Investigations cardiologiques lors d’AVC d’origine cardio...

FranFranççois Mach, MD,ois Mach, MD,Division de CardiologieDivision de Cardiologie

Hôpital Universitaire de GenHôpital Universitaire de Genèè[email protected]@medecine.unige.ch

www.cardiologywww.cardiology--geneva.chgeneva.ch

HUG, le 25 janvier 2007HUG, le 25 janvier 2007

Investigations cardiologiques lors dInvestigations cardiologiques lors d’’AVC AVC dd’’origine origine cardiocardio--embolique:embolique:

Le point de vue du cardiologueLe point de vue du cardiologue

A stroke is the acute neurologic injury that occurs as a result of one of these pathologic processes.

Approximately 80 percent of strokes are due to ischemic cerebralinfarction and 20 percent to brain hemorrhage.

DEFINITIONSStroke is classified into two major types:Brain ischemia due to thrombosis, embolism, or systemic hypoperfusionBrain hemorrhage due to intracerebral or subarachnoid hemorrhage

BRAIN ISCHEMIA

There are three main subtypes of brain ischemia:

Thrombosis generally refers to local in situ obstruction of an artery. The obstruction may be due to disease of the arterial wall, such as arteriosclerosis, dissection, or fibromuscular dysplasia; there may or may not be superimposed thrombosis.

Embolism refers to particles of debris originating elsewhere that block arterial access to a particular brain region. Since the process is not local (as with thrombosis), local therapy only temporarily solves the problem; further events may occur if the source of embolism is not identified and treated.

Systemic hypoperfusion is a more general circulatory problem, manifesting itself in the brain and perhaps other organs.

Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (SSS-TOAST) classification criteria to determine causative

subtypes of acute ischemic stroke

TOAST Classification of Subtypesof Acute Ischemic Stroke

Large-artery atherosclerosis

Cardioembolism

Small-vessel occlusion

Stroke of other determined etiology

Stroke of undetermined etiologyTwo or more causes identified

Negative evaluation

Incomplete evaluation

EMBOLISM

Embolic strokes are divided into four categories:

- Those with a known source that is cardiac

- Those with a possible cardiac or aortic source based upon transthoracicand/or transesophageal echocardiographic findings

- Those with an arterial source (artery to artery embolism)

- Those with a truly unknown source in which tests for embolic sources are negative

Cardiac embolism

Echocardiographie

ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org

Cardiac embolism

ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org

Echocardiographie

TT: thrombus apical

TT: myxome

TO: athéromatose aortique

TO: petit myxome

TO: thrombus dans l’auricule gauche

TO: thrombus et très important contraste spontané dans l’oreillette gauche

TO: végétation sur le feuillet postérieur de la valve mitrale

TT: FOP Anévrisme septal

TO: FOP Anévrisme septal

TT: FOP(repos)

TT: FOP (Valsalva)

TT: FOP + parapluie

TO: FOP + parapluie

TT: FOP + parapluie

Définition de la FA

Lorsque le P est parti……

Duchosal

……et le QRST

Fibrillation Auriculaire

• Quel est le risque embolique ?• Quel est l’efficacité du traitement ?• Quels sont les risques du traitement ?

FA et AVC

• Framingham Stroke 1991;22:983

• 5 % / an• risque augmenté de 5-6 x

• Groupes placebo des études sur l’ACOAnn Intern Med 1999;131:492

• 4.6 % / an si pas d’antécédent d’AVC• 12.3 % / an si antécédent d’AVC

Le score CHADS2

JAMA 2001;285:2864

Bas0

Moyen1-3

Haut4-6Points

Cardiac failure (récente)* 1Hypertension 1Age >75 ans 1Diabetes 1Stroke (AVC ou AIT) 2

*mais même valeur prédictif si toute IC

/yea

r

Score de Framingham

JAMA 2003;290:1049

Tableur XL téléchargable internet

http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/stroke.htm

ASA vs placebo

Ann Intern Med 1999;131:492

RRR=22% (2-38)


ACO vs placebo

RRR=62% (48-72)


ACO vs ASA vs placebo


ACO dosage

« Vraie vie » vs études

• Patients plus âgés• Plus de femmes• Plus de comorbidités• Patients à plus haut risque hémorragique• Suivi moins rapproché (variations INR)

Biais de sélection dans les études

AHA Guidelines Circulation 2006;114:e257-e354

FA & traitement anti-thrombotique

NEJM 1996;335:540Ann Int Med 1994;120:897

1

5

10

15

20Odds ratio

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0International Normalized Ratio

Ischemic strokeIntracranial bleeding

FA & traitement anti-thrombotique

0.7

1.2

0.1

0.3

0.6

0.9

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2%

/ a

n

total intra-cranienne

autremajeure

PlaceboACO

Hémorragies sous traitement ACO

Ann Intern Med 1999;131:492JAMA 2003;290:2685

Hémorragies sous traitement ACO« Vraie vie »

0.1

0.3

0.23

0.46

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

% /

an

Méta-analyse Registrecalifornien

PlaceboSans ACOACO

Conclusions

• Le risque de faire un AVC avec une FA est ~5%/an (12% si antécédents d’AVC)

• L’ACO diminue ce risque d’environ 60% (~70% en prévention secondaire)

• Le risque d’hémorragie intra-cranienne sous ACO est ~ 0.5%/an (~1% hémorragie majeure)

• Les scores (CHADS2, Framingham) peuvent nous aider à pondérer l’efficacité et le risque de l’ACO

Définition de la FAFibrillation AuriculaireFA et AVCLe score CHADS2Score de FraminghamFibrillation AuriculaireASA vs placebo« Vraie vie » vs étudesFibrillation Auriculaire« Vraie vie »Conclusions

Investigations cardiologiques lors d’AVC d’origine cardio...

Documents

Transcript of Investigations cardiologiques lors d’AVC d’origine cardio...