IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL du cancer de prostate

Raphaële Renard Penna

Emmanuel Banayan Hôpital Pitié Salpétrière

Prise en charge du cancer de prostate

• 120000 patients • 7% active surveillance • 50% prostatectomie radicale • 14% hormonothérapie • 12% radiothérapie • 13% curiethérapie • 4% cryothérapie • ?% HIFU

Cooperberg et all. J Clin Onco, 2010

Imagerie post thérapeutique?

Traitement radical

• PR

• RT

Traitement focal

• HiFU

• Cryothérapie

• Laser

• Curiethérapie

• ….

Surveillance active

Imagerie si

récidive biologique

Imagerie systématique

Monitoring

Détection des récidivess

Imagerie

systématique

Récidive biologique

• Ré-ascencion du PSA après traitement

• Définition variable selon le traitement initial – Traitement « global »

– Traitement « focal »

• Précède l’apparition des métastases cliniques – Environ 8 ans après prostatectomie radicale

– Environ 7 ans après radiothérapie

Détection précoce des récidives = enjeu majeur de l’imagerie

Récidive Biologique

Locale

IRM Fonctionnelle

Distance

Métastases

Ganglionnaires

TEP Ch/TDM

Scintigraphie

IRM corps entier

Local vs métastatique

? Absence d’extension métastatique

= traitement local

1/ Traitement « globaux » :Traitement de rattrapage 2/ Traitement « focaux » : Nouvelle session

Récidive locorégionale après traitement radical

Après prostatectomie radicale

Apres radiothérapie

Récidive après PR

« 20 à 50% de récidive locale dans les 10 ans »

Freedland SJ, JAMA 2005

Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al.. J Urol 2004

Récidive biologique ?

« rising PSA »= PSA> 0.2ng/ml (2 valeurs consécutives)

• PSA Indétectable à partir du 1er mois post opératoire (<0.1ng/ml)

• PSA indétectable pendant 5 à 7 ans peu de risque de récidive

European Association of Urology (2012) Guidelines on prostate

cancer. EAU, Arnhem

Récidive après PR

Le traitement de rattrapage = Radiothérapie

(66 Gray : 2,5 Gy par jour pendant six semaines)

• Si bon état général, espérance de vie > 10ans

• D’autant plus efficace que commencer précocement (PSA < 1ng/mL)

Récidive après PR

Objectifs de l’imagerie :

• Détecter et localiser les récidives locales

• Cibler les biopsies (diminuer les complications)

• Cartographie précise pour le champ d’irradiation (IMRT)

Récidive locale après PR : Biopsies?

• Indication d’une biopsie

discutée (rentabilité discutée, biopsie négative n’élimine pas une récidive locale)

• Biopsies guidées par l’imagerie ++ (IRM)

Biopsies échoguidées :

Leventis Radiology 2001

Deliviolotis World J Urol 2007

Récidive locale après PR : échographie endo-rectale

Aspect normal : • Aspect hypoéchogène de la fibrose péri-anastomotique, prédominant

antérieurement.

• Régulier, sans excroissance.

• Persistance partielle de vésicules séminales (normales ou pathologiques)

Aspect Pathologique : • Epaississement asymétrique du tissu péri-anastomotique

• Nodule irrégulier au contact de l’anastomose ou du col vésical

• Perte de l’intégrité de la graisse rétro-anastomotique

• Récidive au niveau des vésicules séminales restantes

Récidive locale après PR :

IRM séquence morphologique

Aspect normal de la loge de PR

• Fibrose péri-anastomotique = manchon péri

uréthral en hyposignal T1 et T2, régulier, non nodulaire

• Persistance de tissu prostatique

• VS : architecture partiellement conservée (20%) en hypersignal T2, ou structure linéaire en hyposignal évoquant un tissu fibreux résiduel

Allen. Eur Radiol 2008

Récidive après PR : où la chercher ?

• 40 à 55% anastomose urétro-vésicale (col vésical / urètre membraneux) • Sur la berge antérieure ou latérale du lit chirurgical (releveur de l’anus)

• Entre la vessie et le rectum • Au niveau des vésicules séminales restantes

Cirillo S Eur radiol 2009

Aspect de la récidive

Séquences morphologiques:

• Signal intermédiaire plus haut que le muscle ou la fibrose,

• Isointense en T1 et

• Discrètement hyper-intense en T2

Rouvière O . Eur radiol 2011.

Augmentation du PSA à 1 ng/mL

Augmentation du PSA à 2ng/mL

IRM : Performance

Nb Patient

Diamètre maximum

PSA Se DCE IRM

Sp DCE IRM

Sella 2004

48 1.4 cm (0.8-4.5)

2.18 95% 100%

Cirillo 2009

72 1.7 (0.8-3.5)

1,23±1.3 84.1% 89.3%

Casciani 2008

46 1.5cm (0.4-4)

1.9 88% 100%

Panebianco 2012

28 6mm (5-7.2mm)

1.1 (0.8-1.4)

89% 75%

Sella Radiology 2004

Cirillo Eur radiol 2009

Casciani AJR 2008

Eur j Radiol 2012

Récidive locale après PR : IRM fonctionnelle: séquence de perfusion

Piyaporn Boonsirikamchai AJR:198, March 2012

PSA: 1.9ng/ml (0.2-5.2) Diamètre: 10.8± 5.7 mm

Augmentation du PSA à 0.5 ng/mL

Augmentation du PSA à 1.2 ng/mL

Augmentation du PSA à 0.4 ng/mL

Loge de PR et diffusion?

• 126 patients • Mean PSA 1.3 ng/mL (range 0.5–1.7 ng/mL) • 5 ± 0.6 mm average tumour size (range 4–8 mm)

c Se Sp PPV NPV Accuracy

T2 +DCE 98% 94% 97% 96% 93%

T2W (b2000) 97% 95% 96% 95% 92%

T2W(b1000) 93% 89% 94% 91% 88%

Panebianco et all. Prostate cancer recurrence after radical prostatectomy: the role of 3-T diffusion imaging in multi-parametric

magnetic resonance imaging . Eur Radiol 2013

IRM après PR

Récidive après PR: diffusion

T2 DCE B 2000

MR (3T MRSI/DCE) et PET Ch Récidive locale

A: 28 patients. Mean PSA 1.1 ng/mL (0.8-1.4), Size 6mm±0.5 B: 56 patients, Mean PSA 1.9 ng/mL (1.3-2.5), Size 13.3 mm(7.6-19.4)

Panebianco V,. Prostate cancer: 1HMRSDCEMR at 3T versus [(18)F]choline PET/CT in the detection of local

prostate cancer recurrence in men with biochemical progression after radical retropubic prostatectomy (RRP). Eur J Radiol 2011

TEP choline: performance

Taux de Détection fonction du taux de PSA

• PSA <1 = 36%

• PSA 1-2 = 43%

• PSA 2-3 = 62%

• PSA > 3 = 73%

Sensibilité 75,4% (66,9-82,6)

Spécificité 82% (68,6-91,4)

Krause et al. The detection rate of (11C) Choline –PET/CT depends on the serum PSA –Value in patients with biochemeical recurrence of prostate cancer ». European Journal of Nuclear Medecine and Molecular Imaging. 2008

Evangeslista et al. Choline PET or PET/CT and biochemical relapse of prostate cancer. A systematic review and meta-analysis. Clin Nuc Med. 2013

Récidive après Radiothérapie

Taux de rechute entre 25 et 32%

Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local

salvage therapies following radiation failure for prostate

cancer. J Urol 2005;173:373-9.

Récidive après radiothérapie

Récidive après Radiothérapie

Critères de l’ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology

• Augmentation du PSA à 3 reprises successives après le Nadir

Critères de Phoenix 2006

• Augmentation du PSA > 2ng/ml ou plus par rapport au Nadir

Définition :

Prise en charge des récidives après radiothérapie

Pourquoi les détecter ?

• Prostatectomie

- Haute morbidité

- Équipe entraînée

• Hormonothérapie

• Thérapie focale : HIFU, Cryothérapie

Récidive après radiothérapie : intérêt des biopsies

Dg d’une récidive locale par des biopsies incertain :

Défaut d’échantillonnage

Délai pour l’anatomopathologie (tumeur viable à non viable, biopsies d’interprétation délicate dans les 18 premiers mois)

20% de faux négatifs pour les premières biopsies après RT

Prostate biopsy status and PSA nadir level as early surrogates for treatment failure: analysis of a prostate cancer randomized radiation dose escalation trial. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2002,

Récidive après Radiothérapie

Rôle de l’imagerie :

• Cibler les biopsies ++

• Identifier les patients candidats à un traitement de rattrapage par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie)

Récidive après radiothérapie :

Où la chercher ?

• Récurrence sur le site de la lésion index

Séquence morphologique T2

• Diminution du volume prostatique

• Hyposignal T2 diffus

• Perte de l’anatomie zonale

• Irrégularité de la capsule

• Vésicules séminales en hyposignal

• Épaississement de la paroi vésicale /rectale

• Modification du signal musculaire /osseux

Après radiothérapie

• Hyposignal nodulaire parfois individualisable, site de la lésion index

• Déformation des contours, effet de masse

• Cependant hyposignal franc nodulaire non synonyme de récidive

Pucar and coll.Radiology 2005

Séquence morphologique: aspect de la récidive

• Prise de contraste intense précoce avec wash out

• Important différentiel de rehaussement entre la fibrose et la récidive

Rouvière O et al. Urology, 2004

Après radiothérapie

Séquence de perfusion

IRM : après RT

• DWI sensible et spécifique pour détection des récidives

• Seuil ADC 1200* 10-6 optimal pour la détection des récidives

Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):596-602.

Séquence de diffusion :

T2 et diffusion : Se de 94% et Sp de 75% pour une lésion de 0.4 cc.

AJR:198, March 2012AJR:198, March 2012 AJR:198, March 2012

Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):596-602.

Récidive après radiothérapie

Après RT :séquence de diffusion ?

• T2 + diffusion: Association la

plus performante

• DCE MR : performance

moindre

Donati et all Radiology March 2013

Augmentation du PSA > 3 ng au dessus du nadir

T2 DCE b1000

Récidive après PR et RT

Traitement de rattrapage par HIFU

Détection des récidive après RT : PET-TDM

• Se 81%, PPV 100%, NPV 44%, précision 84% (attention faux positif inflammation post irradiation)

• « Intraprostatic characterization of recurrent prostate cancer after EBRT with 11C-choline PET is feasible at present but shows a moderate concordance with routine transrectal prostate biopsies (unilateral/vs bilateral). The accuracy is too low for the routine use of this modality in the present scenario »

The utility of C Choline PET/CT for imaging Prostate cancer: A pictorial Guide AJR [11C]choline PET for the intraprostatic tumor characterization and localization in recurrent prostate cancer after EBRT. The Quaterly J. Nuclear Med and Molecular Imaging. 2012 ; Mar 09

Récidive après hormonothérapie

• Dépendant du type et de la durée du traitement • Semblable à un aspect post radique • Pas de modification des organes de voisinage

Modification du signal de la prostate :

Récidive après thérapie focale

• HIFU

• Cryothérapie

• PDT

• Laser

• …

Type de traitement :

Intérêt de l’imagerie

Prise en charge : • Nouvelle session • Ou changement de stratégie

Place de l’imagerie • Détection précoce • Guider les biopsies / Cartographie tumorale • Guider une nouvelle procédure

HIFU

Ultrasons focalisés de haute

• Ablation thermique = destruction par la chaleur d'un tissu biologique pathologique (tumeur)

• Convergence ondes ultrasonores de haute intensité en un point (effet loupe avec les rayons du soleil), échauffement brutal et intense du tissu (jusqu’à 85 °C).

• Abord transrectal.

Imagerie après HIFU

• Localisation de la tumeur influe sur l’efficacité du traitement

• Limite de HIFU :

– Pas de destruction des lésions situées à distance du transducer (lésion antérieure, même pour petite prostate de moins de 40cc

– Région apicale proximité du sphincter urétral (marge de 6mm, déterminée en écho, opérateur dépendant...)

• Récidive potentielle située à la périphérie de la nécrose

Monitoring PSA

Evolution :

• Décroissance rapide du PSA

• Nadir dans les 6 mois

Récidive

• Critère de Phoenix ou PSA > 2ng/ml au dessus du Nadir

• Mais dépends de l’importance du traitement (complet /hémi ablation / focal).

Monitoring / biopsies

• Tous les 3 à 6 mois, ou en cas de réascencion du PSA

• Manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives

• Intérêt des biopsies ciblées par l’imagerie

HIFU

Imagerie précoce

5 à 10j post op

• Zone traitée non rehaussée, dimensions fonction du volume traité

• Entourée d’une couronne de 2 à 8 mm, hypervasculaire (médian 4mm), continue, suit la capsule

Récidive après HIFU : imagerie précoce

IRM J10 évaluation initiale : Perfusion

HIFU IRM précoce

Evaluation de la nécrose:

• Localisation/cible initiale

• Volume

• Aspect

• Extension (urèthre, sphincter, rectum,VS…..)

Récidive après HIFU : imagerie précoce

J0 J10 J10

Hémi-ablation gauche

Récidive après HIFU : imagerie précoce

J0

J10

Persistance de zones rehaussées au niveau de l’apex, la base, extrémité

antérieure ou postérieure

1/Prédictive du volume prostatique à 6 mois

2/ Nadir du PSA

IRM Précoce : évaluation initiale

Perfusion

Kirkham APS et al. Radiology, 2008;246:833-844

Imagerie à 6 Mois

HIFU Global: imagerie à 6 mois

• Perte de volume > de plus de 45%

• Aspect globalement hypointense de la prostate avec une perte de l’anatomie zonale (idem cryo et photodynamique thérapie)

• Présence d’une cavité en continuité avec l’urètre (identique à celle d’une résection transurétrale)

• Epaississement de la capsule/paroi antérieure du rectum

• Hyposignal des vésicules séminales

PJ de Visschere. Role of MRI in Follow-Up After Focal Therapy for Prostate Carcinoma (AJR june 2010)

Séquence morphologique T2 :

HIFU Focal : imagerie à 6 mois

Zone traitée : Hyposignal T2, atrophie, rétraction, effacement de la capsule.

Absence de modification de la zone controlatérale

HIFU : évaluation à 6 mois

• Distinguer un hyposignal tumoral / zone de fibrose post HIFU

• Perfusion plus sensible et moins spécifique que T2 diffusion

• Se 80-87 > 63-70% et Sp 63-68 < 74-78%

Rouvière Eur Radio; 2008 Kim. AJR, 2008

Imagerie MP

HIFU : évaluation à 6mois

Détection d’une récidive

HIFU : évaluation à 6mois

M0

M6

Imagerie après HIFU

• IRM initiale : prédictive de l’évolution du PSA et du volume prostatique, évalue la précision du traitement.

• IRM à 6 mois : détection des récidives, biopsies ciblées, guidage d’une seconde ligne de traitement

Cryothérapie

Après curiethérapie

• Implantation de grains radioactifs dans la prostate

• Peu de traitement de rattrapage (HIFU, )

• Élévation du PSA: critères de Phoenix

• IRM dynamique ?

Conclusion

• Eliminer une localisation métastatique

• Détection des récidives locales

– IRM multiparamétriques

• Multiples traitements de rattrapage quel que soit le traitement initial

Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives?

• A/ La paroi rectale

• B/ La paroi vésicale

• C/ L’espace rétro vésical

• D/ Les fonds de vésicules séminales

• E/ L’anastomose uréthro- vésicale

Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives?

• A/ La paroi rectale

• B/ La paroi vésicale

• C/ L’espace rétro vésical

• D/ Les fonds de vésicules séminales

• E/ L’anastomose uréthro- vésicale

Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM

• A/ 10j

• B/ 2 mois

• C/ 4 mois

• D/ 6mois

• E/ 12mois

Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM

• A/ 10j

• B/ 2 mois

• C/ 4 mois

• D/ 6mois

• E/ 12mois

Récidive: quelle imagerie?

• PSA Dt > 6 mois : risque locale IRM (250 €)

• PSA Dt < 6 mois : risque métastatique (800 -1000€)

– PSA >1 TEP F Cho (taux de détection de 50 à 85%)

– PSA < 1

PSA Dt <3 mois TEP F cho

PSA Dt >3 mois = Tep peu rentable