coûts de santé).
La réhabilitation respiratoire a pour objectif général de parvenir à une réduction du
désavantage psychosocial des patients. Elle répond aux objectifs cités précédemment en
donnant aux malades les moyens d’améliorer leur qualité de vie, d’accroître leur autonomie et
de réintégrer une vie sociale. (2) (14)
II.4/ Les résultats de la réhabilitation respiratoire
Les données des études portées sur les programmes de réhabilitation, rapportent avec un
niveau de preuve 1 : (4) (17)
Une amélioration de la dyspnée :
o Outils d’évaluation : Echelle de Borg, le Shortness of Breath
Questionnaire et le Chronic Respiratory Disease Questionnaire.
o Cette amélioration est constatée dès la fin du programme et ce maintien
sur une période allant de 4 à 12 mois selon les études, au-delà les
bénéfices acquis se perdent et la dyspnée revient à son niveau initial.
Il n’existe pas ou peu de
réversibilité à l’atteinte
pulmonaire, seule la chirurgie
y parvient (réduction
d’emphysème, transplantation
pulmonaire, lobectomie), or
plus la maladie évolue et plus
le patient avance dans la
spirale du déconditionnement.
(14) (Fig.1)
Les objectifs sont donc centrés
sur les symptômes du patient
et leurs impacts sur son
quotidien.
6
Une amélioration de la qualité de vie :
o Outils d’évaluation : Questionnaires de qualité de vie validés, le Saint
George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), le Medical Outcomes
Survey Short From 36 Item (SF-36) et le Rand 36-Item Health Survey
(Rand-36). Les études s’accordent à dire que les bénéfices persistent
jusqu’à 9 à 12 mois pour les dimensions fonctionnelles mais que les
dimensions émotionnelles se détériorent plus précocement, sans raison
apparente.
Une amélioration psycho-sociale :
o Outils d’évaluation : Le Symptom Checklist (SCL-90), le Centers of
Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D) et le Hospital
Anxiety Depression (HAD).
Même si des études sont encore à faire afin d’obtenir un niveau de preuve
suffisant, il apparaît une corrélation entre le nombre de séances de
réhabilitation et le maintien des bénéfices dans le temps avec un maintien entre
6 mois pour 12 séances et jusqu’à 12 mois pour 50 séances.
Une augmentation de la tolérance à l’effort :
o Outils d’évaluation : L’Endurance Shuffle Walk Test (ESWT), le Test
de marche de 6 minutes (TMD6), le Test de marche de 4 minutes
(TDM4), le Test de marche de 12 minutes (TDM12) et l’Epreuve
d’effort (EE).
o Des études randomisées et contrôlées déterminent sur une période allant
de 10 à 12 mois un maintien des acquis. Il apparaît que ce délai pourrait
être augmenté dans le cas de programme ayant un grand nombre de
séances de réentraînement à l’effort, avec un rapport « dose-effet ».
Une réduction de la fréquence et du temps des hospitalisations :
o Une baisse du nombre de crises d’exacerbations, du temps
d’hospitalisation et d’absentéisme au travail sont constatés. Avec un
délai plus long en lien avec le nombre de séances, 12 mois pour 16
séances contre 6 mois pour 4 séances.
II.5/ L’après réhabilitation des patients
Les résultats des études démontrent les bienfaits de la réhabilitation respiratoire sur le moyen
terme, avec des bénéfices perdurant en moyenne 10 à 12 mois en fonction du critère évalué.
Passé ce délai, la dyspnée, l’intolérance à l’effort, la qualité de vie, l’autonomie et les aspects
psychosociaux des patients reviennent à leurs états initiaux. Ils réintègrent de nouveau le
cercle vicieux de la sédentarité et du déconditionnement. (4) (8)
Ces pathologies étant chroniques, elles ne peuvent être traitées que sur le long terme. C’est
pourquoi des programmes de post-réhabilitation, des associations et des réseaux se sont mis
en place, pour permettre le suivi des patients et retarder la dégradation de leur état de santé.
La pratique d’une activité physique régulière quotidienne est bénéfique sur le maintien des
acquis et l’état de santé, mais seulement 30% des patients appliquent les conseils donnés
durant le stage de réhabilitation. Il faut donc les renseigner, leur expliquer, les conseiller et les
orienter sur ce nouveau mode de vie, pendant, et après le stage. (20)
Les associations de patients organisent des activités ludiques (randonnées, aquagym, vélo,
etc), leur rôle est prépondérant dans l’après réhabilitation, en s’inscrivant dans la continuité
des activités physiques des stages de réhabilitation et en permettant une resocialisation.
7
Les patients vivant avec leur maladie sont les détenteurs d’un savoir et d’une expérience que
les médecins, garants des connaissances théoriques n’ont pas. Au sein des associations, ces
patients occupent un rôle majeur auprès des autres malades et des professionnels de santé
dans le suivi et le partage des connaissances, d’autant plus s’ils ont effectué un programme de
réhabilitation respiratoire. (21) (22)
La littérature actuelle est en faveur des programmes de post-réhabilitation, tant pour le
maintien de l’état de santé des patients, que pour le prolongement des bénéfices de quelques
mois et des aspects économiques qu’ils représentent. (4) (8)
Malgré des résultats d’études très variables, du fait d’évaluation de critères différents, des
composantes et des durées des programmes, il est démontré une efficacité n’allant pas au-delà
de 15 mois. Il faut néanmoins pondérer les intérêts en terme d’économie de santé. Les stages
à l’hôpital n’apportent que peu de bénéfices, en raison du coût des hospitalisations, des
transports et du matériel. Ceux-ci n’apparaitraient concrètement que dans le cas de
programmes suffisamment longs chez les patients BPCO sévères sous oxygénothérapie à long
terme. (4)
II.6/ Les recommandations des sociétés savantes sur la réhabilitation
respiratoire en France
Les recommandations qui vont suivre sont tirées des « Recommandations de la Société de
Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO » - Texte argumentaire –
publiées par la SPLF en 2009. (13) N’ont été retenues que celles concernant de manière
directe la pratique de la réhabilitation respiratoire, elles sont hiérarchisées par composantes et
par niveau de preuve7, la gradation n’étant pas celle établie par l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé8 (ANAES).
Indications et contre-indications à la réhabilitation respiratoire :
Indications :
G1+ : chez les patients présentant une dyspnée ou une intolérance à l’effort, une
réduction de leurs activités sociales en rapport avec l’altération de leur état de santé,
G2+ : un score de BODE supérieur à 4 indique la nécessité d’un stage de réhabilitation.
Contre-indications :
G1+ : il faut systématiquement rechercher les contre-indications absolues et relatives de
l’entraînement à l’exercice.
Les composantes du programme :
Evaluation pré-réhabilitation respiratoire :
G1+ : une évaluation des déficiences, des incapacités et du désavantage psychosocial (ou
handicap) du patient,
G1+ : la réalisation d’une épreuve d’exercice maximale afin d’éliminer toutes contre-
indications cardiaque, de déterminer le seuil ventilatoire ou à défaut le seuil d’apparition
de la dyspnée.
7 G1+ : Recommandation positive forte ; G2+ : Recommandation positive faible ;
G1- : Recommandation négative forte ; G2- : Recommandation négative faible.
Positive : « il est recommandé de… » ; Négative : « il est recommandé de ne pas… » (13) 8 ANAES : C’est un établissement public administratif de l’état, créée par l’ordonnance du 24 avril 1996 et
régie par le décret n°97-311 du 7 avril 1997. Ses missions sont : _ L’évaluation, _ L’accréditation et _ La
publication de nomenclatures. (23)
8
Evaluation durant la réhabilitation respiratoire :
G1+ : une évaluation minimale de la fonction respiratoire par la pratique d’une
spiromètrie,
G1+ : une évaluation systématique des troubles anxieux et dépressifs de la BPCO, par un
entretien standardisé,
G1+ : il peut être remplacé ou accompagné du renseignement de l’auto-questionnaire
Hospitalization Anxiety Depression,
G1+ : un suivi de la dépression et de l’anxiété est recommandé, notamment lors du
passage à l’oxygénothérapie de déambulation,
G2+ : un trouble dépressif majeur doit être dépisté car il peut justifier une thérapeutique
médicamenteuse,
G2+ : une évaluation optimale de la fonction respiratoire par une exploration
fonctionnelle complète au repos,
G2+ : une évaluation clinique, nutritionnelle, psychologique, du tabagisme et de la
dyspnée par des échelles de dyspnée,
G2+ : une évaluation des facteurs de mauvaise compliance au programme,
G2+ : une mesure de la force musculaire (PImax, PEmax9, force de préhension et force
du quadriceps),
G2+ : la réalisation d’un test de marche de 6 minutes standardisé,
G2+ : la réalisation d’un questionnaire de qualité de vie de Saint Georges.
Programme de réhabilitation :
o Traitements physiques :
G1+ : un réentraînement des membres inférieurs,
G2+ : une association de travail en endurance et en force des membres inférieurs,
G2+ : une adaptation de la charge de travail en fonction de l’évolution du patient,
G2+ : l’association d’une électrostimulation au réentraînement chez les patients sévères,
G2+ : un réentraînement des membres supérieurs,
G2+ : l’oxygénothérapie est possible si elle apporte une augmentation de 1 point à
l’échelle de Borg ou à l’EVA, ou une augmentation de 10% sur la distance parcourue au
test de marche de 6 minutes,
G2+ : l’oxygénothérapie pendant l’effort doit permettre une SpO₂ supérieure à 90%,
G2- : pas de contre-indications au réentraînement avec oxygénothérapie de longue durée.
o Muscles respiratoires :
G1+ : un réentraînement des muscles inspiratoires chez les patients présentant une
diminution objective de la force de leurs muscles respiratoires,
G2+ : un entraînement contre résistance à au moins 30% de la PImax avec un système
type « à seuil ».
o Kinésithérapie :
G1+ : une utilisation et un enseignement des méthodes de modulation du flux expiratoire
chez tous les patients atteints de BPCO,
Avis d’experts : il est recommandé d’évaluer et d’homogénéiser les méthodes de
relaxation des patients BPCO.
o Ergothérapie :
« Il n’existe pas d’études suffisantes dans la littérature pour permettre d’émettre une
recommandation sur l’ergothérapie dans la prise en charge d’un malade atteint de BPCO. »10
9 PImax : Pression Inspiratoire maximale. PEmax : Pression Expiratoire maximale.
10 Une étude récente réalisée par le Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, démontre que l’ergothérapie a
aussi un rôle important dans la réhabilitation respiratoire. Afin de modifier les habitudes de vie des patients, en
les adaptant efficacement à leur profil de santé. (24)
9
o Education thérapeutique :
G1+ : une mise en œuvre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient, faisant
partie intégrante du programme de réhabilitation respiratoire,
G2+ : le diagnostic éducatif doit être proposé au patient.
o Soutien psychologique :
G1+ : une évaluation de la mise sous traitement antidépresseur,
G2+ : la proposition de mise en place d’un traitement médicamenteux antidépresseur en
cas de syndrome dépressif confirmé, de participer à des groupes de paroles, de
techniques cognitivo-comportementales afin de réduire la souffrance psychique des
patients et de leur entourage.
o Sevrage tabagique et réhabilitation pulmonaire :
G1+ : il est indispensable d’incorporer le sevrage du tabagisme au stage de réhabilitation,
s’il n’a pas été obtenu au préalable.
Suivi et évaluation après la réhabilitation respiratoire:
G1+ : un entretien des bénéfices acquis au-delà du stage initial,
G1+ : une poursuite à vie d’une activité physique régulière,
G2+ : un entretien des bénéfices acquis pendant plusieurs années,
G2+ : une proposition d’engager le patient atteint de BPCO dans un processus de
réhabilitation à long terme.
Depuis leur première publication en 2003, les recommandations ont évolué. Elles sont
aujourd’hui plus nombreuses, plus détaillées et les grades de recommandations ont pour
certaines changé, afin d’appuyer l’intérêt de certaines composantes qui ne l’étaient pas il y a
quelques années (tel que le renforcement des muscles respiratoires et le sevrage tabagique).
La prise en charge psychologique avec l’évaluation des troubles anxieux et dépressifs, le
réentraînement des muscles inspiratoires, l’éducation thérapeutique du patient et le sevrage
tabagique, sont mises en avant par rapport aux publications antérieures. (13) (17) (19)
II.7/ Les rôles du masseur-kinésithérapeute :
Il a un rôle majeur dans la prise en charge des patients en réhabilitation respiratoire, par la
kinésithérapie respiratoire qu’il prodigue. Le désencombrement bronchique, l’apprentissage
de la ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique et le travail des muscles inspiratoires
contre résistance permettent une amélioration de la dyspnée qui influence la capacité d’effort
et le psychologique du patient.(5) Le masseur-kinésithérapeute peut aussi intervenir dans
d’autres composantes, comme le réentraînement à l’effort (en endurance et en force) et la
gymnastique médicale, dans l’éducation thérapeutique des patients et la relaxation qui font
partie de son champ de compétences.(11) (14) (19) (22)
III/ L’enquête nationale
III.1/ L’objectif de l’enquête
Durant un stage en service de pneumologie pratiquant la réhabilitation respiratoire, j’ai pu
constater que les recommandations en matière de réhabilitation respiratoire - qui sont loin
d’être arbitraires - ne sont pas toujours appliquées, faute de temps, de matériels et de
professionnels. S’est posée alors la question de savoir, comment et à quel niveau en France
étaient appliquées les recommandations des sociétés savantes, dans les établissements
Hospitaliers et les Centres de Rééducations Spécialisés.
10
III.2/ Le choix du support
Il existe plusieurs moyens pour réaliser cette enquête, chacun présentant des avantages et des
inconvénients. Le choix du questionnaire en support papier ou virtuel s’est fait selon deux
critères.
Le premier étant qu’il ne peut y avoir de biais involontaire par l’enquêteur, en
influençant l’interrogé. (25)
Le deuxième, que le questionnaire pouvait être envoyé sous format papier ou à remplir
sur internet, sans nécessiter la présence de l’enquêteur.
Par ailleurs il s’avère plus aisé de trouver une adresse d’établissement, qu’une adresse mail.
Par internet, des filtres anti-spam risquaient de bloquer le mail et/ou le site du questionnaire.
Sans omettre que l’outil internet n’est pas le plus simple à remplir, part son aspect
chronophage, les possibles oublis non vus et les envois en double, auraient entraînés une perte
d’informations et un tri plus conséquent. (25) Le support papier a donc été le moyen retenu
dans l’élaboration du questionnaire, par sa simplicité de réalisation et pour y répondre, et la
disponibilité relative des adresses des établissements, malgré un coût financier supérieur.
III.3/ Analyse statistique
Les données ont été exprimées sous forme de pourcentage. L’exploitation des résultats a été
réalisée à l’aide d’une calculatrice CASIO® GRAPH 65, la mise en page des tableaux et des
graphiques a été faite à partir du tableur Excel® 2007.
IV/ Méthodes
IV.1/ Méthodologie de l’enquête
IV.1.a/ Etablissements ciblés
Le choix des établissements s’est fait en fonction des lieux possibles de réalisation d’une
réhabilitation respiratoire, c’est-à-dire les Centres Hospitaliers, les Centres de Rééducation et
les Cabinets libéraux.
Critères d’inclusion des sites: Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), Centres
Hospitaliers (CH), Centres de Rééducation Spécialisés (CRS) dans la réhabilitation
pulmonaire.
Critères de non-inclusion des sites: Cabinets libéraux, Réseaux.
Une recherche des adresses des Centres Hospitaliers Universitaires a été nécessaire, facilitée
par le site cadureso11, suivie d’une recherche plus fine sur le site internet de l’établissement
dans le but d’adresser le questionnaire au bon établissement et dans la mesure du possible au
cadre Masseur-Kinésithérapeute.
Pour les Centres Hospitaliers et les Centres de Rééducation Spécialisés, l’annuaire du site de
la SPLF12 a facilité la recherche internet des lieux pratiquant la réhabilitation respiratoire en
France.
IV.1.b/ Les services et professionnels ciblés
Le questionnaire était destiné au masseur-kinésithérapeute exerçant dans un service pratiquant
la réhabilitation respiratoire. Pour les CHU et CH, l’établissement devait donc posséder un
service de réadaptation pulmonaire, et/ou un service de pneumologie et/ou un Centre de
Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose13
(CRCM).
11
http://www.cadureso.com/annuaire-des-chu 12
http://splf.org/groupes/calveole/carte-alv.html 13
CRCM : Les Centres de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose (CRCM) ont été créés en 2002
pour coordonner les soins des patients. Il en existe 49 en France, dont deux étant des « Centre de Référence »
(Nantes et Lyon) depuis 2006 dans le cadre du premier Plan Maladies Rares en 2006 (26) (27)
11
IV.2/ Le questionnaire
Ce questionnaire personnel (Annexe 3), a été écrit en lien avec les recommandations actuelles
et passées de la SPLF et de la HAS. Majoritairement à partir des recommandations de prise en
charge et de réhabilitation des patients atteints de BPCO, grâce à une littérature plus
importante comparée aux autres pathologies respiratoires chroniques. Il est composé de deux
parties :
La première est informative, la personne répondant au questionnaire renseigne sur
l’établissement, l’adresse, le numéro de téléphone, son nom et son adresse mail.
La deuxième est celle de recherche, le questionnaire composé de quarante questions
est découpé en cinq groupes afin de faciliter le tri des données lors de l’analyse
statistique des résultats. (Tableau III)
Tableau III : Composition du questionnaire
IV.3/ Envoi et délai
Au total 55 questionnaires (Tableau IV) ont été envoyés par courrier partout en France
(Annexe 4), le samedi 29 septembre 2012, avec une lettre explicative, à destination des
masseurs-kinésithérapeutes du service supposé pratiquer la réhabilitation respiratoire.
Accompagné d’une lettre timbrée et adressée pour le retour. L’échéance pour le retour des
questionnaires a été fixée au 1er
novembre 2012.
Tableau IV : Répartition des établissements interrogés
Type d'établissement Nombre de questionnaires envoyés
Centres Hospitaliers Universitaires 28
Centres Hospitaliers 13
Centres de Rééducation Spécialisés 14
V/ Résultats
Sur les cinquante-cinq établissements interrogés, trente ont répondu entre le 8 octobre 2012 et
le 5 novembre 2012. (Fig.2) Deux questionnaires (soit 7% des réponses) ont été considérés comme non exploitables.
Motif pour le premier : Une page n’avait pas été complétée.
Motif pour le second : Au vu des réponses apportées (absence de toutes activités
physiques) il ne s’agissait pas d’un service pratiquant la réhabilitation respiratoire,
(une définition aurait dû être jointe afin d’éviter ce biais).
Fig.2 : Graphique des pourcentages de type de réponses reçues
80%
13% 7%
Oui
Non
Non expoitable
Partie Nombre de
questions
Population 3 Service 7
Matériels 2 Bilans 3
Réhabilitation respiratoire 24
12
V.1/ Résultats partie « Population » (Tableau V)
Tableau V : Tableau résultats partie « Population »
Questions Réponses CHU* CH** CRS*** Total**** (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
2/ A quel(s) type(s) de BPCO 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
pathologie? Suite à une décompensation
55,6% (n=5) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 70,83% (n=17)
Dilatation des bronches 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
Asthme sévère 66,7% (n=6) 55,6% (n=5) 100% (n=6) 70,83% (n=17)
Mucoviscidose 66,7% (n=6) 22,2% (n=2) 66,7% (n=4) 50% (n=12)
Insuffisance respiratoire sévère
88,9% (n=8) 100% (n=9) 100% (n=6) 95,83% (n=23)
3/ Tranche(s) d'âge des patients:
Moins de 30 ans 66,7% (n=6) 11,1% (n=1) 50% (n=3) 41,7% (n=10)
30-40 ans 55,6% (n=5) 44,4% (n=4) 66,7% (n=4) 54,2% (n=13)
40-50 ans 66,7% (n=6) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 75% (n=18)
50-60 ans 88,9% (n=8) 100% (n=9) 100% (n=6) 95,8% (n=23)
60-65 ans 88,9% (n=8) 100% (n=9) 100% (n=6) 95,8% (n=23)
65-70 ans 77,8% (n=7) 100% (n=9) 100% (n=6) 91,7% (n=22)
70-75 ans 66,7% (n=6) 100% (n=9) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
Plus de 75 ans 55,6% (n=5) 100% (n=9) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
4/ Quel stade pour les patients
GOLD I 44,4% (n=4) 33,3% (n=3) 83,3% (n=5) 50% (n=12)
atteints de BPCO? GOLD II 77,8% (n=7) 100% (n=9) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
GOLD III 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
GOLD IV 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5%(n=21)
* CHU : Centres Hospitaliers Universitaires ; ** CH : Centres Hospitaliers ; *** CRS : Centres de
Rééducations Spécialisés ; **** Total : Moyenne inter-établissements
13
V.2/ Résultats partie « Service » (Tableau VI) Tableau VI : Tableau résultats partie « Service »
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
5/ Spécialisé en réhabilitation Oui 88,9% (n=8) 77,8% (n=7) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
respiratoire? Non 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 12,5% (n=3)
6/ Accueil des patients: Stage 0% (n=0) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
Hôpital de jour 77,8% (n=7) 66,7% (n=6) 33,3% (n=2) 62,5% (n=15)
Hospitalisation complète 55,6% (n=5) 44,4% (n=4) 83,3% (n=5) 58,3% (n=14)
Autres 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
7/ Formation de tout le personnel Oui 33,3% (n=3) 77,8% (n=7) 66,7% (n=4) 58,3% (n=14)
à la réhabilitation respiratoire? Non 66,7% (n=6) 22,2% (n=2) 33,3% (n=2) 41,7% (n=10)
8/ Professionnel(s) étant Médecin 77,8% (n=7) 100% (n=9) 100% (n=6) 91,7% (n=22)
amenés à prendre en charge Pneumologue 66,7% (n=6) 100% (n=9) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
les patients du service: Cardiologue 22,2% (n=2) 33,3% (n=3) 66,7% (n=4) 37,5% (n=9)
Psychologue 44,4% (n=4) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 75% (n=18)
Infirmière 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
Aide soignante 44,4% (n=4) 55,6% (n=5) 66,7% (n=4) 54,2% (n=13)
Masseur-Kinésithérapeute 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
Ergothérapeute 11,1% (n=1) 44,4% (n=4) 0% (n=0) 20,83% (n=5)
EAPA 33,3% (n=3) 55,6% (n=5) 100% (n=6) 58,3% (n=14)
Autres 22,2% (n=2) 55,6% (n=5) 16,7% (n=1) 33,3% (n=8)
9/ Y-a-t-il des réunions de Oui 66,7% (n=6) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
synthèse? Non 33,3% (n=3) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 16,7% (n=4)
10/ A quelle fréquence? Plusieurs fois par semaine 0% (n=0) 11,1% (n=1) 33,3% (n=2) 12,5% (n=3)
(pour les réunions de synthèse) Une fois/semaine 33,3% (n=3) 66,7% (n=6) 50% (n=3) 50% (n=12)
Une fois toutes les deux semaines 22,2% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0) 8,3% (n=2)
Une fois/mois 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
11/ Quelle est la durée du 2 à 3 semaines 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,17% (n=1)
séjour/stage en moyenne? 3 à 4 semaines 22,2% (n=2) 11,1% (n=1) 16,7% (n=1) 16,7% (n=4)
4 à 6 semaines 33,3% (n=3) 44,4% (n=4) 66,7% (n=4) 45,8% (n=11)
6 à 8 semaines 11,1% (n=1) 33,3% (n=3) 16,7% (n=1) 20,8% (n=5)
8 à 10 semaines 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
10 à 12 semaines 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
Stage entrecoupé 0% (n=0) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
Autres 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
14
V.3/ Résultats partie « Matériels » (Tableau VII)
Tableau VII : Tableau résultats partie « Matériels »
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
12/ Matériel(s) à disposition des Oxymètre 88,9% (n=8) 100% (n=9) 83,3% (n=5) 91,7% (n=22)
masseurs-kinésithérapeutes Tensiomètre 66,7% (n=6) 88,9% (n=8) 83,3% (n=5) 79,2% (n=19)
pour la réhabilitation respiratoire: EVA* 77,8% (n=7) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 79,2% (n=19)
Stéthoscope 66,7% (n=6) 100% (n=9) 83,3%(n=5) 83,3% (n=20)
Cyclo-ergomètre 77,8% (n=7) 77,8% (n=7) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Haltères 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
Elastique 44,4% (n=4) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 66,7% (n=16)
Ballons 44,4% (n=4) 77,8% (n=7) 100% (n=6) 70,8% (n=17)
Medecin ball 33,3% (n=3) 44,4% (n=4) 83,3% (n=5) 50% (n=12)
Pouliethérapie 22,2% (n=2) 44,4% (n=4) 16,7% (n=1) 29,2% (n=7)
Dynamomètre 33,3% (n=3) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 20,8% (n=5)
Bâtons 77,8% (n=7) 77,8% (n=7) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Handgrip 22,2% (n=2) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 16,7% (n=4)
Chronomètre 77,8% (n=7) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 79,2% (n=19)
Métronome 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
Appareil d'électrostimulation 44,4% (n=4) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 66,7% (n=16)
Appareil à résistance inspiratoire 66,7% (n=6) 66,7% (n=6) 33,3% (n=2) 58,3% (n=14)
Spiromètre incitatif 66,7% (n=6) 66,7% (n=6) 83,3% (n=5) 70,8% (n=17)
Débitmètre de pointe 44,4% (n=4) 55,6% (n=5) 66,7% (n=4) 54,2% (n=13)
Autres 44,4% (n=4) 44,4% (n=4) 16,7% (n=1) 37,5% (n=9)
13/ Matériel(s) à disposition des Pléthysmographe 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 83,3% (n=5) 83,3% (n=20)
pneumologues et/ou médecins: Débitmètre de pointe 77,8% (n=7) 100% (n=9) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
Spiromètre 88,9% (n=8) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 91,7% (n=22)
Stéthoscope 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
Cyclo-ergomètre 33,3% (n=3) 55,6% (n=5) 100% (n=6) 58,3% (n=14)
EVA 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 83,3% (n=5) 83,3% (n=20)
Autres 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 50% (n=3) 20,8% (n=5)
* EVA : Echelle Visuelle Analogique
15
V.4/ Résultats partie « Bilans » (Tableau VIII) Tableau VIII : Tableau résultats partie « Bilans »
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
14/ Un bilan-patient est L'entrée 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
réalisé à: Mi-stage 33,3% (n=3) 22,2% (n=2) 33,3% (n=2) 29,2% (n=7)
La sortie 88,9% (n=8) 100% (n=9) 100% (n=6) 95,8% (n=23)
15/ Professionnel(s) participant Médecin 77,8% (n=7) 100% (n=9) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
à la réalisation du bilan-patient: Pneumologue 66,7% (n=6) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Infirmière 66,7% (n=6) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Psychologue 22,2% (n=2) 66,7% (n=6) 66,7% (n=4) 50% (n=12)
Ergothérapeute 0% (n=0) 44,4% (n=4) 0% (n=0) 16,7% (n=4)
Masseur-kinésithérapeute 88,9% (n=8) 100% (n=9) 100% (n=6) 95,8% (n=23)
EAPA 22,2% (n=2) 44,4% (n=4) 100% (n=6) 50% (n=12)
16/ Le bilan-patient est EFR* 88,9% (n=8) 100% (n=9) 83,8% (n=5) 91,7% (n=22)
composé de(s): EFX** 44,4% (n=4) 66,7% (n=6) 50% (n=3) 54,2% (n=13)
Scanner 0% (n=0) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
Test de marche de 6 minutes 100% (n=9) 100% (n=9) 100% (n=6) 100% (n=24)
Auscultation 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
Prise des constantes au repos 88,9% (n=8) 88,9% (n=8) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
Force du quadriceps 22,2% (n=2) 66,7% (n=6) 50% (n=3) 45,8% (n=11)
Force de préhension 11,1% (n=1) 33,3% (n=3) 0% (n=0) 16,7% (n=4)
Morphostatisme 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 12,5% (n=3)
Périmètrie de cuisse 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 12,5% (n=3)
Bilan fonctionnel 66,7% (n=6) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 75% (n=18)
Objectifs du patient 77,8% (n=7) 100% (n=9) 100% (n=6) 91,7% (n=22)
Questionnaire de qualité de vie 77,8% (n=7) 100% (n=9) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
Questionnaire d'état psychologique 22,2% (n=2) 88,9% (n=8) 66,7% (n=4) 58,3% (n=14)
Connaissances sur sa pathologie 66,7% (n=6) 77,8% (n=7) 100% (n=6) 79,2% (n=19)
Prise autonome des traitements 66,7% (n=6) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Gazomètrie sanguine 77,8% (n=7) 100% (n=9) 100% (n=6) 91,7% (n=22)
Autres (n=8) (n=6) (n=2) (n=11)
* EFR : Epreuve Fonctionnelle Respiratoire ; ** EFX : Epreuve Fonctionnelle d’eXercice
16
V.5/ Résultats partie « Réhabilitation respiratoire » (Tableau IX) Tableau IX : Tableau résultats partie « Réhabilitation respiratoire »
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
18/ Les exercices physiques sont EFR 44,4% (n=4) 44,4% (n=4) 50% (n=3) 45,8% (n=11)
basés sur: EFX 66,7% (n=6) 66,7% (n=6) 66,7% (n=4) 66,7% (n=16)
Test de marche de 6 minutes 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 83,3% (n=20)
Autres 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
19/ Techniques de A tous les patients 33,3% (n=3) 88,9% (n=8) 66,7% (n=4) 62,5% (n=15)
kinésithérapie respiratoire Patients encombrés 66,7% (n=6) 66,7% (n=6) 83,3% (n=5) 70,8% (n=17)
pratiquées: Apprentissage de la VDAD 55,6% (n=5) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 70,8% (n=17)
Apprentissage du DBA 44,4% (n=4) 55,6% (n=5) 83,3% (n=5) 58,3% (n=14)
Patients ayant des difficultés d'expectoration 44,4% (n=4) 44,4% (n=4) 100% (n=6) 58,3% (n=14)
22/ Y-a-t-il des séances Oui 44,4% (n=4) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 75% (n=18)
de gymnastique? Non 55,6% (n=5) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 25% (n=6)
24/ Y-a-t-il des séances de travail Oui 66,7% (n=6) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 75% (n=18)
segmentaire (musculation)? Non 33,3% (n=3) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 25% (n=6)
26/ Y-a-t-il des séances de travail Oui 100% (n=9) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 95,8% (n=23)
en endurance? Non 0% (n=0) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
28/ y-a-t-il des séances de travail Oui 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 50% (n=3) 75,00% (n=18)
des muscles inspirateurs? Non 22,2% (n=2) 11,1% (n=1) 50% (n=3) 25% (n=6)
30/ Y-a-t-il des séances de Oui 11,1% (n=1) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 54,2% (n=13)
relaxation? Non 88,9% (n=8) 33,3% (n=3) 0% (n=0) 45,8% (n=11)
32/ Y-a-t-il une prise en charge Oui 55,6% (n=5) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 79,2% (n=19)
psychologique des patients? Non 44,4% (n=4) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 20,8% (n=5)
35/ Y-a-t-il des séances d'éducation Oui 77,8% (n=7) 88,9% (n=8) 100% (n=6) 87,5% (n=21)
thérapeutique du patient? Non 22,2% (n=2) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 12,5% (n=3)
37/ Elles sont faites par: Médecin 11,1% (n=1) 44,4% (n=4) 33,3% (n=2) 29,2% (n=7)
Pneumologue 11,1% (n=1) 33,3% (n=3) 50% (n=3) 29,2% (n=7)
Infirmière 77,8% (n=7) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 79,2% (n=19)
Psychologue 0% (n=0) 0% (n=0) 33,3% (n=2) 8,3% (n=2)
Ergothérapeute 0% (n=0) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 8,3% (n=2)
Masseur-kinésithérapeute 55,6% (n=5) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 70,8% (n=17)
EAPA 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 83,3% (n=5) 29,2% (n=7)
39/ Y-a-t-il un suivi du patient? Oui 77,8% (n=7) 100% (n=9) 33,3% (n=2) 75% (n=18)
Non 22,2% (n=2) 0% (n=0) 66,7% (n=4) 25% (n=6)
17
VI/ Analyse des résultats
Après réflexion, il est apparu que les questions n’étaient pas aussi pertinentes les unes que les
autres. Une sélection a donc été faite, afin d’interpréter les résultats des questions considérées
comme ayant une importance supérieure. Sur les 39 questions, 27 ont été analysées. La
priorisation des données entraîne tout de même la perte de données secondaires, pouvant
fausser le constat final.
VI.1/ Analyse des résultats partie « Population »
En regard de la littérature actuelle, la réhabilitation respiratoire s’adresse à toutes personnes
ayant une pathologie respiratoire chronique et sous-couvert d’absence de contre-indications
absolues au réentraînement à l’exercice (qui n’est qu’une des composantes de la réhabilitation
respiratoire). (6) (11) (13) La HAS a mentionné l’intérêt du réentraînement à l’effort sur
machine, pour les patients atteints de BPCO, de mucoviscidose, d’asthme sévère, d’une
dilatation des bronches et de bronchectasies. (6)
A partir des résultats (Fig.3), on remarque que la BPCO est l’unique pathologie respiratoire
prise en charge dans tous les établissements interrogés, avec 100% sur l’ensemble des
établissements, tandis que les patients atteints de mucoviscidose ne sont accueillis que dans
50% des établissements, avec seulement 22,2% dans CH.
Ces chiffres s’expliquent par la prévalence de ces deux pathologies et du fait que les patients
atteints de mucoviscidose sont souvent suivis par des CRCM, établissements et/ou services
peu nombreux en France et n’ayant pas forcément répondu au questionnaire. (16)
Par ailleurs les CHU sont les moins nombreux à prendre en charge les patients au décours
d’une décompensation, avec 55,6% de réponse. Or la SPLF recommande une prise en charge
hospitalière plutôt qu’ambulatoire à la suite d’une exacerbation quand celle-ci est impossible
à un niveau de preuve G2+. (13)
Fig.3 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 2/ A quel(s) type(s) de pathologie ? »
Les tranches d’âge ayant le pourcentage le plus haut sur la moyenne inter-établissements sont
« 50-60ans » et « 60-65ans », avec 95,8%. Plusieurs établissements ont d’ailleurs mentionnés
que la moyenne d’âge était à 60 ans. A l’item « Moins de 30 ans », on constate que les CH ont
le pourcentage le plus bas (avec 11,1%), pouvant s’expliquer par une prise en charge moins
importante de la population atteinte de la mucoviscidose (22,2% des CH contre 6,7% des
CHU et des CRS accueillant des patients atteints de cette maladie). (TableauV & Fig.3)
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0% Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
18
Le stade de sévérité de la maladie, a été présenté selon la nomenclature internationale GOLD
validée en France. (Annexe 2) En l’absence de critères objectifs de prescription d’un
programme de réhabilitation respiratoire, les recommandations actuelles ne préconisent cette
pratique qu’à partir du stade II, et si un handicap respiratoire est présent. (13)
Les chiffres obtenus sur l’ensemble des établissements démontrent que 50% d’entre eux
prennent en charge des patients GOLD I, avec une nette prédominance pour les CRS puisque
83,3% d’entre eux accueillent des patients GOLD I. (Fig.4) Ce résultat pour les CRS peut être
expliqué par des stages de prévention auprès des patients.
Une analyse plus spécifique pour expliquer les raisons de ces chiffres serait intéressante afin
de déterminer l’intérêt de cette prise en charge à ce stade précoce de la maladie.
Fig.4 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 4/ Quel stade pour les patients atteints de BPCO ? »
VI.2/ Analyse des résultats partie « Service »
N.B : La réponse « Oui » (question 5/) concernant les CRS n’est pas objective. Etant donné
que ces établissements ont été sélectionnés en fonction de la réalisation de programme de
réhabilitation respiratoire au sein de la structure (critère d’inclusion à l’enquête).
Les pourcentages de valeurs obtenus aux questions 5/ et 7/, font apparaître une relation
inverse entre la spécialisation en réhabilitation respiratoire et la formation du personnel à cette
pratique. Les CH qui étaient les moins nombreux à être spécialisés (avec 77,8% d’entre eux
contre 87,5% en moyenne inter-établissements), sont les établissements où il y a le plus de
formation du personnel (avec 77,8% contre 58,6% en moyenne inter-établissements).
(Fig.5&6)
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Oui Non
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
Fig.5 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 5/ Spécialisé en réhabilitation respiratoire ? »
Fig.6 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 7/ Formation de tout le personnel à la réhabilitation respiratoire ? »
19
N.B : La réponse « Masseur-Kinésithérapeute » n’est pas objective dans l’interprétation des résultats, étant donné que le questionnaire était à
remplir part l’un d’eux. Les 100% obtenus sur l’ensemble des établissements ne peuvent donc être représentatifs du rôle important de ces
professionnels dans la prise en charge des patients.
Les chiffres obtenus sur la composition en professionnels de santé au sein de l’équipe soignante, ne sont pas favorables aux CHU, car tous les
pourcentages obtenus par profession sont inférieurs à ceux des moyennes inter-établissements. Ils auraient donc moins de professionnels de
santé, en terme qualitatif, que les CH et les CRS. Il est à souligner que les médecins et les pneumologues qui occupent un rôle central, dans la
prescription des actes et des bilans, et dans la coordination des soins, sont aussi moins représentés dans les CHU, avec respectivement 77,8%
contre 91,67% en moyenne inter-établissements, et 66,7% contre 87,5% en moyenne inter-établissements. (Fig.7)
Les « Autres » professions mentionnées étant les diététiciens (n=6 sur l’ensemble des établissements) et les tabacologues (n=2 sur l’ensemble des
établissements).
Fig.7 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 8/ Professionnel(s) étant amenés à prendre en charge les patients du service : »
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
20
Fig.8 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 9/ Y-a-t-il des réunions de synthèse ? »
N.B : Certains questionnaires comportaient plusieurs réponses cochées. Afin d’optimiser les
résultats sur un délai de séjour précis, la réponse avec la durée la plus basse a été retenue.
L’unique réponse « Autres » étant « Un stage d’initiation à la réhabilitation respiratoire avant
d’être suivi par un thérapeute extérieur ».
Le seul établissement proposant une pause dans le programme est un CH (6 semaines
entrecoupées par une pause de 10 jours).
Les chiffres sur la durée des stages de réhabilitation respiratoire sont assez variables, surtout
dans le cas des réponses des CHU, où six réponses différentes ont été cochées contre
seulement trois pour les CRS.
Il n’y a, à ce jour, aucune recommandation sur la durée des programmes de réhabilitation
respiratoire, les résultats démontrent une durée moyenne de 4 à 6 semaines pour les stages de
réhabilitation respiratoire. Avec une moyenne à 45,83% inter-établissements, atteignant
66,7% pour les CRS. (Fig.9) La durée la plus longue a été rapportée par un CHU, de 10 à 12
semaines, pouvant s’expliquer par les prises en charges en post-décompensation et/ou
difficiles, qui ne pourraient être mises en place dans des établissements offrant des conditions
de sécurité et de soins pour les patients moins performantes.
Fig.9 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 11/ Quelle est la durée de séjour/stage en moyenne ? »
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0% Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
Les résultats concernant la présence
de réunion de synthèse rapportent que
les CHU sont les établissements qui
les systématisent le moins, avec
66,7% faisant des réunions de
synthèse, contre 83,33% en moyenne
inter-établissements. (Fig.8) La
fréquence de ces réunions est très
variable, la majorité des
établissements réalisent ces dernières
une fois par semaine (50% en
moyenne inter-établissements).
(Annexe 5)
21
VI.3/ Analyse des résultats partie « Matériels »
Les résultats concernant le matériel à disposition des masseurs-kinésithérapeutes (Tableau
VII), ne seront pas interprétés dans la mesure où ils ne peuvent permettre de prédire les
différentes activités réalisables dans le cadre de la réhabilitation. En effet la présence
d’élastiques plutôt que d’haltères ne peut objectiver de la qualité du travail segmentaire.
L’imagination et l’expérience du thérapeute dans la variation et la progression de ses
exercices et techniques, étant d’un impact supérieur dans la qualité de la prise en charge des
patients.
N.B : A l’item « Autres », il a été précisé « appareil de mesure pour l’EFX » pour un CHU et
un CRS, « électrocardiogramme » pour un CH et un CRS, « appareil de mesure de gaz du
sang » et « oxymétrie nocturne » pour un autre CRS.
Les résultats pour la question du matériel à disposition du médecin et/ou du pneumologue,
renseignent sur les possibilités de réalisation des bilans dans le service et le type d’examen, ou
s’il est nécessaire qu’ils soient effectués dans une autre structure ou service. Le transport vers
l’unité disposant du matériel d’examen requis dans la constitution du bilan-patient ayant un
coût. L’absence de déplacement du patient ou du matériel entraînant un manque
d’informations dans le bilan-patient.
Les CHU sont ceux, où le médecin et/ou le pneumologue dispose le moins d’outils
d’évaluation, avec un pourcentage inférieur à la moyenne pour chaque instrument. Exception
faites pour l’item « Stéthoscope » présent dans toutes les réponses parvenues. (Fig.10)
Ces résultats seront mis en lien avec la composition du bilan-patient, les Epreuves
Fonctionnelles Respiratoires nécessitant un pléthysmographe ou au minimum un spiromètre ;
l’Epreuve Fonctionnelle d’eXercice nécessitant un cyclo-ergomètre, bien que réalisable aussi
sur tapis de marche. (28) L’Echelle Visuelle Analogique permettant au patient de coter sa
dyspnée, la sensation de fatigue musculaire et la douleur qu’il pourrait éprouver lors de la
réalisation de ces bilans et au repos.
Fig.10 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 13/ Matériel(s) à disposition des pneumologues et/ou médecins : »
VI.4/ Analyse des résultats partie « Bilans »
Les résultats à la question « 15/Professionnel(s) participant à la réalisation du bilan-patient : »,
on constate que celui-ci est fait systématiquement à l’entre du patient et en pluridisciplinaire.
Les masseurs kinésithérapeutes interviennent le plus dans sa réalisation (avec 95,8% en
moyennes inter-établissements).
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0% Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
22
Ce qui n’est pas le cas des ergothérapeutes (avec 16,7% en moyenne inter-établissements), du fait d’une absence au sein de l’équipe
pluridisciplinaire (avec 20,8% d’ergothérapeutes présents dans les établissements ayant répondu). (Tableau VIII & Fig.7).
N.B : La réponse « Scanner » était trop réductrice par rapport à l’idée de base (scanner à mi-cuisse afin de déterminer le pourcentage de masse
musculaire ayant une importance dans le pronostic vital). (29) Le manque d’informations ne permet donc pas d’obtenir des résultats objectifs.
La composition du bilan des CH est la plus vaste des trois types d’établissements, avec seize réponses ayant des résultats supérieurs à la moyenne
inter-établissements, ils sont les plus nombreux à inclure des EFX et des EFR dans leur bilan-patient, avec 100% d’item « EFX » cochés et
66,7% d’item « EFR » cochés (Fig.11).
Les CH sont plus tournés vers une démarche d’évaluation quantitative, en incluant les EFR, EFX, mesure de la force du quadriceps et de la
préhension, et de prise en charge psychologique, en incluant les questionnaires de qualité de vie et d’état psychologique, plus que les autres
établissements interrogés. Au vu des pourcentages supérieurs aux moyennes inter-établissements des items cités. (13)
Les CRS sont plus axés sur une évaluation qualitative et sur l’éducation thérapeutique des patients, en incluant davantage le bilan fonctionnel, les
connaissances du patient sur sa pathologie et la prise autonome de ses traitements, comparés aux autres établissements. (13)
Le test de marche de 6 minutes (TM-6) est le seul élément du bilan à être présent dans tous les établissements (100%). Cela s’explique par son
objectivité et les informations qu’il apporte, mais aussi de part sa simplicité de réalisation et son faible coût en matériel. (30)
Fig.11 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 16/ Le bilan-patient est composé de(s) : »
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%
100,0%
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
23
VI.5/ Analyse des résultats partie « Réhabilitation respiratoire »
Dans les réponses de la partie « Bilan », il a été constaté que l’EFX n’est réalisée en moyenne
que dans 50% des établissements ayant répondus et le TM-6 dans 100% d’entre eux. Les
thérapeutes basent leurs exercices physiques sur les informations obtenues lors d’une EFX
dans 66,7% des établissements en moyenne. Ce qui signifierait que si cette épreuve n’est pas
réalisée dans le service à l’entrée du patient de manière systématique, les résultats d’une
précédente EFX sont réutilisés afin de personnaliser le programme de réentraînement à
l’effort.
Par ailleurs le TM-6 qui est réalisé dans 100% des établissements, sert de base aux exercices
physiques dans 83,33% des établissements (Fig.12). Cela permet de dire que d’autres
éléments du bilan-patient, comme les EFR et les EFX, rentrent en compte aussi dans le
réentraînement à l’effort et de façon plus importante que le TM-6. Un CH mentionne s’en
servir dans le calcul de la fréquence cardiaque plateau obtenue dès la troisième minute de
marche. (30)
Un CRS rajoute, utiliser les données sur la force musculaire périphérique afin de justifier le
renforcement musculaire en travail segmentaire bénéfique dans l’amélioration de l’autonomie.
(32)
N.B : Les réponses « Autres » sont :
CHU : « Impédancemétrie » afin de déterminer l’utilité d’une mise en place
d’électrostimulation.14
CH : « Epreuve d’effort type cardiologie »15
, « Ressenti du patient lors des bilans ».
CRS : « Epreuve d’effort sous-maximale ». Il n’y a pas de précision supplémentaire
sur le nom du test, le TM-6 étant un test sous-maximal, pouvant être considéré comme
maximal dans les atteintes respiratoires sévères voire modérées avec un
déconditionnement à l’effort important. (30)
Fig.12 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 18/ Les exercices physiques sont basés sur : »
14
L’ajout d’une électrostimulation au renforcement des muscles désadaptés permet de fournir un travail
musculaire plus efficace avec un coût énergétique et cardio-respiratoire inférieur. (31) 15
La SPLF recommande la réalisation d’une épreuve d’effort de type cardiologique à défaut d’une EFX avant
de débuter un programme de réentraînement à l’effort à un niveau de preuve faible. (17)
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
EFR EFX Test de marche de 6
minutes
Autres
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
24
Fig.13 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 19/ Techniques de kinésithérapie respiratoire pratiquées : »
Fig.14 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 22/ Y-a-t-il des séances de gymnastique ? »
De nouveaux travaux permettraient de déterminer la ou les raisons du faible intérêt des CHU
pour les séances gymniques. Quand la littérature récente précise qu’elles permettent
l’amélioration de l’équilibre, de la souplesse, du tonus musculaire et de l’estime de soi des
patients. (33)
Fig.15 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 24/ Y-a-t-il des séances de travail segmentaire (musculation) ? »
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%
100,0%
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
Les dernières recommandations de la
SPLF, recommande la pratique du
renforcement musculaire en force des
membres inférieurs et supérieurs à un
niveau de preuve G2+. (27) Les chiffres
obtenus sont donc satisfaisants, puisque
75% des établissements interrogés ont
inclus cette pratique dans leur
programme de réhabilitation respiratoire
(Fig.15).
Les séances de gymnastique sont peu
réalisées dans les CHU, avec 55,6% de
réponse négative, quand les centres de
rééducation spécialisés répondent tous
positivement (100%) (Fig.14).
Le questionnaire ne permet pas
d’expliquer la raison de ces chiffres, le
manque de temps et/ou l’absence d’une
salle pour la réalisation d’une activité
gymnique pourraient expliquer ces
résultats.
D’après les résultats obtenus, les
masseurs-kinésithérapeutes CRS
apprennent davantage les
techniques de ventilation dirigée
abdomino-diaphragmatique
(VDAD) et de drainage
bronchique autogène (DBA) à
leurs patients, étant donné que
les pourcentages à ces items sont
supérieurs à ceux des CHU et des
CH. Ces techniques permettent
une amélioration de la dyspnée et
de l’encombrement bronchique
des patients. (Fig.13)
25
Fig.16 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 26/ Y-a-t-il des séances de travail en endurance ? »
La seule réponse négative provient d’un CH; il aurait été intéressant de savoir pourquoi cette
réponse. S’il s’agit d’une incompréhension de la question, ou dans le cas contraire, la raison
de l’absence de cette activité et par quoi elle est remplacée.
Fig.17 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 28/ Y-a-t-il des séances de travail des muscles inspirateurs ? »
Fig.18 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 30/ Y-a-t-il des séances de relaxation ? »
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
Le travail des muscles inspiratoires est
recommandé à un niveau de preuve G1+
et leur renforcement contre une résistance
à 30% de la PImax avec un système type
« à seuil » à un niveau inférieur, G2+. (13)
(34) Les CRS sont les établissements
pratiquant le moins le travail des muscles
inspiratoires, avec 50% de réponses
positives contre une moyenne inter-
établissements à 75% (Fig.17). Ce résultat
peut s’expliquer par une méconnaissance,
un refus de cette technique de
réentraînement par le masseur-
kinésithérapeute, ou l’absence de matériel.
(35)
Le réentraînement en endurance fait partie
des principaux objectifs des programmes
de réhabilitation, son efficacité est
prouvée depuis plusieurs années, dans
l’amélioration de la tolérance à l’effort et
la dyspnée. (32) La SPLF recommande sa
pratique avec un niveau de preuve G1+
pour les membres inférieurs et G2+ pour
les membres supérieurs. (27) Les chiffres
obtenus sont en accord avec les
recommandations, étant donné que
95,83% des établissements ont inclus cette
pratique dans leur programme (Fig.16).
L’utilité des séances de relaxation n’est
pas établie à ce jour, la SPLF ne
déconseille sa pratique qu’à un niveau de
preuve G2-. (13) Si en soit elle n’apporte
pas de bénéfices prouvés, elle n’est pas
pour autant délétère aux patients, en leur
apportant un bienfait psychologique,
même temporaire. Les résultats obtenus
montrent deux extrêmes, d’un côté les
CHU avec 88,9% de réponse négative, de
l’autre, les CRS avec 100% de réponse
positive (Fig.18). L’avis des thérapeutes
sur la relaxation permettrait d’expliquer
ces chiffres.
26
Fig.19 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 32/ Y-a-t-il une prise en charge psychologique des patients ? »
Or ces derniers ne sont présents que dans 44,4% des CHU, contre 100% dans les CRS (Fig.5).
Justifiant la corrélation sur la prise en charge psychologique faite dans 55,6% des CHU,
contre 100% dans les CRS (Fig.19) et majoritairement sur demande du patient et/ou de son
entourage (Annexe 5).
Fig.20 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 35/ Y-a-t-il des séances d’éducation thérapeutique du patient ? »
Les séances d’ETP s’avèrent être animées majoritairement par les professionnels
paramédicaux, puisque les deux soignants principaux sont les infirmières et les masseurs-
kinésithérapeutes (avec respectivement 79,2% et 70,8% en moyenne inter-établissements). Et
les deux soignants minoritaires sont les psychologues et les ergothérapeutes (avec 8,3% en
moyenne inter-établissements), s’expliquant par une présence moins importante des
ergothérapeutes au sein de l’équipe de soins, ce qui n’est pas le cas des psychologues. Ces
derniers ont pourtant un rôle important, dans le diagnostic éducatif, la gestion de la maladie
par les patients et l’apport de réponses à des questions d’ordre privé qu’ils pourraient avoir
(tels que la sexualité, la mort ou les impacts de la maladie sur les relations avec son
entourage). (Fig.21) (15) (Annexe 1)
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
La prise en charge psychologique fait
l’objet de recommandations de niveau
G1+, pour l’évaluation de l’état
psychologique du patient ; de niveau de
preuve G2+, pour la mise en place d’un
traitement médicamenteux anti-dépresseur
dans le cas d’un syndrome dépressif
confirmé et pour les groupes de paroles et
les thérapies cognitivo-comportementales.
(27) La présence d’un psychologue formé
à la réhabilitation respiratoire dans le
service est souhaitable afin d’améliorer
l’adhérence des patients au programme
par une écoute et un soutien. (15)
La mise en œuvre d’un programme
d’éducation thérapeutique des patients
(ETP) durant le stage est une des
recommandations de la SPLF, avec un
niveau de preuve G1+. (27) Les CHU
sont les moins nombreux à mettre en
place ce type de programme avec
seulement 77,8% de réponse positive,
contre 87,5% sur la moyenne des
établissements (Fig.20). Ce résultat
interpelle, étant donné les formations
plus accessibles des membres de l’équipe
soignante, que dans d’autres
établissements. L’ETP est indissociable
du réentraînement à l’effort, son absence
induisant de moins bons résultats. (36)
(37)
27
Fig.21 : Graphique des pourcentages obtenus à la question : « 37/ Elles sont faites par : »
Les recommandations de la SPLF traitant du suivi des patients en post-réhabilitation sont
confuses, il s’agit plus de conseils donnés aux patients par les thérapeutes à la fin du séjour.
Les encourager à pratiquer une activité physique régulière, de maintenir ce niveau le plus
longtemps possible, et d’intégrer une association de patients ou sportive. (27) Ce qui est
considéré comme un suivi du patient dans la littérature est la mise en place de rendez-vous
ultérieur, et/ou de contact téléphonique ou de visite à domicile.
En reprenant textuellement les recommandations de la SPLF, les résultats montrent que les
CRS fournissent peu de conseils aux patients à la fin du séjour. Un suivi n’est mis en place
que dans 33,3% de ces établissements. Ces chiffres ne concordent pas avec ceux mettant en
avant la réalisation importante de programmes d’éducation thérapeutique des patients dans les
CRS, puisque 100% d’entre eux l’ont intégrée à la réhabilitation respiratoire (Fig.22). Ni avec
ceux de la question « 38/ Remise d’un livret d’éducation thérapeutique », étant donné que ces
établissements sont ceux qui en fournissent le plus. (Annexe 5)
Fig.22 : Graphique des pourcentages obtenus à la question « 39/ Y-a-t-il un suivi du patient ? »
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0% Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Oui Non
Centres Hospitaliers Universitaires
Centres Hospitaliers
Centres de réhabilitation
Moyenne inter-établissements
Le suivi du patient ne se limite
donc pas à la délivrance
d’informations et de conseils en
fin de stage, s’ajoutent à cela les
rendez-vous avec le médecin
et/ou le pneumologue du
service, et/ou un contact
téléphonique. Ce qui
expliquerai davantage les
résultats des CRS, qui étant
dans la majorité des cas des
établissements à but lucratif,
privilégient de répondre à la
demande plutôt que de
maintenir un suivi des patients.
28
Réponses à la question « 34/ Autres activités entrant dans le cadre de la réhabilitation
respiratoire : » :
CHU : « Consultation anti-tabac »,
CH : « Diététicienne », « Assistante/Prise en charge sociale », « Tabacologue »,
« Tapis de marche », « Electrostimulation », « Marche extérieure/nordique »,
CRS : « Assouplissement », « Marche thérapeutique/à l’extérieur » (cinq fois),
« Activités sportives » (quatre fois, avec du canöe kayak, de l’aquagym, des jeux de
raquette, du sport collectif), « Diététique » et « Activités de la vie journalière » (deux
fois, en lien avec la prise en charge ergothérapeutique).
Il y a une diversification plus importante des activités dans les CRS, en comparaison des
CHU. Redonner le goût du mouvement aux patients est pourtant indispensable afin qu’ils
pérennisent la pratique d’une activité physique, permettant de prolonger les bienfaits de la
réhabilitation respiratoire et d’aboutir à une meilleure ré-intégration sociale. (11)
VI.6/ Les biais de l’enquête
Dans cette enquête plusieurs biais sont à déplorer, bien que leurs impacts soient mineurs dans
l’analyse des résultats, ils auraient pu être évités en envoyant d’abord un prototype de
questionnaire à un échantillon d’établissements. Cette démarche aurait permis de préciser des
questions et des réponses dans le questionnaire, de juger de la pertinence de certaines et d’en
rajouter d’autres. Les biais retenus sont :
La non précision de la définition de la réhabilitation respiratoire, afin de mieux cibler
les services concernés,
La non précision de l’item « Scanner » à mi-cuisse dans la composition du bilan (à
valeur pronostic), le scanner thoracique est surement l’idée reçue pour cette question,
La non précision de la réalisation du travail des muscles inspiratoires, la spirométrie, la
ventilation abdomino-diaphragmatique durant l’effort et contre résistance étaient sous-
entendu dans cette question, mentionnés dans les dernières recommandations de la
SPLF, (13)
L’oubli des professions nutritionniste, diététicienne, assistante sociale et tabacologue,
dans la composition de l’équipe soignante, qui jouent un rôle prépondérant dans la
réhabilitation respiratoire et qui sont mentionnés dans le « Guide de parcours de soins
–BPCO » de la HAS, (Annexe 1) (5)
L’oubli de l’électrocardiogramme dans la composition du bilan-patient, qui doit être
réalisé avant toute épreuve d’effort maximale et utilisé dans le dépistage d’une
pathologie cardio-vasculaire contre-indiquant le réentraînement à l’effort, (13) (28)
L’oubli du tapis de marche et du banc de musculation pour la question du matériel à
disposition des masseurs-kinésithérapeutes, pouvant servir au renforcement musculaire
en endurance (tapis de marche) et en force (banc de musculation).
La sélection des questions dans l’interprétation des résultats,
Le faible taux de réponses (54,5%), pouvant être dû à des erreurs d’envois (mauvaises
adresses).
29
Ces derniers sont imputables à l’enquêteur, il en reste cependant un qui provient du
répondeur, celui de désirabilité sociale, afin de valoriser le service ou bien l’établissement.
(34)
VII/ Discussion générale
Les publications de la SPLF et de la HAS permettent d’encadrer au mieux une prise en charge
qui est aujourd’hui de plus en plus importante en santé publique. Leurs recommandations
régulières, appuyées par des études validées, guident les thérapeutes et les services pratiquant
la réhabilitation respiratoire, sans pour autant leur apporter de protocole codifié sur cette
pratique. Il n’existe à l’heure actuelle aucune étude ayant pour but de comparer ou
d’objectiver, des différences de prise en charge en ce domaine, en fonction de sa structure de
réalisation. Cette enquête permet de mettre à jour des disparités entre les établissements et de
constater que les Centres Hospitaliers Universitaires sont les établissements appliquant le
moins strictement les recommandations actuelles, dans :
Les composantes du réentraînement à l’effort (avec 5 réponses ayant un pourcentage
inférieur à la moyenne sur les 8 questions interprétées de la partie « Réhabilitation
respiratoire »),
La composition du bilan-patient (avec 11 réponses ayant un pourcentage inférieur à la
moyenne sur les 17 items proposés à la question « 16/ Le bilan-patient est composé
de(s) »),
La composition de l’équipe soignante (avec 9 réponses ayant un pourcentage inférieur
à la moyenne sur les 10 items proposés à la question « 8/ Professionnel(s) étant amenés
à prendre en charge les patients du service »)
Le matériel à disposition des masseurs-kinésithérapeutes et des pneumologues et/ou
médecins (avec 20 réponses ayant un pourcentage inférieur à la moyenne sur les 27
items proposés en combinant les questions « 12/ Matériel(s) à disposition des
masseurs-kinésithérapeutes pour la réhabilitation respiratoire » et « 13/ Matériel(s) à
disposition des pneumologues et/ou médecins »).
Les résultats positifs des études actuelles et passées, attestent des bénéfices obtenus grâce aux
programmes de réhabilitation respiratoire, mais ils ne doivent pas masquer la nécessité d’une
uniformisation de cette pratique autour de protocoles clairement établis. Et ce afin d’améliorer
l’état de santé, la qualité de vie des patients et les coûts de santé.
VIII/ Conclusion
L’objectif de cette enquête n’était pas d’établir que la réhabilitation respiratoire est la
meilleure prise en charge des patients souffrant d’une pathologie respiratoire chronique. Les
articles et études publiés depuis plusieurs années l’ont déjà prouvé. Mais de déterminer s’il
existe des variations dans la pratique de la réhabilitation respiratoire en comparaison des
recommandations, qui bien qu’étant nombreuses, ne font pas toutes l’objet de niveau de
preuve de haut grade. Cette enquête a permis de démontrer des variations dans la réalisation
de cette pratique encore mal codifiée, sous-jacente au type d’établissement, sans apporter de
réponses sur les raisons de ces divergences, parfois extrêmes. Des études ultérieures
permettraient de confirmer, d’infirmer ou de préciser les conclusions faites à partir des
résultats de cette enquête. Les connaissances qui en découleraient apporteraient des
informations clés pour un processus d’uniformisation à venir.
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2010 - "Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO". s.l. : Ministère de la Santé et des
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Annexes :
Annexe 1 : Répartition des rôles et composantes de la réhabilitation respiratoire (5)
Annexe 2 : Classification spirométrique de la BPCO en stades de sévérité (13)
Annexe 3 : Questionnaire de l’enquête
Annexe 5 : Données complémentaires de l’enquête
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
10/ A quelle fréquence? Plusieurs fois par semaine 0% (n=0) 11,1% (n=1) 33,3% (n=2) 12,5% (n=3)
(pour les réunions de synthèse) Une fois/semaine 33,3% (n=3) 66,7% (n=6) 50% (n=3) 50% (n=12)
Une fois toutes les deux semaines 22,2% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0) 8,3% (n=2)
Une fois/mois 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
Annexe 4 : Carte de France des villes d’envoi et de retour des questionnaires
Questions Réponses CHU CH CRS Total (n=9) (n=9) (n=6) (n=24)
17/ La réhabilitation Pneumologue extérieur 33,3% (n=3) 44,4% (n=4) 50% (n=3) 41,7% (n=10)
respiratoire est Médecin extérieur 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 33,3% (n=2) 20,8% (n=5)
prescrite par? Pneumologue du service 88,9% (n=8) 88,9% (n=8) 83,3% (n=5) 87,5% (n=21)
Médecin du service 33,3% (n=3) 33,3% (n=3) 50% (n=3) 37,5% (n=9)
Masseur-kinésithérapeute 22,2% (n=2) 0% (n=0) 0% (n=0) 8,3% (n=2)
20/ Quelle durée? Tout le séjour 33,3% (n=3) 66,7% (n=6) 66,7% (n=4) 54,2% (n=13)
Selon l'encombrement 66,7% (n=6) 66,7% (n=6) 83,3% (n=5) 70,8% (n=17)
Arrêt dès acquisition du DBA* par le patient 33,3% (n=3) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 25% (n=6)
Arrêt dès acquisition de la VDAD* par le patient 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 33,3% (n=2) 16,7% (n=4)
21/ A quelle fréquence? 1 fois/j 66,7% (n=6) 55,6% (n=5) 50% (n=3) 58,3% (n=14)
2 fois/j 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
Autres 22,2% (n=2) 44,4% (n=4) 50% (n=3) 37,5% (n=9)
23/ A quelle fréquence? 1 fois/j 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 33,3% (n=2) 20,8% (n=5)
(pour les séances 2 fois/j 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 16,7% (n=4)
de gymnastique) 3 fois/semaine 11,1% (n=1) 55,6% (n=5) 33,3% (n=2) 33,3% (n=8)
4 fois/semaine 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
Autres 11,1% (n=1) 0% (n=0) 16,7% (n=1) 8,3% (n=2)
25/ A quelle fréquence? 1 fois/j 44,4% (n=4) 33,3% (n=3) 33,3% (n=2) 37,5% (n=9)
(pour les séances 2 fois/j 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
de travail segmentaire) 3 fois/semaine 22,2% (n=2) 44,4% (n=4) 50% (n=3) 37,5% (n=9)
4 fois/semaine 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
Autres 0% (n=0) 0% (n=0) 16,7% (n=1) 4,2% (n=1)
27/ A quelle fréquence? 1 fois/j 44,4% (n=4) 55,6% (n=5) 50% (n=3) 50% (n=12)
(pour les séances de 2 fois/j 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
travail en 3 fois/semaine 22,2% (n=2) 44,4% (n=4) 33,3% (n=2) 33,3% (n=8)
endurance sur 4 fois/semaine 11,1% (n=1) 0% (n=0) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
cyclo-ergomètre) Autres 11,1% (n=1) 0% (n=0) 16,7% (n=1) 8,3% (n=2)
29/ A quelle fréquence? 1 fois/j 44,4% (n=4) 44,4% (n=4) 33,3% (n=2) 41,7% (n=10)
(pour les séances de 2 fois/j 0% (n=0) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
travail des muscles 3 fois/semaine 22,2% (n=2) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 20,8% (n=5)
inspirateurs) 4 fois/semaine 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0) 0% (n=0)
Autres 11,1% (n=1) 11,1% (n=1) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
31/ A quelle fréquence? 1 fois/semaine 0% (n=0) 33,3% (n=3) 100% (n=6) 37,5% (n=9)
(pour les séances 2 fois/semaine 0% (n=0) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 4,2% (n=1)
de relaxation) Autres 11,1% (n=1) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 12,5% (n=3)
33/ Dans quelles Systématiquement 0% (n=0) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 12,5% (n=3)
circonstances? Demande patient et/ou de son entourage 55,6% (n=5) 66,7% (n=6) 100% (n=6) 70,8% (n=17)
(prise en charge Proposée au patient d'après ses résultats 44,4% (n=4) 77,8% (n=7) 50% (n=3) 58,3% (n=14)
psychologique) aux questionnaires/son comportement
36/ Les séances d'ETP En groupe 0% (n=0) 33,3% (n=3) 33,3% (n=2) 20,8% (n=5)
sont organisées: En individuel 44,4% (n=4) 11,1% (n=1) 0% (n=0) 20,8% (n=5)
En groupe et en individuel 33,3% (n=3) 44,4% (n=4) 66,7% (n=4) 45,8% (n=11)
38/ Remise d'un livret Oui 55,6% (n=5) 77,8% (n=7) 83,3% (n=5) 70,8 % (n=17)
d'éducation thérapeutique?
Non 44,4% (n=4) 22,2% (n=2) 16,7% (n=1) 29,2% (n=7)
40/ De quelle façon? Consultation à 2 mois 22,2% (n=2) 33,3% (n=3) 16,7% (n=1) 25% (n=6)
(pour le suivi du patient) Consultation à 6 mois 55,6% (n=5) 33,3% (n=3) 0% (n=0) 33,3% (n=8)
Consultation à 1 an 22,2% (n=2) 22,2% (n=2) 0% (n=0) 16,7% (n=4)
Autres 33,3% (n=3) 66,7% (n=6) 16,7% (n=1) 41,2% (n=10)
* DBA : Drainage Bronchique Autogène ; VDAD : Ventilation Dirigée Abdomino-Diaphragmatique
