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L ’analyse de processus au servicede la gestion des risques
1. Pourquoi faire ?
2. L ’analyse des processus : une notion clé Définition Typologie et cartographie Niveaux d ’approche
3. Une approche pour identifier les points critiques
Méthodologie et outils …..en 3 phases, 9 étapes
4. L ’expérience des Cliniques Universitaires Saint-Luc
29-30 janvier 2004
Extraits de la présentation
Cipiq-s 01/2004
1. Pourquoi ?
Quelques constats ….
� Multiplicité des missions : soins, enseignement et recherche + rôle social� Complexité du fonctionnement de l ’hôpital, avec de nombreux processus imbriqués� Diminution de la durée de séjour� Augmentation des contraintes financières� Innovation technologique rapide� Augmentation de l ’exigence des patients� Variabilité entre le programmé et non-programmé
1. Pourquoi ?…...mais aussi :
� l ’hôpital se caractérise par un éventail d ’activités, à la fois large et profond :
large : grande variété de métiers et multitude de compétences(soins, achats, technique, informatique, hôtellerie,….).
profond : haut degré de compétences qui nécessite une connaissanceapprofondie des différents domaines d ’activité.
� la structure de l ’hôpital est verticale alors que les dysfonctionnements majeurs sont ceux liés aux interfaces horizontales.
……d ’où la nécessité d ’avoir une meilleure prise en charge du facteur organisation à l ’hôpital.
2. 1. Définition
Définition :
« Toute activité qui transforme des éléments d ’entrée en éléments desortie peut être considérée comme un processus. Pour qu ’unorganisme fonctionne efficacement, il doit identifier et gérer denombreux processus liés entre eux.Les éléments de sortie d ’un processus forment souvent les élémentsd ’entrée du processus suivant ».
L ’identification méthodique des processus utilisés au sein d ’un organisme et deleurs interactions, ainsi que leur management, peuvent être qualifiés d ’approcheprocessus ».Source : ISO 9000-2000
PROCESSUS
Pilotage
Sortant
Ressources
Entrant
début fin
Transforme un élément entrant en élément sortant parl’utilisation de moyens régulés par des « contrôles »
2. 1. Définition
2.1. Définition - processus, procédure ?
� Le processus ==> décrit l ’organisation, soit le déroulement observé ou souhaité d ’un ensemble d ’opérations.
-> se situe davantage au niveau du phénomène observé.
� La procédure ==> désigne la manière spécifiée d ’accomplir une activité -> se situe au niveau de l ’instruction et de la règle -> a un caractère explicite et codifié.
Un même processus, va donner lieu à plusieurs procédures, au moins une pour chaqueopération le composant.Ex : Processus d ’ hospitalisation. Procédures « inscription du patient », « sortie du patient : formalités transfert extérieur »,…..
Les procédures jouent un rôle de stabilisateur du processus.
2. 2. Typologie
Processus de direction : Processus contribuant à la détermination de la politique, au
déploiement des objectifs, au pilotage des processus. Ils permettent d ’orienter et d ’assurer la cohérence des processus déterminants et de support. (Ex. : Pilotage général : politique, objectifs, revue de direction,….)
Processus déterminants : Processus contribuant majoritairement au respect des exigences relatives aux services que s’est fixé l ’organisme. Ils contribuent directement à la réalisation du produit. (Ex. : Consultation : diagnostic, Hospitalisation : soins et traitements,...)
Processus support : Processus contribuant au bon déroulement des processus déterminants en leur apportant les ressources nécessaires. (Ex. : Achats, informatique, services hôteliers, service technique, pharmacie, administration & finances, ressources humaines,....)
Les trois types de processus :
Sauf exception, les trois types de processus se distinguent par des donnéesde sortie de nature différentes :
2. 2. Typologie
Typologie Données de sortie
Processus de direction Décisions Processus déterminants Produits ou services Processus support Ressources
2.2. Typologie et cartographie
• La cartographie ==> Diagramme de l ’ensemble des processus. C ’est une représentation des liens existants entre les différents processus de l ’organisme.
Cartographie des processus Cartographie des processusProcessusde direction
Processussupports
Processusdéterminants
Processus de directionpilotage
Processus déterminants Diagnostics, traitements & soins
consultations, hospitalisations, traitement ambulatoire, urgences
CLI
ENTS
Exig
ence
s
CLI
ENTS
Satis
fact
ion
Processus support Ressources humaines Logistique, services hôteliers Informatique Ressources financières
2. 2. Typologie et cartographie
2. 3. Niveaux d ’approche
Les deux niveaux d ’approche :
• Amélioration du processus : Améliorer une partie du processus au sein d ’une fonction particulière plutôt que le processus dans sa totalité.
Agir sur les composants et sur les règles de fonctionnement.
• Re-engineering du processus : Re-concevoir le processus tout entier. => modifie le processus en bouleversant la nature, l ’agencement des activités afin d ’ obtenir des améliorations, en termes de délais, qualité et coût. --> se focaliser sur les processus fondamentaux. --> doit prendre en compte la dimension humaine du changement. --> pas de réussite sans gros effort de communication.
3. Une approche pour identifier les points critiques
La méthodologie et les outils présentés sont des outils de gestiondont l ’usage et le résultat restent subordonnés à un projet de changement.
L ’approche processus doit être gérée comme un véritable projet.
Analyse
3. Méthodologie et outils……3 phases
Du choix du processus à étudier en priorité ….à l ’analyse détaillée
L ’approche processus se décline en 3 phases :
Choix
Amélioration
De l ’analyse détaillée …. au plan d ’action
De la mise en œuvre du plan d ’action…. au suivi de la performance
3. AMELIORATION
3. Méthodologie et outils……3 phases
1. CHOIX
2. ANALYSE DETAILLEE
1. Définir les processus clés
2. Définir les acteurs du processus et composition du groupe3. Effectuer la représentation graphique (ou logigramme)4. Valider de la représentation graphique5. Etablir un listing des dysfonctionnements (causes apparentes)
6. Effectuer l ’analyse détaillée Outils : - Diagramme causes-effets - AMDEC - Brainstorming - Diagramme de Pareto - QQOQCCP - Relation client-fournisseur interne 7. Analyser de manière critique le processus en vue de le simplifier
8. Établir un plan d ’action => nommer un responsable
9. Piloter et évaluer : Approche multifactorielle --> Pertinence, Cohérence, Efficacité, Efficience
--> Tableau de bord (mesures & indicateurs)
CHOIX
Etape 1 : Définir les processus clés
-> sélectionner les processus qui permettent à l ’organisme d ’atteindre majoritairement les objectifs stratégiques qu ’il s ’est définis.
Il n ’y a pas de liste « catalogue » de processus. C ’est à chaque organisme de déterminer ses propres processus en fonction de ses clients, la nature de ses activités, sa stratégie.
La détermination des processus clés est de la responsabilité de la direction.
Pré-requis : les missions de l ’institution doivent être clairement définies.
Phase 1
Etape 1 : Définir les processus clés
Les cinq critères à prendre en compte :
1. Cohérence avec les objectifs stratégiques Importance d ’avoir le projet de l ’institution, qui fixe les objectifs à atteindre
et les moyens d ’y parvenir. Il constitue le socle de référence, à partir duquel doivent être analysés
et évalués les différents processus de l ’hôpital.
2. Impact vis-à-vis du patient Estimation de l ’incidence du processus sur le patient, par le biais d ’indices
qualitatifs de satisfaction perçue.
3. Poids financier du processus Ordre de grandeur quant au coût des processus
(charges en personnel, de fonctionnement et du capital investi).
CHOIXPhase 1
Etape 1 : Définir les processus clés
Les cinq critères à prendre en compte :
4. Gravité estimée des dysfonctionnements Estimation sur le fonctionnement global, sur la qualité, la sécurité et les risques.
5. Opportunité dans le contexte de l ’hôpital Par exemple : l ’émergence de nouvelles technologies, qui vont générer des
modifications importantes dans l ’organisation du travail.
CHOIXPhase 1
Etape 2 : Définir les acteurs du processus et composition du groupe
Elle consiste à déterminer , à priori, quels acteurs sont partie prenante duprocessus et de constituer un « groupe processus », qui regroupe desreprésentants de ces différents acteurs.
Le groupe permet aux participants de se situer dans la modalité du consensus et facilite l ’émergence d ’une représentation commune.
Représentationde l ’observateur
Représentationconsensuelle d ’un
processusReprésentation
des acteurs
ANALYSE DETAILLEEPhase 2
Etape 3 : Effectuer la représentation graphique (ou logigramme)
La représentation graphique du processus est établie au sein du groupe, animésoit par un observateur externe, soit par un acteur interne formé à la démarche.
Visualisation
consensus
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 3 : Effectuer la représentation graphique (qui ? fait quoi ?, quand ?)
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Phase 1Phase 1 Phase 2Phase 2 Phase 3Phase 3 Phase 4Phase 4Phases
Acteurs
Etape 3 : Effectuer la représentation graphique (ou logigramme)
Le logigramme est un outil de description des processus
=> la représentation graphique n ’est qu ’un moyen qui permet d ’acquérir une vision partagée.
=> les acteurs prennent conscience de l ’importance de l ’activité effectuée dans les autres services et peuvent repérer des synergies.
=> la description du processus est avant tout lieu et moment d ’échanges.
=> elle permet à chaque acteur de se situer par rapport à un processus global.
==> utiliser un langage symbolique commun et partagé par tous les acteurs
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 3 : Effectuer la représentation graphique
Types de logigrammes :
� Schéma général : vue d ’ensemble du déroulement d ’un processus - schéma qui correspond davantage à une représentation macro-processus, qui par la suite pourra être déclinée en sous-processus et activités. - vision centrée sur la transversalité et l ’interdisciplinarité.
� Diagrammes fonctionnels : Ils permettent une analyse plus approfondie du processus car ils prennent en compte
- les activités réalisées (ce qui est fait, comment) - les entités qui interviennent (qui réalise chacune des tâches)
- les objets transformés (ce qui est traité).
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 4 : Valider la représentation graphique
La représentation graphique du processus est présentée au « groupe processus »pour amendement et validation.
Si l ’observation se situe à un macro-niveau, le périmètre du processus étudiéest large. L ’observateur a une vision large de l ’action avec une vision axéedavantage sur la transversalité et l ’interdisciplinarité.
Si l ’observation se situe à un niveau plus bas, par exemple un service,le champ de vision est plus réduit mais beaucoup plus précis car plus près de l ’action,avec toutefois le risque d ’une vision centrée sur les métiers et les compétences.
! Les représentations graphiques des processus n ’excluent pas le recours au récit.Le schéma de processus doit est considéré comme un mode d ’expression complémentaire
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 5 : Etablir un listing des dysfonctionnements
Pour chaque processus sélectionné, le groupe établit une liste des dysfonctionnementsrencontrés, leurs conséquences sur l ’organisation ainsi que leurs causes apparentes.
Il faut noter que les causes réelles d ’un phénomène sont souvent fort éloignées descauses apparentes. (« pointe de l ’iceberg »)
Parmi les dysfonctionnements cités, déterminer :- ceux qui ne concernent qu ’une compétence fonctionnelle spécifique ou un seul corps de métier, sans interfaces avec d ’autres fonctions au sein de l ’institution- ceux qui concernent différentes fonctions et corps de métier.
Car…………...la première source d ’entropie d ’une organisation qui nuit à saperformance globale est le mauvais ajustement inter-fonctionnel.
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 6 : Effectuer l ’analyse détaillée
Une nouvelle étape débute qui consiste à l ’analyse détaillée des problèmes posés parl ’organisation actuelle.
Elle permet de
--> fédérer une équipe pluridisciplinaire autour de la résolution de problèmes transversaux.
--> objectiver les débats autour d ’un support physique identique pour tous.
--> instaurer un mode de résolution de problèmes qui s ’apparente à la gestion par projets (état des lieux, état désiré à atteindre, moyens à mettre en place, responsables, indicateurs d ’évaluation)
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 6 : Effectuer l ’analyse critique du processus par une analyse détaillée des dysfonctionnements Différents outils
� Diagramme causes et effets (ou diagramme d ’Ishikawa)
� Brainstorming
� le diagramme de Pareto
� QQOQCCP : Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Combien, Pourquoi ?
� Analyse de la Relation Client/Fournisseur Interne (RCFI)
�AMDEC : Analyse des Modes de défaillance et leurs Effets et de leur Criticité.
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 7 : Analyse de manière critique le processus en vue de le simplifier
Objectif : Faire un examen critique de l ’utilité des différentes activités du processus afin de conserver et de consolider les activités
qui représentent une création de valeur et le juste nécessaire.
L ’ensemble de ces mesures est indissociable d ’un travail sur les structures de responsabilité, visant à favoriser les prises de
décision au plus près du lieu de réalisation de l ’action.
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 7 : Analyse de manière critique le processus en vue de le simplifier
Objectifs :- Caractériser le processus tel qu ’il est souhaité pour l ’avenir.- Répondre à la question :
«A quelles attentes des clients le processus cible doit-il répondre ? »
Des idées pour innover :- Du point de vue du client quel serait le processus idéal ?- A-t-on demandé des idées aux clients du processus, ou à ses fournisseurs ?- Comment communiquer très rapidement dans ce processus ?- Peut-on imaginer une forte intégration du processus avec le processus en amont ou en aval ?- Quelles compétences faut-il développer pour une meilleure organisation du travail ?- Comment utiliser les nouvelles technologies d ’accès à l ’information ?
La démarche aboutit à la formalisation d ’une nouvelle représentation graphique du processus qui constitue la référence commune, la norme vers laquelle doivent tendre toutes les pratiques.
Phase 2 ANALYSE DETAILLEE
Etape 8 : Etablir un plan d ’action
Phase 3 AMELIORATION
La reconfiguration du processus s ’inscrit dans une véritable démarche d ’innovationet de changement.
De la vision partagée, l ’analyse détaillée entamée par l ’analyse des dysfonctionnements, la définition d ’un plan d ’action …….ne marque pas la fin de la gestion par les processus.
Le plan d ’action doit reprendre --> les recommandations d ’améliorations à mettre en place --> la maîtrise du nouveau processus (pilotage, évolution,…)
et s ’assurer que l ’on dispose de tous les moyens, humains, matériels nécessairesà la mise en œuvre des actions.
Phase 3
A.Q.
PlanPlan« je prévois »« je prévois »
DoDo« je fais »« je fais »
CheckCheck« je contrôle »« je contrôle »
ActAct« j ’améliore »« j ’améliore »
Roue de Roue de DEMINGDEMING
P : Prévoir, PlanifierD : Déployer, RéaliserC : Contrôler, ÉvaluerA : Améliorer, Réagir
P : Prévoir, PlanifierD : Déployer, RéaliserC : Contrôler, ÉvaluerA : Améliorer, Réagir
AMELIORATION
Etape 9 : Piloter et évaluer
Phase 3 AMELIORATION
Une fois le nouveau processus mis en place, il faut en assurer la maîtrise en
--> se donnant les moyens de repérer et de mesurer ses résultats ou performances, par des indicateurs d ’évaluation. (tableaux de bord - mesures & indicateurs).
--> écrivant éventuellement la procédure qui décrit le processus.
--> en programmant des examens détaillés à intervalles réguliers pour fixer, le cas échéant, de nouvelles améliorations, soit amélioration continue. (logique permanente d ’amélioration et de progrès).
4. L ’expérience des Cliniques Universitaires Saint-Luc
Dès avril 2002, « institutionnalisation » de projets
PatientHospitalisation
Consultation & Médico-techniqueAmbulatoire
Filières
Tableaux de bord, Facturation, Stérilisation, Achats, Entretienménager, RCM, Maintenance bio-médicale, Archives médicales,
informatique
Vision & Stratégie, Organisation & GouvernanceProcessusde direction
Processussupports
Processusdéterminants
4. Un exemple : Processus Hospitalisation
But :« Amélioration des processus centrés sur le patient afin de réduire le temps écoulé entre le premier contact que le patient a avec l ’hôpital et sa sortie, tout maximalisant l ’efficience de l ’organisation et ce pour la plus grande satisfaction du patient ».
ProgrammationséjourAccueil
Unité de Soins et
hôpital de jour
Administration des patients
Secrétariat médical Facturation
Urgences et Bloc
accouchement
Quartier Opératoire
Unité de Soins Intensifs
Consultations SortieEntrée
Entrée
Médico-techniques
4. Un exemple : Processus d ’hospitalisation
DéfinitionProcessus
Définition du processus & dessous -processus- par type d ’entrée- par étape : entrée séjour sortie
Constitution dugroupe de travail
Représentatif en terme- d ’unités de soins- de fonction- inter-métiers
Groupe processus(acteurs directs & indirects)
4. Un exemple : Processus d ’hospitalisation
Principaux sous-processus retenus pour l ’analyse détaillée :
- Programmation séjour
- Accueil dans l ’unité de soin
- Prise en charge équipe soignante- Interventions médico-techniques et logistiques
- Sortie du patient
- Systèmes d ’information (processus support)
4. Un exemple : Processus d ’hospitalisation
Décisiond'hospitalisation?
1
Emission d'une demande médicale d'hospitalisation
2Bon de
demande d'hospitalisation
3
FinNon Médecin
QUI
AVEC QUI
Patient
Médecin
Programmation du séjour hospitalierRéservation
Prise de rendez-vous Examens pré-opératoires s/n Examens médico-techniques s/n
8
Couverture médico-sociale OK ?4
Devis5 Service financier
Problème socio-familial6
Planification des sejours hospitaliersSecrétariat médicalMédecin
Feu vert ?7
Planification des sejours hospitaliersSecrétariat médicalService social
Non
Service social
Oui
Et/ou
Patient
AVEC QUI
Non
Cartographie&
Validation
Logigrammes
schéma généralschéma fonctionnel
Validation par le groupe
Ex. : programmation du séjour
4. Un exemple : Processus d ’hospitalisation
Analysedétaillée
Relevé des dysfonctionnements
--> par sous-processus--> par nature de dysfonctionnement et degré de criticité - sécurité du patient - impact sur fonctionnement service - résultat financier - qualité client & image de marque
Définition d ’indicateurs
Ex : Sortie du patient
- Prévision de départs non connus de l ’US- Manque d ’anticipation dans les recherches de séjour posthospitalier- Documents, rapport de sortie non transmis, incomplets.- Orientation du patient à sa sortie non clairement définie
4. Un exemple : Processus d ’hospitalisation
« Sortie du patient »
Indicateurs :- Nombre de prolongations de séjour & leurs motifs- Satisfaction du patient sur l ’organisation de la sortie.- Ecart entre durée séjour justifiée et réalisée.
Court & Moyen terme :Mise en place d ’actions telles que- Meilleure anticipation des besoins du patient pour sa sortie- Instauration staff pluridisciplinaire (coordination sortie)- Document multidisciplinaire sortie patient
En conclusion...
L ’approche Processus, conjointe à unedémarche dynamique de changement
constitue unoutil indispensable
pour une meilleure organisation
à partir d ’une vision partagée