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Dépression du sujet âgé, maladie d’Alzheimer,

juste place des antidépresseurs

Dr Catherine TARRIUS

AAG, Journée de Pennautier

24 avril 2009

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Particularité de la dépression du sujet âgé (1)

Très fréquente

25 % des personnes âgées de plus de 75 ans sont

dépressives

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Particularité de la dépression du sujet âgé (2)

Sous-diagnostiquée :

elle évolue à bas bruit: dépressions subsyndromiques

ou masquée…

dépression hostile

masque anxieux

masque somatique, confusionnel, pseudodémentiel

masque régressif, apathique, syndrome de glissement

forme avec signes psychotiques, délire interprétatif

Peu de plaintes de la personne âgée : 2/3 des sujets âgés ne demandent pas

d’aide ou ne se reconnaissent pas comme dépressifs.

Comorbidités nombreuses: il est difficile de faire la part de ce qui revient à l’une ou à

l’autre pathologie.

Et surtout, une représentation sociale négative largement partagée: la

vieillisse est synonyme de tristesse…Il n’en est rien.

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Particularité de la dépression du sujet âgé (3)(C. Hazif-Thomas, Ph. Thomas CHU Poitiers)

Éléments présents

indépendamment de l'âge

Éléments présents

chez le sujet jeune

et

moins habituels

chez le sujet âgé

Traits de la dépression de la

personne âgée

Désespoir, pessimisme, perte de

l'anticipation

Troubles de l'humeur, anxiété

Mésestime de soi.

Perte du plaisir à vivre (anhédonie)

Troubles neurovégétatifs : anorexie,

amaigrissement, troubles du sommeil

Ralentissement psychomoteur

Culpabilité

Expression de la douleur morale

Baisse de l'efficacité dans les actes de la

vie sociale et professionnelle

Baisse de la libido

Idéation suicidaire

Instabilité, agressivité, colère

Somatisations fréquentes

Démotivation, ennui, sensation

douloureuse de vide intérieur

Repli sur soi, isolement

Angoisse matinale

Confusion

Dépendance

Troubles mnésiques allégués

Impression d'inutilité d'être

Suicides programmés, réussis

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Particularité de la dépression du sujet âgé (4)

A NOTER qu’il n’existe pas de rubrique spécifique sur la

dépression de la personne âgée et très âgée dans le DSM IV ni

dans la CIM 10

Les dépressions subsyndomiques ( Lebowitz 1999), simple tonalité

dépressive avec symptômes dépressifs ne remplissant pas les critères d’EDM

ou de dysthymie du DSM-IV devront être prises en compte dans cette

population car elles sont associées à un risque largement majoré

d’EDM caractérisé

de dépendance physique

de maladie somatique

d’une utilisation importante des services de santé

d’un passage à la chronicité

La prévalence de ces situations dépasserait 50% en institution …

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Particularité de la dépression du sujet âgé (5)

la dépression à début tardif entité à retenir

Début après 65 ans

Evolution fréquente vers un syndrome démentiel

Caractérisée par plus d’anomalies neuropsychologiques

Associée à une comorbidité somatique plus grande

Sensibilité moins bonne aux antidépresseurs

Plus mauvais pronostic, évolution vers la chronicité les rechutes

La non réponse à l’antidépresseur n’exclut pas la dépression

N’apparaît dans le DSM IV ni dans la CIM10

Bientôt dans le DSM-V?

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Particularité de la dépression du sujet âgé (6)

Sous et mal traitée

Un paradoxe :

43% des > 65 ans consomment au moins un psychotrope

seulement 25% des déprimés reçoivent un traitement antidépresseur

adapté.

Nombre de personnes âgées traînent un antidépresseur sous dosé qui est

donc inefficace et potentiellement nuisible

Trop de sujets âgés dépressifs sont traités par des « tranquillisants »!

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Pourquoi traiter ? (1)

La dépression du sujet âgé est grave

Suicide

4 fois plus fréquent que chez l’adulte jeune

rapport tentative de suicide/ suicide est proche de 1

Qualité de vie altérée

Aggravation des autres pathologies et augmentation du temps

d’hospitalisation

Les troubles fonctionnels peuvent être fatals s’ils persistent.

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Pourquoi traiter ? (2)

Le traitement est efficace

80% des personnes âgées dépressives en tirent un bénéfice

Les pathologies somatiques n’affectent pas la réponse au traitement

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Les anti-dépresseurs (1)

Efficacité des antidépresseurs chez les sujets âgés:

Nombreux arguments en faveur de leur efficacité

Pas de différence d’efficacité entre les différentes classes

d’antidépresseurs chez les sujets âgés

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Les anti-dépresseurs (2)

Principes généraux de prescription

Posologies

Commencer par de faibles doses

Trouver la dose efficace

Pas de sous dosages inefficaces et nuisibles

Ne pas nuire:

Attention aux confusions

Attention aux interactions médicamenteuses

Opter pour une monothérapie antidépressive

Délai d’action retardé:

savoir attendre 4 à 8 semaines avant de changer d’antidépresseur

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Les anti-dépresseurs (3)

Le choix des antidépresseurs:

il se fait sur leur tolérance et leur simplicité d’utilisation:

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Les anti-dépresseurs (4)

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

Un large consensus opte pour leur utilisation en première intention

… Sans oublier leurs risques:

Hypotension orthostatique

Hyponatrémie

Confusion, convulsions, chutes

Risque de saignement

Risque hémorragique augmenté en association avec des AVK

Enfin, le risque suicidaire est multiplié par 5 dans le premier mois du

traitement

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Les anti-dépresseurs (5)

Les IMAO sélectifs de type A réversibles: Moclobémide

A réhabiliter en psychogériatrie

Efficacité comparable et meilleure tolérance que les autres antidépresseurs

Pharmacocinétique indépendante de l’âge

Plus de risque d’HTA avec la tyramine (réversibilité)

Pas d’effets anticholinergiques

Effets bénéfiques sur la cognition

Meilleure rapidité d’action

Versant psychostimulant Action sérotoninergique, noradrénergique et

dopaminergique

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Les anti-dépresseurs (6)

Les autres antidépresseurs:

En deuxième intention

Les IRSNa

Venlafaxine, duloxétine, ixel, mirtazapine

La miansérine

Peut être utile dans les cas d’agitation anxieuse et de troubles de l’endormissement

La tianeptine

Bien tolérée sur le plan cognitif, indiquée dans les dépressions anxieuses et

somatiques…

Aucun ne dispose d’études suffisantes pour recommander leur utilisation:

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Les anti-dépresseurs (7)

Les Imipraminiques

En dernière intention

indiqués qu’exceptionnellement après 75 ans en raison de leurs effets secondaires:

Sédation, hypotension

Effets anticholinergiques centraux et périphériques (constipation, ileus paralytique, rétention urinaire, glaucome aigu, confusion mentale)

Aggravation des troubles cognitifs chez les très âgés.

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Les anti-dépresseurs (8)

Conduite du traitement d’un épisode dépressif et durée

du traitement

3 étapes:

Traitement d’attaque: disparition des symptômes: 6 à 8 semaines

Traitement de consolidation, prévention des rechutes: au moins 12 mois

Traitement de maintenance, prévention des récidives: 2 ans et +

Il est essentiel de réévaluer régulièrement l’efficacité et la tolérance

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Les anti-dépresseurs (9)

Observance des antidépresseurs

Il est essentiel de donner une information complète aux patients ainsi qu’à leur

entourage, ce qui

renforcera l’alliance thérapeutique en rendant le sujet acteur de sa prise en

charge

favorisera l’observance

préviendra le risque suicidaire

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Les autres médicaments

Les associations doivent être évitées le plus possible (voir RMO)

Les benzodiazépines

sont fortement remises en cause pour leurs effets secondaires aux graves conséquences (amnésie, confusion, désinhibition, sédation, ataxie, chutes…et aussi la dépendance...)

Leur préférer des hypnotiques pendant une courte durée

Si la dimension anxieuse est importante, choisir un antidépresseur avec une composante anxiolytique

Les neuroleptiques

Ne sont indiqués que dans la dépression délirante à titre symptomatique et seront arrêtés dès que les antidépresseurs auront atteint leur efficacité

En pratique ils sont plus largement utilisés

Les thymorégulateurs

Si fluctuations de l’humeur

Peuvent potentialiser les effets des antidépresseurs

A faible dose

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Traitement médicamenteux toujours avec…

La prise en charge gérontologique globale

La prise en compte du contexte de survenue de la dépression

L’évaluation gérontologique globale définira les bases de la prise en charge

et donnera au dépressif traité par antidépresseurs toutes les chances de

guérison.

L’équipe pluridisciplinaire avec la participation de tous les intervenants,

médecin traitant, psychiatre, équipe de soins, psychologue, réadaptateurs,

famille, travailleurs sociaux…

Le soutien des aidants

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Alzheimer

Au moindre doute de dépression,

avoir l’antidépresseur facile

Première intention: ISRS

Les antidépresseurs non recommandés chez l’âgé sont contrindiqués chez

le patient Alzheimer

Tous les antidépresseurs peuvent faire délirer

Tous les psychotropes peuvent faire chuter

Mais aussi dans le traitement des troubles du comportement

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• La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement

• Elle avance souvent masquée

• Attention au risque suicidaire élevé avant et pendant le traitement

• Traiter tôt, à dose efficace, assez longtemps, avec un soutien psychologique

• Attention aux modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement

• Attention aux interactions totalement méconnues chez le polymédicamenté

• Traiter les comorbidités

• Réadapter les grandes fonctions

• Prendre en compte tout l’environnement de la personne…

Bref, avoir un regard gériatrique

Points clés

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Bibliographie

• AFSSAPS. Médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux. Octobre 2006: 10

• ALLAIN H, BENTUE-FERRER D, La recherche en psychopharmacologie : spécificité du sujet âgé. Pour la recherche, bulletin de la Fédération Française de psychiatrie n°32 mars 2002;

• BELMIN J. Particularités de la médecine des personnes âgées. In: Gérontologie pour le praticien. Masson 2003; 3-7

• CLEMENT J-P, Moclobémide et dépression du sujet âgé. Tiré à part revue NPG novembre décembre 2003

• FREMONT P, Les dépressions du sujet âgé. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (NPG) 2002;janvier-février (7): 4-16

• HAZIF-THOMAS C, THOMAS Ph. L’importance de la dépression et les moyens de la dépister chez les personnes âgées: http://www.chu-poitiers.fr/pole-nfo/vieillissement_cerebral/depress.htm

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• LEGER J-M, CLEMENT J-P, WERTHEIMER J. Psychiatrie du sujet âgé. Médecine Sciences. Paris: Flammarion médecine Sciences, 1999

• LEFEBVRE DES NOETTES V. Epidémiologie psychiatrique. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (NPG) 2002; janvier-février (7): 10-15

• MALAUZAT D, Emergences thérapeutiques et troubles d^pressifs du sujet âgé. Nervure - tome XVIII – Numéro spécial mai 2