Les courbes de croissance de l’OMS

Jean-Claude Mercier

Centre Mère-Enfant du CHUQ

Direction de santé publique, Capitale Nationale

AQC - Novembre 2011

Objectifs

OBJECTIFS

1. Pourquoi les courbes ont-elles été changées (avec CDC)?

2. Quel a été le processus pour apporter ces changements (démarche systématique et rigoureuse)

3. Pourquoi utiliser ces courbes avec tous les bébés?

4. Comment utiliser ces courbes avec les parents?

5. Savoir reconnaître les dangers des courbes de croissance

Plan

• Courbes CDC

• Courbes OMS

• Comparaison entre les deux

• Utilisation et interprétation des

courbes

• Exemples de patrons de

croissance

• Conclusion

Courbes de croissance

• Parmi les outils les plus utilisés en

santé publique et en médecine

clinique

• Inhérent à toute visite de santé

• Importance pour les parents

• Supériorité du lait maternel

• Recommandations mondiales et

canadiennes: 6 mois exclusif

• Les courbes aident-elles à atteindre

nos objectifs?

Courbes de croissance

CDC Growth Charts 2000

Centers for Disease Control and Prevention

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion

Division of Nutrition and Physical Activity

Maternal and Child Nutrition Branch

Revised June 2002

• Diversité raciale et ethnique • Nourrissons: N-né à 36 mois • Enfants et ados: 2 à 20 ans • Allaités et préparations commerciales

Population de référence pour les courbes CDC

Courbes 2000 (CDC)

• 0 - 36 mois: américains de 1968 -1974

• Prémas <1500g exclus

• 14% noirs

• Allaités: 50% naissance

– 29%-33% à 3 mois

Courbes 2000 (CDC)

• Type d’alimentation infantile peut influencer la

croissance

• Mélange d’allaitement et de préparation

Courbes 2000 (CDC)

• ≠ données nationales pour enfants

allaités exclusivement:

donc courbe appropriée impossible

• CDC 2000 ok pour les enfants allaités

• Cliniciens peuvent (may) tenir compte

du type d’alimentation dans leur

évaluation Ogden CL, et al. Pediatrics 2002;109(1):45-60.

Paediatrics & Child Health 2004;9(3):171-180

Objectifs

Objectifs

caractéristiques des courbes de

croissance de l’OMS

• se fondent sur une population d’enfants

allaités

• reflètent généralement un échantillon

d’enfants plus légers et plus grands

• peuvent servir pour les populations

multiethniques du Canada

• fournissent plus de courbes

caractéristiques des courbes de

croissance de l’OMS

• prônent l’indice de masse corporelle (IMC) par

rapport à l’âge comme indice du poids par rapport

à la taille à compter de deux ans, plutôt que de

recourir au poids par rapport à la taille ou au

percentile de poids corporel idéal;

• contiennent des mesures parfaitement appariées à

cinq ans entre les Normes de croissance et les

valeurs de référence pour la croissance

• Le 50ième % n’est pas l’objectif

• Bb non allaités + petits les 1er 3 mois

• prématurés (moins de 37 semaines)

• nourrissons de petit poids de

naissance qui sont allaités font partie

des percentiles les plus bas des

courbes de l’OMS

Unique

conçu pour produire une norme et non

pas une référence

Multicentre Growth Reference Study

(MGRS)

Courbes OMS 2006

Courbes OMS 2006

• approche normative, pas uniquement

descriptive.

– comment les enfants doivent grandir

• tous les enfants peuvent avoir

– taille, poids et développement normaux

si

– alimentés ok

– soins de santé ok

– milieu favorable à la santé.

• Approche préventive

• L'allaitement maternel est la "norme"

biologique

• Le nourrisson allaité au sein est le point

de comparaison pour mesurer la

croissance saine

Courbes OMS 2006

Le lait humain

L’allaitement exclusif est la référence ou la norme à laquelle

toute autre méthode doit être comparée en fonction de la croissance, de la santé, du

développement et de tous les autres résultats à court et à long terme.

AAP février 2005

• Approche préventive

– bonnes pratiques nutritionnelles tout au

long de l'enfance

– soutenir, protéger et encourager

l'allaitement maternel x 6 premiers mois

– aliments sûrs, sains et adaptés pour la

période d'alimentation complémentaire

– vaccinations et soins de santé

Courbes OMS 2006

Critères d’éligibilité

• Pas de contrainte

– Santé, environnement, économique

• Couple stable

• Mère veut suivre recommandations

alimentaires

• N-né terme, ≥ 37 sem. et < 42 sem.

• Singleton sans morbidité

• Pas de microcontaminants

• Altitude < 1 500 m

• ≠ tabagisme avant et après naissance

Critères alimentaires

• Allaitement exclusif ou prédominant

minimal de 4 mois

• Alimentation complémentaire à 6 mois

• Allaitement partiel minimal de 12 mois

• Allaitement prédominant

– Eau, thé, jus, eau sucrée

– Aucun breuvage nutritionnel

allaitement

Soutenir, protéger et encourager

l'allaitement maternel x 6 mois

– Conseillères en lactation

– 24h. 7, 14 et 30 jours

– Q mois x 6 mois

– Ligne tél. 24 h.

allaitement

• All exclusif 4 mois: 74,7%

• All partiel ad 12 mois: 68,3%

• Solides à 6 mois: 99,5%

• Âge moyen solides: 5,4 mois

allaitement

Nombre de tétées moyennes / 24h.

• 3 mois 10

• 6 mois 9

• 9 mois 7

• 12 mois 5

• The new WHO infant growth standards legitimate

an emerging understanding among health

promoters, policy developers and researchers

that breastfeeding is not a health intervention and

nor is it the ‘best’ way to feed infants.

• Breastfeeding is and has always been

physiologically normal.

• The new WHO infant growth charts are part of

the process of returning it to a cultural norm.

Breastfeeding is not best anymore. Berry and Gribble:

AUST. AND NEW ZEALAND J.PUBLIC HEALTH 2006 vol. 30 no. 4

Breastfeeding is not best anymore.

Les prématurés…

• Un ralentissement du gain de poids selon les normes

OMS est associé à de plus faibles résultats sur le

plan du neurodéveloppement selon l’échelle BSID-III

• Non observé selon les normes CDC

• Courbe mondiale = 2012

Nash, A. et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 36: 562– 569 (2011)

CDC Growth Charts 2000

Centers for Disease Control and Prevention

Ziegler and Nelson in Nestlé Nutrition Institute Workshop, Kuala Lumpur 2009

De ONIS et al. PEDIATRICS 128, 1, July 2011

One-month increments in weight from birth to 6 months for

the WHO standards and the US reference values in boys

De ONIS et al. PEDIATRICS 128, 1, July 2011

Three-month increments in weight from birth to 24 months for

the WHO standards and the US reference values in boys

La croissance des nourrissons allaités diffère de celle des

nourrissons nourris au biberon pendant la première année de vie.

Notamment, les nourrissons allaités ont tendance à allonger après trois

ou quatre mois.

2004

Ces différences devraient être prévues au moment d’évaluer la croissance d’un

nourrisson exclusivement allaité afin d’éviter des examens, l’administration de

suppléments de lait maternisé ou l’introduction précoce de solides inutiles.

Paediatrics & Child Health 2004;9(3):171-180

2004

Ces différences devraient être

prévues au moment d’évaluer la

croissance d’un nourrisson non

allaité afin d’éviter des examens, et

l’administration de plus ou moins de

lait commercial et de solides

2010

Les courbes de croissance

= présentation graphique

≠ diagnostiques

Paediatrics & Child Health 2004;9(3):171-180

• IMC à valider pour nourrissons

• Préconiser poids/taille

• > 2 ans l’IMC recommandé vs

poids/taille

Évaluer • taille des parents

• environnement de l’enfant

• apport nutritionnel

• Présence d’une maladie chronique ou de

besoins particuliers (Down, infirmité

motrice cérébrale, etc.)

• âge gestationnel

• poids de naissance

• type d’alimentation (lait maternel ou non )

Sans risques les

courbes?

La pesée des bb allaités

• Interprétation des trajectoires

individuelles de gain pondéral

• Croissance en baisse:

– Plusieurs causes

– Aspects de l’allaitement

• Parents ont courbe, mais n’ont pas

d’information sur son interprétation

Growth monitoring in children (1999)

2 études retenues - pays en voie de

développement

1. Statut nutritionnel à 30 mois, 500 enfants

– ≠ si croissance suivie ou non

2. Le counselling fait aux mères p/r aux

courbes semble avoir été utile à 4 mois.

Conclusions des auteurs

Il est surprenant qu’il y aie si peu de recherche pour

évaluer les bénéfices ou risques potentiels d’une

intervention si répandue

Panpanich R, Garner P. http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001443.html

La pesée des bb allaités

• Manque de lait

– Raison majeure pour supplémenter

– Cause d’abandon de l’allaitement

– Gain pondéral utilisé pour confirmer la

perception de manque de lait

Pas assez de lait

• Mauvaise technique

• Horaire irréaliste

• Manque d’aide compétente

• Créent

– un manque physique de lait d’origine

iatrogène

– Ou mauvaise compréhension de la

physiologie créant le « syndrome de

perception de manque de lait »

Dykes 1999 Dykes (1999) Midwifery, 15, 232–246.

syndrome de perception de manque

de lait

• Peut être basé sur la réalité

• Suède 51 femmes

• Suivi longitudinal ad 18 mois

• Celles qui ont eu des crises

transitoires de « perception de

manque de lait » avaient des bébés

plus petits quoique de croissance

normale

Hillervik-Lindquist C (1991)

Studies on perceived breast milk insufficiency III. Acta Paediatrica

Scandinavica, 80, 297–303.

syndrome de perception de manque

de lait

• Pour une mère individuelle,

• Une production de lait perçue

problématique peut être relié à une

production adéquate plutôt que

généreuse

Hillervik-Lindquist C (1991)

Studies on perceived breast milk insufficiency III. Acta Paediatrica

Scandinavica, 80, 297–303.

• Questionnaire in uk (1994): cohorte de

576 mères

– Si allaitement cessé à 28 jours, 50% l’ont

fait pcq inquiètes que bb ne reçoive pas

assez de lait ou de poids.

• Enquête Italie 2450 femmes (2004)

– Association faible mais significative

entre le poids de l’enfant et la durée de

l’allaitement exclusif

Wylie (1994) Journal of Human Nutrition and Dietetics, 17, 115–120

Giovannini (2004) Acta Pediatrica, 93, 492–497.

• Australie (2000): grand groupe de

soutien

– 15% des appels de 0-3 mois

– 17 % des appels de 3-6 mois

– Concernaient le poids du bébé

• UK 1999

– 11% des tous les appels à la ligne de

support nationale concernait le gain de

poids

Grieve (2000) Breastfeeding Review, 8, 9–16.

.

• UK 1999

– Femmes qui ne focussent pas sur le gain de poids pour mesurer la réussite de l’allaitement allaitent plus longtemps

• USA 1994

– Femmes qui n’allaitent pas se sentaient plus en contrôle pcq quantité ingérée connue et suivi du gain de poids

– Femmes qui allaitent n’ont que le 2ème qui est en plus renforcé à chaque visite chez les professionnels de la santé.

Dykes (1999) Midwifery, 15, 232–246

Marchand. (1994). Family Medicine, 26, 319–324.

• Brésil 1993

– Défavorisés

– Croyaient avoir du lait pauvre

– Ont bien répondu à courbe de croissance

– Ont aimé « l’air scientifique des courbes »

– Ont mis plus d’emphase sur le poids

– Ont parfois supplémenté pour prévenir des

baisses sur la courbe, et non pas si la courbe

baissait

• Mesure: a valorisé le mères, mais a eu un

impact négatif sur l’allaitement

Behague. (1993) Social Science & Medicine, 37, 1565–1578.

Diff patrons de croissance

• Retard de croissance

• Rattrapage par le bas

• Rattrapage par le haut

• Croissance lente

How did babies grow 100 years ago?

1882 - 1916

1973 - 2006

Weaver. European Journal of Clinical Nutrition (2011) 65, 3–9

Donne lui du vrai lait

Thousands of women are inadvertently overfeeding

their babies because ministers and health advisers

have delayed the introduction of new child growth

charts. Tam Fry, of the Child Growth Foundation

• Allaité ad 7½ mois

• Sevré rapidement

• Prép standard

• Pleurs à 8¼ mois

• Ne dort plus

• H: Nutramigen

. .

. .

. . . .

. .

.

.

Gain lent Retard croissance

Apparence Éveillé, actif Apathique, pleure

Tonus OK Hypotonique

Turgor OK

Mictions ≥ 6 /jour < 6/jour

Urine Claire, diluée « Forte »

Selles Fréquentes,

granuleuses

Rares, petites

Tétées 8-10 / j. 15-20 min. < 8 / jour courtes

Réflexe

d’éjection

OK Pas de signe

Gain pondéral Sous la moyenne,

continu

Erratique, perte

Lawrence 2006 p. 437

Enfants traversant 2 percentiles (%)

• Courbes CDC 2000

• 5e, 10e, 25e, 50e, 75e, 90e, et 95e

percentiles

• California Child Health and Development

Study (nés 60s-70s)

• 10 844 enfants ad 60 mois

• 44 296 mesures de taille et poids

• Méthode d’alimentation non étudiée

Mei Z, al. Pediatrics 2004;113(6):e617-27.

Age (mois) Taille Poids Poids/taille IMC

0–6 31.9 38.8 61.8

6–12 15.3 14.8 26.7

12–18 15.9 6.6 21.1

18–24 13.5 6.4 20.8

24–30 10.0 5.1 15.2 14.5

30–36 5.9 3.3 10.9 14.7

36–42 4.8 3.5 10.4 11.6

42–48 4.5 0.6 6.0 10.6

48–54 2.2 1.2 6.8 9.3

54–60 4.4 2.1 7.7 8.4

Enfants traversant 2 percentiles (%)

Mei Z, al. Pediatrics 2004;113(6):e617-27.

published online 17 January 2011

CLIN PEDIATR Zuguo Mei and Laurence M. Grummer-Strawn

CONCLUSIONS: Although growth charts are used frequently

as visual aids to educate parents about their children’s

growth, many parents cannot comprehend the data.

This finding is significant because many parents prefer to be

shown growth charts by their health care provider, and many

parents report recording their children’s measurements on

growth charts at home. Pediatrics 2009;124:1100–1109

Wright et al. Maternal and Child Nutrition (2011)

The first plotting workshops (46 participants) allowed decisions to be made about

the exact chart format, but it also revealed widespread confusion about use of

adjustment for gestation and the plotting of birthweight. In the second series (78

participants), high levels of plotting inaccuracy were identified on both chart

formats, with 64% of respondents making at least one major mistake.

Growth charts are complex clinical tools that are, at present, poorly understood

and inconsistently used.

Quelles courbes de croissance

doit-on utiliser ?

OMS vs pays développés

• Problèmes d'obésité du

jeune enfant

• Courbes de croissance

locales mettent en évidence

le problème lorsque l'enfant

est déjà obèse

• Nouvelle norme utile pour

repérer les problèmes de

surpoids et d'obésité avant

Maalouf-Manasseh et al. J. Nutr. 141: 1154–1158, 2011

FIGURE 1 Prevalence of overweight or obesity ( .85th percentile

BMI-f or -age) ( A ) and obesity ( 95t h percentile BMI-for-age)

( B ) estimated using CDC and WHO charts, by age group. Values are

means 6 SD, n = 4353–30,675. *Different from WHO, P , 0.0001.

Tracking BMI-for-Age from Birth to 18 Years with

Percent of Overweight Children who Are Obese at Age 251

16 15 12 11 10 917 19

55

7567

26

52

69

8377

36

0

20

40

60

80

100

Birth 1 to 3 3 to 6 6 to 10 10 to 15 15 to 18

Age of child (years)

% o

be

se

as

ad

ult

s

BMI < 85th BMI >=85th BMI >=95th

Whitaker et al. NEJM:

1997;337:869-873

Courbes de croissance http://www.who.int/childgrowth/standards/chart_catalogue/en/index.html

http://www.cps.ca/Francais/publications/CPS10-01.htm

Protocoles cliniques Academy of Breastfeeding Medecine

www.bfmed.org

Retenir

• Le 50e n’est pas l’objectif

• Expliquer aux parents

• Prudence…

Pour conclure

Courbes CDC = moyenne, référence

Biberon = culture dominante

Courbes OMS = norme

Allaitement = norme

Soutenir, protéger et encourager

l’allaitement

Merci de votre attention…