La BronchioliteL’asthme de l’enfant

Simon Dib

Pneumo-Pédiatre au Point Médical

Dijon

�Infection respiratoire aiguë des petites voies aériennes

�Enfant âgé de moins de 2 ans

�Incidence plus élevée entre 2 et 8 mois

�Souvent d'origine virale : VRS (groupe pneumovirus), lesvirus para-influenzae 1et 3, l'adénovirus et les rhinovirus(en épidémies)

�Rarement est d'origine bactérienne

Définition de la bronchiolite

�Incubation asymptomatique : 4 à 5 jours

�Rhinite ou rhino-pharyngite

�Toux sèche puis grasse

�Dyspnée obstructive + signes de lutte

�Polypnée (40 à 80/min)

�Thorax distendu peu mobile

�Ronchus et sibilants + hypersonorité

�Allongement du temps expiratoire

�Fièvre selon le virus

Symptômes

�VRS : otite, apnées, myocardite aiguë, exanthème maculo-papuleux, méningite…

�Adénovirus : éruption, adénopathies cervicales,conjonctivite, troubles digestifs, fièvre prolongée

�Para-influenzae : syndrome grippal

Signes associés:

�Age < 6 semaines (le nombre d'alvéoles augmente avec l'âge : de 24millions à la naissance � 300 millions à 8 ans � 600 millions à l'âgeadulte)

�Début récent de la bronchiolite (< 5 jours)

�Difficulté d'alimentation

�Epuisement ou alteration de l ’état général

�Cyanose

�Apnées ou polypnée > 60 / minute

�Mobilité thoracique réduite

�Hyperinflation importante ou trouble de ventilation confirmé par uneradiographie thoracique

�SaO2 < 92%

�Hypercapnie (sueurs, altération de la conscience)

Facteurs de gravité liés à la bronchiolite

�Prématurité

�Dysplasie bronchopulmonaire

�Allergie familiale + ou - asthme

�Apnées

�Maladies obstructives : Mucoviscidose, Dyskinésie trachéale,stridor congénital …

�Déficits immunitaires, acquis ou congénitaux

�Cardiopathie congénitale

Facteurs liés aux antécédents

�Rachitisme

�Malnutrition ou anémie

�Fréquentation de collectivité (crèche…)

�ou fratrie nombreuse

�Présence d'animaux familiers au domicile de l'enfant

�Tabagisme parental

Facteurs liés aux antécédents(2)

�SaO2 : hypoxie < 92%

�Leucocytose normale (souvent) sauf surinfection

�Rxp : Hyperinflation pulmonaire, syndrome bronchique diffus, foyersalvéolaires ou une atélectasie, petit cœur

�Recherche d'antigène viral : l'immuno-fluorescence ou les techniquesimmuno-enzymatiques (ELISA) dans les sécrétions nasopharyngées

�La culture cellulaire : technique délicate et longue

�Diagnostic sérologique : peu d'intérêt

�PCR : trop coûteux

Investigations

�Pneumonie à Chlamydia

�Coqueluche

�Corps étranger

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

�Immédiates :

- Insuffisance respiratoire aiguë � ventilation mécanique

- Apnées : dans 6 à 20 % des cas

- Fausses routes alimentaires (RGO)

- Surinfection bactérienne par Hémophilus influenzae

COMPLICATIONS

�A moyen ou long terme :

- Asthme après VRS : si contexte familial (par perturbations de larégulation des lymphocytes "T suppresseurs" � productionaccrue d'Ig E contre les pneumallergènes usuels

- Bronchopathie chronique obstructive après adénovirus

- Insuffisance respiratoire chronique

COMPLICATIONS (2)

∗ Hydratation, nutrition�Apports hydriques (+fièvre, polypnée) : 100 à 110 ml/kg/j

pour le nourrisson de moins de 6 mois et 80 ml/kg/j au-delà

�Fractionnement des repas

�Epaissir les biberons

�Alimentation entérale par sonde nasogastrique

�Voie parentérale

∗ Pas de lieu de prescrire un traitement antireflux

Les Traitements :

∗ Couchage

�Proclive dorsal à 30°

�La tête en légère extension

�Montrer aux parents le système pour attacher l’enfant

∗ Désobstruction nasale�Instillations nasales avec du sérum physiologique

�Utiliser le mouche-bébé (éviter les aspirations répétées)

Environnement�Eviter l’inhalation passive du tabac

�Aération correcte de la chambre

�Température idéale à 19°C

Les B-2-adrénergiques et les corticoïdes : en cas de facteur asthmatiqueassocié et arrêt rapide si absence d'amélioration clinique et en pratique leschéma proposé est :

∗ Avant trois mois : pas de bronchodilatateurs. Surveillance de l’enfantquelques heures aux urgences, désinfection rhinopharyngée, et évaluationde la respiration et de l’alimentation (prise d’un biberon aux urgences)avant le retour au domicile lorsque l’hospitalisation n’est pas justifiée.

∗ Après trois mois : utilisation “sous forme de test ” du Salbutamol ennébulisation, et si absence d’amélioration après trois aérosols à 20 minutes,le traitement est arrêté que l’enfant serait ou non hospitalisé. Si la réponseest jugé satisfaisante, une prescription de Salbutamol en chambred’inhalation ou en nébulisation si hospitalisation.

∗ La corticothérapie n’est pas justifiée à la phase aiguë de la bronchiolite

∗ Nebulised hypertonic saline solution for acute

Bronchiolitis in infants – 2013

∗ 11 études, 1090 enfants : the cochrane database

∗ Vs sérum phy: Amélioration du score clinique à H48

∗ Diminution de durée d’hospitalisation

Sérum salé hypertonique 3%

∗ Résultats des études antérieurs peu en faveur

∗ 3 études ne rapportent pas d’effet sur durée/sévérité des symptômes ou sur la durée d’hospitalisation

Amirav 2008, Bisgaard 2008, Proesmans2009

∗ 1 étude rapportent une amélioration du score Clinique Bisgaard 2008

Anti-leucotrienes

∗ Techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures :

�DRP rétrograde par reniflement passif sur bouche fermée

�Antépulsion pharyngobuccale

�Mouchage

�Eviter l’aspiration invasive par une sonde sauf situation critique à l’hôpital

La kinésithérapie respiratoire (1)

∗ Techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures :

�L’expiration lente prolongée : pressions manuelles thoraco-abdominales à glotte ouverte � désencombrer les bronches distales et améliorer la ventilation alvéolaire

�La toux provoquée, déclenchée par une pression trachéale brève en fin d’inspiration

La kinésithérapie respiratoire (2)

∗ La prescription n’est pas systématique

∗ La prescription à domicile systématique n’est pas justifiée par des arguments scientifiques

∗ Les séances doivent être poursuivies jusqu’à la guérison

∗ Leur fréquence est fonction de l’évolution clinique : le kinésithérapeute qui décide

Modalités de prescription de la kinésithérapie

∗ Leur efficacité est appreciée par :

∗ L’état clinique

∗ L’auscultation

∗ Un score d’encombement

∗ leur tolérance est appreciée par :

∗ La coloration cutanée

∗ La dyspnée et le tirage

∗ La fatigabilité au cours de la séance

∗ Développer le contrôle par oxymétrie (SpO2tc)

�Oxygénothérapie contrôlée : si IRA

�Monitorage cardiorespiratoire

�Kinésithérapie respiratoire +/- aspiration nasale oupharyngée

�Alimentation par sonde continu si fausses routes

�Hydratation par voie veineuse si aggravation

�Ventilation mécanique si DR sévère ou apnées

�Antibiotique en cas de surinfection

Hospitalisation indispensable si signes de gravité

∗ Le SYNAGIS (anticorps monoclonal anti-VRS) : qui permettrait de limiter le taux d’hospitalisation chez les enfants nés avant un âge gestationnel de 35 semaines. Délivrance par pharmacie hospitalière. C’est un traitement coûteux : 3000€ par enfant/an.

�Mortalité non négligeable : porteur de cardiopathie

�Développer des bronchospasmes répétés après VRS

�Aboutir à une hyperréactivité bronchique chronique

Pronostic

�En collectivité (Hôpitaux, crèches …) : port du masque et l'hygiène desmains (le VRS est un virus manuporté: 30 min. sur les mains et 90 min. surles stéthoscopes et les surfaces lisses)

�Renforcement des mesures d'hygiène en période épidémique

�Eviction des enfants à risque est essentielle

�Administration mensuelle de Synagis chez les anciens prématurés, lesporteurs de cardiopathie ou DBP âgés moins de 24 mois.

�Bien expliquer aux parents l'application de mêmes mesures d'hygiène àdomicile : se laver les mains après avoir touché à l'enfant malade ou sesaffaires, savoir se protéger en cas de grippe par le port de masque, …

Prévention

∗ Nous sommes en attente des résultats d’études sur le développement d’un vaccin anti-VRS (pas de couverture totale et nombreux effets délétères)

Les recommandations USA

∗Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis

∗ Pediatrics; originally published online October 27, 2014;

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2014 USA

∗ Clinicians should diagnose bronchiolitis and assess disease severity on the basis of history and physical examination.

∗ Clinicians should assess risk factors for severe disease, such as age <12 weeks, a history of prematurity, underlying cardiopulmonary disease, or immunodeficiency, when making decisions about evaluation and management of children with bronchiolitis.

∗ When clinicians diagnose bronchiolitis on the basis of history and physical examination, radiographic or laboratory studies should not be obtained routinely.

∗ Clinicians should not administer salbutamol to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis.

∗ Clinicians should not administer epinephrine to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis.

∗ Nebulized hypertonic saline should not be administered to infants with a diagnosis of bronchiolitis in the emergency department.

∗ Clinicians may administer nebulized hypertonic saline to infants and children hospitalized for bronchiolitis.

∗ Clinicians should not administer systemic corticosteroids to infants with a diagnosis of bronchiolitis in any setting.

∗ Clinicians may choose not to administer supplemental oxygen if the oxyhemoglobin saturation exceeds 90% in infants and children with a diagnosis of bronchiolitis.

∗ Clinicians may choose not to use continuous pulse oximetry for infants and children with a diagnosis of bronchiolitis.

∗ Clinicians should not use chest physiotherapy for infants and children with a diagnosis of bronchiolitis.

∗ Clinicians should not administer antibacterial medications to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis unless there is a concomitant bacterial infection, or a strong suspicion of one.

∗ Clinicians should administer nasogastric or intravenous fluids for infants with a diagnosis of bronchiolitis who cannot maintain hydration orally.

∗ Clinicians should not administer palivizumab to otherwise healthy infants with a gestational age of 29 weeks, 0 days or greater.

∗ Clinicians should administer palivizumab during the first year of life to infants with hemodynamically significant heart disease or chronic lung disease of prematurity defined as preterm infants <32 weeks, 0 days’ gestation who require >21% oxygen for at least the first 28 days of life.

∗ Clinicians should administer a maximum 5 monthly doses (15 mg/kg/dose) of palivizumab during the RSV season to infants who qualify for palivizumab in the first year of life.

∗ All people should disinfect hands before and after direct contact with patients, after contact with inanimate objects in the direct vicinity of the patient, and after removing gloves.

∗ All people should use alcohol-based rubs for hand decontamination when caring for children with bronchiolitis. When alcohol-based rubs are not available, individuals should wash their hands with soap and water.

∗ Clinicians should inquire about the exposure of the infant or child to tobacco smoke when assessing infants and children for bronchiolitis.

∗ Clinicians should counsel caregivers about exposing the infant or child to environmental tobacco smoke and smoking cessation when assessing a child for bronchiolitis.

∗ Clinicians should encourage exclusive breastfeeding for at least 6 months to decrease the morbidity of respiratory infections.

∗ Clinicians and nurses should educate personnel and family members on evidence-based diagnosis, treatment, and prevention in bronchiolitis.

ASTHME DU NOURRISSON

Survenue d’au moins 3 épisodes de

Wheezing avant l’âge de trois ans, quelles

que soient les causes déclenchantes de

ces épisodes et l’existence au non d’une

atopie.

DEFINITION

Histoire Naturelle

∗ Hypothèses :Les changements structuraux des VA associés à la durée d’évolution de la maladie pourraient représenter une forme d’asthme plus sévère et réfractaire au ttt.

∗ MAIS : apparition très précoce du remodelage bronchique et pas de modification de l’histoire naturelle de la maladie sous CSI

∗ L’inflammation chronique des VA entraine une libération de facteurs de croissances et de cytokines : diminution de l’apoptose, prolifération de muscles lisses et de cellules glandulaires, activation de fibroblastes et de macrophages

modification de l’histoire naturelle

∗ Episodes dyspnéiques paroxystiques avec sibilants récidivants variables dans le temps

∗ Maladie inflammatoire des bronches∗ rôle des éosinophiles

∗ intérêt des anti-inflammatoires

∗ Bronchospasme∗ facteurs déclenchant variables

∗ contraction du muscle lisse

∗ intérêt des bronchodilatateurs

Définition asthme

Physiopathologie :

• La physiopathologie de l'asthme est complexe et, pour une part, encore inconnue.

• Elle fait intervenir l'hyper réactivité (HRB), définie comme une réponse anormale du muscle bronchique à des stimulisphysiologiques comme le froid, l'effort ou l'hyper ventilation.

• L'HRB est multi factorielle résultant probablement d'un déséquilibre neurogène et d'une inflammation le plus souvent IgE médiée aboutissant à des phénomènes de bronchoconstriction, d'oedème muqueux et d'hypersécrétion bronchique.

L ’Hyper réactivité bronchique :

• Elle a probablement deux origines :

• congénitale (et dans ce cas, elle est souvent associée à l'atopie)

• ou acquise après infection virale, notamment par le VRS, responsable de la majorité des bronchiolites du tout jeune enfant.

• On explique ainsi le rôle du VRS dans l'apparition de l'asthme : - exacerbation ou induction d'une HRB par stimulation vagale (mise à nu de récepteurs par les lésions épithéliales), - libération de médiateurs de l'inflammation (PG, histamine, leucotriènes).- stimulation de la production d'IgE totales et spécifiques du virus avec augmentation de la perméabilité muqueuse favorisant la pénétration des allergènes.

Phénotypes d’Asthme

Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes

Lancet 2006; 368 :804-813

� L’asthme n’est pas une maladie mais un syndrome répondant à des phénotypes variés.

� Ces phénotypes d’asthme ont des caractéristiques physiopathologiques

différentes.

∗ Asthme en fonction de l’âge de début

∗ Asthme en fonction du genre

∗ Asthme en fonction de la sévérité

∗ Asthme en fonction de l’étiologie∗ Asthme allergique

∗ Asthme viro-induit

∗ Asthme induit par l’exercice

∗ Asthme induit par le stress

∗ Persistance de l’asthme à l’adolescence et a l’âge adulte

∗ Phénotypes de l’asthme selon Practall

Les différents phénotypes d’asthme

Phénotypes en fonction de l’âge de début

A début précoce

Stein et al. Thorax; 1997;52:946-52.A début tardif

∗ Non siffleurs : 51%∗ Siffleurs précoces transitoires: 20%

∗ réduction précoce de la taille des VA∗ tabagisme maternel

∗ Siffleurs atopiques : 20% dont 1/3 à début précoce∗ asthme maternel, eczéma∗ sensibilisation allergénique, IgE, éosinophilie∗ altération de la fonction respiratoire

∗ Siffleurs non atopique tardifs: 40% des s. persistants et 5% de la population∗ infection VRS∗ pas d’atopie∗ HRB

Phénotype en fonction de l’âge de début (2)

Stein et al. Thorax; 1997;52:946-52

∗ Rythmicité des sifflements:∗ Siffleurs épisodiques (viral) : pas de sifflements entre les

épisodes viraux∗ Multiple-trigger wheeze : exacerbations et sifflements

entre les exacerbations

∗ Durée des sifflements: ∗ Siffleurs transitoire : début avant 3 ans et disparition

avant 6 ans ∗ siffleur persistant : siffleur après 6 ans∗ siffleur tardif : début après 3 ans

Asthme à début précoce

Brand Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110

ERS Task Force

∗Terrain génétique ∗ atopie familiale (mère asthmatique) hyperIgE

∗ fonction pulmonaire normale avant 1 an et altérée à 6 ans.

∗Tabac et début précoce∗ mères fumeuses mais non atopiques

∗ fonction respiratoire altérée avant 1 an et à 6 ans

∗ pas d’hyperIgE ni TCA positifs

JACI 2008 Bacharier

Facteurs de passage des wheezers

à l’asthme

Facteurs de passage des wheezers à l’asthme : Terrain génétique

Critères modifiésGuilbert

Majeurs

-ATCD d’asthme des parents

-Eczéma diagnostiqué par un médecin

-Sensibilisation à 1 ou plusieurs aéro-allergènes.

Mineurs

- Sensibilisation lait, œuf, arachide

Sifflement en dehors des viroses

Eosinophilie > 4%

Positif si 1 critère majeur ou 2 mineurs

API (tucson): ModifiedAsthma Prediction Index

risque de persistance après 2 ans si Plus de 4 épisodes de wheezing à 2 ans dont au moins 1 diagnostiqué par un médecin

VPN = 90% à 6 ans

VPP

Stern DA.

Poor airway function in early infancy

and lung function by age 22 years

Lancet. 2007;370:758-64.

Facteurs de passage des wheezers à l’asthme: Tabac et début précoce?

Asthme en fonction du genre

Bronchial obstructive phenotypes in the first year of life among Paris birth cohort

infants. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Mar 12. Clarisse B, Just J

∗ Garçons > filles en terme de fréquence

Rat

io fe

mm

e/ho

mm

e pa

r tr

anch

e d’

âge

Schatz, M . et al. Chest 2006;129:50-55

686 enfants et 680 adultes, hospitalisations pour crise en 2000 à Boston

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.02-5 6-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-54

∗ Femmes > hommes à l’âge adulte en terme de fréquence et de sévérité

Asthme en fonction du genre

∗ Infection par VRS: risque d’asthme persistant à 6 ans mais pas à 13 ans

∗ Virus en cause: VRS (< 3 ans), Rhinovirus (>3 ans), virus Influenza (< 3 ans), co-infection dans > 20%

∗ Si forme sévère: risque de persistance, prédisposition génétique de l’hôte ou du virus?

Asthme viro-induit

Brouard j. Exacerbations de l’asthme et identification virale associée à celle du Chlamydiae pneumoniae et du Mycoplasme

Pneumoniae:Epidémiologie comparative entre nourrissons et enfants de plus de 2 ans.Rev Fr Allerg 2001;41: 389-95

Bont L.Airflow limitation during respiratory syncitial virus lower respiratory tract infection predicts recurent wheezing.

Pediatr Infect Dis 2001; 41:389-95)

Pat

ien

ts a

vec

ex

ace

rbat

ion

(%)

Hiver Printemps Eté Automne

Montelukast 4 mgPlacebo

JAN FEVMARAVR MAI JUINJUILAOUTSEPTOCT NOVDEC

5

10

0

15

Bisgaard et al AJRCCM 2005;171:315

•Siffleurs viraux

épisodiques

•Siffleurs à facteurs

déclenchant multiples

548 inclus

Caractère saisonnier de l’asthme viro-induit

Asthme viro induit du nourrisson évolution favorable

Asthme transitoire du NRS

Stein et al. Thorax; 1997;52:946-52.

Asthme viro induit du nourrisson évolution favorable

Piippo-Savolainen, Korppi M. Wheezy babies-wheezy adults ? review on long term outcome until adulhood after early childhood wheezing. Acta paediatrica 2007;97:5-11.

augmentation de prévalence d’asthme persistant. Ainsi, on estime à 52%-58% versus 4% -20% après une bronchiolite à rhinovirus et à VRS respectivement

∗ bronchospasme par variation de température endobronchique∗ fonction respiratoire normale

∗ participation des leucotriènes

∗ A différencier de l’asthme persistant avec fonction respiratoire anormale révélée par l’exercice

Asthme induit par l’exercice

∗ Polysensibilisation allergénique et risque de gravité

∗ Certains allergènes associés à des exacerbations aigues sévères∗ Moisissure et gravité de l’asthme

∗ Fonction respiratoire et allergie

∗ Facteur de risque de persistance de l’asthme

Phénotypes d’asthme sévère : Asthme allergique

IgE : Le médiateur de l’asthme allergique

� Chez les patients allergiques, les allergènes entraînent la fabrication d’IgE spécifiques

� Exemples d’aéro-allergènes impliqués dans l’asthme :

– Acariens

– Poils d’animaux

– Moisissures

– Blattes

– Pollens

� La production de quantité anormales d’IgE en réponse à des allergènes environnementaux communs est le plus puissant facteur prédisposant au développement d’un asthme (GINA)

Lymphocyte

B

Lymphocyte

Th2

Effetscliniques

IgE

Cellule dendritique

Eosinophile

Effetscliniques

Les IgE se fixent aux cellules dendritiques,

augmentant la captation des

allergènes et leur présentation

L’allergène se fixe sur les IgE liées aux cellules entraînant une dégranulation cellullaireBasophile

Mastocyte

Les lymphocytes Th2 stimulent la différenciation des éosinophiles et leur activation

Médiateurs activant les éosinophiles

Infiltrationtissulaire

Prolifération

IgE : Le médiateur de l’allergie

Allergène

Région C ε3

Allergène

Site de fixation

IgE

Activité Tyrosine kinase

Mastocyte

Allergènes et mastocyte

Récepteur Fc εRI

Roitt et al. Immunologie. Ed DeBoeck Université.

Les IgE et leurs récepteurs, à l’origine de la cascade inflammatoire de l’asthme

IgE Allergènes

Récepteurs

En quelques minutesMédiateurs lipidiques : ProstaglandinesLeucotriènes

SifflementConstriction des bronches

En quelques heuresProduction de cytokines :Particulièrement IL-4, IL-13

Production de mucusRecrutement des éosinophilesInflammation chronique des bronches

Libération immédiateContenu des granules :Histamine, TNF- α, Protéases, Héparine

EternuementsCongestion nasaleNez qui gratte et couleLarmoiements

Roitt et al. Immunologie. Editions Deboeck Université.

1. Interrogatoire et anamnèse

2. Diagnostic in vivo

3. Diagnostic in vitro

Le bilan allergologique

Interrogatoire et Anamnèse

� Histoire clinique :

unité de temps - unité de lieu

� Antécédents atopiques

� Environnement domestique

� Questionnaire standardisé :

93 - 97 % détection

Etape-clé du diagnostic allergologique

Interrogatoire

4

• Personnels allergiques- Aliments- Eczéma- Asthme

• Familiaux allergiques

• Intolérances médicamenteuses et alimentaires

Antécédents

• Domestique- Lieu, type et caractéristiques de l'habitation - Humidité- Présence de moquette, type de literie- Présence d’animaux (y compris aquarium) et de plantes- Climatisation

• Professionnel (ou scolaire)- Métier et lieu- Présence d’animaux et de plantes- Climatisation

• Loisirs- Natation, Plongée, Equitation, - Bricolage, Jardinage, Peinture….

Environnement

Diagnostic in vivo

Tests Cutanés : Prick test

• Avant bras patient

En dehors tout épisode aigu

• Après arrêt de certains médicaments (cf. tableau)

• Sur peau saine

• Réalisable dès le plus jeune âge

Papules après tests cutanés

Critères de positivité�Témoin positif :

Phosphate de codéine : papule = 3 mm

Histamine : papule = 3 mm

�Témoin négatif :

Négatif

�Test allergène positif :

Papule 50% du témoin positif

Diagnostic in vivo

Effets des médicaments sur les tests cutanésDegré Durée

Ketotifene ++++ 15 jours

Cétirizine ++++ 3 - 7 jours

Desloratadine ++++ 7 jours

Ebastine ++++ 3 - 7 jours

Fexofenadine ++++ 3 - 7 jours

Levocétirizine ++++ 7 jours

Loratadine ++++ 3 - 7 jours

Metiquazine ++++ 3 - 7 jours

Corticoïdes per os +++ 7 jours

Benzodiazépines ++ 7 jours

Diagnostic in vivo

Diagnostic in vitro

Le diagnostic biologique

�Le dosage des Ig E totales

�Le dosage des Ig E spécifiques

�Les tests multiallergéniques

�Le dosage des Ig G4 spécifiques

�Le dosage des médiateurs

�Les tests cellulaires

Diagnostic in vitro

Polysensibilisation allergénique et risque de gravité

Asthma severity and atopy - how clear is the relationship?

Will D Carroll

∗ Moisissures

Moisissure et gravité de l’asthme

Driscoll BR, BMC Pulmonary 2005

Prevalence of mold and non-mold sensitization in asthma patients. "Sensitization score" refers to number and size of positive skin tests as defined in methods section.

Asthma No admissions

Asthma One Admission

Asthma >1 admissions

Chi squared p value

Mold allergens

Aspergillus 7% 6% 37% <0.0001

Alternaria 5% 6% 26% <0.0001

Cladosporium 1% 0% 41% <0.0001

Penicillium 2% 4% 30% <0.0001

Candida 10% 9% 33% 0.001

Any mold sensitization 16% 19% 76% <0.0001

>1 mold sensitisation 5% 6% 50% <0.0001

Mean mold sensitization score (95% CI)

0.9 mm 0.4–1.4 0.9 mm 0.3–1.5 6.7 mm 4.8–8.5Mann Whitney See below

Other allergens

D pteronyssinus 56% 47% 67% 0.13

Grass pollen 46% 38% 63% 0.025

Cat 37% 36% 59% 0.029

Dog 18% 19% 48% 0.005

Any non-mold Sensitisation 70% 47% 74% 0.008

>1 non-mold sensitisation 43% 38% 70% 0.002

Mean non-mold sensitization score (95% CI)

8.6 mm 6.6–10.6 7.0 mm 4.7–9.3 14.5 mm 11.1–17.9Mann Whitney See below

Driscoll BR, BMC Pulmonary 2005

� Stress chronique à l’origine de déséquilibre de la maladie

asthmatique et d’exacerbations aigues

� Chez les nourrissons� le stress maternel entraînerait un dysfonctionnement

immunitaire

� avec un risque de déviation immune vers l’atopie

Asthme induit par le stress

Sandberg S. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in childrenLancet 2000;356 : 982-87Von Hertzen LC. Maternal stress and T-cell differentiation of the developing immune system.J Allergy Clin Immunol. 2002;109(6):923-8.

Sandberg S.The role of acute and chronic stress in asthma attacks in childrenLancet 2000;356 : 982-87

Stress

Evénements stressants comme : divorce

décès grand parents

stress à l’école…

conditions de vie difficile

Etude prospective sur 90 enfants

∗ Cohorte allemande sur le rôle de l’exposition allergénique précoce chez 1314 enfants de la naissance à 13 ans

∗ 90 % n’ont plus de symptômes à 13 ans chez les non atopiques qui étaient siffleurs à 5, 6 et 7 ans. Ces enfants ont une fonction pulmonaire normale à la puberté

∗ Les enfants atopiques qui sifflaient les 3 premières années de vie ont une fonction pulmonaire diminuées à 7 ans

∗ Les résultats sont particulièrement bas à 7 et 13 ans chez les atopiques exposés de façon précoces dans la vie à des niveaux élevés d’allergènes

Facteurs de persistance de 6 ans à l’adolescence

Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study.

Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn U; Multicentre Allergy Study (MAS) group

Lancet. 2006 Aug 26;368(9537):763-70

Ili Lancet 2006; 308:753

Atopie: facteur de persistance

∗ Etude australienne de 7 à 42 ans sur 479 enfants.∗ la gravité des symptômes enfants sont identiques à l’âge adulte. ∗ Les enfants avec des symptômes modérés qui sifflaient à l’occasion de virus

tendent à n’avoir plus d’asthme adulte ou des symptômes légers.∗ Ceux qui avaient des crises en dehors des virus ,les atopiques, un asthme

sévère enfant tendent à avoir plus de symptômes à l’âge adulte∗ L’altération de la fonction pulmonaire à 14 ans chez les enfants ayant un

asthme sévère.

∗ Étude néo-zélandaise sur 1000 enfants de 9 à 26 ans pour voir le profil évolutif. ∗ 27% sont persistants à 26 ans ∗ FDR : sensibilisés aux acariens, chat∗ HRB et fonction pulm. altérée

46% de pers en rémissionCes études suggèrent que les enfants asthmatiques

∗ exposés dans leur environnement ∗ ayant des fonctions respiratoires altérées de façon précocessont à risque de persistance

Facteurs de risques de persistance de l’asthme à l’âge adulte

oui non

Est-ce les virus le

principal facteur

Déclenchant des crises?

Asthme viro-induit

OUI

L’exercice est

le principal ou le

seul fact. déclenchant

NON

OUI

Asthme d’effort

L’enfant a-t-il des signes

Cliniques de sensibilisation

allergénique

NON

Asthme allergique

OUI NON

Asthme indéterminéIrritants?

Est-ce que l’enfant est

Asymptomatique entre

Les exacerbations?

Phénotypes de l’asthme selon PRACTALL1. La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype

2. Tous les phénotypes peuvent être atopiques

GINA :

• Dans les recommandations 2004, la prise en charge de l’asthme était basée sur la gravité de l’asthme, faisant une distinction entre 4 stades:

• asthme intermittent, asthme léger persistant, asthme modéré persistant et asthme grave persistant

• le traitement de fond se faisait en fonction du stade.

• Un changement important dans les recommandations GINA 2006 est le fait que la prise en charge se base à présent sur le niveau de contrôle de l’asthme: en fonction d’un certain nombre de paramètres :

• (symptômes diurnes et nocturnes, limitation des activités journalières, fonction pulmonaire et utilisation de bronchodilatateurs),

• l’état du patient est classifié comme "contrôlé", "partiellement contrôlé" ou "non contrôlé".

• Une telle classification reflète le fait que non seulement la gravité de l’affection, mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement, sont des marqueurs importants de la gravité de l’asthme

• Primaire :

• Anténatale :

• Actions chez la femme enceinte atopique

• Post natale :

• Limiter le taux d’exposition aux allergènes

• Rôle des infections virales

• Rôle de tabagisme passif ++++

• Secondaire :

• Anti-H1 chez les atopiques

• Immunothérapie précoce?

Prévention

Prévention tertiaire : assainissement de l’environnement

∗ Réduction des acariens :∗ Literie (housses), lavages à 60°C

∗ Peluches dans le lit

∗ Moquettes, acaricides?

∗ Aspirateurs HEPA

∗ Contrôle de température, humidité

∗ Réduction des allergènes d’origine animale

∗ Mode de chauffage

∗ Salubrité des logements (moisissures)

∗ Conséquences cliniques : sévérité du bronchospasme, hypersécrétions lors des exacerbations, inflammation pérenne, diminution de l’élasticité des parois des VA

∗ Sur les EFR : diminution du rapport VEMS/CV

∗ Pas d’action des CSI sur le remaniement bronchique mais permettraient de limiter le remodeling et de stabiliser le VEMS

• Sexe mâle

• Age du premier épisode

• Fréquence et gravité des manifestations

• Atopie

• Tabagisme

• Taille des voies aériennes

• Hyperréactivité bronchique

• Influence des traitements sur l’évolution naturelle (?)

• Génétique

Facteurs susceptibles d’influencer lapersistance de l’asthme

Tabac

• Tabagisme passif (in utero)

• Augmentation de prévalenceAsthme (21%), sibilants (24%), toux(40%), épisode de gêne respiratoire (31%)Risque majoré si animal présent (RR x 7)Interaction tabac-gènes (CD14, toll-like R, IL1RN)• Asthme plus graveCs urgences (63%), consommation médicamenteuseDEM 25-75 (garçon et tabac maternel)

∗ L’asthme est une maladie regroupant différentes formes cliniques.

∗ Il convient de définir le Phénotype pour adapter la prise en charge et informer la famille

∗ Il faut réévaluer ce phénotype tout au long de la vie

∗ L’objectif étant d’obtenir une rémission de la maladie en modifiant si possible l’histoire naturelle.

Conclusion

• 2 millions de patients asthmatiques en France

• 2000 décès par an

• Education efficace est indispensable

• Savoir éduquer un enfant asthmatique n’est un don, ni une tâche ordinaire

• c’est une compétence pédagogique spécifique

• Notre rôle est d’aider l’enfant et ses parents pour arriver à l’autogestion guidée

• Leurs montrer les moyens de suivi et de traitements existants et leurs laisser le choix

• Surveillance régulière par DEP + EFR

• Savoir gérer les exacerbations de la maladie avant d’appeler le médecin