1JFR - IHE 2006 What IHE Delivers

Echanges de données dans le Echanges de données dans le cadre de la téléradiologiecadre de la téléradiologie

apport de la démarche IHE apport de la démarche IHE

Jean-François Chateil, CHU BordeauxJean-François Chateil, CHU Bordeaux

Emmanuel Cordonnier, EtiamEmmanuel Cordonnier, Etiam

2JFR - IHE 2006

* La téléradiologie devient mature* La téléradiologie devient mature

d’un côté ... Phases pionnières révolues Forte demande pour une pratique plus intégrée Différents besoins de services de téléradiologie Respect des contraintes légales

de l’autre ... Outils de visualisation d’images valides Utilisateurs « familiers » avec le standard DICOM Évolution des technologies :

solutions plus simples qu’auparavant

3JFR - IHE 2006

* Téléradiologie : définition* Téléradiologie : définition

Pratique d’un acte de radiologie « à distance » : interpréter, réinterpréter ou donner un avis complémentaire sur des images radiologiques

Parfois prise en charge « globale » de l’acte : pertinence de l’indication, guide lors de la réalisation, interprétation, échanges complexes avec le demandeur

Demande croissante du fait Démographie médicale Prise en compte de la continuité des soins Plus grande spécialisation (organes, pathologies, modalités)

4JFR - IHE 2006

* De la TELEradiologie pionnière…* De la TELEradiologie pionnière…

Applications principalement liées à l’indication thérapeutique (AVC, trauma)

Autour des CHU (neurochirurgie)

Pour des actes très spécialisés

Impliquant radiologues et chirurgiens

Utilisant des systèmes dédiés

Peu intégrés dans le fonctionnement quotidien de la radiologie

5JFR - IHE 2006

*…à la téléRADIOLOGIE mature*…à la téléRADIOLOGIE mature

Avec le développement de l’imagerie numérique en radiologie et au sein des services utilisateurs de l’image

Pour des indications plus diagnostiques

Pour actes spécialisés ou heures décalées

Pour optimiser le travail des radiologues

En utilisant les équipements de routine

Intégrés à la pratique quotidienne

6JFR - IHE 2006

* Demande d’avis à distance* Demande d’avis à distance

« Seconde opinion »

Dialogue de médecin à médecin : Radiologue à radiologue (spécialisation) Clinicien à radiologue (absence radiologue local) Urgentiste à chirurgien (transfert / non transfert)

Très courant dans plusieurs pays (US…)

Assez développé en France depuis 1985 (300-500 stations de téléradiologie dédiées)

7JFR - IHE 2006

* Demande d’avis : mise en oeuvre* Demande d’avis : mise en oeuvre

Suppose un accord (convention) entre les deux interlocuteurs

Imagerie AImagerie A Imagerie BImagerie B

Images et demande d’avisImages et demande d’avis

AvisAvis

Réseau public (RNIS -> Internet…)Réseau public (RNIS -> Internet…)

8JFR - IHE 2006

* 1 : Identifications ?* 1 : Identifications ?

Transmission de l'identité patient +++

Transmission de l'identité des intervenants

médicaux +++ entre les différents systèmes

amenés à communiquer : PACS - SIR - SIH

Rôle d’un

« Serveur régional » de téléradiologie ?

9JFR - IHE 2006

1 : Identifications1 : Identifications

Les échanges doivent être sécurisés avec une identification forte des intervenants (IHE ATNA peut être une réponse mais il convient d’aller plus loin – XUA…)

Les échanges DICOM contiennent tous un identifiant patient correspondant à celui utilisé par l’émetteur. Le problème se pose quand on veut intégrer les images dans le PACS du référent (transfert du patient)

10JFR - IHE 2006

Nœud Nœud sécurisésécurisé

Nœud Nœud sécurisésécurisé

ATNA (Audit Trail,ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Node Authentication)

Chacun des systèmes communicant sur le réseau est sécurisé par un chiffrement des communications (contenant l’identifiant de l’utilisateur)

Equipement Equipement d’imageried’imagerie

Equipement Equipement d’imageried’imagerie

Communication Communication sécuriséesécurisée

11JFR - IHE 2006

Identifiants patientIdentifiants patient

Le radiologue expert doit gérer les données des correspondants de manière spécifique (vis à vis des siennes propres)

Si le patient est transféré, il y aura une opération « d’import des données patient »

Si le patient est transféré à coup sûr, l’émetteur peut mettre à jour l’identifiant avant l’envoi des données (réseaux…)

12JFR - IHE 2006

IRWF (Import Reconciliation IRWF (Import Reconciliation Workflow) et PDQWorkflow) et PDQ

Import d’objets DICOM avec réconciliation de l’identité patient

Equipt / Equipt / mediamedia

DICOMDICOM

DICOMDICOM

Identités Identités patientspatients

Import Import DICOMDICOM

SuiviSuivi

Gestion / Gestion / archivage archivage DICOMDICOM

HL7HL7

DICOMDICOM

Liste de Liste de travailtravail

DICOMDICOM

Gestion Gestion radiologieradiologie

Avancement Avancement DICOMDICOMPDQPDQ

Patient Patient DemographicsDemographics

QueryQuery

13JFR - IHE 2006

PIX (Patient IdentificationPIX (Patient IdentificationCross-Referencing)Cross-Referencing)

Envoi d’information DICOM avec mise à jour de l’identifiant patient (régional…)

Equipt / Equipt / mediamedia

DICOMDICOM

DICOMDICOM

Serveur de Serveur de rapprochement rapprochement

d’identifiants patientsd’identifiants patients

HL7HL7

Mise à jour Mise à jour identifiant identifiant

PatientPatient

DICOMDICOMEquipt / Equipt / mediamedia

DICOMDICOM

Identités Identités patientspatients

Identités Identités patientspatients

HL7HL7 HL7HL7

HL7HL7

Imagerie AImagerie A Imagerie BImagerie B

PIXPIX

14JFR - IHE 2006

* 2 : Le contexte clinique ?* 2 : Le contexte clinique ?

Importance capitale de la notion de "contexte clinique" Permettre au "téléradiologue" d'exercer

son art : • Télé diagnostic primaire :

Juger de la pertinence de la réalisation de l'acte (justification et optimisation des techniques...)

• Avis secondaire - télé expertise

Renseignements non formellement intégrés dans IHE ou DICOM ?

15JFR - IHE 2006

2 : Le Contexte clinique2 : Le Contexte clinique

DICOM permet maintenant de véhiculer des documents PDF (avec l’identifiant patient concerné) pouvant être utilisés pour associer le contexte clinique à la demande

De manière plus globale, le profil XDS (partage de documents) recommandé pour le DMP peut être utilisé pour avoir accès au contexte clinique

Au sein d’un établissement, le profil RID définit comment accéder aux documents pour un patient, en mode Web

16JFR - IHE 2006

ARI (Access to Radiology Information)ARI (Access to Radiology Information)

Accès par DICOM à toutes les informations y compris les documents en DICOM PDF ou CDA (dans l’unité d’imagerie)

Accès aux documents Accès aux documents DICOM pour un patientDICOM pour un patient

(DICOM Query & Retrieve)(DICOM Query & Retrieve)

DICOMDICOM

Système Système d’informationd’information

ConversionConversionDICOMDICOM

Serveur PACSServeur PACS

17JFR - IHE 2006

RID (RID (RetrieveRetrieve Information for Display) Information for Display)

Accès par URL Web à des informations pour un patient, par son identifiant (intra établissement)

Liste des documentsListe des documentspar type (par type (patientIDpatientID))

Système Système d’information médicald’information médical

WebWeb

Accès au document Accès au document ((documentIDdocumentID))

WebWeb

Allergies, médicaments en Allergies, médicaments en cours (cours (patientIDpatientID))

WebWeb

18JFR - IHE 2006

XDS XDS (Cross-Enterprise Document Sharing)(Cross-Enterprise Document Sharing)

Accès par Web à des documents pour un patient, par son identifiant et des critères sur les documents (inter établissements)

Recherche de documents Recherche de documents par critères (par critères (patientIDpatientID))

Entrepôt de Entrepôt de documentsdocuments

WebWeb

Accès au document Accès au document ((documentIDdocumentID))

WebWeb

Registre d’index des Registre d’index des documentsdocuments

19JFR - IHE 2006

* 3 : Le Format de transmission ?* 3 : Le Format de transmission ?

Quel format pour l’image : Format de transmission, Caractéristiques d'affichage

DICOM suffisamment "riche" pour parfaitement encadrer ces aspects.. Mais sous réserve que tous les systèmes parlent

DICOM, et le même DICOM… Encore quelques progrès à faire ?

20JFR - IHE 2006

3 : Format de transmission3 : Format de transmission

Les images doivent être transmises au format DICOM

Le mode de transmission le plus efficace est le protocole DICOM, qui doit être sécurisé (via ATNA ou autre), comme si le transfert était local

Dans les cas de petits volumes et pour des demandes émanant de correspondants non radiologues, DICOM Email peut être utilisé (Sup 113)

21JFR - IHE 2006

* 4 : Le Compte rendu ?* 4 : Le Compte rendu ?

Compte-rendu +++ Primaire (télédiagnostic) Secondaire (télé-expertise)

Nécessité d’être parfaitement individualisé et reconnu par les différents systèmes

Compléter l'ensemble des données transmises et tracées dans le cadre de cette activité

Formalisation de la signature électronique

22JFR - IHE 2006

4 : Le Compte rendu4 : Le Compte rendu

La téléradiologie n’est que l’extension de la radiologie, pour laquelle l’usage des comptes rendus « intégrés au workflow » est loin d’être généralisé

IHE propose deux niveaux, la note (un texte associé à des images, générée par simple sélection des images dans la station de travail) et le compte rendu structuré

Le profil XDS-I permet l’accès d’un correspondant au compte-rendu et aux images référencées

(en web par le mode WADO en Jpeg ou DICOM)

23JFR - IHE 2006

SINR (Single Image SINR (Single Image and Numeric Report)and Numeric Report)

Création des notes de texte simples associées à un code et une liste d’images

Création Création notenote

DICOMDICOM

Archivage Archivage notes HL7notes HL7

Gestion Gestion notesnotes

Lecture Lecture notesnotes

Archivage Archivage notes notes

DICOMDICOMHL7HL7

DICOMDICOM DICOMDICOM

24JFR - IHE 2006

RWF (Reporting Workflow)RWF (Reporting Workflow)

Création des comptes-rendus de radiologie

Création Création CRCR

DICOMDICOM

Archivage Archivage CR HL7CR HL7

Gestion Gestion CRCR

Lecture Lecture CRCR

Archivage Archivage CR DICOM CR DICOM

SRSRHL7HL7

DICOMDICOM DICOMDICOM

25JFR - IHE 2006

Serveur d’images Serveur d’images PACSPACS

XDS-I (Cross-Enterprise Document XDS-I (Cross-Enterprise Document Sharing for imaging)Sharing for imaging)

Accès par Web au compte-rendu ou à la sélection pour un patient, puis accès en web (WADO) aux images référencées (inter établissements)

Recherche de documents Recherche de documents par critères (par critères (patientIDpatientID))

Entrepôt de Entrepôt de documentsdocuments

WebWeb

Accès au Cr ou sélection Accès au Cr ou sélection KIN (KIN (documentIDdocumentID))

WebWeb

Registre d’index des Registre d’index des documentsdocuments

Accès en web aux images Accès en web aux images en Jpeg ou DICOM (Uen Jpeg ou DICOM (UIDIDs)s)

WADOWADO

26JFR - IHE 2006

* 5 : Organisation et traçabilité ?* 5 : Organisation et traçabilité ?

Formalisation de la traçabilité

Archives des données transmises

Lesquelles et où ? Quelle information grâce à IHE ?

Plus difficile avec IHE ?

27JFR - IHE 2006

5 : Organisation et traçabilité5 : Organisation et traçabilité

Pour la traçabilité, le profil ATNA définit les événements à inscrire dans un journal ainsi que le protocole de traces évitant de perturber le système

La gestion de l’organisation des demandes d’avis et réponses n’a pas été encore abordée par IHE

Certainement un chantier à lancer…

28JFR - IHE 2006

Nœud Nœud sécurisésécurisé

Nœud Nœud sécurisésécurisé

ATNA (Audit Trail,ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Node Authentication)

Chacun des systèmes communicant sur le réseau effectue une journalisation de tous les événements importants

Equipement Equipement d’imageried’imagerie

Equipement Equipement d’imageried’imagerie

JournalJournal JournalJournal

29JFR - IHE 2006

Points techniques à finaliserPoints techniques à finaliser

Cas des routeurs filtrants les flux entrants

Gestion de l’annuaire inter établissements

Finalisation de l’identification des utilisateurs (cf. Profil IHE ITI « XUA »)

Gestion du workflow demande-réponse

30JFR - IHE 2006

* Astreinte à domicile ou partagée* Astreinte à domicile ou partagée

« 24 / 7 » ou « image on call »

Travail du radiologue à distance

Surtout pour les petites structures

Garantir l’égalité d’accès à la santé Pénurie de radiologues qui pose des problèmes

de disponibilité Difficulté pour des radiologues d’être de “garde à

l’hôpital 7j/7, 24h/24” Nécessité d’une prise en charge inter hospitalière

Courant dans certains pays (US, Canada)

Emergeant (interdit sur le plan légal)

31JFR - IHE 2006

Astreinte : mise en oeuvreAstreinte : mise en oeuvre

Suppose une évolution de la réglementation (ou projet pilote)

ImagerieImagerie RadiologueRadiologue

ImagesImages

Compte-renduCompte-rendu

Réseau public (Internet…)Réseau public (Internet…)

32JFR - IHE 2006

Astreinte : AnalyseAstreinte : Analyse

Solutions techniques similaires au cas de la demande d’avis

Les aspects organisationnels doivent être affinés avant de définir un profil Notification de la demande Envoi des images ou accès distant ? Nature du retour (avis ou compte-rendu) Niveau d’équipement mis à disposition du radiologue

Les aspects juridiques et financiers sont primordiaux (responsabilité, financement)

33JFR - IHE 2006

ConclusionConclusion

L’usage de la téléradiologie devient mature et intégrée dans la pratique (demande d’avis, astreinte)

Les mécanismes de base sont bien définis (IHE, DICOM) mais méritent d’être complétés (workflow…)

Restent des manques sur les aspects réglementaires et économiques