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K. KNAISSI, I. KECHAOU, K. BOUZADI, A. KHELIL *, F. JABNOUN Service dImagerie Mdicale *Service des Urgences Hpital MT Mamouri Nabeul - Tunisie NR20

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La fivre et laltration de ltat de conscience sont des motifs de consultation frquents en urgence. Limagerie a permis une meilleure approche diagnostique et une prcocit de la mise en uvre thrapeutique surtout en pathologie infectieuse. La pathologie infectieuse du systme nerveux central est trs varie tant sur le plan clinique que radiologique.

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Nous prsentons et illustrons dans notre travail, trois observations de patients explors dans notre service pour de rares infections crbrales. Nous discuterons lapport de limagerie avec revue de la littrature.

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Etude rtrospective de 3 cas ge moyen = 35 ans 2 Hommes / 1 Femme Principales manifestations cliniques: Cphale, vomissements, dficit neurologique focal.

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Biologie: Syndrome inflammatoire biologique dans les 3 cas. Linvestigation radiologique inclue une tomodensitomtrie de lencphale chez tous les patients et une IRM crbrale chez un patient.

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56 ans Immunodprim Rhinorrhe postrieure chronique Consultait en urgence pour des cphales, confusion et fivre. UneTDM et une IRM crbrale ont t ralises.

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Fig.1b- Squence en cho de gradient T2: Lsion arrondie temporale gauche entoure dune couronne hypointense, compatible avec la prsence dune composante hmorragique. Fig.1a- Squence FLAIR: Lsion temporale gauche en isosignal entoure par un dme pri lsionnel. Fig.1a- Squence FLAIR: Lsion temporale gauche en isosignal entoure par un dme pri lsionnel.

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Fig.1c- Squence de Diffusion: Lsion arrondie temporale gauche prsentant un hypersignal central corespondant des valeurs dADC diminues et un hyposignal priphrique correspondant des valeurs dADC leves. Fig.1c- Squence de Diffusion: Lsion arrondie temporale gauche prsentant un hypersignal central corespondant des valeurs dADC diminues et un hyposignal priphrique correspondant des valeurs dADC leves.

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Fig.1d- Squence T1 avant et aprs injection de Gadolinium: Lsion temporale gauche en isosignal T1 prenant le contraste en priphrie. Fig.1d- Squence T1 avant et aprs injection de Gadolinium: Lsion temporale gauche en isosignal T1 prenant le contraste en priphrie.

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En rsum: Lsion arrondie temporale gauche prenant le contraste en priphrie associe des plages hmorragiques et un dme prilsionnel chez un sujet immunodprim prsentant une sinusite chronique. La biopsie neurochirurgicale a conclu : ASPERGILLOSE INVASIVE

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Patiente ge de 27ans, Sans antcdent, Consultait en urgence pour cphales et dficit moteur droit sans fivre. Une TDM crbrale sans et avec injection de produit de contraste a t ralise.

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Fig.2- TDM crbrale avant et aprs injection de PDC: Masse liquidienne, paritale droite, bien limite, multivsiculaire, paroi fine, non rehausse, sans dme prilsionnel exerant un effet de masse sur le systme ventriculaire et les structures mdianes. Kyste hydatique crbral

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Patient g de 23 ans, Sans antcdent, Consultait en urgence pour des cphales, confusion et fivre. Notion dagression physique datant dune semaine ayant occasionn une plaie du cuir chevelu Une TDM crbrale a t ralise.

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Fig.3- TDM crbrale aprs injection de PDC: Formation extra-axiale, inter-hmisphrique, en forme de lentille, rehaussement priphrique et centre hypodense de 9 mm dpaisseur. Empyme inter-hmisphrique

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Infection opportuniste ubiquitaire dfinie par lexistence dune invasion tissulaire par des filaments mycliens. Affecte le plus souvent les immunodprims en particulier dans les suites de transplantation de moelle. La localisation crbrale est lune les plus redoutables. Porte dentre: Poumon, Sinus de la face. Le parasite atteint le cerveau par dissmination hmatogne Taux de mortalit est estim entre 85 et 100%.

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Symptomatologie: Polymorphe, souvent tardive et trompeuse, Reprsente par: un tat fbrile, des cphales, des troubles de la vigilance, des signes neurologiques focaux et des convulsions. Contrairement dautres micro-organismes, les filaments aspergillaires sont angio-invasifs, ce qui les rend responsable de lsions crbrales spcifiques. Ils dtruisent la paroi des grosses artres crbrales, bloquent lorigine des petites artres perforantes aboutissant des zones dinfarctus initialement striles. Au cours dune seconde phase, les lments aspergillaires envahissent la plage infarcie qui volue vers la ncrose septique. Vritable Vascularite infectieuse avec infarctus et/ou hmorragie.

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La composante hmorragique nest dcrite que dans 25% des cas. Un des signes importants classiquement dcrits en imagerie est labsence de rehaussement des lsions, due labsence de raction inflammatoire chez des patients immunodprims ou sous corticothrapie. Or, une prise de contraste priphrique, correspondant la formation dune capsule, peut tre prsente dans 13 50% des cas, le plus souvent chez les patients les plus immunocomptents et sur les plus volumineuses lsions. Labsence de prise de contraste nest donc pas toujours un critre dterminant pour le diagnostic positif.

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Un point particulier est la prsence dun aspect en "cible" sur les squences de diffusion. Centre en hyposignal sur la squence de diffusion, correspondant une lvation des valeurs dADC, suggre une volution du centre de la lsion vers la ncrose. Zone intermdiaire en franc hypersignal sur la squence de diffusion (diminution valeurs dADC); correspondant vraisemblablement une zone infarcie. Cette zone peut galement prsenter une composante hmorragique (hyposignal en T2*) Priphrie en hyposignal sur la squence de diffusion (lvation des valeurs dADC) correspondant de ldme vasognique

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Lhydatidose est une maladie cosmopolite. Elle svit ltat endmique en Tunisie. Les sites prfrentiels de cette parasitose sont le foie et le poumon. Lincidence du kyste hydatique crbral varie entre 1 et 2 %.

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Clinique: HTIC dans 96% des cas Syndrome dficitaire dans 76% des cas Crises convulsives Trouble de la conscience Syndrome crbelleux

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La biologie est non spcifique. La srologie hydatique est le plus souvent ngative. La TDM constitue donc lexamen complmentaire de choix pour le diagnostic positif

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TDM: Masse liquidienne bien circonscrite ronde ou ovalaire de taille variable. Uni ou multi-vsiculaire A paroi fine non rehausse aprs injection de PDC. Des images de dcollement de membrane, de vsicules filles ou de calcifications paritales sont rares. Ldme prilsionnel est absent.

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Le plus souvent unique, rarement multiple Se dveloppe dans la substance blanche et sige prfrentiellement ltage sus-tentoriel Lhmisphre gauche est le plus souvent touch du fait de la naissance directe de la carotide commune gauche partir de laorte. La localisation paritale est frquente car ce lobe est vascularis par lartre crbrale moyenne qui est la plus grosse branche de la carotide interne

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Lempyme sous dural reprsente 13 20% de toutes les suppurations intracrniennes. Lempyme sous dural inter hmisphrique est encore plus rare. Le facteur tiologique principal est la craniotomie retrouve dans 2/3 des cas. Autres tiologies: Sinusite Otite moyenne Mastodite Mningite Les germes les plus souvent retrouvs sont des germes de la sphre ORL (Streptocoque +++).

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Clinique: Fivre leve HTIC Crises convulsives Dficit moteur localis Trouble de la conscience Coma Biologie: Syndrome inflammatoire biologique

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La TDM montre: Image en forme de lentille, Extra-axiale, inter- hmisphrique. A rehaussement priphrique.

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Le traitement repose sur: Le drainage chirurgicale, Lantibiothrapie parentrale. Mauvais pronostic avec un taux de mortalit lev.

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Les infections du systme nerveux centrale sont trs nombreuses, domines dans notre pays essentiellement par les infections pyognes et la tuberculose crbro- mninge et un moindre degr lhydaditose crbrale, les empymes sous duraux. Laspergillose invasive reste trs rare

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L'imagerie occupe une place prpondrante dans le diagnostic et le suivi des infections du systme nerveux central grce en particulier aux progrs de la TDM et de l'IRM. L'chographie trans-fontanellaire reste l'examen de premire intention chez le nouveau-n et le nourrisson.

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