Traitement de la leishmaniose 2014
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TRAITEMENT DE LA LEISHMANIOSE
Prof Ag BOUGUILA Jihene
Service de Pédiatrie CHU Farhat Hached Sousse
LEISHMANIOSE VISCERALE
KALA AZAR
INTRODUCTION
• Definition: parasitose due à la multiplication d’un protozoaire: la leishmanie dans le système réticulo-histiocytaire
• Anthropozoonose transmise par un insecte: le phlébotome
• Touche particulièrement l’enfant 1- 4 ans
• Problème de santé publique en Tunisie
• 2ème maladie vectorielle en Tunisie
• Maladie à déclaration obligatoire
• Triade classique : pâleur, fièvre et splénomégalie
• Maladie grave en l’absence de traitement et dans les formes vues tardivement
ÉPIDÉMIOLOGIE
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
5 principaux foyers
Méditerranéen
chinois
Indien
africain
et centre- et sud- américain
• Afrique du nord: Tunisie, Algérie, Maroc
• Tunisie
• Augmentation de l’incidence
• 1996–2006 :1,04 cas/100 000 habitants
MÉDECINE ET MALADIES INFECTIEUSES 39 (2009) 775–779
ACTUALITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE LA LEISHMANIOSE VISCÉRALE EN
TUNISIE
K. AOUNA,B,∗, F. JEDDI A, F. AMRIC, J. GHRAB A, A. BOURATBINE
Évolution de l’incidence annuelle de la leishmaniose viscérale en Tunisie(1996–2006).
Distribution géographique des cas de leishmaniose viscérale en Tunisie (1996–2006)
La distribution géographique des cas est en faveur de l’extension de la maladie vers le Centre et même le Sud.
Kairouan: 248 casZaghouan: 124 cas
Siliana : 97 casJendouba: 94 casLe Kef : 83 cas
L’origine rurale reste significativement
associée à la maladie :63,5% des cas
(p: 0,001).
Le sex-ratio: 1,03.
Les délais de diagnostic ont été raccourcis
par rapport aux études antérieures avec une
moyenne de 54 jours.
Le taux de mortalité spécifique a régressé 2,9
%.
PARASITE RÉSERVOIR VECTEUR
Parasite
• Protozoaire flagellé
• L Donovani espèce antroponotique ( Inde, Est-afrique)
• L Infantum MON1 espèce zoonotique ( méditerranéen)
2 formes
• Promastigote
• amastigote
Réservoir
• Carnivore: renard, chacal, rongeur (
Sud Américain)
• Chien: Méditerranéen
• Homme : Inde
Vecteur
• Phlébotome activité nocturne
• Femelle hématophage
PATHOGÉNIE
Parasite (pt GP63 LPG: lipophosphoglycane)
- Présentation Ag aux LcT
Réponse TH1 Réponse TH2 (IL4 IL10)
-Action lytique du complément
-Réponse oxydative des macrophages
Multiplication du parasite
Eclatement monocytes/macrophages
Dissémination de la maladie
ETUDE CLINIQUE
• Forme typique
• Age 1-4 ans
• Zone d’endémie ( kairouan centre)
• Piqure de phlébotome : lésion grande valeur
diagnostique, mais oubliée car période d’incubation
longue 2 à 6 mois (10j-3ans)
• Début:
• Progressif : fièvre irrégulière vespérale souvent
désarticulée
• AEG
• Météorisme splénomégalie progressive
Phase d’état triade
Fièvre folle prolongée
Pâleur
Teint cireux
Inde gris terreux : kala azar fièvre noire
Splénomégalie
enorme
En equerre
Ferme
Indolore spontanément et à la palpation
AEG
Amaigrissement abdomen distendu membres
graciles
Hépatomégalie indolore lisse régulier consistance
ferme ou molle bord inferieure tranchant
Adénopathies
Œdème par dénutrition, purpura, toux, diarrhée
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
EXAMENS D’ORIENTATION
NFS:
• Classiquement pancytopénie
• Anémie normochrome normocytaire arégénérative
• Hypochrome microcytaire carence martiale ou
inflammatoire
• Autoimmune TCD positif
• Leuconeutropénie
• thrombopénie
SD inflammatoire VS élevée 100mm 1ère H
EPP
PREUVE PARASITOLOGIQUE DE L’INFECTION
Mise en évidence du parasite ou de son ADN
• Prélèvement ou ?
Moelle osseuse
Sang périphérique
• Méthode
Frottis moelle ( myélogramme) coloration MGG
Frottis sang périphérique leuco-concentration et après ajout d’une solution hémolysante et coloration MGG sensibilité de 60%
Culture milieu NNN ( sang périphérique ou moelle)
intérêt si myélogramme négatif mais culture lente plusieurs repiquage 5 à 1 semaine d’intervalle
PCR sang ou moelle spécificité de 100% sensibilité de 90%
intérêt surtout dans le suivi évolutif des sujets traités et marqueur de rechute chez l’immunodéprimé
IMMUNOLOGIE
• Réponse humorale détection d’anticorps
• Immunofluorescence indirecte IFI seuil de positivité
1/80
• Grande spécificité et sensibilité mais négatif
possible
• Western blot plus spécifique et plus sensible mais
réalisation longue et délicate
• Recherche d’antigènes circulants urines en cours
de validation
FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
• Forme apyrétique
• Forme sans splénomégalie: rare, grand enfant et adulte
• Forme latente: sérologie systématique
Formes viscérale
• Forme digestive: diarrhée chronique, fièvre leishmanies
détectées biopsie intestinale
FORMES CLINIQUES
Forme rénale: protéinurie est souvent présente au cours de LV mais de véritable syndrome néphrotique avec prolifération mésangiale ont été décrits régressant sous traitement
Forme hépatique:
Hépatite aigue forme fulminante mais le plus souvent régresse sous traitement
Forme pulmonaire pneumopathie interstitielle rare
Syndrome d’activation macrophagique (complication)
Le diagnostic du syndrome d’activation lymphohistiocytaire (HLH) est retenu
si 1 de 2 critères 1 ou 2 est présent :
(1) Diagnostic moléculaire positif de HLH
(2) Présence de critères cliniques et biologiques (5/8 critères)
Fièvre
Splénomégalie
Cytopènie ( 2 lignées)
Hémoglobine < 9 g/dL(< 10 g/dL avant l’âge de 4 semaines)
Plaquettes < 100 000/mm3 Neutrophiles < 1000/mm3
Hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie
Triglycérides ≥ 3 mmol/L Fibrinogène ≤1,5 g/L
Ferritinémie ≥ 1000 mg/L
LDH>1000
Images d’hémophagocytose dans la moelle osseuse ou les ganglions
lymphatiques ou la rate
Critères diagnostiques du syndrome d’activation lymphohistiocytaire HLH
TRAITEMENT
Traitement curatif
Dérivés stibiès
Deux produits:
Antimoniate de N méthyl glucantime glucantime
francophone
Stibiogluconate de sodium pentastam anglophone
• Glucantime
• Amp 5 ml : 1500 mg
• Dose 100mg/kg/j IM Profonde ( 28j) OMS 1995
• Traitement en milieu hospitalier
• Effets indésirables:
• Stibio-intolérance précoce: formes sévères et les jeunes enfants
fièvre, frissons, rash, toux, arthralgies, myalgies, anaphylactoide
• Stibio-toxicité plus tardive
Dose totale élevée fin de traitement
• myocardique: trouble de la conduction inversion T QT trouble du rythme collapsus
• Hématologique anémie agranulocytose
• Atteinte rénale glomérulaire et tubulaire
• Atteinte hépatique
• Pancréatique
Surveillance clinique et paraclinique
AUTRES MOLÉCULES
Indications résistance ou CI glucantime
• Amphotéricine B
• Fungizone 0,5 à 1mg/kg 1J/2 ( PIV 8h-10h) pendant 15 à 40j dose progressive
Toxicité rénale et hématologique
• Amphotéricine B complexés aux lipides ++
Ambisome 3 à 4 mg/kg/j pendant 5j puis une dose le 10ème j
2005 OMS
une dose totale d’AmB liposomale de 20 mg/kg est suffisante pour traiter les enfants et les adultes immunocompétents
le schéma de répartition des doses n’est pas établi : Le traitement peut être administré à raison de 10 mg/kg deux jours consécutifs ou fractionné sur une durée plus longue
le schéma thérapeutique comportant 10 mg/kg par jour sur deux jours doit être validé chez l’adulte
En Europe Ambisome: ttt de 1ère intention
• Deux autres formes d’Ampho B
Amphocil (Etats-unis) mais effets II systémiques
Abelcet France utilisation mal aisée enfant
Pentamidine n’est plus utilisée
Miltéfosine L Donovani mais aucun essai L Infantum
Allopurinol
Aminosidine sulfate L Donovani
INF
Sitamaquine WR6020 Essai clinique voie orale
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Transfusion sang plaquettes
Ttt des surinfections
Réanimation en cas de SD d’activation
macrophagique
Glucantime± corticoïdes, immunoglobulines,
immunosuppresseurs: etoposide VP16,
cyclosporine..
Renutrition
Traitement préventif
Déclaration obligatoire
Actions sur les réservoirs:
Campagnes d’élimination des chiens porteurs
Vaccination canine
Actions sur les vecteurs:
Pulvérisations domicilaires et péri-domicilaires de
pyréthrinoides de synthèse
Port de colliers insecticides chez le chien
Vetements protecteurs longs
Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoides
EVOLUTION PRONOSTIC
Favorable 85-95%
Résistance primaire 50-65% Inde
2% Afrique du nord
Rechute dans les 6 mois Sce pendant 2 ans
Mortalité 2-3% en Tunisie
Eléments de mauvais pronostic:
Retard du Dg
Malnutrition
Jeune âge
SD d’activation macrophagique
CAS CLINIQUE:
CAS CLINIQUE
Enfant âgé de 26 mois, originaire de Kairouan
consulte pour fièvre évoluant depuis 10jours avec
pâleur et asthénie.
L’examen:
- Température: 39,5°C
- AEG, HSMG, adénopathies centimétriques
- Conduite??
NFS: GB= 3200 (PNN: 10%)
Hb=5,4, VGM=84, TCMH=32%, Retic=45000
Plaquettes= 40 000
CRP= 120mg/l
Quel est le diagnostic le plus probable?
Argumenter votre réponse
Comment vous pouvez confirmer le diagnostic?
Quel est le traitement (produit, dose, voie, durée) et
quels sont les éléments de surveillance?
Sous traitement, à J7 l’enfant est fébrile avec
apparition d’éruption cutanée, augmentation du
volume de la rate et présence de gingivorragie avec
pétéchies
Quelle complication faut-il craindre?
Quel est le bilan à demander pour confirmer le
diagnostic?
Quelle serait votre conduite à tenir?
Merci pour votre
attention