Monsieur W. R. 1968 - cardiology-geneva.com€¦ · ECG Dépolarisation/ conduction Onde Epsilon ou...
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Monsieur W. R. 1968
Présentation de cas
Dr A. Testuz
09.02.2009
Monsieur W. R. 1968
• MH: Adressé au 6AL par son cardiologue traitant pour suspicion de dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD)
• ATCD
– Anxiété, claustrophobie
– Sp traumatisme thoracique postérieur gauche en octobre 2008 avec fracture de côtes
– Sp luxation épaule G en 2000
Monsieur W. R. 1968
• FRCV– Hypertension artérielle nouvelle– Dyslipidémie– Obésité– Tabagisme arrêté depuis juillet 2008– Stress
• Traitement– Beloc Zok 150mg/j
Monsieur W. R. 1968
• Depuis 4 mois palpitations plusieurs fois par jour associées à une impression de perte de connaissance imminente, sans syncope
• Gêne thoracique non rythmée par l’effort avec paresthésies du membre supérieur gauche
• Anamnèse familiale négative pour cardiopathie héréditaire ou mort subite
Monsieur W. R. 1968
• Bilan ambulatoire:
– ECG: RS, ESV avec retard gauche
– Holter: ESV, pas de salve de TV
– Echocardiographie: dilatation paraissant modérée du VD avec diminution de la fonction systolique, hypokinésie de la paroi libre avec micro-anévrismes (segments moyen et apical)
– Echocardiographie d’effort: maximale et échocardiographiquement négative pour une ischémie
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autre examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Dysplasie (ou cardiomyopathie) arythmogène du ventricule droit
Généralités
• Atteinte du ventricule droit (VD)– Remplacement du
myocarde par du tissu fibro-adipeux
– Dilatation et diminution de la fraction d’éjection du VD
– Tachyarythmies ventriculaires et mort subite
• Peut aussi toucher le ventricule gauche (VG) de façon isolée ou avec le VD
Généralités
• Maladie génétique, familiale dans 30% des casNava et al. JACC 1988;12:1222-8
• Prévalence 1:1000 (1:5000 aux USA)Gemayel et al. JACC 2001;38:1773
• Transmission autosomale dominante avec pénétrance réduite et expressivité variable
• Expression clinique souvent à l’âge adulte (et sportifs)
• Responsable de 11% des mort subites chez les jeunes adultes en Italie (22% chez les athlètes)
Corrado et al, Circ 2000;101:E101 et NEJM 1998;339:364
Physiopathologie et génétique
desmocollin-2desmoglein-2
plakoglobinplakophilin-2desmoplakin
Sen-Chowdhry, S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1813-1821
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Physiopathologie et génétique
• Formes autosomales récessives– Maladie de Naxos: plakoglobin-2– Syndrome de Carvajal: desmoplakin
• Aussi gènes « non desmosome »– RyR2 (récepteur de la ryanodine, réticulum
sacoplasmique)– TMEM 43 (adipogenèse)
– TGF-beta3 (régulation production)
• Gène le plus fréquent: plakophilin-2 (36%)Tsatsopoulou A et al. ESC 2007
Physiopathologie et génétique
Développement préférentiellement dans les zones du VD
soumises à un stress de paroi plus important:
Triangle de dysplasie
Apex
Chambre d’admission
Chambre de chasse
Présentation clinique
Age: 10-50 ans, moyen 30 ans.
Symptômes (en lien avec les arythmies):
palpitations (parfois prédominant à l’effort)syncope ou pré-syncopedouleur thoracique atypiquedyspnéemort subiteseulement rarement insuffisance cardiaque
Hulot JS et al. Circulation 2004;110:1879
Critères diagnostiquesCatégories Critères majeurs Critères mineurs Examen
Altérations morphologiques et fonctionnelles
•Dilatation sévère et ↓ sévère FEVD (pas VG)
•Dilatation segmentaire sévère
•Anévrismes localisés
•Dilatation modérée du VD et/ou ↓ modérée FEVD
•Dilatation segmentaire modérée
•Trouble cinétique segmentaire
US, IRM, angio
HistologieRemplacement du myocarde par du tissu fibro-adipeux
Biopsie, autopsie
RepolarisationT nég V2-V3 (>12 ans, pas de BBD)
ECG
Dépolarisation/ conduction
Onde Epsilon ou QRS >110 ms V1-V3
Potentiels tardifs (ECG à haute amplification)
ECG, ECG+
Arythmies•TV avec aspect BBG (soutenue ou non)
•ESV fréquentes (>1000/24h)
ECG, Holter, test d’effort
Anamnèse familiale
Maladie familiale confirmée àl’autopsie ou chirurgie
•AF+ pour mort subite (<35 ans)
•AF+ pour DAVD clinique
Anamnèse
McKenna WJ et al. Br Heart J 1994;71:215-8
Critères diagnostiques
• 2 majeurs, ou 1 majeur 2 mineurs, ou 4 mineurs• Grande spécificité, moins bonne sensibilité, pas
validés…• Ajustement de ces critères proposé pour
évaluation des membres d’une famille touchéeHamid MS et al. JACC 2002;40:1445-50
• Etablis avant l’ère de la génétique médicale et de l’IRM
• Nouveaux critères en cours de publication…
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
ECG
• Onde T négative V2-V3
• Onde Epsilon ou QRS > 110 ms de V1-V3
• Largeur de l’onde S (S-wave upstroke ≥55ms )
• BBD
• ESV avec morphologie BBG
• TV soutenue ou non avec aspect BBG (Holter)Nava A et al. J Electrocardiol 1988; 21:239
Nasir K et al. Circulation 2004; 110:1527
Dalal D et al. Circulation 2005;112:3823
ECG
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Echocardiographie
• Dilatation VD– RVOT ≥ 32 mm (n: 1.8-3) (vue PSLA) Sp 99%– RVIT ≥ 39 mm (n: 1.5-3) (vue A4C) Sn 50%
• Diminution de la fraction d’éjection VD– FAC ≤ 30-33% (vue A4C)
• Troubles cinétique segmentaire Sp 96%Sn 97%
• Anévrismes• Trabéculations excessives VD, hyperréflectivité de la bande modératrice
Protonotarios N et al. ESC 2008Yoerger DM et al. JACC 2005;45: 860
Yoerger DM et al. JACC 2005; 45:860
Echocardiographie
• Rôle clé dans l’établissement du diagnostic
• Reproductibilité des mesures moyenne
• Mesure des volumes difficile (formule géométrique)
• Plusieurs études menées chez patients remplissant les critères de la TF: quel gold standard utiliser et comment améliorer sensibilité?
Echocardiographie
IRM
• Mesure objective de la dilatation du VD et de la fraction d’éjection (volumes 3D)
→ avantage pour le suivi• Troubles cinétique segmentaire et anévrisme (ciné)
• Fibrose (rehaussement tardif, encore peu de données, prometteur)• Infiltration graisseuse (T1 spin echo, mais non applicable au VD)
→ importance d’un protocole détaillé→ lecteurs expérimentés Sn proche 100%→ partie d’un bilan extensif Sp variable
Sen-Chowdhry S et al. 2008; 23:38-45Sen-Chowdhry S et al. 2006; 48:2132-40Tandri H et al. 2006; 48:2277-84
IRM cardiaque
IRM cardiaque
IRM cardiaque
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Autres investigations
• Test d’effort: maximal (200 Watts, DP 33180) absence d’arythmie, HTA au repos et à l’effort
→ déclencher TV à l’effort
• Surveillance télémétrique 48h: ESV, pas de TV
• ECG à haute amplification: absence de potentiel tardif
→ critère mineur et identifie patients à risque d’arythmie ventriculaire
Turrini P et al. Am J Cardiol 1999; 83:1214Blomstrom-Lundqvist C et al. Eur Heart J 1988; 9:301
Autres investigations
• Etude électrophysiologique: intervalles de conduction dans la norme, absence de TV déclenchable par stimulation programmée du VD au niveau de l’apex et de la chambre de chasse.
→ VPP 49% et VPN 54%... utilité?Corrado D et al. Circ 2003; 108:3084
→ pas un critère diagnostique
Thérapeutique
• Recommandations de l’ESC 2006
– ICD si DAVD et TV/FV documentée, traitement médicamenteux optimal et espérance de vie <1 an (IIC)
– ICD si DAVD avancée, 1 ou plus de membres de la famille atteints, avec syncope sans TV/FV documentée, etc. (IIaC)
– Sotalol ou amiodarone pour TV soutenue/FV si ICD ne peut être implanté (IIaC)
– Ablation de la TV par radiofréquence est une thérapie adjuvante (mais non curative!) en cas de TV récurrente (IIaC)
– EPS pourrait être recommandé pour estimer le risque de mort subite (IIbC)
Thérapeutique
Évolution accéléréepar la pratique d’uneactivité physique
→ pas de sport de compétition
→ éviter les sportsqui provoquent despalpitations
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Analyse moléculaire
• Résultats de l’analyse moléculaire actuellement pas inclus dans les critères de la Task Force
• Labos de diagnostic testent actuellement 7 des 8 gènes connus
• Implication potentielle pour le suivi du patient (forme frustre) et la famille (test pré-symptomatique)
• Un résultat négatif pour les 7 gènes n’exclut pas le diagnostic (tous les gènes ne sont pas connus)
• Identification d’une mutation ne permet pas de stratifier le risque de mort subite aujourd’hui
Consultation génétique médicale
• Entretien et prélèvement sanguin pour analyse moléculaire effectué lors du séjour
• Analyse à Amsterdam (labo teste 7 gènes), demande de remboursement à la caisse maladie, long délai pour les résultats (plusieurs mois, voire 1 année).
Synthèse
• Chez notre patient critères mineurs ne permettant pas de retenir le diagnostic, mais également non exclu
• Analyse génétique permettra peut-être d’identifier un gène (attention à l’interprétation)
• Suivi ECG et échocardiographique régulier au vu de la nature progressive de cette atteinte
• Garder en tête le diagnostic différentiel…
Diagnostic différentiel
• Cardiomyopathie idiopathique comprenant le VD
• Maladie de Uhl• Sarcoïdose• Tachycardie ventriculaire infundibulaire• Syndrome de Brugada• Hypertension pulmonaire• Anomalie congénitale (shunts)
Conclusions
• Maladie rare, phénotype très variable (pénétrance réduite)
• Diagnostic difficile, basé sur des critères anciens, avant l’ère de la génétique médicale (nouveaux en cours de publication)
• Plusieurs examens nécessaires (ECG, Holter, US, IRM…)
• Echocardiographie et IRM sont complémentaires, centres expérimentés
• Détection des cas précoces reste la principale difficulté
• But principal: éviter la mort subite et établir un suivi de la famille
Conclusions
• Bilan standard devrait comprendre:
– ECG (QRS <110ms V1-3, Epsilon, T nég V2-3)– Holter (nombre ESV/24h, TV)– Test d’effort– Echocardiographie (RVOT, RVIT, FAC)– IRM (volumes, FE, troubles cinétique segmentaire,
anévrismes, rehaussement tardif)– ECG haute amplification
• Conseil génétique
Merci pour votre attention