N° 72 - juin 200534

La formalisation du savoir et des pratiques infirmieresen hôpital de jour, de dialyse péritonéaleconcernant l’éducation du patientVéronique ARCAZ - Corinne MADIC - Christelle BALDACCHINO - Paris

I Infirmières à l’hôpital de jour du servicede Néphrologie du Professeur FrançoiseMignon, notre mission est de prendre en

charge des patients traités par la dialyse péri-tonéale. Afin de mieux prendre en compte les spécifi-cités de la population de patients traités par latechnique et d’intégrer les modifications destemps de présence des infirmières, nous avonsdécidé de retravailler la formalisation dusavoir et des pratiques infirmières relatives àl’éducation du patient. Notre démarche éduca-tive s’appuie sur l’appropriation d’un modèlethéorique, elle se décline en différentes étapesqui vont de la formalisation du contrat d’édu-cation jusqu’à l’évaluation finale.Pour ce faire notre démarche est matérialiséesous forme d’un kit pédagogique d’éducation,qui permet à chaque formateur impliqué dansl’éducation d’un patient donné de s’adapter àla personne soignée, à toutes les étapes de sonéducation. La finalité de cet outil est d’assurerau patient une éducation fiable, exhaustive etsécuritaire.Une grille d’évaluation continue est utiliséepour ajuster et réajuster les connaissances(théoriques et pratiques) du patient quelquesoit la phase de la démarche.A la fin du processus, une évaluation finale estmenée pour mesurer les capacités du patient àassurer seul son traitement, en toute efficacité.Dans un deuxième temps, l’infirmier quiintervient au domicile du patient utilise lemême principe lors de l’installation et pourles bilans semestriels.

➡ L’équipe de hôpital de jour sous la respon-sabilité du Chef de Service et du CadreInfirmier Supérieur :• L’équipe médicale :

- 1 Médecin néphrologue responsable de ladialyse péritonéale

- 2 Médecins néphrologues• L’équipe paramédicale :

- 1 Cadre de Santé- 1 Infirmière référente- 2 Infirmières - 1 Infirmier à 1/4 de temps- 1 Aide-Soignant

Dans le cadre de notre organisation en réseau

avec l’Association A.U.R.A (Association pourl’Utilisation du Rein Artificiel 75 PARIS) , 1Infirmier se rend au domicile des patients lorsde la première mise à domicile, puis une foispar semestre.

➡ Le profil des patientsNotre file active atteint un nombre de 80patients ( répartis pour moitié hommes etfemmes), dont 50% sont autonomes.- 66% ont plus de 70 ans- 26% ont de 50 à 69 ans- 8% ont de 30 à 49 ans Nous prenons en charge 30 nouveaux patientsen moyenne par an.

➡ La démarche de travail

Pourquoi cette initiative ? L’équipe paramédicale de l’hôpital de jour aété renouvelée il y a moins d’un an, avec l’ar-rivée de deux nouvelles infirmières en 12heures. En conséquence, une nouvelle organi-sation s’avère nécessaire en regard de laprésence en alternance des différents profes-sionnels impliqués dans le processus d’éduca-tion des patients. Il s’agit également derépondre aux exigences d’ajustement desprocédures, qu’implique la 2ème accrédita-tion de l’hôpital Bichat, qui verra la visite desexperts en décembre 2005.

Notre démarche pédagogique d’éducationrepose sur une formalisation plus exhaustive,qui permet à chaque infirmière de suivre lepatient et de le prendre en charge à tous lesinstants de son éducation."Il y a pédagogie à partir du moment où seretrouvent ensemble dans un lieu donné, unou plusieurs apprenants, un ou plusieursformateurs, et un ou plusieurs objectifs àatteindre par les apprenants à l’issue de ladurée déterminée de l’apprentissage.

Le formateur doit être capable de : - connaître et comprendre quelques principes

de la pédagogie des adultes.- élaborer une progression pédagogique

permettant l’atteinte des objectifs.- comprendre qu’une formation réussie est

une formation où le formé a pu exprimé cequ’il connaissait pour s’impliquer dans son

apprentissage."

(Bernigaud E, Chevalier A, Marchal AM,Profil de poste d’infirmière formatrice et d’in-firmière hors centre formée à l’autodialyse età la dialyse péritonéale. Echanges del’AFIDTN. 1996/12. Numéro 4).

Quelle méthodologie detravail pour l’élaboration

de notre séquenced’éducation et du support

de formation ? Notre travail fait référence au modèle théo-rique décrit par J.F D’IVERNOIS, et R.GAGNAYRE ( UFR Bobigny) dans leur livreintitulé : "Apprendre à éduquer le patient".

Les documents et supports initiaux sontconservés, ils sont améliorés en tenantcompte des indications méthodologiquesexplicitées par ces auteurs.

Les actions du soignant sont répertoriées :

Les étapes nécessaires à la formalisation ducontrat éducatif (voir Tableau 1)

Qu’est-ce que le contratd’éducation ?

➡ Définition de l’éducation selon l’OMS"L’éducation thérapeutique du patientconsiste à aider le patient à acquérir et main-tenir des compétences lui permettant unegestion optimale de sa vie avec la maladie.Ces activités d’éducation sont destinées àaider le patient, sa famille et / ou son entou-rage à comprendre la maladie, les traite-ments, collaborer aux soins, prendre encharge son état de santé, conserver et / ouaméliorer sa qualité de vie."

Le contrat d’éducation (annexe 1) découled’un entretien entre les professionnels deSanté (Médecins, Infirmières et AssistanteSociale) et le patient, à partir duquel, nouspouvons déterminer le degré d’autonomie dupatient. Chaque professionnel élabore unesynthèse de l’entretien. Ce sont les infirmièresqui identifient le mode d’apprentissage le plusadapté (support papier, support vidéo, forma-

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Etape 1 : Négocier avec le patient les compétences àatteindre pour réaliser un diagnostic d’édu-cation

Etape 2 : Organiser avec le patient la mise en œuvredu programmed’éducation

Etape 3 :Mettre en œuvre les séquences éducatives

Etape 4 : Evaluer les compétenceset les changements résultantde l’éducation

Etape 5 :Assurer un suivi

1 - Entretien avec le patient ou / et son entourage (fiche d’identification du patient et compte rendu de l’in-formation pré dialyse)

2 - Analyse de ses potentiels, son âge, sa dextérité, sa mobilité, ses ressources éducatives 3 - Décision d’associer ou non l’entourage à l’éducation thérapeutique 4 - Identification du mode d’apprentissage requis (visuel, auditif, kinesthésique…)5 -Synthèse en équipe ( staff pluridisciplinaire) du diagnostic éducatif

1- Programmation des séances d’éducation en - HDJ- hospitalisation- après la consultation

2 - Sélection du ou des moyen(s) pédagogique(s) les mieux adaptés aux capacités d’apprentissage du patient3 - Prise en compte des contraintes de vie du patient et/ou de son entourage

1 - Adaptation continue du formateur aux capacités d’apprentissage du patient 2 - Evaluation continue des acquis

1 - Evaluation des compétences acquises par le patient en termes d’hygiène, de réalisation de la manipula-tion de l’échange, de compréhension, d’analyse, de raisonnement, de décision face à l’urgence et deréajustement du traitement

2 - Evaluation des changements de comportement résultant de l’éducation en termes d’évolution des moti-vations d’apprentissage, de modification du mode de vie et d’une amélioration de la qualité de vie

1 - Réajustement permanent par l’ ensemble des professionnels impliqués2 - Mise à disposition d’un classeur de suivi personnalisé

Les étapes nécessaires à la formalisation du contrat éducatif ( Tableau 1)

tion en groupe, traduction langue natale,démonstration IDE selon protocole), et déter-minent le nombre de séances à envisager.Elles informent le patient quant aux modalitésd’évaluation qui vont être réalisées. C’est aucours d’une réunion d’équipe que le contratd’éducation est finalisé pour être ensuiteprésenté aux patients.

Comment est menéel’éducation ?

L’évaluation valide la qualité de l’éducation.La connaissance de postulats spécifiques auxconditions d’apprentissage permet deformuler des objectifs pertinents tant pour lesoignant que pour le soigné.

➡ Les postulats d’apprentissageSelon Bernigaud E, Chevalier A, MarchalAM, il existe 5 conditions d’apprentissagechez l’adulte :

• Un adulte apprend - s’il comprend : il doit se structurer dans une

logique facile à retenir, les vocables utilisésdoivent faire parti du vocabulaire quotidiendu patient, les exemples, illustrations, anec-dotes doivent être pris dans sa vie quoti-dienne, le jargon médical est proscrit

- s’il perçoit, comprend, les objectifs dechaque séance éducative doivent êtreénoncés, cohérents pour permettre au patientde se situer dans son apprentissage, fraction-nement des étapes)

- s’il agit et s’engage, le patient doit être ensituation de découvrir pour retenir :• 10% de ce que nous lisons• 20% de ce que nous entendons• 30% de ce que nous voyons• 50% de ce que nous voyons et entendons

en même temps• 80% de ce que nous disons

• 90% de ce que nous disons en réfléchissantà ce que nous faisons et nous implique

- s’il est dans un climat de participation et deconfiance

- Un adulte apprend si le formateur saitutiliser les effets de la réussite et de l’échec• Ne pas culpabiliser le patient s’il fait des

erreurs• Faire réfléchir le patient aux raisons des

erreurs et aux solutions

➡ Les objectifs pédagogiques du soignantet les objectifs d’apprentissage du patient

• Les objectifs pédagogiques du soignant - Pratiquer un enseignement lié à l’insuffi-

sance rénale terminale et au traitement pardialyse péritonéale

- Assurer une formation technique de ladialyse péritonéale sécuritaire à destinationdu patient

- S’adapter aux situations, à la personneformée

- Evaluer les connaissances, les capacités et ladextérité du patient traité par dialyse périto-néale

- Ajuster la formation en fonction du degréd’apprentissage du patient

- Mesurer à partir d’indicateurs objectifs lescapacités de la personne à assurer elle mêmesa dialyse

➡ Les objectifs d’apprentissage pour lepatient

- Comprendre et accepter sa maladie et l’in-térêt du traitement

- Respecter et appliquer les règles d’hygièneet d’asepsie

- Respecter et appliquer les règles d’hygiènealimentaire

- S’approprier la technique de dialyse périto-néale et l’intégrer à son mode de vie

- Reconnaître les incidents possibles au coursdu traitement et être capable de réagir demanière adaptée

- Appliquer les procédures inhérentes auxéventuelles complications

- Comprendre et mettre en oeuvre les procé-dures de commande et de gestion des stocks

- Comprendre et s‘approprier la charte decommande de matériel de l’A.U.R.A, savoirsignaler les incidents de matériels

A tout moment les étapes éducatives sontinterchangeables en fonction de l’étatphysique, de l’humeur, de la capacité decompréhension et de l’assiduité du patient.Chaque séance est différente, chaquepatient est différent. Un bilan est réalisé etargumenté à la fin de chaque séance avec lepatient. Au début de chaque nouvelle séance,l’infirmière procède de façon anarchique(selon les principes de la communication) à un"feed-back" sur les thèmes abordés précédem-ment et reformule si besoin les informations.Au cours des diverses séquences, l’infirmièreréévalue les acquis et réajuste si besoin.

➡ La grille d’évaluation

En parallèle, une grille d’évaluation (Annexe2) est utilisée pour évaluer les connaissances,les capacités et la dextérité du patient. Cettegrille qui est remplie journalièrement estnécessaire pour ajuster sa formation en fonc-tion du niveau d’apprentissage du patient.

L’évaluation repose sur 4 critères : - Non acquis- Partiellement acquis- A revoir- Acquis

Tant que le patient n’atteint pas les objectifsfixés, l’infirmière ne peut pas valider la case"Acquis". Certains items sont prioritaires et

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incontournables : ceux inscrits en rouge dansla grille. Un patient est jugé capable de réalisersa dialyse péritonéale uniquement lorsqu’il avalidé ces items prioritaires, ce qui lui garantitune pratique sécuritaire de la dialyse. Noustolérons que pour certains patients, un ouplusieurs items non prioritaires, c’est à direqui ne remettent pas en cause la qualité du trai-tement (ex : carnet de dialyse non rempli) neseront jamais acquis totalement. Les forma-teurs tendent toujours à amener le patient versla maîtrise de tous les items.

L’ensemble des grilles d’évaluation est rangéet conservé dans le dossier de soins infirmiers.Cela permet à tout moment d’avoir une visionde l’évolution des acquis du patient. Une copiede la dernière grille, qui valide l’acquisition detous les items prioritaires, est remise au patientet rangée dans son classeur d’éducation.

➡ La grille d’évaluation de suivi à domicile :

A la fin de l’éducation thérapeutique, l’infir-mier coordinateur de l’A.U.R.A rend visite aupatient pour la mise en œuvre du traitement àdomicile. Il l’aide à trouver une installation laplus appropriée pour réaliser ses échanges. Demême, il lui demande de se faire une poche dedialyse en sa présence. De cette observationdécoule une évaluation qui va permettre àl’infirmier de remplir la grille d’évaluation desuivi à domicile (Annexe 3). Ce documentreprend les mêmes items que ceux de lafeuille utilisée par l’équipe de l’hôpital dejour. Toutefois, elle est simplifiée car on yretrouve que deux critères : Acquis et Arevoir.

Les items en rouge restent toujours des axesprioritaires incontournables. Pour être le plusobjectif possible l’infirmier coordinateur nese réfère pas à la grille contenue dans le clas-seur de suivi du patient. Il laisse un exem-plaire de son évaluation au patient et nousretourne son compte rendu dès le lendemainpar mail. Des évaluations régulières sontmenées à chaque visite à domicile et la veillede chaque bilan semestriel.

➡ Le contenu du classeur de suivi- Les coordonnées du service de Néphrologie

pour la dialyse péritonéale- L’ensemble des étapes éducatives avec leur

contenu (individualisé et personnalisé pourchaque patient)

- Les différents protocoles sur la réfection dupansement d’émergence du cathéter dedialyse péritonéale

- Le protocole de manipulation de la dialysepéritonéale correspondant à la techniqueapprise

- Le tableau des différents éléments desurveillance

- La grille d’évaluation finale- Le support explicatif concernant le calen-

drier et le bon de commande AURA

Dans un avenir proche, nous pensons utiliser

ce support dans la formation des cabinetsd’infirmiers libéraux.

Ce travail de formalisation fédère l’ensembledes professionnels impliqués dans la prise encharge des patients. La traçabilité induite parnotre démarche garantit la cohérence et lapertinence des informations transmises auxpatients par les différents intervenants.

L’évaluation continue réalisée pour apprécierles capacités du patient à effectuer correcte-ment ses échanges devra permettre à termed’apprécier le niveau de qualité et de sécuritédu traitement mis en œuvre au regard decritères médicaux : - nombre d’infection- nombre d’Oedème aigu du poumon - nombre de repli- nombre de reprise d’éducation

Les infirmiers devraient également pouvoir enanalysant les scores de réussite atteints pourchacun des items éducatifs ajuster leurs outilspédagogiques et leur communication.

La mesure de la satisfaction des patients doitégalement être envisagée, bien que celle-cireste toujours subjective parce que non scien-tifique.

Remerciements à :Catherine VOGLER, Cadre SupérieurInfirmier du Service de Néphrologie, pour sonaccompagnement et ses conseils tout au longde cet travail

Marie BOUDIER, infirmière Unité de DialysePéritonéale du Service de Néphrologie, poursa participation dans l’élaboration du contenudu " classeur de suivi " du patient.

Professeur Françoise MIGNON, Chef duService de Néphrologie et Marie AgnèsGUERAUD Directeur du Service de SoinsInfirmiers pour leur relecture.

Véronique ARCAZ, Infirmière Référente

Corinne MADIC, Infirmière

Christelle BALDACCHINO, Cadre Infirmier

Service de Néphrologiedu Professeur Françoise MIGNON

Groupe hospitalier Bichat/C. BernardParis

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