LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Octobre 2014

LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Octobre 2014

Cours aux eacutetudiants IADES IBODES

V DUROZARD

2

La Qualiteacute

au

CHRU de Montpellier

5

La deacutemarche qualiteacute

1 Le management de la qualiteacute

Contexte enjeux et principes

3 La certification des eacutetablissements de santeacute

Le contexte hospitalier de la

deacutemarche qualiteacute et gestion des

risques

Crises sanitaires dans les anneacutees 90

La variabiliteacute des pratiques

Lexplosion des sources dinformations meacutedicales et attentes de plus en plus fortes des patients et associations (2011 Anneacutee du laquo Patient-Expert raquo)

Des progregraves constants (Des technologies et des proceacutedures de plus en plus complexes Dans un environnement agrave ressources limiteacuteeshellip)

Assurabiliteacute plus difficile

Mortaliteacute due aux eacuteveacutenements indeacutesirables toujours preacutegnante

bullTo err is human Reason 1999 46 agrave 96 000 deacutecegravesan aux USA

bull Eacutetudes ENEIS 2004 et 2010 350 000 EIan dont 10 000 deacutecegravesan

(13 eacutevitables)

Quelques dates de ces 20

derniegraveres anneacutees

bull 1994-1996 heacutemo-pharmaco-mateacuterioV

bull 1996 ANAES

bull 2000 1egravere vague Accreacuteditation V1

Etablissements de santeacute

bull 2002 droit des patients

bull 2005 2egraveme vague Certification V2

(V2007)

bull 2009 Loi HPST

bull 2010 norme 15189 laboratoires



bull 2010 Deacutecrets du 30042010 et du 05112010

relatifs aux nouvelles responsabiliteacutes des CME

bull 2010-2011 risques associeacutes aux soins

Deacutecret du 12 novembre 2010 relatif agrave la lutte

contre les eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes

aux soins dans les eacutetablissements de santeacute

(CIRCULAIRE 18 novembre 2011 )

bull 2010-2011 mesure de la satisfaction

8

Le management de la qualiteacute - Enjeux

1 Clients (patients)

Connaicirctre leurs attentes

Leur garantir la seacutecuriteacute

Ameacuteliorer la prise en charge

Ameacuteliorer la qualiteacute et la pertinence des soins

Eacutevaluer leur satisfaction

hellip

9


2 Organisation interne

Utiliser au mieux les moyens

Former les personnels

Faire eacutevoluer les modes de management

Ameacuteliorer la communication entre les services

Ameacuteliorer la continuiteacute de prise en charge drsquoun service agrave lrsquoautre

hellip

10

Le management de la qualiteacute ndash Principes

ROUE DE DEMING

PLAN

ACT Les points critiques de chaque

processus sont identifieacutes et

verrouilleacutes

Eacutevaluation de la politique mise en

oeuvre

Planifier la mise en place drsquoun

systegraveme qualiteacute structurant

DO

CHECK

Analyser corriger preacutevenir

11

Roue de DEMING

P

D

C

A

Niveau de

Qualiteacute

Exigence client

Plan (Planifier)

Do (Faire)

Check (Veacuterifier)

Act (Reacuteagir) Temps

SSystegravemeQualiteacute

12

Le management de la qualiteacutePourquoi management

13

Le management de la qualiteacuteLes reacutefeacuterentiels

La normalisation ISO 9000

Le reacutefeacuterentiel de la HAS

14

Le management de la qualiteacutePourquoi des reacutefeacuterentiels

15

16

Chapitre 1 - Management de lrsquoeacutetablissement

Chapitre 2 - Prise en charge du patient

MCO (MeacutedecineChirurgieObsteacutetrique)

PSY (Psychiatrie et santeacute mentale)

SLD (Soins de Longue Dureacutee)

SSR (Soins de Suite ou de Reacuteadaptation)

HAD ( Hospitalisation agrave Domicile)

17

18

19

Une organisation des eacuteleacutements

drsquoappreacuteciation selon les eacutetapes drsquoune

deacutemarche drsquoameacutelioration

20

21

Les 20 theacutematiques

THEMATIQUES PRIORITAIRES

bull Qualiteacute de vie au travail

bull Gestion du risque infectieux

bull Droits des patients

bull Parcours du patient

bull Prise en charge de la douleur

bull Prise en charge et droits des patients en fin de vie

bull Dossier patient

bull Identification du patient agrave toutes les eacutetapes de sa prise en charge

bull Management de la prise en charge meacutedicamenteuse du patient

bull Prise en charge des urgences et des soins non programmeacutes

bull Management de la prise en charge du patient du bloc opeacuteratoire

bull Management de la prise en charge dans les secteurs agrave risques

Imagerie-interventionnelle

Salle de naissance

Meacutedecine nucleacuteaire

Endoscopie

bull Gestion du systegraveme drsquoinformation

22

AUTRE(S) THEMATIQUE(S)

Management strateacutegique

Gestion des ressources humaines

Gestion des ressources financiegraveres

Logistique

Biologie

Imagerie

Don drsquoorgane et de tissu a viseacutee theacuterapeutique


23


Contexte Enjeux et Principes


24

1 De lrsquoaccreacuteditation

agrave la certification

2 Les eacutetapes de la proceacutedure

3 La visite

25



26

Le contexte reacuteglementaire

CertificationAccreacuteditation

Ordonnance du 24 avril 1996 relative agrave

la reacuteforme hospitaliegravere

Loi du 13 aoucirct 2004 relative agrave

lrsquoAssurance Maladie

introduit la certification au sein du systegraveme de santeacute franccedilais

1deg Proceacuteder agrave lrsquoeacutevaluation du service attendu des produits actes ou

prestations de santeacute et du service qursquoils rendent et contribuer par

ses avis agrave lrsquoeacutelaboration des deacutecisions de remboursement par


2deg Elaborer les guides de bon usage des soins ou les

recommandations de bonne pratique proceacuteder agrave leur

diffusion et contribuer agrave lrsquoinformation des professionnels de santeacute

et du public dans ces domaines

3deg Etablir et mettre en œuvre des proceacutedures drsquoeacutevaluation des

pratiques professionnelles et drsquoaccreacuteditation des

professionnels et des eacutequipes meacutedicales

4deg Etablir et mettre en œuvre les proceacutedures de certification des

eacutetablissements de santeacute

27

Les missions de la HAS

28

Qursquoest-ce que la certification

La certification des eacutetablissements de santeacute est une proceacutedure

deacutevaluation externe speacutecifique des eacutetablissements de santeacute

utilisant un reacutefeacuterentiel ad hoc et effectueacutee par des pairs

Mise en œuvre par la HAS la proceacutedure de certification srsquoeffectue

tous les 4 ans Son objectif est de porter une appreacuteciation

indeacutependante sur la qualiteacute des prestations drsquoun eacutetablissement de

santeacute

29

bull Tous les eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes les installations autonomes de

chirurgie estheacutetique les Groupements de

Coopeacuteration Sanitaire

y compris des structures sanitaires

speacutecifiques (heacutemodialyse HADhellip)

bull Dans les eacutetablissements tous les personnels hellip

laquo Certification raquo qui est concerneacute

30

bull Oui en participant agrave la preacuteparation

ndash soit directement en eacutetant membre drsquoun groupe de travail

ndash soit indirectement en eacutechangeant avec un collegravegue membre drsquoun groupe

Tous les personnels

bull Oui agrave lrsquooccasion de la visiteparcours patient entretiens audits patients

traceurs ou processus

31

Suivant le manuel V1 accreacuteditation (1999)

Puis suivant les modaliteacutes de la laquoV2 raquo (2005)

Ensuite Engagement dans la V2010 (depuis 2010)

4egraveme eacutevaluation suivant la V 2014 ( degraves 2015)

AccreacuteditationCertification

Une proceacutedure en constante eacutevolution

PLAN

DOCHECK

ACT

Qualiteacute

Temps

Certification HAS eacutevolution des exigences

Evolution de la certification ndash V2014

La V2014 se veut une certification

bull continue mieux synchroniseacutee avec les autres deacutemarches

de management de la qualiteacute

bull personnaliseacutee par eacutetablissement en fonction de ses

enjeux et de ses risques

bull efficiente optimisant la charge de travail de

lrsquoeacutetablissement

bull eacutevaluant la reacutealiteacute de lrsquoactiviteacute de prise en charge

bull valorisant les reacutealisations de lrsquoeacutetablissement

33

34

2 Les eacutetapes de la proceacutedure de certification

Lrsquoentreacutee dans la proceacutedure

bull Engagement de la direction (environ 20 mois avant

visite)

Le guide laquo Preacuteparer et conduire votre deacutemarche de

certification raquo preacutecise

la composition du dossier adresseacute par


les modaliteacutes de traitement de ce dossier

bull Lrsquoinscription sur plateforme SARA

Preacutealable - articulation HAStutelles

bull La fiche drsquointerface HASARS ( 1 an avant

la visite)bull informations geacuteneacuterales sur le fonctionnement des eacutetablissements

de santeacute susceptibles drsquoeacuteclairer les visites de certification

bull une synthegravese des inspections controcircles et eacutevaluations reacutealiseacutes

leurs reacutesultats et les suites qui y sont donneacutees par les


bull La mise agrave jour du VIPES (Volet drsquoIdentification et de

Planification des Eacutetablissements de Santeacute)

36

Le compte qualiteacute ( 6 mois avant visite)

bull Remplace lrsquoautoeacutevaluation

bull Crsquoest un document obligatoire de preacuteparation agrave la

visite

bull Baseacute sur lrsquoidentification des risques

bull Recense les indicateurs en lien avec la theacutematique

bull Identifie les principales actions

bull LrsquoHAS deacutefinit le programme de visite agrave partir du CQ

Rend plus continue la deacutemarche par une mise a jour

tous les deux ans

37

38

3 La visite

Phase drsquoobservation et drsquoinvestigation

Effectueacutee par des PAIRS

La visite de certification srsquoorganise selon deux

nouvelles meacutethodes drsquoinvestigation

1048633 audits patients traceurs

1048633 audits de processus

39

ndash Crsquoest une visite dans lrsquouniteacute qui repose sur lrsquoanalyse du dossier

du patient

ndash Avec rencontre entre lrsquoexpert visiteur (meacutedecin) et le patient

en colloque singulier

Les eacuteleacutements recueillis lors de lrsquoaudit du patient traceur

viendront alimenter les reacutesultats des processus

40

Lrsquoaudit patient traceur

Une analyse globale (audit) des diffeacuterentes theacutematiques

identifieacutees par la HAS (les processus)

Crsquoest lrsquoeacutevaluation de son organisation (objectifs deacutefinis et

interfaces identifieacutees formalisation suffisante) de sa maicirctrise par

les professionnels (adeacutequation des ressources aux besoins maicirctrise

des interfaces points de controcircle) de son efficaciteacute (indicateur

ameacutelioration continue) pour assurer qursquoil permet drsquoatteindre les

objectifs fixeacutes

Ex le processus laquo parcours du patient raquo regroupe 11

critegraveres du manuel allant de lrsquoaccueil agrave la sortie du

patient

Les nouveauteacutes de la visite

415

Lrsquoaudit de processus

La phase contradictoire Un preacute rapport est eacutetabli en mentionnant les

eacutecarts

ndash point sensible

ndash non-conformiteacute

ndash non-conformiteacute majeure

Et les points remarquables

1 mois pour envoyer des observations

Le rapportLe rapport des experts-visiteurs est eacutetabli agrave

partir

1048633 des donneacutees drsquoentreacutee dans la proceacutedure

(fiche interface HASARS reacutesultats des

indicateurs)

1048633 du Compte Qualiteacute de lrsquoeacutetablissement

1048633 des donneacutees recueillies au cours de la

visite

Il permet agrave la Haute Autoriteacute de Santeacute de

fonder sa deacutecision de certification

La deacutecisionLa HAS peut prononcer sur les theacutematiques

investigueacutees en visite

ndash une deacutecision de certification eacuteventuellement

assortie drsquoune ou plusieurs recommandations

ndash une deacutecision de sursis agrave certification degraves lors qursquoelle

a eacutemis une ou plusieurs reacuteserves ou reacuteserves majeures

ndash une deacutecision de non-certification

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Merci de votre attention

2

La Qualiteacute

au

CHRU de Montpellier

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risques









(13 eacutevitables)




bull 1996 ANAES





(V2007)

bull 2009 Loi HPST












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ROUE DE DEMING

PLAN



verrouilleacutes


oeuvre



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Roue de DEMING

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Niveau de

Qualiteacute

Exigence client

Plan (Planifier)

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Salle de naissance


Endoscopie


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Biologie

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3 La visite

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Tous les personnels



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3 La visite







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bull 1996 ANAES





(V2007)

bull 2009 Loi HPST












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ROUE DE DEMING

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verrouilleacutes


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Roue de DEMING

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Qualiteacute

Exigence client

Plan (Planifier)

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bull 1996 ANAES





(V2007)

bull 2009 Loi HPST












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ROUE DE DEMING

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Roue de DEMING

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Exigence client

Plan (Planifier)

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Plan (Planifier)

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Imagerie



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3 La visite

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Tous les personnels



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PLAN

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visite






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3 La visite







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patient


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Salle de naissance


Endoscopie


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Logistique

Biologie

Imagerie



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3 La visite

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Tous les personnels



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DOCHECK

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Qualiteacute

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visite






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3 La visite







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patient


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Logistique

Biologie

Imagerie



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3 La visite

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Tous les personnels



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DOCHECK

ACT

Qualiteacute

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3 La visite

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Tous les personnels



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DOCHECK

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LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Octobre 2014

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