L’INNOVATION À L’HÔPITAL

Julien KOEHLER Ingénieur biomédical DRCI

23/11/2017

La légende urbaine du Space Pen

La légende urbaine dit que les américains ont payé plusieurs millions

de dollars pour développer ce stylo…

2

…les russes utilisaient simplement un crayon.

Qu’est ce qu’un DM ?

Un dispositif médical est un instrument, appareil,

équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure.

(directive 93/42/CEE relayé en 2020 par le règlement Européen 2017/745 relative aux dispositifs médicaux)

3

Le DM : un monde hétérogène

4

5

Le DM : un monde opérateur dépendant

Le DM en France

• Le marché national du DM est estimé à 23 milliards € 800 000 à 2 000 000 de références produits (source IGAS 2013 )

• 11 058 nouveaux DM en 2014 sur le marché français (2014= 10 338; 2013=8906; 2012= 5 388; Rapport d’activité ANSM 2015)

• 1079 fabricants implantés en France en 2010, 60 000 personnes, 94% de PME (Étude PIPAM juin 2011)

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En savoir plus: Site de la Direction générale de la compétitivité, de l'industrie et des services (Dgcis) http://archives.entreprises.gouv.fr/2012/www.industrie.gouv.fr/p3e/etudes/dispositifs-medicaux/dispositifs-medicaux.html

Exigences réglementaires actuelles:

Le marquage CE

Les directives européennes fixent des exigences essentielles obligatoires qui ont pour objectif de garantir la sécurité et la santé des personnes (patients et utilisateurs)

Les grands principes du marquage CE sont les suivants :

• Responsabilité des fabricants

• Certification par un tiers (organisme notifié)

• Contrôle a posteriori par les autorités compétentes (ANSM en France)

Directive 93/42/CE relative à la mise sur le marché des dispositifs médicaux

Directive 90/385/CE relative à la mise sur le marché des dispositifs médicaux implantables actifs

Directive 98/79/CE relative à la mise sur le marché des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

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En savoir plus: Site de l’ANSM, mise sur le marché d’un DM http://ansm.sante.fr/Activites/Mise-sur-le-marche-des-dispositifs-medicaux-et-dispositifs-medicaux-de-diagnostic-in-vitro-DM-DMIA-DMDIV/DM-et-DMIA-Principaux-textes-legislatifs-et-reglementaires

Deux nouveaux règlements Européen publiés en 2017 applicables en 2020:

relatif aux dispositifs médicaux 2017/745 relatif aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro 2017/746

Principales évolutions:

• Modifier des critères de moyens et de compétences des organismes notifiés

• Rendre plus transparentes les pratiques du secteur et améliorer la traçabilité des produits

Un des points particulièrement nouveaux:

Evaluation clinique et investigations cliniques (art.61-82)

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Exigences réglementaires :

Et demain?

En savoir plus: intégralité du règlement européen 2017/745 et 2017/746 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=CELEX%3A32017R0745 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=CELEX%3A32017R0746

Ceci est un dispositif médical

1) Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to a standardised aqueous extract from white kidney bean (Phaseolus vulgaris L.) and reduction of body weight pursuant to Article 13(5) of Regulation (EC) No 1924/2006 EFSA Journal: EFSA Journal 2014;12(7):3754 [14 pp.].doi: 10.2903/j.efsa.2014.3754

* Publicité extraite d’une diffusion télévisuel Avril 2013

En savoir plus: Le parisien Les compléments alimentaires en accusation 3 dec. 2013

http://www.leparisien.fr/laparisienne/sante/les-complements-alimentaires-en-accusation-03-12-2013-3372683.php 9

European Food Safety Authority (EFSA): “The Panel concludes that the evidence provided is insufficient to establish a cause and effect relationship

between the consumption of the standardised aqueous extract from white kidney bean (Phaseolus vulgaris L.) and reduction of body weight.” 1

*

Un DM efficace

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Un DM qui n’est

pas dangereux

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Qu’est ce qu’une innovation?

Innovation de rupture

Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts avec la société MAILLE.

La marque tire-croq’ est enregistré au registre national des marques par la société AMORA

Le bocal à cornichons ?

Innovation incrémentale

Qu’en pense l’ANSM?

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Une innovation

clinique

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Une innovation

technologique

L’innovation ça coûte cher ??? « MOM est une couveuse qui présente exactement les mêmes caractéristiques techniques que les couveuses actuelles, qui coûtent environ 40 000€. La production et l’envoi par courrier de MOM ont quant à eux un coût total de 320€. »

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James Roberts, étudiant anglais de 23 ans

à l’Université de Loughborough (Grande-Bretagne)

Lauréat du du James Dyson Award 2014

En savoir plus: http://www.dyson.ch/fr-ch/presse/jda-international-winner-2014.aspx

L’innovation ça coute cher ! ! !

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0

1000

2000

1900 1990 2000

coût DM en k€

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L’innovation ça coûte cher ! ! !

Chirurgie ouverte

Boite d’instrumentation

chirurgicale

~ 2k€

En savoir plus: Le monde: Robots-chirurgiens : halte à la supercherie ! Abdel Rahmène Azzouzi (professeur, chef du service d’urologie du CHU d’Angers)

http://www.lemonde.fr/sciences/article/2014/09/08/robots-chirurgiens-halte-a-la-supercherie_4483896_1650684.html

La chirurgie urologique conventionnelle et endoscopique, et les nouvelles techniques. Dr Pierre BONDIL Service d’urologie-andrologie, Centre hospitalier Chambéry

http://www.cefh-ceps.com/actualite/ateliers_2012/P%20Bondil.pdf

Chirurgie

coelioscopique

Equipement ~ 40k€

Maintenance ~ 0,5k€/an

Consommables par

patient ~ 0,2k€

Chirurgie télé opérée

Equipement ~ 2 000k€

Maintenance ~ 140k€/an

Consommables ~ 2k€/patient

Prostatectomie radicale

Un prix

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Une innovation

Les innovations dans le temps

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En savoir plus: Carmat: seule une version améliorée du dispositif serait supérieure à la concurrence (note de Bpifrance); 9 février

2017; http://www.apmnews.com/story.php?numero=279183&profil=58120

Le professeur Alain Carpentier : « Je suis confiant pour la suite des études cliniques du cœur artificiel de Carmat » , 09/06/2016

https://www.lesechos.fr/thema/OEB-PI-2016/0211000852647-je-suis-confiant-pour-la-suite-des-etudes-cliniques-2005023.php

L’échelle de temps du médicament

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études Phase I, II et III

indispensables

AMM: Autorisation de Mise sur le Marché

10 à 12 ans

L’échelle du temps des DM

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Rappel: Contrôle a posteriori par les autorités compétentes

Obtention du marquage CE = Autorisation de mise sur le marché d’un DM

Un fabricant familiarisé aux mécanismes de certification Une relation organisme notifié / fabricant efficace Les moyens adéquats

Possibilité de le faire en 1 an

Un temps

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Une innovation

Que des problèmes…. Où sont les

solutions?

Comment faire d’un DM:

une innovation clinique?

une innovation efficace?

une innovation financièrement acceptable?

une innovation introduite dans des délais raisonnables?

Réponses:

1) Apporter un niveau de preuve scientifique suffisant

2) Evaluer les coût de l’innovation face à son bénéfice

3) Utiliser les outils disponibles adéquats

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Apporter un niveau de preuve scientifique suffisant

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Augmentation

du niveau de

preuve

En savoir plus: état des lieux: Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique,

HAS, Avril 2013 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/etat_des_lieux_niveau_preuve_gradation.pdf

• essais comparatifs randomisés de forte puissance

• méta-analyse d’essais comparatifs randomisés

• essais comparatifs randomisés de faible puissance

• études comparatives non randomisées bien menées

• études de cohortes

• études cas-témoins

• études comparatives comportant des biais

• études rétrospectives

• séries de cas

• études épidémiologiques descriptives

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* Medical device assessment: scientific evidence examined by the French national agency for health – a descriptive study Huot et al. BMC Public Health201212:585

Sur quelles données se base la HAS*?

Avis publiés sur le site internet de la HAS (http://www.has-sante.fr/)

Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2008

Pour chaque avis, analyse de l’étude clinique

présentant le plus haut niveau de preuve

Total

N (%)

Plan expérimental

Méta-analyse d’ECR 5 (6.9)

ECR 25 (34.7)

Etude comparative non

randomisée 4 (5.6)

Etude non comparative 34 (47.2)

Série de cas rétrospective 5 (14.7)

Cohorte prospective 21 (61.8)

Registre observationnel 6 (17.6)

Méta-analyse d’études non

comparatives 2 (5.9)

Revue systématique de la

littérature 4 (5.6)

Total 72 (100.0) Exemple d’avis émis par la HAS

(conclusions)

1) Apporter un niveau de preuve scientifique suffisant

2) Evaluer les coût de l’innovation face à son bénéfice

3) Utiliser les outils disponibles adéquats

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26

Evaluation médico-économique :

coût/efficacité

Plus chère, moins efficace

Stratégie dominée

Rejet

Moins chère, plus efficace

Stratégie dominante

Adoption

Coûts (+)

Résultat médical : efficacité, utilité Moins chère, moins

efficace

Plus chère, plus efficace

Combien est-on prêt à perdre

en efficacité pour réduire les coûts ?

Combien est-on prêt à payer en plus pour avoir

plus d’efficacité ?

(+) (-)

(-)

Evaluer le coût de l’innovation face à son bénéfice

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Paramètres de l’évaluation médico-économique

Types de coûts à mesurer

EVIDENT

Coût du DM

Coût de la prise en charge lors du suivi des patients

ET

Hospitalisations,

consultations,

Actes de radiologie et/ou biologie

Arrêt de travail et/ou invalidité

Et puis

la qualité de la vie (QALYs)

Ration coût efficacité différentiel.

En savoir plus: Guide méthodologique « Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la

HAS » Octobre 2011

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/guide_methodo_vf.pdf

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Médico-économie ≠ analyse de cout ou études d’impact budgétaire

Pas d’indicateur clinique = pas médico économique

Rappel de quelques critères cliniques:

mortalité, morbidité, compensation d’un handicap,

réduction des effets indésirables, etc…

Dans médico-économie

il y’a

MEDICO - économie

La toute dernière innovation remboursée par la sécurité sociale?

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1) http://www.protibis.com/fr/etudes-cliniques/9-etude-medico-economique.html En savoir plus: http://www.reseau-chu.org/article/les-biscuits-protibis-de-nice-desormais-rembourses-par-la-securite-sociale/

un indice: code LPPR 1179343 au 1er mars 2017

+ une étude médico économique 1

1) Apporter un niveau de preuve scientifique suffisant

2) Evaluer les coût de l’innovation face à son bénéfice

3) Utiliser les outils disponibles adéquats

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Les appels à projets nationaux de recherche PRT: Programme de Recherche Translationnelle

• (PRT-S) santé

• (PRT-K) cancérologie

PHRIP: Programme Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale

PREPS: Programme de Recherche sur la Performance du Système des soins

PHRC: Programme Hospitalier de Recherche Clinique • (PHRC-N) national

• (PHRC-K) national en cancérologie

• (PHRC-I) interrégional

PRME: Programme de Recherche Médico-Economique (anciennement STIC)

• (PRME-N) national

• (PRME-K) cancérologie

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En savoir plus: Site du ministère de la santé http://social-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/recherche-et-innovation/article/les-appels-a-projets-de-la-dgos

programme hospitalier de recherche clinique (PHRC)

Exemple: étude PROFILE du Pr BARREY (PHRC-N 2014)

Traitement chirurgical du déséquilibre sagittal de l’adulte par tige pré-cintrée

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En savoir plus: http://www.medicrea.com/unid/unid-concept/

Objectif

principal

Démontrer que l’utilisation des tiges sur mesure

augmente la proportion de patients dont

l’équilibre sagittal est restauré de façon optimale

12 mois après la chirurgie rachidienne par rapport

au groupe contrôle utilisant le cintrage manuel

per-opératoire

PHRC => Programme à visée directement

« thérapeutique »

Le programme de recherche médico-économique (PRME)

Exemple: étude CUPIDON du Dr SEBBAG (PRME-N 2014) Evaluation Coût-Utilité du test AlloMap® pour le suivi des patients après transplantation cardiaque

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Critère de jugement principal

le ratio différentiel coût-utilité entre les deux stratégies de prise en charge des patients greffés cardiaques.

PRME => évaluer l’efficience, c’est-à-dire le

rapport coût/efficacité des technologies de santé

En savoir plus: http://www.allomap.com/

Le forfait innovation Prise en charge:

• dérogatoire et précoce de l’innovation • conditionnée à la réalisation d’un recueil de données

clinique ou médico-économique

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En savoir plus: • http://social-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/recherche-et-innovation/article/le-

forfait-innovation • http://www.edap-tms.com/

Arrêté du 7 mai 2014:

« Le traitement par destruction par ultrasons

focalisés de haute intensite par voie rectale d’un

adénocarcinome localisé de la prostate est pris en

charge forfaitairement par l’assurance maladie,

au titre de l’article L. 165-1-1 du code de la sécurite

sociale dans les conditions fixées par le présent arrete

pour une durée de six ans (2,5 ans de période

d’inclusion, 2,5 ans de période de suivi et 1 an de

période d’analyse des données) à compter de la date de

la premiere inclusion. »

L’objectif principal concernant les patients traités en

première intention est de comparer la survie sans

récidive (c’est-à-dire le taux de traitement de

rattrapage par radiothérapie et/ou hormonothérapie) des

patients traités par HIFU et par prostatectomie totale.

Le RIHN

Référentiel des actes Innovants Hors Nomenclature

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En savoir plus: • http://social-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/recherche-et-innovation/rihn

Objectif de l’étude: Impact de l’utilisation de PHI sur la décision de réaliser des biopsies prostatiques

Prise en charge: • dérogatoire et précoce de l’innovation • conditionnée à la réalisation d’un recueil de données

clinique ou médico-économique

Code acte

RIHN V2017

Libelé de l'acte RIHN Valorisation

K303 PHI (-2proPSA + PSA +PSDAL (sang) BHN 150

Exemple: étude PHI du Dr VLAEMINCK (RIHN 2015)

Autres modes de financement Financements privés

Direct: L’industriel finance l’étude permettant de démontrer la supériorité de son DM

Indirect: un industriel tiers qui a un intérêt à ce qu’une technologie se développe

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Appels à projet européens: H2020 Appels d’offres divers: INCA, ARS, BPI France, Région, …

Evaluer c’est bien, acheter c’est mieux

Les finances des établissements de santé étant limitées, peut-on acheter toutes les technologies innovantes?

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Apporter de l’aide à la décision par l’

Évaluation des technologies de santé (HTA Health Technology Assessment)

Mini HTA, le plan d’équipement innovation HCL

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Apport direct, réel ou attendu, diagnostique ou thérapeutique • Analyse de la bibliographie

Impact clinique de l’innovation • Gravité de la pathologie / Population cible • Alternatives thérapeutiques disponibles

Diffusion de la technique • Autres établissements équipés

Aspects stratégiques • Avantage concurrentiel/caractère ambulatoire/technique mini-invasive/réduction

de la durée de séjour • Caractère de l’innovation (rupture / incrémentale)

Critères complémentaires • Balance recettes/dépenses • Utilisation pour d’autres indications ou mutualisation avec d’autres services • Capacité du demandeur à publier

Un exemple, la cellule innovation des HCL

2 méthodologistes Laure HUOT (PharmD, PhD)

Julien BERTHILLER (MPH)

2 économistes de la santé Pascale GUERRE (MPH)

Hassan SERRIER (PhD)

1 référent médicotechnique Julien KOEHLER (Ing. Biomédical)

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Une structure spécifique au sein de la DRCI

En lien avec les structures impliquées dans ce domaine

(COMEDIMS, DIBE, Pôle IMER)

Avant de finir: Ou trouver de l’information ?

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https://clinicaltrials.gov/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Pour finir: la véritable histoire du Space Pen

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à l'issue d'une série de test 2 ans après la mise sur le marché du space

pen, la NASA décida de faire l'acquisition de 400 unités (à 6

dollars pièce), afin d'en équiper le programme Apollo

Space pen 6 $ ~ 43€ Vs crayon 0.01$ ~ 0.06€

fonctionne en apesanteur, sous l'eau, de -45°C à 200°C

Le space pen fut développé par l'Américain Paul Fisher,

dépensant 1M $ dollars en 1965.

Il en a assumé les coûts de développement seul

Merci pour votre attention

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