Que proposent les SSIADQue proposent les SSIAD ? ?

Articulation avec l’hospitalisation à domicileArticulation avec l’hospitalisation à domicile

Jeudi 08 Février 2007 – CH DenainJeudi 08 Février 2007 – CH Denain

Mme B. VantighemMme B. Vantighem

Infirmière Coordinatrice du SSIADInfirmière Coordinatrice du SSIAD

de Saint Amand les Eauxde Saint Amand les Eaux

Mme le Dr N. Lefebvre-LebleuMme le Dr N. Lefebvre-Lebleu

Médecin Coordonnateur Médecin Coordonnateur

HàD du HainautHàD du Hainaut

Pallier aux difficultés de maintien à domicilePallier aux difficultés de maintien à domicile

1) But de la présentation 1) But de la présentation 2) Les structures, statuts2) Les structures, statuts 3) But3) But 4) Les personnes concernées4) Les personnes concernées 5) Les missions spécifiques5) Les missions spécifiques 6) L’admission6) L’admission 7) Qui fait quoi ? Le rôle des acteurs internes7) Qui fait quoi ? Le rôle des acteurs internes 8) Les partenaires et le projet de vie 8) Les partenaires et le projet de vie 9) Lieux et secteurs d’intervention9) Lieux et secteurs d’intervention 10) Les financements10) Les financements 11) Cas cliniques : Exemples de relais SSIAD-HAD11) Cas cliniques : Exemples de relais SSIAD-HAD 12) Conclusion12) Conclusion

SommaireSommaire

Mieux définir le rôle spécifique de deux Mieux définir le rôle spécifique de deux structures faisant parties des alternatives à structures faisant parties des alternatives à l’hospitalisation : le SSIAD et l’ HàD. l’hospitalisation : le SSIAD et l’ HàD.

Clarifier leur mode d’organisation et leur Clarifier leur mode d’organisation et leur mission, leur articulation, leur place dans le mission, leur articulation, leur place dans le domaine sanitaire et social afin d’améliorer la domaine sanitaire et social afin d’améliorer la qualité de prise en charge globale des patients.qualité de prise en charge globale des patients.

Circulaire DHOS du 1Circulaire DHOS du 1erer décembre 2006 décembre 2006

But de la présentationBut de la présentation

Service de Soins Infirmiers Service de Soins Infirmiers à Domicileà Domicile

Structure médico-socialeStructure médico-socialeRelève de la loi 2002-2 Relève de la loi 2002-2 avec ses obligations: avec ses obligations:

livret d’accueil, règlement de livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat individuel, fonctionnement, contrat individuel,

évaluations…évaluations…

Géré par une association, un CCAS…Géré par une association, un CCAS…

Hospitalisation à DomicileHospitalisation à Domicile

Service hospitalier à part entière.Service hospitalier à part entière.

Mêmes obligations que Mêmes obligations que l’hôpital : l’hôpital :

accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales …contre les infections nosocomiales …

Géré par des établissements de santé Géré par des établissements de santé public ou privé ou associations…….public ou privé ou associations…….

SSIAD HàD

Les structuresLes structures

« « Contribuer au soutien à Contribuer au soutien à domicile des personnes en domicile des personnes en prévenant ou différant leur prévenant ou différant leur entrée à l’hôpital ou dans un entrée à l’hôpital ou dans un établissement médico-social établissement médico-social et en raccourcissant et en raccourcissant certains séjours certains séjours

hospitaliers… »hospitaliers… »

« Eviter ou raccourcir « Eviter ou raccourcir l’hospitalisation en service de l’hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation »……suite et de réadaptation »……

SSIAD HàD

ButBut

SSIAD HàD

« Les pers. âgées de 60 ans et plus, « Les pers. âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes »malades ou dépendantes »

Si autorisation préfectorale :Si autorisation préfectorale :

Les personnes adultes de moins de Les personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap. Les 60 ans présentant un handicap. Les personnes adultes de moins de personnes adultes de moins de 60ans atteintes de pathologies 60ans atteintes de pathologies chroniques. »chroniques. »

« Les malades atteints de « Les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui en chroniques et/ou instables qui en l’absence d’un tel service seraient l’absence d’un tel service seraient hospitalisés »hospitalisés »

Pas de critère d’âge Pas de critère d’âge (actuellement 27 % des patients ont moins de 60ans)

Les personnes concernéesLes personnes concernées

« Assurer des prestations de « Assurer des prestations de soinssoinsInfirmiersInfirmiers sous la forme de soins sous la forme de soins techniques ou de soins de base techniques ou de soins de base et relationnels auprès de personnes et relationnels auprès de personnes malades ou dépendantes. »malades ou dépendantes. »

-- Evaluer les besoins en soinsEvaluer les besoins en soins- Coordonner de façon médico-social les - Coordonner de façon médico-social les interventionsinterventions- Prévenir les risques liés à la perte - Prévenir les risques liés à la perte d’autonomie d’autonomie - Eduquer pour la santé- Eduquer pour la santé- Accompagner la fin de vie…..- Accompagner la fin de vie…..

SSIAD HàD

« Dispenser au domicile du malade, « Dispenser au domicile du malade, pour une période limitée mais pour une période limitée mais révisable, des révisable, des soins médicaux etsoins médicaux et paramédicauxparamédicaux continus et continus et nécessairement coordonnés. »nécessairement coordonnés. »

Missions spécifiquesMissions spécifiques

(Circulaire du 30 mai 2000)(Circulaire du 30 mai 2000)(Décrets du 8 mai 81 (Décrets du 8 mai 81 et du 25 juin 04 )et du 25 juin 04 )

- L’assistance respiratoire- L’assistance respiratoire- Education stomies, VNI, nutrition entérale- Education stomies, VNI, nutrition entérale- Reprise d’autonomieReprise d’autonomie- Projet psychosocialProjet psychosocial- Nutrition parentéraleNutrition parentérale- Cure d’antibiothérapieCure d’antibiothérapie- Soins palliatifsSoins palliatifs- Suivi chimiothérapieSuivi chimiothérapie- Prise en charge de la douleurPrise en charge de la douleur- Pansements complexesPansements complexes- Rééducation orthopédique ou neurologiqueRééducation orthopédique ou neurologique

SSIAD et HàDSSIAD et HàD

La prescription médicale La prescription médicale

Le médecin traitant Le médecin traitant est le pivot,est le pivot, le garant de la prise en charge.le garant de la prise en charge.

L’admissionL’admission

SSIADHàD

Qui fait quoi? Le rôle des acteurs internes Qui fait quoi? Le rôle des acteurs internes Une prise en charge globale et coordonnéeUne prise en charge globale et coordonnée

Projet thérapeutique(Dossier médical)(Dossier médical)

Démarche de soins

Projet individualisé de soinsProjet individualisé de soins(dossier de soins)(dossier de soins)

Les soins techniques

Médecin Médecin coordonnateurcoordonnateur

Cadre Infirmier Coordonnateur

Assistante sociale

Psychologue

Infirmiers et aides-soignants

Les soins de base et relationnels

Directeur

Infirmière Infirmière CoordonnatriceCoordonnatrice

IDE libéraux avec convention

Aides-soignants

IDE libéraux avec convention

Pédicuresavec convention

Kinésithérapeute

Les deux structures travaillent en coordination ou font appel Les deux structures travaillent en coordination ou font appel aux différents partenaires dans le cadre du projet de vie de la aux différents partenaires dans le cadre du projet de vie de la personne et/ou l’organisation d’un relais.personne et/ou l’organisation d’un relais.

Une convention peut en formaliser le partenariat :Une convention peut en formaliser le partenariat :

Les RéseauxLes Réseaux Les CLICLes CLIC Les hôpitauxLes hôpitaux Les établissements d’hébergement…..Les établissements d’hébergement….. Les services sociauxLes services sociaux Les libérauxLes libéraux Les services d’aides à domicileLes services d’aides à domicile Les prestataires de service d’assistance respiratoire, perfusion et Les prestataires de service d’assistance respiratoire, perfusion et

nutritionnutrition Les fournisseurs de matériel médical….Les fournisseurs de matériel médical….

Les partenaires et le projet de vieLes partenaires et le projet de vie

Secteur d’interventionSecteur d’intervention

Secteur Secteur

GéographiqueGéographique

Entièrement couvert par les SSIAD Entièrement couvert par les SSIAD

Etendu pour l’ HàD du HainautEtendu pour l’ HàD du Hainaut

Décret du 01/12/06Décret du 01/12/06

EHPAD (à partir de EHPAD (à partir de mars 2007)mars 2007)

Maison de RetraiteMaison de Retraite

GIR III à IVGIR III à IV

SSIAD HàD

DomicileEtablissements sociaux et Etablissements sociaux et Médico-sociaux non Médico-sociaux non Médicalisés pour PA ou AH.Médicalisés pour PA ou AH.

Lieux d’interventionLieux d’intervention

Etablissements pour PA de moins Etablissements pour PA de moins de 60 ans.de 60 ans.25 places (petites structures)25 places (petites structures)Ou ayant un GMP inf à 300Ou ayant un GMP inf à 300

SSIAD

FinancementFinancement

Budget annuel

Budget annuel

globalglobal

Qui inclut : Qui inclut : L’IDE coordinatrice et son secrétariatL’IDE coordinatrice et son secrétariat

L’intervention des aides-soignant(e)sL’intervention des aides-soignant(e)s

L’intervention des infirmier(e)s salariée L’intervention des infirmier(e)s salariée ou libérales conventionnés avec le ou libérales conventionnés avec le SSIADSSIAD

PédicuresPédicures

(aide-médico-psychologique, (aide-médico-psychologique, Ergothérapeute, psychologue)Ergothérapeute, psychologue)

HàDActivité hospitalière T2a

Activité hospitalière T2a

Budget à l’activité :Budget à l’activité :Prise en charge principalePrise en charge principale

Prise en charge associéePrise en charge associée

Dépendance du patient (Karnofski)Dépendance du patient (Karnofski)

Qui inclut :Qui inclut :Les kinésithérapeutesLes kinésithérapeutes

Les libérauxLes libéraux

Le matérielLe matériel

Les pharmaciesLes pharmacies

Les transports Les transports

Les déchets à risque infectieux Les déchets à risque infectieux (Prestataire Cosmolys)(Prestataire Cosmolys)

Etc. Etc.

Tarification CRAMTarification CRAM : :

Nombre de lits alloués et secteur Nombre de lits alloués et secteur

défini par autorisation préfectoraledéfini par autorisation préfectorale

Prix de journée entre 26€ et 30 € Prix de journée entre 26€ et 30 € environenviron

Les interventionsLes interventions

SSIAD HàD

Intervention tous les jours

Plusieurs fois par jour.

Entrées et sorties du lundi au vendredi

Obligation de continuité des soins

Astreinte IDE la nuitAstreinte IDE la nuit

Assistante sociale du service Assistante sociale du service

Réseau écouteRéseau écoute

SSIADSSIAD

LibérauxLibéraux

Cas clinique n°1Cas clinique n°1Madame X,Madame X,

Paraplégique depuis un mois, hospitalisée en oncologie. Néoplasie rénale avec localisationParaplégique depuis un mois, hospitalisée en oncologie. Néoplasie rénale avec localisation

rachidienne.rachidienne.

ProjetProjet : Retour à domicile, dans une ferme avec son mari lui-même dépendant, : Retour à domicile, dans une ferme avec son mari lui-même dépendant,

la fille vit éloignée du domicile.la fille vit éloignée du domicile.

OncologieOncologie : Besoin de place, fin de traitement chimiothérapie : Besoin de place, fin de traitement chimiothérapie

Projet : lit-fauteuil, retour à domicile.Projet : lit-fauteuil, retour à domicile.

Réactivité et pluridisciplinarité = Réactivité et pluridisciplinarité = GlobalitéGlobalité

Assistante sociale : mise en place Assistante sociale : mise en place d’aides sociales et financementd’aides sociales et financement

Psychologue Psychologue

SoignantSoignant Projet thérapeutique

Appel HàD Appel HàD

Relais Relais

Projet de soins

Projet de vie

Aide à la toiletteAide à la toilette

Perfusion d’hydratation Perfusion d’hydratation

Surveillance état précaire : Surveillance état précaire : constipation, escarres….…constipation, escarres….…

Cas clinique n°2Cas clinique n°2M. Y, néoplasie du poumon métastases osseuses, retour à domicile sous oxygène, douleur M. Y, néoplasie du poumon métastases osseuses, retour à domicile sous oxygène, douleur prise en charge par patchs, épisodes d’asthénie suite aux cures de chimiothérapie .prise en charge par patchs, épisodes d’asthénie suite aux cures de chimiothérapie .

SSIADSSIAD

M. Y, aggravation de l’état général, arrêt de la chimiothérapie, ne veut plus être M. Y, aggravation de l’état général, arrêt de la chimiothérapie, ne veut plus être hospitalisé, veut mourir chez lui.hospitalisé, veut mourir chez lui.

Prise en charge de la douleurPrise en charge de la douleur

Nursing lourd Nursing lourd

Projet psychologiqueProjet psychologique

Projet socialProjet social

Fin de vie : Techniques hospitalières ( hypnovel, PCA Morphine, Scopolamine)Fin de vie : Techniques hospitalières ( hypnovel, PCA Morphine, Scopolamine)

48 dernières heures : instabilité, plusieurs passages : volonté du patient 48 dernières heures : instabilité, plusieurs passages : volonté du patient respectée.respectée.

Médecin traitant + SSIADMédecin traitant + SSIAD

Appel HàDAppel HàD

Cas clinique n°3Cas clinique n°3Monsieur Y, 84 ans, adressé au service des Urgences par son médecin traitant, il ne peutMonsieur Y, 84 ans, adressé au service des Urgences par son médecin traitant, il ne peut

pas rester seul au domicile, dépendance ++pas rester seul au domicile, dépendance ++

Court séjour gériatrique Court séjour gériatrique

Projet : sortie rapide Projet : sortie rapide

Retour précoce à domicileRetour précoce à domicile

Coordination et réunion avec Coordination et réunion avec l’équipe pluridisciplinaire : l’équipe pluridisciplinaire : Assistante sociale, psychologueAssistante sociale, psychologue

Astreinte 24h/24hAstreinte 24h/24h

Vision sur le terrain de façon Vision sur le terrain de façon globale globale

RéactivitéRéactivité

Appel HàDAppel HàD

Relais rapideRelais rapide

Réseau CLICRéseau CLIC

SSIADSSIAD

Assistante sociale du serviceAssistante sociale du service

LibérauxLibéraux

Le SSIAD et l’HàD sont deux structures Le SSIAD et l’HàD sont deux structures complémentaires.complémentaires.

Elles travaillent en lien étroit avec les partenaires Elles travaillent en lien étroit avec les partenaires et les libéraux proches de leurs patients. et les libéraux proches de leurs patients.

Elles ont le souci d’Elles ont le souci d’offrir au patient qui le offrir au patient qui le souhaitesouhaite, par une bonne articulation, le service , par une bonne articulation, le service et l’accompagnement le mieux adapté à ses et l’accompagnement le mieux adapté à ses besoins.besoins.

ConclusionConclusion