JIQHS 2012 – La Villette, Paris

26 et 27 novembre 2012

Visual hospital : c’est révolutionnaire

Et si vous arriviez à trouver votre chemin

dans la jungle des risques ?

CartoRetEx©

Aude Jardel, Pharmacien expert risques et qualitéSAS MAHA

aude.jardel@sas-maha.com

A. Jardel, M.C. Lanoue, H. Du Portal

Séance Découverte n°1

2

Finalités, contexte, enjeux

Démarche de cartographie des risques1. Connaître le

fonctionnement de son établissement

2. Utiliser un outil fiable

3. Avancer avec méthode

Enjeux Ne pas se perdre, ne pas sélectionner tout et n’importe quoi, retenir les actions qui auront un impact important mais réalisables

3

Connaître son établissement

Quels médicaments?

Quels patients?

Quelles pratiques?C

ible

r le

s ris

ques

Injectables

Médicaments à haut risque

Personnes âgées et / ou

polyhandicapéesEnfants Chimiothérapie

Médicaments et anesthésie

Médicaments radiomarquésradiothérapie

Ces couleurs vont être reprises dans les représentations graphiques

Connaître son organisation

Qui pilote les risques médicamenteux ?

Comment sont organisés les pôles? Les services?

4

Utiliser un outil fiable

Objectif Développer un outil facile d’utilisation et suffisamment sensible

Méthode Probabilités selon la loi normale centrée réduite (6 sigma)

Avantage s’adapte à toutes les structures, permet de combiner plusieurs risques au plus proche de la réalité

Élaboration

Expérimentation

(60 établissements)

Communication

OMéDIT - CentreGroupe de travail

+ experts

69

58

30

20

9

510

11 1

12

France

USA

Royaume uni

canada

europe

australie

suisse

monde

inde

Circulaire du

14/02/1012

Arrêté du 6/04/11

HAS référence 20

CartoRetEx©

5

Avancer avec méthode

Autoévaluation en fonction de tous les acteurs du circuit

Méthode de recueil selon la norme NFX06-022 (loi de Poisson)

Les acteurs Chefs de pôle/serviceCoordonnateur des risquesResponsable du système management qualitéPrescripteursPharmaciensLogistiqueInfirmièresAides-soignantsPatients

6

L’alerte p

ar les never

events

Représentations graphiques(1)

À surveiller

À intégrer dans le plan d’action + ordre du jour CME

Au moins 2 actions à prévoir

Bilan annuelN’est pas concerné CartoRetEx©

7

Représentations graphiques (2)

Les synthèses processus

CartoRetEx©

8

Représentations graphiques (3)

La synthèse 5B des pratiques Infirmières

CartoRetEx©

9

Représentations graphiques (4)

La synthèse managériale

CartoRetEx©

10

Représentations graphiques (5)

L’orientation des objectifs du programme d’amélioration de la qualité du médicament

Les priorités Les médicaments à risqueLes enfants

CartoRetEx©

11

En conclusion

Cartographiez

Regardez

Objectivez

Innovez en 6 sigma!

Combinez vos risques, alertez si nécessaire et pilotez ensemble