JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 1 III – Attentes des populations.
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III – Attentes des populations
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Attentes des populations
Déterminants :
Le patientDroits et charte
Professionnels de santé
Participation communautaire
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Attentes du patient
• Composantes de la REACTIVITE (OMS)
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Offre de soins
Diagnostic des dysfonctionnements :(Enquête Afrique Ouest Y. Jaffré 2003)
1- une crise des personnels de santé :
a – élément relationnel :
- le drame du patient « anonyme »- la relation « sur personnalisée » des parents,
amis, connaissances- d’ou une stratégie indispensable de
personnalisation
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Offre de soins
Diagnostic des dysfonctionnements :
(Y. Jaffré 2003)
1- une crise des personnels de santé :
b – la recherche de ressources personnelles
c – un déficit de conscience professionnelle :
- en dehors de la quête d’avantages privés
- « paresse » linguistique et professionnelle
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Offre de soins
La longue liste des manquements aux normes :(Y. Jaffré 2003)
1 - négligences dans les actes de soins
2 - non maintenance du matériel
3 - très faible niveau d’hygiène
4 - diagnostic bâclés
5 - prescriptions bâclées
6 - absentéisme
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Offre de soins
2 – problèmes liés au système de santé : (Y. Jaffré 2003)
- confusion bénévolat / auxiliaires
- bureaucratisation des tâches
- impunité
- appropriation des espaces
- absence de travail d’équipe
- exclusion des indigents
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Offre de soins
3 - problèmes liés au contexte institutionnel : (Y. Jaffré 2003)
a – situation catastrophique de certains états :
corruption et clientélisme
b – attitude ambiguë des bailleurs de fonds et des
ONG
c – faiblesse de la société civile : associations,
médias, syndicats.
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IV - Évaluation des pratiques professionnelles
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A. Les domaines de l’évaluation des pratiques
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Évaluation des pratiques
Les quatre domaines :
• la pertinence des actes
• les risques liés aux soins
• la qualité de la prise en charge
• l’efficience des pratiques
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1. La pertinence des actes
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ordinogramme OMS
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Protocoles de soins
Protocole
Servicescliniques
Informationmédicale
Gestion
Personnelde soins
PharmacieServices
techniques
Biomaintenance
jccr
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2. Les risques liés aux soins
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Non-Qualité des soins
INDICATEURS :
- Répétition des procédures : indisponibilité personnels/matériel- Négligences professionnelles : médicaments, repas.- Evénement indésirable : insécurité et allongement du séjour.
- infections nosocomiales.- transfert soins intensifs.- transfert en chirurgie (chutes)- ré-intervention chirurgicale précoce .- ré-hospitalisation non programmée.
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Coût de la Qualité des soins
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Risque infectieux
• Indicateur : taux de lavage des mains
• Critères d’observance :– Formation et motivation– Retour des observations réalisées– Amélioration des moyens disponibles– Sanction administrative des fautes– Site pilote pour servir de modèle
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Matériovigilance
Impact sur les soins de la faible disponibilité des Impact sur les soins de la faible disponibilité des équipementséquipements
• insécurité : mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel
• allongement de la durée moyenne de séjour (DMS)
• accroissement du coût d ’hospitalisation
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Evaluation des dispositifs médicaux
Approche multidisciplinaire des choix d’équipements:
Audit clinique- besoin non couvert- flux d ’utilisation
Matériovigilance(système de veille)
Service médical rendu- caractère essentiel
-adaptation PED
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3. Qualité des organisations : la prise en charge du patient
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Parcours du patient
Chaîne de prise en charge
1. droits 2. accueil 3. urgence
5.information 6. douleur 7. continuité
9. coordinationactivités
10. éducation11-13.accompagnement
sortie
4. projetthérapeutique
8. dossier
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4. Améliorer l’efficience des soins
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a. Monitoring des activités
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Monitoring des activités
Suivi des déterminants des activités du PMA :
1. Population cible
2. Disponibilité des médicaments
3. Accessibilité géographique des services
4. Utilisation des services
5. Couverture adéquate
6. Couverture effective
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Monitoring 1
D’après S. Accorsi
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Monitoring 2
D’après S. Accorsi
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Ordinogrammes : contraintes
Internes :
• habitudes erronées de prescription• perception du patient• exigences du patient• pression de l’information médicale• dons de médicaments gratuits
Externes : rupture en médicaments
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Études coût efficacité
EFFICIENCE
EFFICACITE
efficace inefficace
Coût excessif
53 % 7%
Coût normal 18% 22%
Étude HAEGEMAN (1994) : prise en charge non-conforme à l’ordinogramme : 198/8OO
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b. Audit des pratiques professionnelles
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Audit des pratiques
(S. Briançon)
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Exemples : Hôpital principal de Dakar
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Protocoles Hôpital Principal de Dakar
1997 2004
Médecine 55 + 16
Chirurgie 62 + 60
Pédiatrie 24 + 9
Maternité 10 + 5
Soins infirmiers 10
Biologie 3
Vigilances 14
Total 151 + 117
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PNEUMOPATHIES ADULTES SANS CMA (GHM N° 130)
GHM Valeur DMS Biologie Médicament ICR radio ICR Explo fct Décès
Théorique Moyennes 12 593 120 10 0
Dakar Moyennes 11,64 909,14 142,2 14,07 19,29 7,14
N = 14 Ecart - Type 5,24 283,01 179,93 9,99 11,68
ddl = 13 COMPARAISON t- -0,25 4,18 0,46 1,53 6,18Student
RC = 2,16 Dakar/Théorique
Différence Non Oui Non Non Oui
Radio Explo.Fct
-rc rc BiologieDMS 0 Médicament
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(BOUFFLERS-Dr MBAYE)
COTATION COUT UNITAIRE COUT OBSERVEHOSPITALISATION J 5 11.548 57.740
RADIO Z 12 482 5.784
BIOLOGIE B 368 48 17.664
CONSULTATION CS C1 3.281 3.281
EXPLOIRATIONS K 5 252 1.260
MEDICAMENTS 7.000
CONTRÔLE
TOTAL COUT OBSERVE 92.729
TARIFICATION HPD GENERALE 44.750
PREFERENTIELLE 36.000
ACCES PALUSTRE ADULTE PROTOCOLE N°44/1
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ACCES PALUSTRE
Hospitalisation (hors médicaments et
examens)62,3%
Radio6,2%
Médicaments7,6%
Biologie19,0%
ECG1,4%Consultations
3,5%
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COUT PAR PATHOLOGIE
Affections Médicales Fréquentes : Ratio Coût / Tarification
Accès Palustre Deshydratation PneumopathieAdulte Enfant Adulte
Coût F CFA 92.729 143.354 229.446
Tarif Général % 48,3 37,4 42,6
Tarif préférentiel % 38,8 30,1 34,2
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FRACTURE DU FEMUR
Matériel13,8%
Chirurgie38,6%
Hospitalisation (hors médicaments et
examens)18,7%
Consultations1,4%
Biologie0,4%
Médicaments23,5%
Radio3,6%
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COUT PAR PATHOLOGIE
Affections Chirurgicales Fréquentes : Ratio Coût / Tarification
Hernie Inguinale Césarienne Fracture Fémur
Coût F CFA 181.808 306.343 726.107
Tarif Général % 94,1 68,9 69,1
Tarif préférentiel % 41,5 30,1 34,1
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Coût accouchement normal
Coût médical
43%
Coût logistique
47%
Coût de structure
10% (V. Perdereau)
Répartition des dépenses
(amortissement)
(services adm. et techniques)
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Coût accouchement normal
Personnel57%
B1%
Dépenses directes par patiente
16%
Logistique médicale directe
20%
Entretien et réparation
5%
Fournitures non
imputables1%
(alimentationénergie tel. )
Médicaments et consommables
Répartition des dépenses médicales(V. Perdereau)
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Coût accouchement normal
Coût global Hôpital Principal Dakar 2004 :
89.289 FCFA
Coût médical 38.712 43 %
Coût logistique 41.224 47 %
Coût de structure 9.353, 10 %
(V. Perdereau)
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c. Autres méthodes d’amélioration des pratiques
professionnelles
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1.Revue de pertinence des soins : recherche des admissions ou journées d’hospitalisation non pertinentes.
2.Revue de mortalité morbidité : analyse des décès et de certains évènements morbides.
3.Chemin clinique : prise en charge optimale et pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie.
4. Maîtrise statistique des processus : analyse chronologique d’indicateurs.
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Revue de mortalité morbidité
Facteurs de mortalité : épidémie de choléra (Douala 2004)
E. Guévart et coll. Cahiers Santé 16:3, sept 2006
- Circuit : rétention à l’accueil,mauvaise orientation
- Diagnostic : peu rationnel, sous évaluation de gravité, insuffisance de présence du médecin
- Critères de surveillance mal connus, peu expliqués, insuffisance de surveillance effective
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Revue de mortalité morbidité
- Non respect des protocoles de prise en charge et de traitement :
prescriptions « parasites »
- Prescription réservée au médecin, autonomie limitée de
l’infirmier
- Mauvaise gestion des ressources humaines : Non respect des
calendriers de garde, fatigue des personnels
- Rupture de médicaments
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V. Organisation de la performance des soins
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A. Performance du système de soins
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Scores de performance
(à partir d’un groupe d’indicateurs) :
1. Indicateurs de fonctionnement des services :
- accessibilité géographique- utilisation des services- adéquation des ressources humaines- adéquation des équipements- adéquation des médicaments- motivation des personnels
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Scores de performance
2. Indicateurs de qualité des prestations :
- Accueil des patients- Disponibilité horaire- Prestations du paquet minimum d’activité- Utilisation d’ordinogrammes- Coût abordable des prestations- Formation continue des personnels
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Scores de performance
3. Indicateurs d’accessibilité économique des prestations :
- capacités de financement du patient- financement public- financement externe international
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Scores de performance
4. Indicateurs de fonctionnement de la gestion communautaire :
- fonctionnement du comité de gestion- respect des fonctions- capacités de gestion
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B. Démarche de projet d’établissement
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Projet d’établissement
Projet d’établissement
Phase de synthèse Projet médical
Projet de soins
infirmiers
Projet administratifet logistique
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C. Organisation de la dynamique d’évaluation« gouvernance clinique »
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1. Évaluation des pratiques professionnelles
Trois questions aux professionnels
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a. La pertinence des pratiques est-elle évaluée ?
HospitalisationsActes à risque
Examens complémentairesPrescriptions médicamenteuses
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b. Les risques liés aux soins sont-ils évalués ?
Identification des actes, processus et pratiques à risque
Analyse des évènements indésirables
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c. La prise en charge des pathologies et des problèmes
principaux de santé est-elle évaluée ?
Le coût des prestations est-il évalué ?
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2. Évaluation de la gestion des ressources humaines
Trois questions de management
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a. La satisfaction des personnels est-elle évaluée ?
Bilan social, conditions de travail, évolution de carrière, formation
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b. La motivation des personnels est-elle évaluée ?
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Audit de performance
Indicateursd ’activité(travailler +)
Gain activité
Indicateursd ’organisation(travailler mieux)
Gain qualité
Performance
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Audit de performance : motivation
Travailler +
Gain activité
Performance
Intéressement
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Audit de performance : motivation
Travailler mieux
Gain qualité
Performance
Reconnaissance socioprofessionnelle .
Formation prof.
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c. l’autonomie des personnels est-elle optimisée ?
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Gestion des ressources humaines
Transfert de compétences :
Objectif :
gain de temps médical sans perte de qualité et de sécurité
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Gestion des ressources humaines
Résultats - qualité technique équivalente - gain sur info, conseil, suivi - moindre coût - meilleure répartition charge de travail - responsabilisation
Nécessité d’une formation adéquate
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3. La satisfaction des patients est-elle évaluée ?
Enquêtes de satisfactionDélais d’attentes
Traitement des plaintes et réclamations
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Gouvernance clinique
Conditions de changement des pratiques
Facteurs professionnels
• Formation auto évaluation• Information• Participation
• Contrôle par les pairs
Facteurs de gouvernance
• Valorisation• Réglementation
• Sanction
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Accessibilité et performance des soins
Offre de soinsoptimisée
Satisfaction desAttentes du
patient
Évaluation des pratiquesOrganisation des soins