La circulation de l’INFORMATION

entre la VILLE et l’HÔPITAL

est-elle ADÉQUATE ?

Pr X. Le LoëtCHU-Hôpitaux de RouenR. Kendek – G. Ledan

Journée de partage d’expérience

7 Septembre 2006

ATELIER n° 2

ATELIER n° 2

Animateurs

Raymonde KENDEK, cadre supérieur de santé

service de rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen

Georges LEDAN, rhumatologue libéral

coordonnateur du Réseau de Santé Caribou

Xavier Le Loët, rhumatologue hospitalo-universitaire

CHU-Hôpitaux de Rouen

ATELIER n° 2

1. Quels sont les besoins en matière de partage d’INFORMATION entre la ville et l’hôpital ?

2. Quels sont les moyens pour améliorer le partage d’INFORMATION entre la ville et l’hôpital ?

Peut-on proposer un modèle "optimal" de partage

D’INFORMATION entre la ville et l’hôpital ?

I. Résultats “mini-sondage” en Haute Normandie (08.06)

A. Coordination entre la Ville et l’Hôpital

1. Globalement cette coordination vous paraît-elle satisfaisante ?

2. Dans la région, nous sommes convenus, avec vous, de réaliser le "bilan prébiothérapie" à l’hôpital ? Ceci vous convient-il ?

Réponse ; commentaires

ATELIER n° 2

pas du tout satisfaisante pleinement satisfaisante

3. Actuellement la décision de prescrire une biothérapie est prise suite à votre demande, selon l’une des trois modalités suivantes :

(1) : lors du staff mensuel du vendredi après-midi ouvert à tous ;

(2) : lors d’une hospitalisation de jour ;

(3) : lors du staff du service du mercredi matin

Ceci vous paraît-il actuellement adapté ?

Réponse ; commentaires :

4. A propos du délai moyen entre votre demande et la première administration de biothérapie, la durée actuelle vous convient-elle ?

ATELIER n° 2

pas du tout satisfaisante pleinement satisfaisante

5. Dans l’état actuel de la réglementation, la prescription initiale et le renouvellement semestriel des biothérapies IV sont réalisés à l’hôpital.

Quel serait votre souhait en matière de prescription initiale ?

Quel serait votre souhait en matière de renouvellement semestriel ?

6. Dans la région, nous sommes convenus avec vous que le suivientre deux prescriptions hospitalières serait réalisé par vos soins,4 à 8 semaines après la premières administration puis toutes les6 à 8 semaines :Ceci vous convient-il toujours ?

Réponse ; commentaires :

ATELIER n° 2

B. Information entre la Ville et l’Hôpital

1. Globalement cette information vous paraît-elle satisfaisante ?

2. La nature et le nombre des informations vous conviennent-elles ?

Réponse ; commentaires

ATELIER n° 2

pas du tout satisfaisante pleinement satisfaisante

3. Le délai de réception des compte-rendus d’hospitalisation vous convient-il ?

4. Tenez-vous l’hôpital au courant des constations lors de vos consultations entre deux prescriptions hospitalières ?

Réponse ; commentaires

ATELIER n° 2

pas du tout satisfaisant pleinement satisfaisant

A. Coordination entre la Ville et l’Hôpital

1. EVA satisfaction globale coordination :

n = 13 moyenne : 7,86 / 10

médiane : 8,2 / 10 [4,8 - 10]

4. EVA satisfaction délai demande 1ère administration :

moyenne : 6,35 / 10

médiane : 6,2 / 10 [1,7 - 10]

ATELIER n° 2

B. Information entre la Ville et l’Hôpital

1. EVA satisfaction globale information :

n = 13 moyenne : 7,55 / 10

médiane : 7,1 / 10 [4,7 - 10]

ATELIER n° 2

B. Information entre la Ville et l’Hôpital

2. La nature des informations vous conviennent-elles ? :

oui : 87,5 %

non : 12,5 % : radio ; examens immuno.

Le nombre d’informations vous convient-il ? :

oui : 87,5 %

non : 12,5 % : radio ; examens immuno.

ATELIER n° 2

B. Information entre la Ville et l’Hôpital

3. EVA satisfaction globale délai réception compte-rendu hospitalisation :

moyenne : 6,0 / 10

médiane : 6,4 / 10 [2,2 - 10]

4. Information ville hôpital entre 2 prescriptions hospitalières oui-oui : 8 % oui si problème : 92 %

ATELIER n° 2

II. Quels sont les moyens pour améliorer le partage d’INFORMATION entre la Ville et l’Hôpital

• réseau de santé ?• autres moyens ?

ATELIER n° 2

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Exemple de Réseau de santé Ville-Hôpital

ATELIER n° 2

Réseau de santé ville-hôpital dédié aux patients atteints de maladies chroniques de l’appareil locomoteur

A ction 1 : améliorer la prise en charge des patients atteints de rhumatismes inflammatoires et

requérant un traitement par agent biologique.

A ction 2 : améliorer la prise en charge des patients atteints d’ostéoporose avec fracture du

poignet

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• Objet général du réseau

L’objet de ce réseau est d’établir, en Haute-Normandie, une organisation Ville-Hôpital dédié aux patients atteints de maladies chroniques de l’appareil locomoteur afin de :

- tout mettre en œuvre pour améliorer la qualité de la prise en charge du patient et, notamment, lui permettre l’accès aux nouvelles investigations et aux nouvelles thérapeutiques.

- tout mettre en œuvre pour améliorer l’information, l’éducation et la prévention des patients concernés dans la région.

- coordonner les professionnels de santé hospitaliers et libéraux entre eux dans une démarche centrée sur le patient.

ATELIER n° 2

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Etape 1. Patient : consultation Rhumatologue traitant

Rhumatisme inflammatoire susceptible de requérir une immunothérapie . proposition d’immunothérapie (1er agent ou changement d’agent biologique) . proposition d’adhérer au réseau . remise de la charte pour réflexion. Renseignement du formulaire pré-adhésion : données administratives, antécédents, traitements en cours, motifs indication immunothérapie.

Recommandations des biothérapies de la Société Française de Rhumatologie

Etape 2. Comité thérapeutique Centre Hospitalier de proximité

Décision/choix avec patient d’une immunothérapie Prescription du bilan pré-immunothérapie

Etape 3. Première administration hospitalière

Information/éducation Signature de la charte Ouverture du DMPp et renseignement de celui-ci ; remise au patient Remise carte affiliation au réseau Prescription initiale hospitalière (2 mois) Prescription surveillance biologique

Centre Hospitalier de proximité

Etape 4. 1ère consultation de suivi (4e – 8e semaine) Rhumatologue traitant

Evaluation tolérance et éventuellement réponse ; renseignement DMPp Renouvellement de la prescription (1 à 2 mois) Prescription surveillance biologique

Etape 5. 2ème consultation de suivi (12e – 14e semaine) Rhumatologue traitant

Evaluation réponse et tolérance ; renseignement DMPp Renouvellement de la prescription (3 mois) Si non réponse : envisager rotation ou adaptation des doses avec Comité Thérapeutique

Etape 6. 3ème consultation de suivi (6 mois) Centre Hospitalier de proximité

Evaluation réponse et tolérance ; renseignement DMPp Renouvellement de la prescription (3 mois) Prescription surveillance biologique

Etape 7. 4ème consultation de suivi (6 mois + 3 mois = 9 mois)

Rhumatologue traitant

Evaluation réponse et tolérance ; renseignement DMPp Renouvellement de la prescription (3 mois)

8. Poursuite du traitement et du suivi avec évaluation tous les 3 mois en alternance consultation rhumatologue traitant/consultation hospitalière

Rhumatologue traitant / Centre Hospitalier de proximité

·DMPp : Dossier Médical Personnel papier (annexe 9) ? hors réseau ? dans réseau

Le patient est détenteur de son DMPp

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Etape 3. Première administration hospitalière  

Information/éducationSignature de la charte Ouverture du DMPp et renseignement de celui-ci ; remise au patientRemise carte affiliation au réseau Prescription initiale hospitalière (2 mois)Prescription surveillance biologique

Centre Hospitalier de proximité

Etape 4. 1ère consultation de suivi (4e - 8e semaine) Rhumatologue traitant

Evaluation tolérance et éventuellement réponse ; renseignement DMPpRenouvellement de la prescription (1 à 2 mois)Prescription surveillance biologique

 

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CLIQUER POUR AJOUTER UN TITREEtape 5. 2ème consultation de suivi (12e - 14e semaine) Rhumatologue traitant

Evaluation réponse et tolérance ; renseignement DMPpRenouvellement de la prescription (3 mois)Si non réponse : envisager rotation ou adaptation des doses avec Comité Thérapeutique

 

Etape 6. 3ème consultation de suivi (6 mois) Centre Hospitalier de proximité

Evaluation réponse et tolérance ; renseignement DMPpRenouvellement de la prescription (3 mois)Prescription surveillance biologique

 

Etape 7. 4ème consultation de suivi (6 mois + 3 mois = 9 mois) Rhumatologue traitant

Evaluation réponse et tolérance  ; renseignement DMPpRenouvellement de la prescription (3 mois)

 

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II. Quels sont les moyens pour améliorer le partaged’INFORMATION entre la Ville et l’Hôpital

• y-a-t’il d’autres moyens ?

échanges - discussion

• peut-on proposer un modèle "optimal" de partage de l’information entre la ville et l’hôpital échanges - discussion

ATELIER n° 2

Services rendus par le réseau

• aux patients• accès plus aisé et plus "juste" aux biothérapies …• bénéficier d’une démarche plus efficace : indication, suivi …

grâce à formation des professionnels• bénéficier d’une information et d’une éducation spécifiques

pour participer à la gestion de leur rhumatisme…• avoir une influence sur qualité des soins (auto-évaluations,

associations…)• disposer de et conserver personnellement leur DMP facilitant

la transmission d’informations entre professionnels

ATELIER n° 2

• communs à tous les professionnels

• participer à une entreprise décloisonnant les rapports ville-hôpital

• bénéficier des informations contenues dans le DMP et, après accord du patient, participer à une prise en charge cohérente

• bénéficier de l’accès aux données statistiques du réseau

ATELIER n° 2

• spécifiques aux rhumatologues

• bénéficier des référentiels médicaux ad hoc et de séances de formation spécifiques à la prise en charge de ces patients (environ 3 à 5/an).

• bénéficier de protocoles de prise en charge spécifique du patient, y compris en cas d’effets indésirables

ATELIER n° 2

• spécifiques aux I.D.E.

• avoir une place "pivot" dans la prise en charge du patient dans l’action 2

• bénéficier de protocoles infirmiers de prise en charge du patient

• bénéficier d’information et de formation concernant les rhumatismes inflammatoires et, plus spécifiquement, de leur traitement par agents biologiques (action 1) et à propos de l’ostéoporose (action 2)

• bénéficier de protocoles de prise en charge spécifique du patient, y compris en cas d’effets indésirables

ATELIER n° 2

• spécifiques aux médecins généralistes

• avoir une place "pivot" dans la prise en charge du patient dans l’action 2

• bénéficier d’information et de formation ayant trait aux patients traités par agents biologiques (action 1) ou par agents ostéoprotecteurs (action 2)

• bénéficier de recommandations en cas d’effets indésirables survenus dans l’intervalle entre les consultations réalisées par le rhumatologue traitant ou par le service hospitalier de rhumatologie de proximité (action 1)

ATELIER n° 2

Objectifs opérationnels Actions mises en oeuvre

Echéanciermesure

indicateurs

Indicateurs de suivi des actions(cf. détails cahier d’évaluation)

· Proposer adhésion au maximum de patients requérant une immunothérapie

· Application des recommandations de la Société Française de Rhumatologie(annexe 3) Temps réel

(/mois)

· N entrées dans réseau

· Amélioration de la prise en charge et du suivi conjoint ville-hôpital

· DMPp et procédures y afférant

1/6 mois

· Taux de suivi· Taux de fuite

· Impliquer le maximum de professionnels concernés par ces patients

· Information/publicité auprès des professionnels (rhumatologues ; généralistes et IDE) 1/an

· Taux de professionnels actifs· Taux d’implication des professionnels

· Impliquer le maximum d’établissements de santé ayant un service de rhumatologie

· Information/sollicitation des services de rhumatologie

1/an

· N établissements de santé actifs

· Mesurer la satisfaction des patients suivis dans le réseau

· Mesure de la satisfaction (EVA : 0 – 10)

1/6 mois puis 1/an

· N de patients ayant fait l’objet d’enquête· Taux d’analyse des enquêtes de satisfaction· Taux de révision des plaintes/ réclamation

· Mesurer la satisfaction des professionnels adhérents au réseau

· Mesure de la satisfaction (EVA : 0 – 10)

1/anpuis 1/2 ans

· N de professionnels ayant fait l’objet d’enquête· Taux d’analyse des enquêtes de satisfaction· Taux de révision des plaintes/ réclamation

· Mettre en œuvre et évaluer l’information et la formation visant à améliorer la prise en charge et le suivi du patient

· Séances d’information/éducation des patients· Séances de formation des médecins rhumatologues· Séances d’information des médecins généralistes· Séances de formation des professionnels de santé· Séances de formation multidisciplinaire

1/an

· N professionnels formés· Taux de formation selon modalités pluridisciplinaires· Taux de patients ayant reçu information/éducation· Taux d’exhaustivité des renseignements des critères dans le DMPp

· Mettre en œuvre et évaluer les procédures de sécurité en cas d’incidents ou d’événements indésirables

· Au cours des séances (cf. supra)· Procédures en cas d’événements indésirables ou d’incidents, notamment infectieux 1/6 mois

· Taux de révision des incidents et des événements indésirables