Isabelle Durand-Zaleski(dossiers de l’IEPS, 2008)

Durbuy 29 Mai 2010

Protocoles et pratiques médicales: vraies et fausses sécurités

Sécurité et protocolisation

Dans différents secteurs Risque varie de 10 -1 (marins pêcheurs) à 10-7

(aviation civile)

Médecine: environ 10-4

Quelles sont les raisons de ces différences?

Aviation safety triangle

Comment réduire les risques systémiques?

Limitation de la performanceRéduction de l’autonomie des acteursPour réduire les risques en deçà de 10-4 il faut passer de l’artisanat à l’industrie Ce n’est pas forcément souhaitable ni souhaité par les acteurs du système de soins

Why do doctors use treatments that do not work. BMJ  2004;328:474-475 

Clinical experienceOver-reliance on a surrogate outcomeNatural history of the illnessLove of the pathophysiological model (that is wrong)Ritual and mystiqueA need to do somethingNo one asks the questionPatients' expectations (real or assumed)

Elaborer des protocoles

Cartographies des risquesProtocoles pour les risques qui le justifientLe protocole est-il applicable?Quels sont les obstacles: conflits d’objectifsPression pour des objectifs de performanceRessources insuffisantes

Principes qui assurent le bon fonctionnement des protocoles

Répond à un besoin réel, amélioration visiblePrévoir les ressources supplémentaires nécessairesEvaluer les risques de contournementImaginer les conséquences d’un non respectAnticiper les conflits possibles

Protocoles et résilience

Les protocoles peuvent rendre difficile / impossible la réaction adaptée à des situations imprévues ou exceptionnellesAugmentent la sécurité globale mais réduisent l’entraînement des opérateursFaire des protocoles pour le samedi soir et non pour le mardi matin

Deux exemples

Erreur transfusionnelleAccident de radiothérapie (Epinal)

Cas clinique

Femme 78 ans fracture avant brasUrgentiste appelle le chirurgien, surveillante, anesthésisteAnesthésiste occupé (2 autres interventions en cours)Surveillante prépare le bloc pour le plâtre1 des interventions en cours saigneDemande de sang Dispute surveillante brancardierImpatience de l’orthopédiste (30 juin)

Cas clinique, 2

La patiente arrive au bloc (à jeun)L’anesthésiste vient l’évaluerL’infirmière anesthésiste demande le sang pour l’autre l’intervention en coursL’anesthésiste fait la vérification de la comptabilité pour l’autre interventionPendant ce temps la patiente boitConfusion des deux groupes sanguinsErreur transfusionnelle ABO dans l’autre bloc

Accidents d’Epinal

Radiothérapie avec modulation d’intensité1 seul radio physicienEnviron 700 patients traités par anErreur de saisie dans le logicielErreur de calcul dans la dose délivréeSurdosage 30% chez 24 patientsPremiers symptômes en janvier 2005

Accidents d’Epinal, 2

Août 2005 changement de logicielSeptembre 2005 la Direction est informéeJuillet 2006 les autorités nationales sont informées et envoient une mission sur place

Accidents d’Epinal: les constats

Logiciels en anglais, sans traduction disponiblePas de formation correcte des manipulateursDossiers des patients incompletsRévocation médecins et physicien 2007

Accidents d’Epinal: nouvelles investigations

Mise à jour d’erreurs de dose remontant aux années 1980Changement de technique qui impliquait de changer la formule de calcul de doseLe physicien avait fait une erreur dans la formuleSans vérification ensuite par dosimétrie in vivo

Accidents d’Epinal: les suites

Prise en charge des patients dans le CLC de NancyControverse car le CH d’Epinal avait été accrédité par la HAS l’année précédenteDébat sur le rôle de l’accréditation et du lien entre accréditation, risque et qualité des soins

Protocole et ‘decision supports’

Cohérence des décisionsRespect des RPCRéduction des erreurs de prescription et de la iatrogéniePrévoir des solutions aux défauts des RPC

Protocoles et responsabilité

Règles vs normesLes protocoles sont du domaine de la normeReprésentent les données actuelles de la scienceSi on ne suit pas les protocoles (RPC) il faut le motiverSuivre un protocole n’assure pas une protection systématique

Protocoles et dépenses de santé

Assurance maladieDAM et profils de médecinsCAPIs

Conclusion: adaptation au contexte

Situation simple: recette oui/nonSituation complexe: algorithmes de décision en situation d’incertitudeKnowledgeExperienceTechnologyClinical judgementPatient characteristics