La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience

Sandra Malavaud

et les UOH - CHU Toulouse

Deux situations distinctes

• Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits

prévention et accompagnement

• Travaux d’« humanisation »: réfection d’un hall d’accueil au RDC d’un pavillon de 7 étages

gestion d’un épisode de cas groupés

L’hôpital Rangueil

La mise en conformité SI6 projets successifs,

: dépose du réseau de gaz combustible (1999)

: dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001) – Intégration dans les CCTP des entreprises, de la

maîtrise d’oeuvre et de la coordination sécurité d’un document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection

– Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype

câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000)

isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)

remplacement des portes palières ascenseurs: (à

faire)

le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes!H1: UF 2 (SI, Réas…) et UF1

UF3 à faire

H2: toutes UF: à faire

Le projet 6

• Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage

• SAS montée pompiers: coupe-feu d’1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage

• Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines

• Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles

débuté en juin 2004

• …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie

Le rôle de l’unité d’hygiène

Actualisation des recommandations et

description des niveaux de risque,

étage par étage et UF par UF du niveau de risque

des UF: élevé, moyen, faible

Information des contre-maîtres, de la

maîtrise d’œuvre et du coordonnateur

sécurité.

Guide à l’intention des ouvriers

Détermination des mesures de confinement sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation

SAS– Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette:

1400 HT (x50 par étage, x10 étages)

– Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360 HT/sas

– Tapis pelable: 1.50 /jour et /sas

Autorisation d’utilisation de l’aspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds

Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides)– Des zones en activité

– Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°)

Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation

Protection des patients sortant de l’unité protégée (masques FFP2)

Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…

Poursuite de la surveillance: mycologique de l’environnement dans les

secteurs de transplantation  »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie

Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises– Par les IDE hygiènistes– Par les cadres des UF impactées

Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise d’ouvrage et à la direction de site– Phasage des travaux

– Reprises à distance sur des locaux remis en service

– Non respect des circuits

– Protections insuffisantes des gravats et des outils

– Confinements non faits, mal faits ou détériorés

– Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier

– Tapis pelables non renouvelés

Empoussièrements accidentels

Cas cliniques

CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les

entreprises et maîtrise d’œuvre

• Les suites– Sas rigides systématiques– « Guerre » des tapis pelables– Amélioration de la signalisation– Renforcement des visites sur chantier par le

maître d’oeuvre– Mise en dépression des gaines avec extraction

en terrasse 600 HT/gaine

La surveillance: l’environnementUTNon

Protégée

Nb séries pvts

Nb sites prélevés

Nb total pvts

Tx présence

Aspergillus

2001 9 32 55 18.8 %

1 à 7 col

2002 13 39 71 30.8%

2 col à env

2003 6 13 21 30.8%

2 à 4 col

Séries: à des périodes différentesSites: pièces ou locaux différentsTx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés

U.Transp.

Protégée

Nb séries pvts

Nb sites prélevés

Nb total pvts Tx présence Aspergillus

2001 10 25 41 8%

1 à 2 col

2002 14 27 41 0%

2003 13 31 79 22.6%

2 à 4 col

En pratique

• « Endurance »…et surveillance :– du déroulement du chantier et du respect des

mesures préconisées– d’ éventuels cas cliniques: laboratoire

« sentinelle », et confrontation clinique– de la flore fongique de l’environnement comme

moyen de sensibilisation

Pavillon Dieulafoy Purpan

• 3 secteurs d’Hémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement d’air spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires

• Aménagement avec gros-œuvre du hall l’accueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003

• Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre

Mesures immédiates• Maintien des portes et fenêtres fermées • Renforcer les mesures préconisées dès le début

– Confinement du chantier

– Intensification entretien autour du patient

– Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie

– Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet

– Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusqu’à la fin des travaux

– Respect de la signalisation et des circuits prévus

• Demande de réfection étanchéité de certains locaux

• Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique

• Vérification des surpressions

• Signalement

• Réunion exceptionnelle du CLIN

Mesures à moyen terme

• Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004)

• Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000 – Environnement: architecture, traitement de l’air,

surveillance de l’environnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients

– logistique

– isolement protecteur et alimentation

– Mesures en cas de travaux

Quelques résultats de l’audit• Traitement de l’air

– Unité de traitement commune aux 3 UF

– Réseau long (jusqu’à 600m)

– Pas de maintenance des gaines

• Architecture– Pas de sas d’entrée du service en dépression

– Surpression service/palier

– Communication service-palier

– Pas de fermeture des portes donnant sur les UF

– Pas de faux-plafonds

– Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés

– Pas d’étanchéité des fenêtres– Étanchéité moyenne des portes d’entrée, de

placards– Trous entre cage d’ascenseurs et palier

desservant 2 des UF

Locaux anciens

Architecture non adaptée aux recommandations

actuelles

• Isolement protecteur– (Amélioration des) indications de l’isolement

protecteur– (Renforcer) le port de masque lors de

déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux

• Alimentation– (Suppression des) cartons pour le stockage des

denrées alimentaires – (Respect et extension des) protocoles

alimentaires

• Logistique– (Réduire l’)archivage de dossiers à proximité

des unités de soins– (Suppression des) cartons divers– (Gérer le) déconditionnement des livraisons

Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats d’éléments de rangement, petites réparations et entretien courant

Mesures à long terme

• Re-localisation du service d’hématologie:– Bâtiment neuf?– Réaménagement dans de l’existant?

• …mais niveau d’exigence +++ par rapport aux risques liés à l’environnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.

Conclusions

Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, d’autant plus que

• Suspension activité: non envisageable

• Services « tiroir »: inexistants

• Nuisances de tous ordres /équipes et patients

Surcoût d’un chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement

Démarche adaptée aux circonstances: Structuration de la prévention en amont,

accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements

Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles

Surveillance de l’environnement: controversée– Absence de différence dans l’aérobiocontamination

fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004

– Pas de recommandations (unresolved issue) Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004

– Antériorité+++

Mesures d’appoint?– Place de la chimio-prophylaxie anti-

fongique– Systèmes mobiles de filtration d’air

(Immunair°)

… Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part:– de l’administration– de la maîtrise d’ouvrage– des personnels médicaux et soignants