La douleur des soins,

quelle prise en charge ?

Elisabeth Fournier-Charrière

Bicêtre, AP-HP, 2015

Le point de vue de l’enfant

Pas de compréhension du rationnel

Pas de savoir sur le soulagement possible

Pas de contrôle possible

Isolement, solitude,

Pas de notion du temps

Impression d’être agressé, puni

Peur, angoisse

Culpabilité émotion, panique

hostilité, repli

La douleur des soins chez le nourrisson

et le petit enfant

¡ Un vécu traumatique ¡ Une agression incompréhensible ¡ Peur, anxiété, parfois phobie ¡ Pas de lien avec des expériences ¡ Pas de rationnel

¡ La douleur liée aux soins est plus mal vécue

que la maladie elle même

¡ La douleur et l’anxiété augmentent avec la répétition

des gestes douloureux

¡ Traiter insuffisamment la douleur lors d’un premier soin, c’est s’exposer à aggraver la perception des suivants

On a dit longtemps : « il oubliera »

l’enfant mémorise-t-il

la douleur ?

La mémoire de la douleur

chez le nouveau-né et le nourrisson

Lors du 2e prélèvement, la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress

¡ La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l’expérience d’une circoncision douloureuse

¡ Après paracentèse :

des mois après, les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin

Taddio (2002)

La douleur de la ponction veineuse à J2 est supérieure chez les bébés ayant subi de nombreux micro-prélèvements dans les 24 premières heures de vie (n=21 nouveau-nés de mère diabétique comparés à 21 indemnes) avec détresse dès la désinfection

Taddio (1997)

87 garçons vaccinés à 3 mois, en

étude prospective. Mesure de la

grimace, de la durée des pleurs, et

EVA observateur : douleur augmente

: non circoncis < circoncis avec

analgésie (EMLA®) < circoncis sans

analgésie (placebo)

¡ L’enfant de 5 ans peut-il se rappeler la douleur de la prise de sang deux mois après ?

Oui

Non

Mémorisation de la douleur de la PV

¡ La remémoration de la douleur liée à la prise de sang est exacte 2 mois après

[Lander 1992 : étude chez 138 enfants de 5-17 ans, EVA avant, juste après, et 2 mois après)]

¡ L’efficacité de la crème EMLA® est diminuée chez les enfants les plus anxieux

[Lander 1996 : étude d’EMLA® contre placebo chez 258 enfants de 5-18 ans]

¡ L’instauration d’un protocole antalgique (EMLA® + mime sur poupée + trousse de médecin) entraîne un effet visible dès le 2e ou 3e prélèvement

[Fahrenheim 1993 : 230 PV chez 20 enfants malades chroniques]

¡ Les enfants qui n’ont jamais eu de PV et ceux qui en ont eu plus de 10 sont les moins anxieux

[Lander 1991 : étude chez 180 enfants de 5-12 ans]

Quelles sont les

conséquences d’une

non prise en charge

de la douleur ?

¡ Les conséquences d’une geste de soin douloureux pour un enfant peuvent être :

Une phobie

Des troubles du sommeil

Une fierté

Aucune

l Détresse, angoisse, sentiment d’abandon, d’isolement

l Perte de confiance dans les soignants

l Peur

l Phobie des soins

l Douleur suivante majorée par l’anxiété

l pour la ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans, Lander 92)

l pour la vaccination : l’attente de la douleur suivante est > à la douleur éprouvée (Cohen 2001)

¡ Douleur suivante

plus difficile à traiter :

Weisman (1998) 48 enfants (3-18 ans) cancéreux ont participé à une étude randomisée de morphinique contre placebo avant PL ou myélogramme.

Ceux de moins de 8 ans qui avaient reçu du placebo auparavant gardent des scores de douleur plus élevés que les autres même quand ils reçoivent le morphinique

Existe-t-il une obligation à

soulager la douleur ?

¡ Le code de déontologie médicale : «en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade… »

¡ Loi du 4 mars 2002 : information du malade, « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens... »

¡ Le code de santé publique ¡ Le décret infirmier

Du côté des soignants

¡ Fonction soignante, vocation de venir en aide

compassion, empathie

action « technique » de soin

et encouragements

Mais paradoxes : ¡ Gêne devant la douleur ¡ Culpabilité de faire mal ¡ Impuissance

des a priori négatifs, irréfléchis « On n’y peut rien, c’est normal » « Ca ne fait pas si mal, ce n’est rien » « Ce n’est pas de la douleur, en fait c’est de la peur… » « N’y pense pas tu auras moins mal »

Comment appréhender

la douleur des soins

anticiper

La démarche

¡ Prévoir la douleur

¡ Prévenir la douleur

¡ Anticiper, organiser le soin : projet de service, réflexion d’équipe, habileté technique, matériel optimal

¡ Accompagner l’enfant

¡ Éviter des réactions psychologiques négatives au présent et au futur

¡ Assurer un comportement calme, de bonnes conditions techniques

¡ Garantir l’efficacité et la sécurité des méthodes employées

¡ Mesurer la douleur « résiduelle »

EVALUATION

DE LA DOULEUR DES SOINS

La douleur aiguë

¡ Cris, pleurs, agitation

¡ FC, PA, teint

¡ La grimace

¡ Les réactions corporelles

¡ L’arrêt des activités ¡ douleur reconnue facilement

par les parents et les soignants

¡ mais qui peut être confondue avec le stress ou la protestation

¡ Mais si l’enfant est « atone » du fait d’une douleur prolongée, il peut ne pas réagir...

On ne se rend pas toujours compte

de la portée de certaines de nos phrases

Il est essentiel

de ne pas banaliser,

ne pas encourager l’héroïsme

ne pas menacer ni culpabiliser

ne pas dramatiser

ne pas mentir

Dans le « cadre » d’une relation vraie

Quelle échelle

¡ FLACC

¡ CHEOPS

¡ DAN chez le tout petit

¡ Puis échelle de visages, EVA pédiatrique, EN

Sara , 3 ans doit avoir une PV

¡ D’après vous, quelle est l’intensité moyenne de douleur qu’un enfant ressent lors d’une ponction veineuse pratiquée sans antalgie ?

Avant 7 ans : douleur modérée (3 à 4/10)

Avant 7 ans : douleur intense (5 à 6/10)

Entre 7 et 11 ans : douleur légère

Après 11 ans : pas de douleur

La douleur de la PV selon l’âge

¡ < 7 ans : douleur intense (EVA 5-6/10) et détresse importante

(pour environ 80 % des enfants de moins de 6 ans)

¡ > 7 ans : douleur modérée (EVA = 3-4/10)

¡ > 11 ans : douleur légère (EVA < 3/10)

Comment prévenir ou traiter ?

Objectifs du traitement

¡ Expérience non traumatisante,

¡ Douleur engendrée faible à modérée : amener l’intensité de la douleur en-dessous de

EVA ≤ 3 /10

Pouvoir envisager le même soin sans appréhension massive

Déroulement d’un soin

¡ Organiser

¡ Établir une relation

¡ Informer avant le soin

¡ Prévoir les analgésiques

(EMLA, MEOPA, sucre, sédation analgésie…)

¡ Distraire pendant le soin (distraction, hypnose…)

¡ Les paroles de réassurance sont peu utiles voire inquiétantes

¡ Pas de contention violente

¡ Féliciter et encourager après

Installation augmenter le confort et la sécurité ¡ Paroles, bercement ¡ Libérer, pas d’entrave ¡ Restaurer le « cocon » ¡ Pouce, sucette ¡ Favoriser présence, doudou, odeur… ¡ Bras des parents ¡ Assis plutôt que couché ¡ Laisser un choix ¡ Prévoir la distraction

¡ Installation de chacun: soignant et parent compris (fiches sparadrap)

Si l’état basal est bon, tout signe de détresse est attribuable à la douleur

L’information

Que dites-vous à l’enfant ?

ce n’est rien

ça ne fait pas mal

tu es grand, tu ne pleureras pas

tu as le droit de pleurer

Information

¡ Droit de l’enfant

¡ Obligation du personnel de santé

¡ Explications adaptées l avant le geste l concernant les buts du geste l et son déroulement l sur le plan nociceptif l et non nociceptif l les moyens antalgiques

pharmaco et non pharmaco

¡ Diminuent la détresse ¡ livrets Sparadrap

On ne se rend pas toujours compte

de la portée de nos phrases…

Ne pas dire

¡ Ça ne fait pas mal

¡ Ce n’est rien

¡ Chut, tais toi

¡ Sois sage

¡ Ne pleure pas

¡ Si tu pleures, on fait sortir Maman

Dire

¡ Ça ne m’étonnerait pas si tu ressens un petit quelque chose

¡ Cela fera un peu mal ou pas du tout

¡ Tu as le droit de pleurer même si tu es grand et courageux

Pistes d’entretien : pour mieux gérer,

demander l’avis des intéressés

Pour l’enfant

¡ As-tu déjà eu une piqûre ?

¡ Est-ce que tu as eu mal ?

¡ Qu’est-ce que tu fais quand tu as mal ?

¡ Qu’est-ce que tu voudrais qu’on fasse pour toi ?

¡ Qu’est-ce qui t’aide le plus à faire partir la douleur ?

¡ Pour les parents

¡ As-t-il déjà eu cette expérience ?

¡ Comment réagit-il ?

¡ Qu’est-ce qui l’aidera le plus ?

Du côté des parents

¡ Besoin de comprendre

¡ Désir d’aider, de soulager

consolation,

encouragements

¡ Paradoxes l Demande d’analgésie mais acceptation de soins sans !

l culpabilité

impuissance

contagion du stress et de l’anxiété

parfois réprimandes !!

Rôle des parents

¡ Que conseiller aux parents ?

Rester derrière la porte

Le plaquer pour qu’il ne bouge pas

Tenir la main

Parler de choses et d’autres avec l’infirmière

Parler avec l’enfant de choses qu’il aime

Lui faire souffler des bulles de savon

Présence et rôle des parents

Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui (Circulaire DH/EO 3 n°98-688 du 23/11/98)

¡ Les enfants souhaitent cette présence

¡ La grande majorité des parents désirent encourager leur enfant [Bauchner 1989 enquête 250 parents]

¡ La détresse des enfants et des parents est diminuée [études contrôlées plusieurs centaines d’enfants : Bauchner 1994 et1996, Carbajal 1999]

¡ L’anxiété du personnel n’est pas augmentée, le % d’échecs n’augmente pas [Carbajal 1999]

Valoriser ce rôle

Donner des conseils :

garder le contact visuel, le contact verbal (paroles ou chansons) et le contact physique [Naber 1995]

Au final, parents, enfants et soignants en tirent du bénéfice

MOYENS ANTALGIQUES

Pour les soins

¡ Anesthésie locale

l Xylocaïne® à 1% pour infiltration (+bicarbonate)

l Xylocaïne® à 5% pour pulvérisation ?

¡ Emla®

¡ Sucrose

¡ MEOPA

¡ Prémédications

EMLA

l dès la naissance

l pour toute effraction cutanée superficielle

l crème ou patch

l Délai à gérer : 1 à 2 heures d’application ensuite 1 à 2 heures d’analgésie

l Profondeur d’analgésie

¡ 3mm après 1 heure

¡ 5 mm après 2 heures

l Éviter adhésif chez le NN

(film alimentaire)

EMLA : recommandations :

¡ Emla® systématique pour tous les enfants de moins de 11 ans

l recommandation dite « de grade A » : EMLA® > placebo dans 6 essais thérapeutiques pour la PV

l après 300 applications d’EMLA® chez 31 enfants en hémodialyse, aucune perte d’efficacité [Wehle 1989 : étude contre placebo]

¡ Après 11 ans, EMLA® pour tous ceux qui le demandent

¡ Phobie du geste ou difficultés particulières : crème EMLA® + MEOPA à l’hôpital

¡ Aux urgences : dès l’arrivée (IAO) si circonstances prévisibles de prélèvement

ANAES 2000, AFSSAPS 2009

Les avantages d’EMLA

¡ Bénéfices pour l’enfant l sérénité l pas d’expérience traumatique l diminution de la peur et de l’anxiété ultérieures l auto estime renforcée

¡ Bénéfices pour les parents l soulagement l compétence protectrice restaurée

¡ Bénéfices pour les soignants l geste plus facile, dans le calme l ne plus faire mal l relation chaleureuse, sans crainte ni mensonge

Le sucrose

¡ Prévention de la douleur liée aux gestes chez le nouveau-né à terme et le prématuré, jusque vers 3 à 6 mois

¡ agit sans doute par libération d'endorphines déclenchée par le goût sucré

¡ dose : 0,5 à 2 ml de Saccharose à 25% ¡ Ou quelques gouttes sur la langue ¡ administré 2mn avant le soin, ¡ puis suivi de la succion non nutritive d’une tétine ¡ L’allaitement maternel a le même effet

¡ Le G30% a le même effet

¡ Efficacité, simplicité et innocuité

¡ Contre indications : ECUN, atrésie œsophage... intolérance au fructose

Le MEOPA (1)

¡ mélange équimoléculaire : 50 % protoxyde d’azote (N2O) et 50 % O2,

¡ Kalinox® Médimix®

¡ Propriétés :

l Analgésie

l Anxiolyse

l Amnésie légère

l Euphorie

l très efficace et apprécié,

l hilarant parfois

Indications : analgésie de « surface »

– ponctions veineuses difficiles

– ponctions lombaires

– premiers soins de brûlure

– sutures et explorations de plaies superficielles avant AL

– Paracentèses

– examen ou soin d'un enfant paniqué, douloureux

– tous soins et pansements superficiels douloureux

–…

Le MEOPA (2)

¡ Métabolisme :

l diffusion rapide

l non métabolisé

l élimination par voie pulmonaire en 3 à 5 minutes

¡ Effet antalgique modéré, insuffisant si douleur sévère

l Prescrire des antalgiques avant ou après l'administration,

en fonction de la pathologie douloureuse

l agit vraisemblablement sur les récepteurs opiacés

¡ Mode d’administration : importance des explications données à l’enfant +++

l Administration continue sans fuites pendant 3 à 5 minutes minimum avant le soin, poursuivre pendant toute la durée du soin.

l Maintenir un contact verbal avec l ’enfant ; accompagner+++, aider à rêver (hypnose)

l Pas de contention violente

l Vérifier le contenu de la bouteille !

Le MEOPA (3)

Contre-indications :

l épanchement gazeux non drainé, pneumothorax… l hypertension intracranienne l fracture des os de la face, l état hémodynamique précaire, détresse respiratoire l trouble de conscience évolutif, traumatisme crânien non évalué

¡ Effets indésirables : mineurs, disparaissent à l'arrêt de l'administration

l chaleur, lourdeur, rêves, l nausées, vomissements si administration de >10 minutes (4%) l vertiges, céphalée, agitation, excitation, sensation d'ébriété, dysesthésies

¡ Accidents : désaturation, apnée : 0,3% sur 7500 administrations

¡ Surveillance : clinique, saturomètre si risque particulier

¡ Matériel

l Gaz incolore, inodore, (stockage : pas < 5°C, ni > 36°) l bouteille avec détendeur et manomètre,+ chariot l tuyau et ballon et valve (kit), masque transparent adapté et filtre

Sédation médicamenteuse

¡ Sécurité à assurer +++

¡ Bolus de morphinique

¡ et/ou benzodiazépine

¡ Kétamine

l 0.5 à 1.5 mg/kg IVL

l Conditions de sécurité :

¡ environnement,

¡ monitorage,

¡ médecins sachant gérer l’airway

l AFSSAPS 2009

Les pansements hydrocolloïdes

¡ La peau est moins abîmée

¡ Le duvet n’est pas arraché

¡ Plus facile pour recoller une moustache

¡ Se décolle facilement à l’eau avec une compresse imbibée d’eau

¡ Douleur moins importante l lors d’un changement de sonde gastrique

¡ Autres indications

l des lunettes à O2 (sur les joues)

l sonde nasale de CPAP (sur le nez)

l poche de recueil urinaire

Les moyens non médicamenteux

¡ Thérapies comportementales, psycho-corporelles, cognitives :

l relaxation,

l distraction, attention

l imagerie visuelle, hypnose

Les méthodes psychologiques

cognitives

¡ Efficaces sur l’anxiété et la douleur

¡ La distraction et l’attention l Méthode la plus utilisée par les parents l À adapter à l’âge cognitif de l’enfant, à sa fatigabilité l Mettre en jeu les différentes modalités sensorielles

¡ L’imagerie visuelle l Grâce à son imaginaire, l’enfant se focalise sur une

expérience agréable

¡ L’hypnose l Phénomène naturel l Consiste à focaliser son attention sur quelque chose l Les enfants adhérent plus facilement que les adultes l Support démontré en neurophysiologie

l Méta analyses disponibles

Distraction

¡ Jeux de doigt

¡ Bulles

¡ Jouets

¡ Distraction « gratuite »

¡ ou high tech…

Diminue la douleur et l'anxiété

L’hypnose en pratique

¡ Technique adaptée à l’âge et aux goûts de l’enfant

¡ Les préliminaires l Expliquer la méthode à l’enfant l Obtenir son adhésion l Établir une relation thérapeutique de qualité l Chercher à savoir ce que l’enfant veut « vivre »

pendant le geste l L’aide des parents est précieuse

¡ Exemples de visualisation, d’imagerie mentale

¡ faire du foot, du roller, nager… ¡ manger une cerise ¡ faire un voyage ¡ visiter sa maison

ou sa chambre

raconter une histoire piloter un avion, faire de la moto… décorer l’arbre de Noël préparer le gâteau d’anniversaire

Les avantages de l’hypnose

¡ Adhésion active

¡ Méthode ludique

¡ Apporte une détente

¡ Modifie le vécu de la douleur

¡ Donne l’impression d’avoir passé un moment agréable

¡ Permet à l’enfant de faire face

¡ Peu ou pas d’appréhension pour le geste futur

¡ Les enfants aiment…

Le déroulement du soin en pratique

¡ Minimiser la contention

¡ Renforcer le confort l bercement,

portage enveloppant l sucette, doudou

¡ Favoriser la distraction, ou l’hypnose

l bulles de savon l histoire favorite, chanson l cassettes, jeux vidéos ?

¡ Encourager la respiration, la relaxation

¡ Ou valoriser le courage, aider à se contrôler l faire semblant, répétition du soin l respirer l serrer la main

¡ Impliquer l’enfant

¡ Laisser une marge de négociation

Quelques situations

¡ Pose de voie veineuse

l Sucre /EMLA /MEOPA/distraction

¡ Pose de sonde gastrique

l Respecter le temps de déglutition

l Au travers du trou de la tétine que le bébé tète

¡ Ablation d’adhésif

¡ Injection IM

l Xylo IM sur le site

¡ Vaccination

l solutions hypersucrées

l distraction

Après le geste

¡ Evaluer la douleur

l même s’il n’a pas bronché !

¡ Toujours féliciter l’enfant

l même s’il a pleuré !

Les enfants « à risque »

de subir une douleur infligée

mal prise en charge

¡ Enfants avec communication verbale pauvre ou absente :

l nourrisson

l enfant handicapé

l enfant déficient mental

l enfant ne parlant pas français

l enfant d’une autre culture

¡ Parents réticents, énervés…

¡ Soignants fatigués, débordés…

Risque de contention

violence maltraitance

Pour conclure…

¡ Anticiper

¡ Observer

¡ Ecouter

¡ Reconnaître

¡ Faire participer

¡ Respecter

¡ Arrêter le soin si nécessaire

Se positionner !

La douleur infligée n’est jamais profitable

Pouvoir répéter un soin douloureux

sans appréhension massive de l’enfant :

indicateur de qualité des soins

¡

Ethique et douleurs provoquées

¡ Question complexe ???

¡ Finalement assez SIMPLE

¡ Douleur provoquée = douleur attendue

¡ Absence de prévention de cette douleur alors qu’on dispose de moyens pour le faire ce n’est pas éthique !

POUR EN SAVOIR PLUS

Sites : pediadol.org

sparadrap.org

cnrd

Les photos sont extraite du CD-Rom :

« La douleur de l’enfant, la reconnaître, l’évaluer, la traiter »

édité par PEDIADOL

Les dessins proviennent du livre « l’hôpital dessiné par les enfants » et de la brochure J’aime pas les piqûres édités par Sparadrap