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COURS DE LUXEMBOURGEOIS ORGANISES PAR MOIEN ASBL www.moienasbl.lu Tel: 621 677 257 FICHE D'INSCRIPTION EINSCHREIBEFORMULAR / ENROLLMENT FORM à renvoyer à [email protected] en mentionnant dans l'e-mail dans la rubrique: OBJET / BETREFF / SUBJECT: LA-LB-le code du cours-14 + votre NOM + votre prénom EXEMPLE: LA-LB-...-14 ABCDEF Abcde (Merci de nous faciliter notre gestion) *LA-LB-...-14 Niveau: Merci de remplir le formulaire en lettres imprimées / bitte in Druckbuchstaben / please in blockletters. NOM (de naissance)* Prénom* Nom de conjoint épouse Sexe* Ville de naissance* Pays de naissance* Date de naissance* Nationalité* Adresse (rue et numéro) * Code Postal* Localité* Téléphone Téléphone 2 E-mail*

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