Médecine du Maghreb 1996 n°59

RÉSUMÉ

La Leishmaniose viscérale de l’adulte est re l a t i v e m e n trare ; revêtant un aspect sporadique et autochtone.Le tableau clinique, le bilan hématologique permettentd’évoquer le diagnostic. La certitude diagnostique nesera apportée que par la mise en évidence des leishma-nies au niveau du système réticulo-endothélial, aidéepar les réactions immunologiques.Le traitement spécifique à base de GLUCANTIME et deLOMIDINE instauré selon le schéma classique a donnédes résultats satisfaisants. Sans oublier l’importance dutraitement préventif tant au niveau collectif que person-nel en attendant la mise au point d’un vaccin.

plus âgés (1, 12, 15, 16, 18, 26, 35).Ces formes de l’adulte méritent d’être mieux connues car àla relative rareté de cette affection, s’associent des tableauxcliniques souvent trompeurs, expliquant les difficultés dudiagnostic positif.

MALADES ET MÉTHODES

Durant la période s’étendant de 1980 à 1995, 7 cas deleishmaniose viscérale de l’adulte ont été colligés auxCliniques Médicale A et B de l’Hôpital Avicenne de Rabat.Il s’agit de 5 hommes et de 2 femmes âgés en moyenne de25 ans avec une extrême entre 19 et 30 ans, d’origine géo-graphique variable, voir tableau n°1.La leishmaniose viscérale a été évoquée chez nos maladesdevant des tableaux cliniques et biologiques variables, voirtableau n°2 et 3.

Mais le diagnostic a été retenu sur des critères parasitolo-giques (mise en évidence des leishmanies particulièrementau niveau médullaire) N. AGOUMI*, étayé par la sérologieleishmanienne essentiellement par ImmunofluoresenceIndirecte (IFI) et par Hémagglutination Indirecte (HAI)AGOUMI A, qui revenait positive chez 5 de nos patients.

LA LEISHMANIOSE VISCÉRALE DE L’ADULTE ÉTUDE DE 7 OBSERVATIONS

S. SAFI*, Z. TAZI*, M. ADNAOUI*, A. MOHATTANE*, M. AOUNI*, A. MAAOUNI*, A. BENNANI**, A. BERBICH*

* Clinique médicale A de l’hôpital Avicenne Rabat** Clinique médicale B de l’hôpital Avicenne RabatSignataire : Dr S. SAFI,Clinique Médicale A, Hôpital Avicenne, Rabat, Maroc.

* N. AGOUMI : Service d'hématologie Hôpital Avicenne Rabat** A. AGOUMI : Service de Parasitologie Hôpital Avicenne Rabat

INTRODUCTION

La leishmaniose viscérale (LV) ou Kala-azar est une affec-tion parasitaire du système réticulo-endothélial, due à desprotozoaires de la famille trypanosomidé du genre leishma-nia, transmise par les phlébotomes.Considérée classiquement comme une affection de l’en-fant, la leishmaniose viscérale peut s’étendre aux sujets

Tableau n°1 : Répartition de nos malades selon l’âge, le sexe et l’origine géographique

1 2 3 4 5 6 7

Année 1980 1983 1983 1988 1991 1993 1995

Sexe M F M F M M M

Age 30 19 21 28 25 24 29

Origine Arbaou Nador Zerhou Fès Chafch Arbaou TemarGéographique A / N / Aoun A A

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Tableau n°2 : Manifestations cliniques de nos malades

1 2 3 4 5 6 7

Début AEG AEG Fièvre AEG Fièvre AEG AEGS. Resp. S. Dig. / S. Dig. / S. Dig.

Fièvre + + + + + + +

Pâleur + + + + + + +

HPSMG + S.M.G + + + S.M.G S.M.G

Autres Pneumopathie Hgie Hgie Hgie+ atteinte cut. muq muq cut. muq

Atteinte cutanée / / / +cutanée Oedème Mi

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Tableau n°3 : Les signes biologiques de nos patients

1 2 3 4 5 6 7

Bicytopénie + - + - - - -

Pancytopénie - + - + + + +

Vs > 50mm + + + + + + +

Hypergamma + NP + + NP + +

Autres HIV - HIV - HIV - HIV -TGO/ Ca++/ TGO/ Ca++/

DISCUSSION ET COMMENTAIRES

A) Données épidémiologiques

1) Fréquence - Age La leishmaniose au Maroc est en nette progression à partirde 1983, avec une nette prédominance chez l’enfant du faitde l’immaturité des moyens de défense immunitaire. Et larecrudescence des formes adultes dans certains pays(France et vraisemblablement d’autres pays du pourtourméditerranéen) est liée d’une part à la recrudescence de laforme animale et d’autre part à un terrain d’immuno-dépression (5, 6, 11, 12, 16, 25, 36).Dans notre série l’adulte jeune semble plus atteint.

2) Sexe Il ressort de plusieurs études une prédominance masculinequi peut être expliquée par l’exposition plus fréquente deshommes à la piqûre du phlébotome, dans notre série les 2/3de nos patients sont de sexe masculin.

3) Rôle des facteurs climatiques La maladie survient fréquemment au décours de la saisonchaude, avant la tombée des pluies, vu que le vecteur ther-mophile développe le maximum de son activité en août.D’autre part les foyers du Kala Azar se concentrent dansles étages bioclimatiques arides et semi-arides avec 3 zonesgéographiques particulièrement exposées. (2, 31)- Zone Nord joignant Rif à Ouazanne et s’étendant jusqu’à

Nador (en passant par Tetouan et El Hoceima)- L’axe joignant Oujda vers Taza et Khenifra et s’étendant

à Fès et Meknes- Zone sud comprenant Ighren, Tafilalet, Arfoud (en

dessous du haut Atlas)4 de nos malades sont originaires de la zone nord. Le sudcomprend les premiers cas de leishmaniose viscérale rap-portés au Maroc.

B) Aspects cliniques (8, 10, 18)1) Le délai séparant le début des symptômes de la dated’hospitalisation dépasse dans la majorité des cas 6 mois,

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ce retard diagnostique est expliqué par une symptomato-logie clinique souvent incomplète ou la triade classique(fièvre, pâleur, splenomégalie) peut manquer surtout autout début de la maladie, parfois même le tableau est trom-peur (c’est ainsi que dans 4 de nos observations le début aété marqué par une altération de l’état général et un syn-drome digestif (fait de diarrhée ou d’alternance diarrhée/constipation, voir un syndrome dysentérique), ou respira-toire ayant fait errer le diagnostic.

2) A la phase d’état : les signes cardinaux de la maladieont été retrouvés chez tous nos malades.* Fièvre : présente chez tous nos patients, toutefois l’ab-sence de fièvre n’infirme pas le diagnostic ; et sa dispari-tion n’est pas synonyme de guérison* Pâleur cutanéo-muqueuse proportionnelle au degré del’anémie, donnant au sujet un teint blafard, elle est associéedans notre 1ère observation à des macules hypopigmentéesintéressant le tronc et les aisselles.* Splénomégalie : ce symptôme est très fréquent au Maroc ;elle peut aller d’un simple débord costal à la présence d’uneénorme rate dépassant l’ombilic jusqu’à la Fosse iliaquegauche* Les autres signes :

a) L’hypertrophie du système réticulo-histiocytaire (Hépa-tomégalie ; Adénopathie) : 4 cas d’hépatomégalie ont étéretrouvé dans notre série, cette hépatomégalie est générale-ment lisse, ferme, indolore, plus modérée que la spléno-mégalie).En outre aucun cas d’adénopathie n’a été retrouvé (cettedernière est plus volontiers rencontrée chez l’enfant).

b) Le syndrome hémorragique : retrouvé 3 fois à typed’épistaxis, de rectorragies, ceci peut être expliqué par ledéveloppement intra-médullaire du parasite et par l’hyper-splénisme et l’inflammation.Un cas d’hémorragie rétinien-ne a été retrouvé chez l’un de nos patients.

c) Une pneumopathie de la base gauche n’ayant rétrocédéque sous traitement anti-leishmanien a été notée. Elle peutêtre aussi en rapport avec une surinfection ou une intolé-rance à l’antimonié (17, 18).

d) Les oedèmes : ils existent surtout chez l’enfant et résul-tent de la pression osmotique provoquée, des anomaliesdes protéines sériques. C’est le cas de notre 5ème obser-vation où le malade a présenté des oedèmes des membresinférieurs avec hydrocéle et épanchement péricardique.

C) Étude paraclinique

L’intérêt des examens paracliniques dans le diagnostic dela leishmaniose viscérale de l’adulte où la pathologie revêtdivers aspects trompeurs est primordial (encore faut-ill’évoquer). De plus seule la mise en évidence du parasitepermet d’associer le diagnostic de certitude aidée par lesréactions sérologiques.

1) Les éléments d’orientation (20, 38)

Hémogramme :- Anémie : elle est habituellement modérée pendant long-

temps, normochrome ; la pathogénie de cette anémie fait intervenir le rôle prépondérant de l’hypersplénisme ou un mécanisme auto-immun.

- Leuconeutropénie : permet d’expliquer les accidents de surinfection ; toutefois elle peut manquer chez l’adulte.

- Thrombopénie : inconstante et modérée.Cette triade a été présente chez 5 de nos patients

Dysprotéinémie :- La protidémie globale est inconstamment élevée (retrou-

vée chez 3 de nos patients ; par contre à l’E.P. P. on retrouve constamment une hypergammaglobulinémie contrastant avec une hypoalbuminémie ; tandis qu’à l’I.E.E.P. on note une prépondérance des Ig de type IgG.

- Cette dysglobulinémie explique l’accélération de la VS (qui est retrouvée chez tous les patients à des taux élevés > 100 mm à la 1ère heure).Par ailleurs, devant ce syndrome fébrile au long cours avec splénomégalie et/ou hépatomégalie, différents sérodiagnostics (Widal et Félix ; Wright ; H.I.V.) ainsi que la Goutte épaisse, I.D.R, le tubage gastrique ont permis d’écarter certains diagnostics différentiels.Dans 2 cas le bilan hépatique a révélé une cytolyse.

Bilan radiologique :La radiographie pulmonaire a été normale sauf dans la2ème observation où elle a révélé une pneumopathiebasale.L’échographie abdominale a retrouvé fréquemment unehépatosplénomégalie d’échostructure homogène.

2) La preuve parasitologique

La recherche du parasite

Myélogramme : reste le meilleur procédé et le plus prati-que ; il a permis de poser le diagnostic chez tous nos mala-

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des. Il montre généralement une moelle richement cellula-risée, les 3 lignées restent harmonieuses, les leishmaniessont retrouvées en général en intracellulaire.

La leucocentration (13, 24): technique essentiellementutilisée chez le sujet immunodéprimé chez qui la multipli-cation abondante du parasite favorise son passage dans lacirculation sanguine, cette technique simple peut êtreréalisée en première intention pour affirmer le diagnostic,elle permet également d’assurer le suivi parasitologique etl’évaluation de l’efficacité thérapeutique.

La ponction splénique : sa positivité est de 98% maislimitée par le risque de rupture de la rate.

* La ponction hépatique ou ganglionnaire

La biopsie du grêle (3, 36) reste un moyen tout à faitnouveau dans le diagnostic de la maladie montrant l’exis-tence de macrophages parasités au niveau de l’intestingrêle.Les réactions sérologiques et immunologiques : (21, 23, 29,32, 33).La leishmaniose viscérale suscite une réponse humoraleimportante avec un taux élevé d’Ac spécifiques.Différentes réactions peuvent être utilisées.Les réactions d’I.F.I. et d’H.A.I. qui présentent une bonnespécificité et sensibilité sont les plus utilisées au C.H.U. deRabat.Enfin récemment la technique d’Immuno-Empreinte utili-sant des Ac dirigés contre un Antigène leishmanien demasse moléculaire 94 Kilodalton peuvent être détectés.C’est un marqueur biologique plus spécifique de la leish-maniose viscérale.

D) Test thérapeutique

Il est important en cas d’échec des autres méthodes etsurtout lors de forte présomption de contamination (zone

d’endémie) ; son utilisation devient très restreinte depuis lamise au point des réactions sérologiques.

E) La thérapeutique (1, 9, 10, 18, 19, 30, 37)

1) Les moyens thérapeutiques

* Les antimoniés pentavalents : (N. Méthyl. glucamine =GLUCANTIME*) (4, 7, 14, 27, 28) utilisé à la dose de0,06g/Kg/j pendant 12 à 15 jours par voie I.M. profonde.La posologie est progressive afin d’éviter les accidents deantibio intolérance (vomissements, frissons, toux), les curessont espacées de période de repos destinées à assurerl’élimination de l’antimonié et d’éviter les accidents deantibio-intoxication (atteinte cardiaque, rénale, hépatique,polynévrite...)* Les diamidines (Isothianate de pentamidine : LOMI-DINE*) (34) S’utilise aussi par voie I.M, la 1ère injection àdose de 2 mg/Kg/j. Les injections suivantes à raison de 3mg/Kg/j.Les accidents décrits avec la GLUCANTIME peuventsurvenir également avec les DIAMIDINES.

* D’autres moyens thérapeutiques sont possibles : Inter-feron, Allopurinol, Amphotericine B, Métronidazol.

* Des thérapeutiques adjuvantes doivent permettre d’amé-liorer l’état général du malade surtout dans les cas sévères :Équilibration hydroéléctrolytique (transfusion, apporthyperprotidique), antibiothérapie adaptée.

2) Les schémas thérapeutiques

Les doses les plus couramment utilisées sont celles préco-nisées par GIRAUD et Coll : une 1ère cure de GLUCAN-TIME consolidée par une cure de LOMIDINE et suivie 15jours après par d’une cure de GLUCANTIME aux mêmedoses, ce qui fait un traitement de 2 mois et demie.Chez nos malades la GLUCANTIME a été utilisée seule oualternée avec la LOMIDINE (voir tableau n°4).

Tableau n°4 : Schémas thérapeutiques de nos malades

1 2 3 4 5 6 7

Glucantime G G G G L G G

Lomidine L Décès G L G G G

G G

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LA LEISHMANIOSE VISCÉRALE… 21

3) La prophylaxie Enfin nous ne négligerons pas la prophylaxie aussi bienindividuelle, que générale par le dépistage des animauxmalades et le traitement des réservoirs de virus ; ainsi quela destruction du phlébotome et leur gîte (22).

F) Évolution

L’évolution sous traitement a été favorable chez 6 de nospatients : avec obtention de l’apyréxie au plus tard le 3èmejour, l’amélioration de l’état général, la régression plus oumoins complète de l’hépatosplénomégalie.La persistance de la splénomégalie nous a mené à pratiquerune 2ème cure de GLUCANTIME chez 4 malades et deLOMIDINE chez 2 malades. L’évolution ultérieure confir-me la guérison avec normalisation de la vitesse de la sédi-

mentation (V.S.), l’hémogramme, le frottis médullaire.Cependant le taux des Ac anti-leishmanies peut se mainte-nir élevé mais à des taux plus faibles pendant quelquesannées.Nous déplorons chez une patiente à l’état général précaire,un décès rattaché à un accident d'antibio-intoxication.

G) Conclusion

La leishmaniose viscérale de l’adulte est en recrudescence ;il faut savoir l’évoquer devant des tableaux cliniques,épidémiologiques et biologiques incomplets, car en find’évolution même traitée elle peut se révéler mortelle dufait des défenses immunitaires amoindries et de la toxicitédes produits pharmaceutiques.

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