La contraception. Séminaire femme DMG Paris 7 2010 2 PRE TEST Quels moyens de contraception...

La contraception

Séminaire femme DMG Paris 7 2010

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PRE TEST

• Quels moyens de contraception connaissez vous?

• Citez 3 noms de pilules remboursées

• Que connaissez vous comme contraception d’urgence?

• Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale?

Définition de la contraception


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Définition de la contraception

• Ensemble des moyens utilisés pour obtenir une infécondité temporaire chez l’homme ou la femme

Une alternative: la stérilisation

• La stérilisation tubaire

• La vasectomie

• Autorisées par la loi de Juillet 2001, sur demande de la personne concernée, après un délai de réflexion de 4 mois

• Informations sur les techniques et la réversibilité nécessaires


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Quels sont les objectifs de la contraception ?


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Objectifs de la contraception

• Moyen souhaité par une femme ou un couple de ne pas s’exposer à une grossesse (non celui d’éviter une IVG)

• Possibilité pour une femme ou un couple de choisir le moment d’avoir un enfant

• Possibilité pour une femme et son partenaire de mieux vivre leur sexualité


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Les différentes méthodes contraceptives

La contraception hormonale:• Pilule (OP, Progestatif seul)• Patch • Anneau vaginal• Implant• (stérilet à la progestérone)

Contraception mécanique• Le stérilet• Diaphragme• Préservatifs masculins et féminins

SpermicidesMéthodes dites « naturelles »


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Efficacité des méthodes contraceptives indice de Pearl = grossesses pour 100 femmes au cours

des 12 premiers mois d’utilisation

8585Pas de méthode

3

5

1-9

14

21

20

Préservatifs masc

Préservatifs fem

Méthodes nature.

Certaine efficacité dans son emploi courant

0,1

0,5

6-8

- (efficacité <OP)

1 (si allaitement)

OP

progestativesTrès efficace si emploi correct

0,1

0,1

0,5

0,6

0,1

0,2

0,5

0,8

Implant

Vasectomie

Stérilisation fém

DIU

Toujours très efficace

utilisation optimale

pratique courante

méthodeefficacité


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Quelles méthodes utilisées ?

Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44ans)

• 60% des femmes utilisent la pilule• 23% le stérilet• 16% une autre méthode

*étude COCON INSERM 2001(Bajos N)


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Constat (chiffres 2002)

• Le nombre d’IVG reste stable :environ 210000/an

• 10000 grossesses non désirées chez les mineures, dont 2/3 aboutissent à une IVG

• En moyenne, dans sa vie, chaque femme a une grossesse non désirée, et décide de son interruption une fois sur deux


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Étude COCON (INSERM 2001)

• Paradoxe français: un recours à la contraception qui augmente & un taux d’IVG stable depuis 20 ans

• 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception

• 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception

• 33% des grossesses non planifiées ont abouti à une IVG


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Jeu de Rôle

• Valérie, 17ans, vient vous voir pour commencer « la pilule »

• Vous êtes son médecin de famille

• Elle a déjà eu des rapports sexuels protégés, et ne souhaite pas que ses parents le sachent


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DiscussionSpécificités liées à l’adolescence

• Objectif sanitaire triple :

éviter une grossesse non voulue

éviter l’éventuel traumatisme d’une IVG prévenir les MST

• Adolescente reçue sans ses parents ; entretien confidentiel

• loi de 2001 : pas besoin de l’autorisation des parents d’une mineure pour prescrire une contraception


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Importance de l’interrogatoire

• Recherche des ATCD personnels : HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine avec aura.

• ATCD Familiaux: accidents thromboemboliques

• ATCD gynécos : premières règles, régularité du cycle, dysménorrhée…..

• Tabac à discuter : pas de CI immédiate


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Spécificités liées à l’adolescence

• examen gynécologique: non indispensable lors de cette consultation, sauf si suspicion

d’ IST ou demande de la patiente

• Examen clinique: IMC, TA

• Le bilan biologique: pas indispensable immédiatement

• Décrire l’efficacité, les bénéfices et les effets indésirables de chaque méthode


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Si la pilule est choisie

• Donner des explications sur le mécanisme

• Fournir des conseils sur la prise orale en routine

• Conduite à suivre en cas d’oubli

• Prescription d’une contraception d’urgence en avance

• Apporter de toute façon une information, sur les MST, et l’intérêt des préservatifs


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ABORDER

- La question de l’achat

- Délivrance gratuite au Planning Familial pour mineures et non assurées sociales

- Les Représentations que l’adolescente a de la pilule: risque de stérilité, de cancer…

- L’opinion du partenaire

• Fixer un rendez vous à 3 mois: évaluation de l’observance, et tolérance


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Les contre-indications de la contraception oestro-progestative

Augmentation des risques cardiovasculaires veineux et artériels thromboembolique

quelque soit le type de pilule OP

CI formelle et définitive = tout antécédent personnel thromboembolique veineux profond ou artériel

Les contre-indications de la contraception OP :

PATHOLOGIE VEINEUSE

• ATCD personnels : Thrombose profonde

ou Thrombophilie connue

• ATCD familiaux: explorer si famille à haut risque = évènements chez parents de moins de 50 ans:

Mutation facteur V,Facteur II, Déficit en Antithrombine, Protéine C,Protéine S

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PATHOLOGIE ARTERIELLE et FDRCV

• IDM ,AVC

• HTA

• DIABETE avec complication vasculaire, DYSLIPIDEMIE( hypertriglycéridémie sup à 2.5 g/l,Hypercholestérolémie:LDL sup 1.90)

• TABAC après 35 ans


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CI aux OP dans la MIGRAINE

• 1° Migraine avec AURA

• 2° Migraine simple associée à des facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, surpoids ,âge sup 35 ans

• 3° Migraine simple qui s’aggrave sous co arret

• 4° Migraine Cataméniale et migraine simple co autorisée


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AUTRES CI ABSOLUES

• Antécédents de Cancer du Sein

• Tumeurs Estrogénodépendantes

• Affections Hépatiques graves

• Tumeurs Hypophysaires

• Méningiomes


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Bilan biologique (1)

Si, pas d’ATCD personnels ou familiaux, ne fume pas et examen clinique normal :

Cholestérol total, Triglycérides, Glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO

• Si normal, nouveau bilan dans 5 ans

• Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO


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Si ATCD thromboemboliques veineux documentés (ascendants, collatéraux < 50 ans), ATCD familiaux de troubles de l’hémostase :

TQ, TCA, Antithrombine, protéine C et S, test de résistance à la protéine C activée

A faire avant le début de la CO (grade C)– Si normal, ne pas refaire– Si anomalies, avis spécialisé


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Si femmes > 35 ans, ou tabac ou ATCD familiaux CV ou ATCD d’hyperlipidémie familiale :

Cholestérol, Triglycérides, Glycémie à jeun, plus ou moins HDL et LDL

• Faire avant et 3 à 6 mois après la prise de CO

• Si le bilan est normal, le refaire tous les 5 ans


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Proposer selon les circonstances:

• Sérologie VIH (+ partenaire), Sérologie Hépatite B

• Dépistage des Chlamydiae: PCR 1er jet urinaire

• Sérologie Rubéole et VACCINER si < 0

Vignette clinique

• Valérie vous téléphone très inquiète: elle a oublié un cp un soir et vous demande que faire…

• Que lui répondez-vous?


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OUBLI DE PILULE

Cause majeure de grossesse non désirée

Combien de temps depuis le dernier comprimé?


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Moins de 12 heures

• Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette

Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle (même si 2 cp pris le même jour)

• Attention : 3 h maxi si pilule micro progestative: Microval® (sauf Cerazette®12 h)


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Plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs

• Prendre immédiatement le comprimé oublié le plus récemment

• Si rapport sexuel dans les 7 jours suivants: utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs)


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Plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs

• Si période de 7 jours > dernier comprimé de la plaquette : supprimer intervalle libre et démarrer la plaquette suivante aussitôt

• Si rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli ou si oubli d’au moins 2 comprimés: pilule du lendemain (à condition d’être à moins de 72h) : accord professionnel


Oubli supérieur à 12 heures d’un Oestro-Progestatif

• Oubli d’un des 7 premiers comprimés de la plaquette: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours.

• Oubli d’un des 7 comprimés du milieu de la plaquette: rattrapage.

• Oubli d’un des 7 derniers comprimés de la plaquette: rattrapage et pas d’interruption entre les deux plaquettes.

• Oubli et peur que le message ne soit pas clair: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours.

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Vignette clinique

• Valérie revient 6 mois plus tard, affolée

• Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois

• Hier matin, elle a eu un rapport sans protection

• Elle vous demande que faire?

• Comment gérez vous cette situation?


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Quelle contraception d’urgence?

1)LES « pilules »

- NORLEVO ® : lévonorgestrel

- ELLAONE ® : ulipristal

2) DIU


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Norlevo ® (1)

• 1cp de 1,5mg de levonorgestrel• Dans les 72h maximum après le rapport• Peut être délivrée :

- sans ordonnance (remboursée si ordonnance) prix indicatif : 7,60€

- gratuite et anonyme pour les mineures

- par les infirmières scolaires et les pharmacies

Peut être prescrite par les sages femmes


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Norlevo® (2)

• 95% d’ efficacité si prise dans un délai < 24heures, 85% de 24 à 48h, 58% de 49 à 72h

• La reprendre si vomissement < 2h/prise

• Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours )

• En profiter pour proposer une contraception sur le long terme

Ulipristal : ELLAONE®

• Agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone

• AMM européenne pour contraception d’urgence dans 5 jours

• Etudes peu concluantes

• Effets indésirables : idem

• Non remboursée (environ 30,70 €)


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Le DIU en contraception d’urgence

• CI: anomalies utérines, infections génitales hautes

• EfficacitéEfficacité: bonne , taux de grossesse < 0,1%

• AvantagesAvantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport

Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure

Cas clinique

Valérie revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard

Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido,

ou de saignements entre ses règles.

Que lui proposez vous?


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Différents types de pilules

Elles peuvent être classées selon :• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosées à

50µg et minidosées < 50µg• Le changement de composition au cours de la

plaquette : un seul type de cp = monophasique

deux types = biphasique trois types = triphasique quatre types= quadriphasique• La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème

génération" ne sont pas remboursées


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Notion de climat hormonal

Le taux d'oestrogène définit le «climat hormonalclimat hormonal »

• pilules à « climat progestatif » : cycléane 20®, adepal®, minidril®, miniphase® …

• pilules à « climat oestrogénique » : cycléane 30®, trinordiol®, triella®…

• variables selon les patientes, à adapter selon la tolérance


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Les pilules remboursées

• OP– Stédiril®– Minidril® / Ludéal ge®

– Adépal®– Trinordiol® / Daily ge®

– Triella®

– Varnoline continu ®

• Micro progestative– Microval®


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Effets indésirables bénins (1)

Mastodynie : hyper-œstrogénie relative

Si examen local normal , pas de mammo

CAT:Diminuer le dosage en oestrogène

- Pilule normo dosée

- Pilule à plus fort climat progestatif

- Progestatif seul

- Le gel de progestérone local n’a pas d’efficacité prouvée


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Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois)

Si survenue après période de bonne tolérance:

- peut traduire atrophie de l’endomètre: donner une pilule à «climat oestrogénique »

- Penser oubli

- Penser médicaments

- Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire


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Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse …

En cas de doute: BétaHCG urinaire qualitative

Sinon: probable atrophie de l’endomètre


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Prise de poids : pas de données suffisantes

- pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études

- Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux

-Attention à la dospirénone (Jasmine® et Jasminelle®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie


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Bibliographie• 1ère contraception hormonale chez l’adolescente,

L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002

• La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002

• Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-999,May 2003

• Norlevo remboursé, prescrire 2004,T 24, n°256• Contraception chez la femme à risque, Plu-Bureau

G, Revue du Prat MG T 22, n°799

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