Intérêt d’un apport rythmique et musical dans la prise en ...
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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHÉSION SOCIALE. MÉMOIRE RÉALISÉ EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME D’ÉTAT DE MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE 2012 Intérêt d’un apport rythmique et musical dans la prise en charge rééducative de la marche chez une patiente atteinte de la maladie de Parkinson. Stage temps-plein. GUITTON Olivier
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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA
COHÉSION SOCIALE.
MÉMOIRE RÉALISÉ EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ÉTAT
DE
MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE
2012
Intérêt d’un apport rythmique et musical dans la prise
en charge rééducative de la marche chez une patiente
atteinte de la maladie de Parkinson.
Stage temps-plein. GUITTON Olivier
RÉSUMÉ :
Mme B, 62 ans, est atteinte d’une maladie de Parkinson idiopathique (MPI) depuis 16 ans.
Elle a présenté au cours des derniers mois une diminution progressive de ses activités
quotidiennes et a donc été prise en charge pendant 5 semaines en hôpital de jour au centre de
rééducation.
L’une des trois caractéristiques principales de la MPI est l’akinésie, définie comme la
difficulté, la lenteur à initier un mouvement et la réduction de toute forme d’activité motrice.
Cette akinésie est souvent associée au phénomène de festination, au cours duquel le patient se
met à accélérer lors de la marche.
Akinésie et festination, combinés aux troubles de l’équilibre et de la posture également induits
par la MPI, entraînent très souvent des troubles de la marche chez les personnes atteintes,
pouvant occasionner des chutes.
Au début de ma prise en charge, Mme B est en phase de maladie installée et se situe au stade
3 de l’échelle d’Hoehn et Yahr, ce qui correspond à une maladie bilatérale légère à modérée
avec une certaine instabilité posturale. Les troubles prédominent à l’hémicorps gauche.
En fin de rééducation, les tests réalisés soulignent une amélioration des paramètres
quantitatifs et qualitatifs de la marche de la patiente.
L’objet de ce travail est de s’intéresser, à travers le cas de Mme B, à la place que peuvent
avoir le rythme et la musique dans une prise en charge de la marche d’un patient atteint de la
maladie de Parkinson. J’ai pu constater que la stimulation rythmique auditive a une influence
sur les paramètres quantitatifs de la marche : elle permet l’augmentation de la vitesse de
marche et de la longueur du pas notamment. Le risque de chute du patient parkinsonien peut
alors être diminué.
Key words:
-Parkinson’s disease
-Rhythmic auditory stimulation
-Music
-Walk / Gait
-Fall
Mots clés:
-Maladie de Parkinson
-Stimulation rythmique auditive
-Musique
-Marche
-Chute
SOMMAIRE.
1 INTRODUCTION. ....................................................................................................................................... 1 2 PRÉSENTATION DE LA PATIENTE - ANAMNÈSE. ....................................................................... 3 3 BILAN INITIAL DU 08/ 03/ 2011. ..................................................................................................... 5
3.1 Bilan algique. ..................................................................................................................................... 5 3.2 Bilan morphostatique et morphodynamique. ...................................................................... 5 3.3 Bilan articulaire. ............................................................................................................................... 5 3.4 Bilan musculaire............................................................................................................................... 6 3.5 Bilan sensitif des membres inférieurs. .................................................................................... 7 3.6 Bilan respiratoire. ............................................................................................................................ 7 3.7 Bilan fonctionnel. ............................................................................................................................. 7 3.8 Bilan de l’équilibre statique. ........................................................................................................ 8 3.9 Bilan de la marche et de l’équilibre dynamique. ................................................................. 8 3.10 Conclusion des bilans : échelle UPDRS 8, 9. .................................................................. 10
4 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE. ............................................................................................... 12 5 OBJECTIFS. ............................................................................................................................................... 13 6 PRINCIPES DE RÉÉDUCATION. ........................................................................................................ 14 7 TRAITEMENT.......................................................................................................................................... 14
7.1 Les assouplissements. ................................................................................................................. 14 7.2 Prise de conscience, correction et automatisation de l’attitude posturale. ........... 16 7.3 Renforcement musculaire. ........................................................................................................ 18 7.4 Amélioration de l’équilibre. ...................................................................................................... 18 7.5 Qualité, endurance et sécurité de la marche. ..................................................................... 20 7.6 Conseils. ............................................................................................................................................ 21
8 BILAN FINAL DU 12/ 04/ 2011. ...................................................................................................... 22 9 DISCUSSION. ............................................................................................................................................ 22
9.1 Quelques réflexions sur le rythme. ........................................................................................ 23 9.1.1 Définition du son. ................................................................................................................. 23 9.1.2 Rythme et stimulation rythmique auditive. ............................................................... 23
9.2 Paramètres de marche étudiés. ............................................................................................... 24 9.3 Effets de la stimulation rythmique auditive sur la marche des patients parkinsoniens. ........................................................................................................................................... 25
9.3.1 Quel intérêt ? .......................................................................................................................... 25 9.3.2 Effets de la RAS sur la marche seule et probables mécanismes d’action........ 25 9.3.3 Paramètres de stimulation : que choisir pour une efficacité optimale ? ........ 26 9.3.4 Stimulation rythmique auditive et double tâche. .................................................... 28
9.4 Et la musique proprement dite ? ............................................................................................ 28 10 CONCLUSION .......................................................................................................................................... 30 RÉFÉRENCES. ANNEXES.
1
1 INTRODUCTION.
La maladie de Parkinson est une atteinte extrapyramidale dégénérative chronique d’étiologie
inconnue décrite en 1817 par James Parkinson, pharmacien et chirurgien. Elle touche
initialement les neurones dopaminergiques du Locus Niger, ce qui entraîne un déséquilibre
des effets inhibiteurs et facilitateurs des différentes boucles de régulation du mouvement
volontaire (Figure 1). Cliniquement on observe alors 3 signes principaux 1:
-l’akinésie, qui traduit une perte des automatismes primaires de l’initiation du mouvement
et entraîne donc une difficulté de l’initiation du mouvement, une lenteur de son exécution, la
perte du balancement des bras à la marche. On constate aussi une amimie et une
micrographie.
-le tremblement, qui n’est présent qu’au repos, lent (5 à 7 par seconde) et de faible
amplitude. Il est augmenté par les émotions, la fatigue, la concentration et prédomine aux
extrémités des membres supérieurs (le sujet semble « émietter du pain ») et au niveau du
menton. A noter que ce tremblement disparaît pendant le sommeil.
-la rigidité ou hypertonie plastique, qui est une augmentation du tonus musculaire dite en
« tuyau de plomb », avec des phénomènes de « roue dentée », c’est-à-dire que cette rigidité
lâche par à-coups lors de la mobilisation du membre.
Figure 1: Modélisation de l'origine physiologique de l'akinésie dans la MPI.
2
A ces trois signes cliniques de base s’ajoutent souvent d’autres signes avec l’évolution de la
maladie, tels que des troubles de l’équilibre, des paresthésies (parfois douleurs type
broiement, constriction), des troubles végétatifs (hypersialorrhée, hypersécrétion sébacée,
hypotension orthostatique), un syndrome dépressif 2, 3.
Egalement peuvent être observés des phénomènes de blocage (« Freezing »), des épisodes de
dyskinésie, des troubles psychiques. En effet, le traitement médicamenteux de cette maladie
consiste principalement en la prise de L-Dopa ; un précurseur de la dopamine pris pour
compenser la dopamine absente dans le Locus Niger. Ce traitement peut entraîner en effet
secondaire des dyskinésies et des fluctuations à l’origine de ce que l’on appelle les périodes
« On » et « Off » de la maladie : en période « Off », les patients peuvent voir leur motricité
complétement bloquée, des incapacités complètes à initier un mouvement. En période « On »,
la mobilité du sujet est bonne 3.
Un autre traitement peut consister en la prise d’agonistes de la dopamine, qui agissent sur les
récepteurs à la dopamine. Dans des cas particuliers où la maladie est apparue très tôt (35-40
ans) et où les troubles sont très handicapants malgré les médicaments, on peut envisager la
pose d’une neurostimulateur au niveau des noyaux sous-thalamiques.
On distingue 3 phases d’évolution de la maladie de Parkinson 2 :
-la phase de « Lune de miel », durant laquelle le patient peut mener une vie normale. La
maladie ne se manifeste que sur un hémicorps. Le traitement médical est efficace durant cette
période.
-la phase de maladie installée, où la maladie commence à s’aggraver et à se généraliser
à l’ensemble du corps. Le traitement médicamenteux voit son efficacité diminuer, ce qui
entraîne l’apparition de signes axiaux tels que troubles de l’équilibre, chutes. On assiste
également au début des effets secondaires du traitement avec les périodes « on / off », les
dyskinésies.
-la phase de maladie sévère, avec déclin de l’autonomie du patient, troubles végétatifs,
atteintes cognitives.
La stimulation rythmique auditive est une technique visant à influencer les paramètres de la
marche humaine. Elle consiste à faire entendre à un patient des « bip » sonores à intervalles
réguliers avant ou au cours de la marche, le plus souvent à l’aide d’un métronome. La
fréquence de ces signaux sonores (ou tempo) est réglable sur l’appareil.
3
Dans la maladie de Parkinson, le Locus Niger ne peut plus assurer la mise en place des
stimuli internes permettant d’initier le mouvement, ou de changer l’un des mouvements d’une
séquence motrice donnée.
Peut-on alors remplacer ce déclencheur absent par des stimuli externes qui auraient la même
finalité et pourraient donc modifier les paramètres de marche d’un patient parkinsonien ? Le
sujet de ce travail sera limité à l’influence de la stimulation rythmique auditive (ou RAS pour
Rhythmic Auditory Stimulation) sur les paramètres quantitatifs de la marche chez un patient
atteint de la maladie de Parkinson. Et plus précisément sur la vitesse de marche, la cadence
c’est-à-dire le rythme de marche, et la longueur d’enjambée. En effet, ce sont principalement
ces 3 paramètres qui sont altérés dans la maladie de Parkinson : la vitesse et la longueur
d’enjambée ont tendance à diminuer alors que la cadence augmente sur une période donnée,
caractérisant le phénomène de festination souvent observé dans la marche du patient
parkinsonien 4, 5. Si ces paramètres ont des valeurs comprises dans les normes
physiologiques, ce sont essentiellement eux qui permettent la marche la plus efficace possible,
la plus économique en énergie et la moins pourvoyeuse de chutes 6.
2 PRÉSENTATION DE LA PATIENTE - ANAMNÈSE.
Mme B, 62 ans, atteinte d’une maladie de Parkinson idiopathique (MPI) depuis 16 ans, est
prise en charge au centre de rééducation pour des troubles de l’équilibre et de la marche.
Elle a fait plusieurs chutes ces derniers mois, la dernière sur l’épaule droite.
Antécédents : Sciatalgie gauche depuis un an (port d’une ceinture lombaire lors de ses
déplacements en week-end). Le membre inférieur gauche est plus court que le droit (port de
semelles orthopédiques). Mme B a bénéficié d’une chirurgie de l’aponévrose plantaire
moyenne du coté gauche en 2002 pour une maladie de Ledderhose unilatérale (pas de récidive
depuis l’opération).
Traitement médical : Antiparkinsoniens (L-Dopa®), antipsychotique et calcium.
Pose d’un neurostimulateur au niveau des noyaux sous-thalamiques il y a 6 ans.
Mme B est gênée par une incontinence urinaire pour laquelle lui a été prescrit un bilan
urodynamique (BUD) suivi d’une rééducation périnéale il y a 3 ans. Le traitement fut efficace
mais elle a de nouveau les mêmes problèmes : un nouveau BUD a été effectué en mars 2011.
Environnement : Vit dans une maison de plain pied avec son mari. Son fils de 30 ans
et sa fille de 38 ans vivent dans la région. Une aide ménagère vient 2h par semaine, son mari
l’aide pour les autres activités quotidiennes.
4
Loisirs : Mme B aime la couture, le dessin, la lecture et les mots croisés.
Elle apprécie également le jardinage mais ne peut plus en faire à cause de sa sciatalgie. Elle
pratique la natation mais de moins en moins car elle manque de confiance en elle pour se
rattraper au bord de la piscine si besoin est. Mme B est à la retraite depuis 2 ans ; elle part
souvent en week-end et fait 2h de marche par semaine avec son mari.
Profil psychologique : Mme B a fait une dépression à la naissance de son fils. Elle est
suivie depuis par un psychiatre qu’elle voit tous les 6 mois. Elle a bénéficié d’un traitement
adapté mais n’a pas entamé de psychothérapie car elle n’en ressent pas le besoin. Elle est très
volontaire dans sa rééducation, connaît bien sa maladie et s’y intéresse beaucoup. Mme B
présente également des troubles de l’attention et de la mémoire comme le révèle l’item 1 de
l’échelle UPDRS. D’une séance à l’autre elle ne se souvient pas toujours des exercices
effectués, et son attention diminue au cours d’une séance et est perturbée par l’environnement
de la salle de rééducation.
La chronologie de l’anamnèse de Mme B est reprise dans la figure 2.
Figure 2: Chronologie de l'anamnèse de Mme B.
5
3 BILAN INITIAL DU 08/ 03/ 2011.
3.1 Bilan algique.
Douleurs localisées à l’épaule droite au niveau de l’interligne acromio-claviculaire, (chute le
16/02/2011) cotée à 20/100 sur l’échelle visuelle analogique (EVA) au repos. On note aussi
des douleurs intermittentes type sciatalgie au niveau du membre inférieur gauche, fluctuant
entre 30 et 80/100 sur l’EVA.
3.2 Bilan morphostatique et morphodynamique.
La patiente mesure 1m 60 pour 61 kg ; l’IMC est de 23 ,8 soit une valeur dans la norme
définie par l’OMS 7.
Le membre inférieur gauche est plus court que le membre inférieur droit (respectivement 72
et 74 cm), l’examen a donc été réalisé avec les chaussures de la patiente, pourvues de
semelles orthopédiques.
Dans le plan frontal, on remarque une attitude en inclinaison gauche du tronc car la ligne des
épineuses ne passe pas par la ligne de gravité. La distance doigts-sol en flexion est de 3 cm.
Dans le plan sagittal, les mesures des flèches rachidiennes indiquent une attitude en cyphose
dorsale réductible. Les résultats sont présentés dans le tableau I :
Flèches spontanées Flèches corrigées
C3 80 mm 65 mm
C7 45 mm 30 mm
T6 20 mm 0 mm
L3 50 mm 35 mm
S2 0 mm 0 mm Tableau I: Mesure des flèches sagittales.
Les distances doigts-sol sont de 51 cm en inclinaison droite et 47 cm en inclinaison gauche.
Dans le plan transversal, on constate une position rétropulsée du moignon de l’épaule gauche
Les capacités rotatoires du rachis sont de 50° en rotation droite et 60° en rotation gauche.
3.3 Bilan articulaire.
Au niveau qualitatif, on note une arthrophonie de l’articulation acromio-claviculaire lors de la
mobilisation de l’épaule droite en rotation latérale en position R3. La sensation d’arrêt est
souple pour chaque mouvement des autres articulations. Pas d’hypertonie plastique ressentie
lors des mobilisations.
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Les résultats du bilan articulaire quantitatif passif sont indiqués dans le tableau II, en
détaillant tous les degrés de liberté (DDL) de chaque articulation. Ils indiquent une diminution
des rotations médiale et latérale de la gléno-humérale droite (côté de la dernière chute de
Mme B) en position R3, mais ne révèlent ni flexum de hanche ou de genou ni recurvatum de
genou d’un côté comme de l’autre. L’adduction de la gléno-humérale n’a pas été testée (NT).
Les amplitudes des articulations des membres inférieurs sont physiologiques et fonctionnelles
pour la marche.
Bonne mobilité de la subtalaire, transverse du tarse et des articulations métatarso-
phalangiennes en bilatéral. On n’observe pas d’attitude vicieuse en varus / équin de la Talo-
crurale, ni de griffe des orteils.
DROITE GAUCHE
1er DDL 80/0/20 80/0/20
GLÉNO-HUMÉRALE 2e DDL 80/0/NT 80/0/NT
3e DDL R1 60/0/90 65/0/90
R2 30/0/110 30/0/110
R3 70/0/75 85/0/80
1er DDL 110/0/10 110/0/10
COXO-FÉMORALE 2e DDL 45/0/20 45/0/20
3e DDL 45/0/20 40/0/20
FÉMORO-TIBIALE 1er DDL 120/0/0 120/0/0
TALO-CRURALE 1er DDL 10/0/20 10/0/25
Tableau II: Bilan articulaire quantitatif.
3.4 Bilan musculaire.
Au niveau qualitatif, on ne note aucune amyotrophie, mais on constate une hypotonie des
muscles spinaux.
On observe de nombreuses dystonies lors des mouvements demandés, majorées avec la
fatigue, particulièrement lors de la flexion du genou et du coude à droite.
Pour la force musculaire, il a été réalisé un examen de type Testing qui a révélé un déficit de
force du moyen fessier gauche évalué à 3+ (5 coté droit) et du quadriceps gauche évalué à 3+
(5 coté droit). Ces 2 muscles sont donc faibles mais fonctionnels pour la marche. Les autres
muscles des membres supérieurs et inférieurs sont fonctionnels également.
7
3.5 Bilan sensitif des membres inférieurs.
L’objectif de ce bilan était de mettre en évidence la présence d’éventuels troubles de la
sensibilité superficielle ou profonde des membres inférieurs, qui auraient pu avoir une
incidence sur les problèmes d’équilibre et de marche pour lesquels Mme B était prise en
charge à l’origine.
Sensibilité superficielle : pas de zones d’hypoesthésie, les tests de la sensibilité épicritique
et thermoalgique sont normaux. La patiente décrit une sensation d’engourdissement des
orteils II et III du côté gauche et un moins bon ressenti du toucher en face dorsale par rapport
au côté droit.
Sensibilité profonde : pas de trouble de proprioception, pas d’erreur lors de l’évaluation de
la statesthésie et kinesthésie.
On peut donc souligner l’absence de troubles sensitifs suffisamment marqués pour influer de
façon négative sur la marche de la patiente.
3.6 Bilan respiratoire.
Mme B ne décrit pas d’essoufflement ou de dyspnée, ni au repos ni lors de ses activités
quotidiennes. L’attitude en cyphose dorsale de Mme B est réductible, donc le risque
d’apparition d’un syndrome restrictif est faible si l’on corrige son attitude posturale. On ne
note pas d’encombrement bronchique.
Le test de 6 minutes (voir bilan de la marche) montre que la patiente n’a effectué aucune
pause lors de la distance parcourue, et qu’elle ne se sent pas essoufflée en fin de test.
3.7 Bilan fonctionnel.
Les transferts.
Mme B est autonome pour tous les retournements et transferts. Le relevé du sol est laborieux
et source de déséquilibres de par l’angoisse de la patiente de ne pouvoir se relever et par ses
stratégies peu adaptées.
Activités de la vie quotidienne.
Mme B est autonome pour l’habillage haut et bas, ainsi que pour manger et se laver. Elle peut
monter et descendre seule les escaliers de façon symétrique, avec l’aide de la rampe.
L’échelle d’activités de la vie quotidienne de Schwab et England donne un score de 70%
(annexe I). Cela signifie une « indépendance incomplète avec beaucoup de difficultés pour
certaines activités. Le patient est trois ou quatre fois plus lent dans certaines d’entre elles et
peut passer une grande partie de la journée pour les activités de base. »
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Mme B ne peut plus nager, jardiner ou faire de longues randonnées à cause de sa sciatalgie et
de sa peur de tomber.
3.8 Bilan de l’équilibre statique.
-Assise avec dossier et appuis au sol = tenu, avec déséquilibres intrinsèques et
extrinsèques.
-Assise sans dossier et appuis au sol = idem
-Assise sans dossier et sans appuis au sol = idem, réactions parachutes lentes.
Le test de Tinetti statique donne un score de 11/16. L’équilibre statique est donc perturbé et le
risque de chute est élevé (annexe II).
Le bilan postural réalisé avec une plateforme Satel® révèle une instabilité prédominant dans
le plan frontal, majorée à la fermeture des yeux (annexe III). Les réactions parachutes ne sont
pas automatiques.
3.9 Bilan de la marche et de l’équilibre dynamique.
Autonome sans aide technique, mais la patiente dit marcher de moins en moins par peur de
tomber. Elle se sent actuellement capable de marcher 1 km sans s’arrêter (lors du test, 800 m
sans arrêt). Akinésie observable lors du démarrage de la marche et des demi-tours. Une
festination est également présente au cours de la marche, ce qui accélère le rythme et diminue
la longueur du pas. Tendance à traîner les pieds au sol. Perte du balancement des bras et de la
dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne.
-Test de marche de 6 min :
En début de test En fin de test
Fréquence cardiaque (FC) 68 p/m 75 p/m
Tension artérielle (TA) 136 / 64 158 / 70
Saturation en oxygène (SpO2) 96% 96%
Douleur non non
Dyspnée non oui Tableau III: Test de marche de 6 minutes.
. Distance totale parcourue : 367 m
. Nombre d’arrêts : aucun
. Vitesse de déplacement : 3,67 km/h
9
-Evaluation des paramètres de marche par le Locomètre satel® :
Comme le montre la figure 3, l’examen révèle une asymétrie des pas, les pas droits étant plus
courts que les pas gauches de 11%. La longueur du pas est inférieure à la norme (longueur
d’enjambée diminuée de 33%) ce qui est en faveur d’un phénomène de festination. Cependant
la cadence de marche, c’est-à-dire le nombre d’enjambées par minute, est de 117,72
enjambées / min ce qui est de 5 % inférieur à la norme. Ce résultat semble contradictoire avec
la festination puisque lors de celle-ci, la cadence devrait au contraire augmenter par rapport à
la norme 5. Les temps d’appuis et de phase oscillante à gauche et à droite sont asymétriques.
Tous ces résultats aboutissent à une perte d’efficacité locomotrice de 37%.
Figure 3: Analyse de la marche par le Locomètre.
10
La figure 4 ci-dessous confirme une vitesse de marche irrégulière chez Mme B, avec des
phases d’accélération du pas entre les temps 9 et 10 et les temps 12 et 13 qui, corrélées à la
faible longueur d’enjambée, démontrent les épisodes de festination durant la marche.
Figure 4 : Courbes des vitesses et accélération au cours de la marche.
3.10 Conclusion des bilans : échelle UPDRS 8, 9.
L’Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) est une échelle de mesure qui permet
d’avoir un état des lieux complet de l’atteinte du patient parkinsonien et de suivre son
évolution dans le temps. Elle est divisée en 41 items répartis en 4 grandes parties :
- L’état mental, comportemental et thymique (UPDRS I)
- Les activités dans la vie quotidienne (UPDRS II)
- L’examen moteur (UPDRS III)
- Les complications dues au traitement (UPDRS IV)
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Chaque item est noté sur 1 ou 4 points. Plus le score est élevé, plus l’atteinte est importante.
A ces 4 parties s’ajoutent 2 échelles permettant d’affiner les observations et de statuer sur le
stade de la maladie :
- L’échelle d’Hoehn et Yahr (UPDRS V)
- L’échelle d’activités de la vie quotidienne de Schwab et England (UPDRS VI).
Nous allons retenir les résultats importants dans chacune des parties (annexe IV).
UPDRS I, état mental, comportemental et thymique.
Léger affaiblissement intellectuel avec baisse de motivation et périodes de tristesses (items 1,
3 et 4).
UPDRS II, activités de la vie quotidienne.
On retrouve une difficulté modérée de la marche avec de nombreux épisodes de festinations
(items 14 et 15). Cependant les chutes ne sont qu’occasionnelles selon le score de l’item 13 de
2/4. L’écriture est atteinte de façon importante et Mme B dit ne pas arriver à se relire parfois.
En ce qui concerne la toilette, l’habillage et les retournements dans le lit, les gestes sont
ralentis mais la patiente reste autonome dans ces domaines.
UPDRS III : Examen moteur.
C’est dans cette partie de l’échelle que l’on peut apprécier la présence et l’importance ou non
des 3 signes de la triade chez le patient parkinsonien : l’akinésie, le tremblement de repos et la
rigidité.
On n’observe pas de tremblement de repos et il n’a pas été noté de rigidité lors des
mobilisations des segments.
La voix est monotone, bredouillée mais néanmoins compréhensible (score de 2/4 à l’item 18).
Présence d’une hypomimie modérée avec un score de 3/4 à l’item 19, particulièrement visible
au niveau des lèvres.
Une bradykinésie associée à une fatigue précoce est notée lors de mouvements nécessitant la
coordination des doigts ou des mains (items 23 et 24 notés à 2/4 coté gauche et 1/4 coté droit ;
item 25 noté à 3/4).
Comme décrit dans le bilan morphostatique, Mme B présente une attitude posturale en
cyphose dorsale et une tendance à l’inclinaison gauche (item 28 noté à 3/4).
Enfin, on retrouve une corrélation avec les résultats du bilan de la marche, puisque les scores
des items 30 et 31 de 2/4 indiquent des phénomènes de festination et la perte du balancement
des bras lors de la marche.
12
UPDRS IV : Complications du traitement.
Cette section de l’échelle UPDRS souligne la présence de dyskinésies dues au traitement.
Les items 32, 33 et 34 respectivement notés à 1/4, 2/4 et 2/4 montrent que des dyskinésies
apparaissent assez peu souvent dans la journée, mais qu’elles peuvent être parfois
modérément douloureuses.
Ces dyskinésies n’entrainent cependant qu’une incapacité modérée.
Les périodes « Off » de la maladie sont clairement identifiées par Mme B, malgré la présence
du neurostimulateur en sous-thalamique. Elles sont de plus en plus fréquentes au fur et à
mesure que la pile du neurostimulateur se décharge, et disparaissent presque totalement
pendant un temps après la mise en place d’une nouvelle pile par le médecin.
UPDRS V : Echelle d’Hoehn et Yahr (annexe V).
La patiente se trouve au stade 3, ce qui signifie une « atteinte bilatérale avec une certaine
instabilité posturale, le malade restant autonome. »
UPDRS VI:
Mme B se trouve à 70 % de l’échelle d’activités de la vie quotidienne de Schwab et England.
4 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE.
Mme B présente une maladie de Parkinson en phase installée (score moteur de l’UPDRS de
27 / 108) dont l’importante évolution a nécessité la pose d’un neurostimulateur sous-
thalamique en 2005. La prise en charge au centre de rééducation a été souhaitée par la
patiente dans le but de retrouver une marche sécuritaire et endurante.
A son arrivée, elle présente une hypotonie des muscles spinaux, une attitude en cyphose
dorsale, une perte du balancement des bras à la marche et des dystonies dues à son traitement
médical.
Il en résulte d’importants troubles de l’équilibre statique et dynamique (score de Tinetti de 20
/ 28) entraînant un risque de chute élevé lors de la marche. L’akinésie, les épisodes de
festination dus à la maladie induisent une perte d’efficacité locomotrice de 37%, ce qui
explique l’apparition rapide de la fatigue.
Mme B ne peut plus faire de longues marches de peur de chuter, et l’arrivée trop précoce de la
fatigue l’empêche de s’occuper de ses petits-enfants comme elle le voudrait. Elle reste
cependant autonome dans sa vie quotidienne, avec le soutien de son mari et la présence d’une
aide ménagère 2h par semaine.
13
Figure 5 : Modélisation du diagnostic masso-kinésithérapique de Mme B.
5 OBJECTIFS.
Mme B a été prise en charge par l’équipe soignante du centre de rééducation durant 6
semaines de façon bihebdomadaire. Elle bénéficiait l’après-midi d’une séance de
kinésithérapie de 1h30, d’une séance d’une heure d’ergothérapie et enfin d’une heure de
séance d’activités physiques adaptées (APA).
Suite à l’entretien avec Mme B et aux bilans effectués en début de prise en charge, nous avons
conclu que les objectifs de Mme B étaient :
- pouvoir marcher plus longtemps et en sécurité
- pouvoir s’occuper de ses petits enfants comme elle le voudrait
Ainsi, en ont découlé les objectifs de l’équipe de soin :
- permettre la prise de conscience, la correction et l’automatisation de l’attitude posturale
- prévenir les complications respiratoires éventuelles
- retrouver un meilleur équilibre statique et dynamique
14
- améliorer la coordination gestuelle pour des mouvements plus harmonieux
- revaloriser la musculature en endurance pour augmenter le périmètre de marche
- réharmoniser le schéma de marche
- donner de nombreux exercices d’autorééducation afin d’impliquer Mme B dans sa
prise en charge.
6 PRINCIPES DE RÉÉDUCATION.
J’ai pu constater lors des premières séances, qui ont servi essentiellement à effectuer les
bilans kinésithérapiques, que la patiente était fatigable rapidement : on prendra donc garde à
respecter cette fatigabilité durant les exercices.
On veillera également :
- à remplacer les automatismes perturbés par des actes volontaires (balancement des bras à
la marche, dissociation des ceintures pelvienne et scapulaire).
- à associer la respiration aux exercices proposés, notamment lors des assouplissements.
- à utiliser un maximum de stimuli extéroceptifs (visuels, oraux, sensitifs) et proprioceptifs
pour stimuler la concentration et l’attention de Mme B.
Finalement, les séances de rééducation seront variées, dynamiques et rythmées tout en
ménageant des temps de récupération et de détente entre les exercices proposés.
7 TRAITEMENT.
Nous avons travaillé 5 dominantes principales pour essayer d’atteindre les objectifs fixés par
l’équipe soignante et la patiente : assouplissements, travail de la posture, renforcement
musculaire en endurance, travail de l’équilibre et de la coordination, exercices de marche.
7.1 Les assouplissements.
Tout au long des 6 semaines de prise en charge, nous effectuons plusieurs exercices
d’assouplissements des membres supérieurs, des membres inférieurs et du tronc. Ils
constituent une grande partie des premières séances dans le but d’une prise de contact avec la
patiente et de permettre ensuite l’amélioration de la position posturale. Pour chaque exercice,
je montre d’abord à Mme B la position correcte du mouvement, la manière de le réaliser et je
la laisse ensuite refaire le mouvement seule en corrigeant si nécessaire.
15
Une fois que Mme B a bien intégré le mouvement, il devient un exercice à faire chez elle en
autorééducation : ces exercices s’ajoutent donc au fur et à mesure des séances.
Outre les étirements des muscles polyarticulaires de la ceinture pelvienne et de la ceinture
scapulaire en bilatéral pour permettre une meilleure fluidité des mouvements lors de la
marche, nous insistons sur les assouplissements du rachis dans le plan sagittal afin de lutter
contre l’attitude cyphotique. Cette attitude peut entraîner si elle n’est pas corrigée des raideurs
au niveau du tronc susceptibles d’amener un syndrome restrictif. C’est pourquoi il est
important de travailler l’ampliation et la mobilité thoracique. L’exercice de la prière
mahométane illustré en figure 6, permet un bon assouplissement du tronc dans le plan sagittal.
Assise sur ses talons, la patiente doit fléchir le tronc en avant et étirer les bras vers l’avant lors
de l’inspiration. Elle relâche ensuite cette position à l’expiration.
Figure 6 : Prière mahométane
Il est associé à un exercice en position assise combiné à de la respiration et de l’étirement
axial actif : la patiente inspire en levant les membres supérieurs tendus et expire en les
ramenant à la position de départ (figure 7).
Figure 7 : exercice associant étirement et travail respiratoire.
16
L’intérêt est triple : la lutte contre l’attitude cyphotique et l’enroulement des épaules lors de
l’élévation des membres supérieurs, le travail de l’ampliation thoracique pour prévenir un
éventuel syndrome restrictif, et l’amélioration de la coordination gestuelle. Dans la position
quadrupédique, des alternances de « dos creux » avec inspiration et « dos rond » avec
expiration permettent également un assouplissement du rachis, en insistant dans le sens de
l’extension du rachis pour limiter la cyphose.
Dans le plan frontal, l’étirement du carré des lombes est réalisé en décubitus controlatéral de
façon passive et également en position debout avec un étirement actif de tout le flanc (figure
8) dans le but de lutter contre l’attitude en inclinaison latérale gauche de Mme B.
Figure 8 : Etirement de tout le flanc gauche.
Dans le plan transversal, des exercices en quadrupédie, assis et debout permettent la
mobilisation en rotation du rachis avec des consignes de cibles à atteindre avec une main.
Pour amener du rythme, un côté ludique et entrainer la coordination gestuelle, un travail de
passage de ballon de la patiente au MK qui sont assis sur un tapis dos à dos est intéressant. Le
ballon doit être transmis sur le coté. Lors de cette dominante d’assouplissements, un
maximum d’exercices est complété par un travail respiratoire orienté vers l’inspiration (lutte
cyphose) et par un étirement axial actif.
7.2 Prise de conscience, correction et automatisation de l’attitude posturale.
Mme B ne se rend pas compte de son attitude en antéflexion et inclinaison gauche du tronc, ni
de l’attitude cyphotique au niveau thoracique. La première étape de la correction de sa posture
est la prise de conscience des déformations grâce à des sensations extéroceptives comme la
vue (utilisation d’un miroir), le toucher (la patiente se positionne le long d’un mur et doit
ressentir les zones d’appuis) et la stimulation verbale.
17
Nous travaillons donc sur le ressenti des attitudes vicieuses, le ressenti de la position corrigée
grâce à l’étirement axial actif (figure 9) effectué en inspirant, puis relâché en expirant. Les
informations extéroceptives sont progressivement diminuées puis supprimées.
Cette position corrigée est essentiellement basée sur le fait de limiter l’antéflexion du tronc et
l’attitude en cyphose dorsale, qui sont des facteurs de risque de chute important car le centre
de gravité du corps se retrouve en avant du polygone de sustentation. Le but est alors de faire
en sorte que la ligne de gravité dans le plan sagittal passe bien par le tragus de l’oreille et le
grand trochanter.
Figure 9 : Exercice devant miroir.
Nous commençons alors l’automatisation de la position corrigée par des déstabilisations via
un bâton (figure 10) : la patiente en position assise, je crée des mouvements dans les 3 plans
de l’espace par l’intermédiaire du bâton et elle doit se remettre en position corrigée lorsque
j’arrête les déstabilisations.
L’ensemble des exercices proposés tente d’amener la patiente à connaître la position corrigée,
et à savoir si elle se trouve dans cette position corrigée ou non à un instant T. Des jeux de
ballons basés sur le principe de la double tâche permettent également l’automatisation d’une
bonne attitude posturale.
Figure 10 : Déstabilisations posturales devant miroir.
18
7.3 Renforcement musculaire.
Afin de donner les moyens à Mme B de pouvoir retrouver une bonne posture et un plus grand
périmètre de marche, je lui montre un certain nombre d’exercices à visée musculaire. Le but
est de faire travailler en endurance les muscles antigravitaires du rachis et les muscles utilisés
essentiellement lors de la marche.
En progression, de nombreux exercices en procubitus, en quadrupédie, assis et debout
permettent de renforcer les spinaux, grand fessier, moyen fessier, quadriceps…
A titre d’exemple, en position quadrupédie, le but du travail est de renforcer les muscles
postérieurs en levant un membre supérieur et le membre inférieur controlatéral simultanément
(figure 11). La patiente doit tenir 6 secondes puis reposer pendant 6 secondes. Cet exercice,
comme la plupart de ceux réalisés, est complété d’un travail respiratoire et associe
renforcement musculaire et travail de la coordination des gestes qui est un paramètre
fréquemment altéré chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson 10.
Figure 11 : Travail de l'endurance et de la coordination membres supérieurs / membres inférieurs.
Ainsi, de nombreux exercices ayant pour but d’améliorer la coordination des gestes
constituent en des mouvements asymétriques des membres supérieurs et inférieurs dans
différentes positions (exemple : en station debout bipodale, fléchir la hanche et le genou
gauche en effectuant simultanément une abduction du membre supérieur droit, puis
inversement). Tous ces exercices sont proposés en autorééducation au domicile de Mme B.
7.4 Amélioration de l’équilibre.
La rééducation de l’équilibre statique et dynamique est une part importante de la prise en
charge, car la patiente est assez inquiète de subir de nouvelles chutes, et son score de Tinetti
de 20 sur 28 laisse présager un risque important 11.
19
Les exercices sont axés sur du ressenti d’équilibre les yeux ouverts (YO) ou fermés (YF) car
le bilan posturologique initial montre un déséquilibre majoré à la fermeture des yeux (annexe
II).
En position debout, je déstabilise la patiente de façon lente, puis rapide, dans différentes
directions. En progression, les positions à tenir sont changées, le polygone de sustentation
diminué.
Ainsi, en plus de nombreux exercices entre les barres parallèles en bipodal puis unipodal, sur
plan stable puis instable (mousse), les YO puis YF, les séances comportent toujours un temps
d’exercices en salle de posturologie, sur la plateforme Satel® (figure 12) qui propose de
nombreux choix de travail de l’équilibre statique et dynamique dans le plan frontal et sagittal,
de travail des transferts d’appuis, etc…
Au côté ludique très apprécié par la patiente s’ajoutent la possibilité de suivre ses progrès
elle-même et la notion de feedback visuel au cours de l’exercice proposé.
Figure 12 : Equilibre sur la plateforme de posturologie Satel.
Entre les barres parallèles puis en dehors, je mets aussi en place des déséquilibrations
intrinsèques (mouvements de tête, des membres supérieurs) et extrinsèques (envoi et
réception de ballons) pour entraîner et tenter de ré-automatiser les réactions d’équilibration.
L’accent est également mis sur des exercices fonctionnels de relevé du sol afin de
dédramatiser la chute, se lever et s’asseoir sur une chaise.
Enfin, de nombreux exercices visent à améliorer l’équilibre pendant la marche, tels que de la
marche entre les barres parallèles les yeux fermés, avec obstacles, marche dite « en tandem »
(le long d’une ligne), marche en pas chassés, etc…Ces exercices sont également utiles dans le
cadre de la rééducation de la marche.
20
7.5 Qualité, endurance et sécurité de la marche.
L’augmentation du périmètre de marche et la capacité de marcher en sécurité, c’est-à-dire
sans risques de chute, sont les objectifs principaux de la prise en charge de Mme B.
Nous savons que les phases de festination lors de la marche d’un Parkinsonien augmentent
son risque de chute 12. Nous cherchons donc à éviter le plus possible l’apparition de
festination pendant la marche, grâce à des exercices rythmiques (utilisation d’un métronome),
des exercices de marche avec repères visuels au sol disposés de façon régulière. Dans le cas
de la stimulation auditive par métronome, le but de l’exercice est de poser le talon au sol au
moment du signal sonore. Pour ne pas perturber la patiente au début, la première session de
marche se fait sans métronome et lors de la deuxième partie de l’exercice, la fréquence des
signaux sonores est calquée sur la cadence de marche de Mme B.
La marche sur tapis roulant est également utilisée de manière à imposer une vitesse de
marche constante à Mme B, après avoir calculé sa vitesse moyenne de marche grâce aux
résultats du test de 6 minutes.
En association avec la récupération d’un meilleur équilibre dynamique, j’introduis dans le
programme de rééducation des exercices de marche à reculons, en pas chassés avec les pieds
se croisant, et de nombreux temps de marche avec changements de rythmes, changements de
directions brusques ou arrêts « surprise » de manière à stimuler l’attention et la concentration.
La perte du balancement automatique des bras à la marche est l’une des caractéristiques de
la maladie de Parkinson 13. C’est pourquoi je propose en plus de la marche nordique lors
des séances d’APA, des exercices durant lesquels la patiente doit marcher en ligne droite
pendant que je guide le balancement des bras grâces à 2 bâtons (figure 13). Par la suite, la
progression de l’exercice implique que ce soit la patiente qui guide le mouvement des bâtons,
afin de vérifier si le geste est intégré.
Figure 13 : Travail de la dissociation des ceintures et du balancement des bras à la marche.
21
Afin de travailler de manière encore plus concrète les objectifs de Mme B, nous lui proposons
des séances de marche nordique lors des séances d’activités physiques adaptées (figure 14).
En plus du bénéfice psychologique de cette activité pour la patiente (séance en plein air, d’une
activité qu’elle appréciait déjà avant la rééducation puisqu’elle faisait de la randonnée), la
marche nordique permet de travailler l’endurance des muscles sollicités lors de la marche, la
coordination gestuelle, et de se concentrer de manière volontaire sur un mouvement
normalement automatique qui est le balancement des bras lors de la marche.
Figure 14 : Marche nordique.
Le bilan initial montre également une tendance à traîner des pieds lors de la marche, ce qui est
encore une fois facteur de risque de chute ; Mme B travaille donc sa marche avec des
obstacles disposés entre les barres parallèles de façon régulière pour l’inciter à fléchir le
genou et la hanche lors de la phase oscillante.
7.6 Conseils.
Effectuer tous les jours 4 exercices en autorééducation à son domicile.
Eviter les tapis et autres obstacles dans le domicile pour limiter le risque de chute
Avoir une chaise dans chaque pièce du domicile si possible, pour se relever plus
facilement en cas de chute.
Importance du bon éclairage dans les pièces de vie du domicile.
22
8 BILAN FINAL DU 12/ 04/ 2011.
Le bilan de fin de prise en charge n’a pas pu être réalisé intégralement faute de temps. En
effet, ce bilan avait été programmé avec Mme B pour les 2 dernières séances de rééducation
afin de le fractionner, mais elle n’est pas venue à la dernière séance pour des raisons qui me
sont inconnues.
Cependant le bilan le plus important à mon sens, étant donné l’objet de mon travail écrit, a pu
être réalisé : il s’agit du bilan de la marche.
Qualitativement, j’observe un balancement plus marqué des bras lors de la marche de Mme
B. La tendance à trainer les pieds au sol est également moins importante.
Le test de marche de 6 minutes indique une distance parcourue augmentée (415 mètres
contre 367 mètres). Mme B n’a pas effectué d’arrêt au cours du test.
En comparant l’analyse de la marche par le Locomètre Satel® (annexe VI) à celle du bilan
de début de prise en charge, on constate une augmentation de la longueur du pas chez Mme B
puisque le déficit par rapport à la norme n’est plus que de 24% (contre 33% au bilan initial).
La vitesse de marche a également augmenté : le déficit par rapport à la norme n’est plus que
de 29 % (contre 37% au bilan initial).
La cadence de pas est passée de 117,72 enjambées par minute à 115 enjambées par minutes.
On peut donc considérer qu’elle n’a pas été modifiée.
Cependant on note que l’asymétrie des pas a augmenté puisqu’elle est passée de 11 à 19%.
Il faut signaler que Mme B a réalisé ce bilan final avec des chaussures.
9 DISCUSSION.
La marche humaine est avant tout un processus volontaire automatisé de locomotion
consistant en une activité rythmique de flexion / extension alternée des membres inférieurs.
Cette activité est générée au niveau spinal lombaire 14. Cependant le contexte
environnemental dans lequel évolue l’être humain nécessite que sa marche soit adaptable.
Cette adaptabilité est gérée au niveau sus-spinal et implique l’intervention du tronc cérébral,
des ganglions de la base, du cervelet et du cortex.
Il se trouve que la maladie de Parkinson est une pathologie dégénérative affectant le
fonctionnement de l’un des ganglions de la base : le Locus Niger ou substance noire 2. Le
rôle de cette structure serait d’inhiber indirectement l’action de l’aire motrice secondaire, dont
23
le rôle est de préparer les séquences de l’acte moteur et donc le mouvement. En inhibant
l’activité de l’aire motrice secondaire, le Locus Niger engendrerait donc le stimulus interne
qui donne le signal permettant de passer de la préparation du mouvement à l’initiation du
mouvement, ou à un changement de mouvement dans une séquence 14.
Dans la maladie de Parkinson, ce stimulus interne ne fonctionne plus correctement ce qui
entraîne les troubles de marche caractéristiques de cette pathologie (akinésie, festinations,
épisodes de freezing).
Plusieurs études ont déjà mis en évidence la possibilité de modifier le programme moteur
d’un patient parkinsonien à l’aide de stimuli externes remplaçant les stimuli internes
déficients 15,16,17. Parmi toutes les stimulations externes utilisables, je me suis intéressé
aux stimulations auditives c’est-à-dire à la musique et au rythme.
Je me suis interrogé sur l’influence de la stimulation rythmique auditive sur les paramètres
quantitatifs de la marche d’un patient parkinsonien, et sur l’apport de la musique en général
dans le cadre de la prise en charge de la marche dans la maladie de Parkinson.
9.1 Quelques réflexions sur le rythme.
9.1.1 Définition du son.
Le son est une onde mécanique produite par la vibration d’un corps liquide solide ou gazeux,
qui constitue la source sonore.
Si l’être humain a la capacité d’entendre un son, c’est parce que celui-ci se déplace dans l’air
de proche en proche, depuis la source sonore jusqu’à l’oreille.
Comme toute onde mécanique vibratoire, le son est caractérisé par la fréquence de ses
oscillations : on parle de hauteur du son ou de « pitch », selon que la fréquence du son produit
est plus ou moins élevée. Chez l’homme, un son n’est audible que si sa fréquence est
comprise entre 20 et 20 000 Hz. Ces valeurs varient selon l’âge et les personnes.
La vibration à l’origine de l’onde sonore peut être de plusieurs natures : choc, frottement,
variation de pression. Dans le cas de la stimulation rythmique auditive (ou RAS pour
Rhythmic Auditory Stimulation), le son est provoqué par une stimulation électrique le plus
souvent grâce à un métronome.
9.1.2 Rythme et stimulation rythmique auditive.
La RAS est une méthode de Cueing, c’est-à-dire l’utilisation de stimuli externes ayant pour
but d’améliorer l’initiation et le déroulement d’un mouvement 18. Elle consiste en une série
de « bips » sonores, émis par un métronome de façon rythmique lors de la réalisation du
24
mouvement (ici nous nous intéresserons à la marche). Un « bip » est plus volontiers appelé
« beat » et constitue l’unité de base du rythme. Ce dernier est alors défini comme la
succession de beat émis à intervalles de temps plus ou moins réguliers. La longueur de ces
intervalles constitue la fréquence de la stimulation rythmique : plus la fréquence est
importante, plus le rythme est rapide et inversement.
9.2 Paramètres de marche étudiés.
Dans la maladie de Parkinson idiopathique (MPI), c’est le fonctionnement des ganglions de la
base qui est altéré, et plus particulièrement certains neurones dopaminergiques du Locus
Niger. Physiologiquement, il semble que les ganglions de la base aient un rôle essentiel dans
l’exécution automatique des plans moteurs appris. Lors de la locomotion, ils interviendraient
dans la préparation du mouvement en déclenchant chaque sous-programme de la séquence
motrice à effectuer, que ce soit lors de l’initiation de la marche ou de la marche stabilisée 6.
Cliniquement, on observe dans la MPI que ce dysfonctionnement des ganglions de la base
entraine des troubles de la longueur du pas, de la vitesse et de la cadence de marche. Il y a
également augmentation du temps de double appui et corollairement une diminution de la
phase oscillante. Les troubles de la coordination induisent un défaut voire une perte du
balancement des bras à la marche.
Dans ce travail nous ne nous intéresserons qu’à 3 paramètres :
- la vitesse de marche en mètres par seconde
- la longueur du pas, qui est la distance entre 2 contacts au sol du même pied 6
- la cadence de marche, qui est le nombre de pas par minute (en comptant les appuis de
chaque pied).
Chez les parkinsoniens, la vitesse et la longueur du pas sont diminuées par rapport à la
marche d’individus sains. La cadence est quant à elle augmentée 4.
J’ai choisi de limiter l’étude de l’influence de la RAS à ces 3 paramètres car ce sont ceux dont
la mesure est la plus fiable. De plus l’altération de la vitesse, la cadence et la longueur du pas
dans la MPI sont les facteurs principaux d’une augmentation du risque de chute 16,18,19.
25
9.3 Effets de la stimulation rythmique auditive sur la marche des patients parkinsoniens.
9.3.1 Quel intérêt ?
Depuis l’avènement du traitement médical de la maladie de Parkinson par la dopathérapie et
l’arrivée de la stimulation cérébrale profonde, les symptômes de la maladie se sont fortement
améliorés. Les tremblements, la rigidité et l’akinésie ont sensiblement diminué chez la plupart
des patients 18,20. Cependant les troubles de l’équilibre, de la posture et de la marche
persistent malgré les progrès médicaux. C’est le cas pour Mme B qui, bien qu’ayant bénéficié
d’une stimulation cérébrale profonde, montre une vitesse de marche et une longueur de pas
diminuée par rapport à la norme. D’où l’importance de continuer à chercher et appliquer
d’autres stratégies s’inscrivant dans le domaine de la rééducation, et pouvant aider les patients
dans leur vie quotidienne. L’amélioration de la marche peut également diminuer le risque de
chute, et donc l’appréhension des patients lors d’activités fonctionnelles impliquant la marche
(comme déplacer des objets d’une pièce à l’autre du domicile par exemple).
9.3.2 Effets de la RAS sur la marche seule et probables mécanismes d’action.
Plusieurs études ont montré 2 points à retenir concernant l’influence la RAS sur la marche des
parkinsoniens.
Premièrement, la stimulation auditive engendre une augmentation significative de la vitesse
de marche et de la longueur du pas. Cet effet est immédiat, dès l’application de la stimulation
pendant la marche 21. Attention, les valeurs de ces paramètres n’atteignent cependant
jamais celles des individus témoins (sains).
Deuxièmement, il semble que la RAS ait peu d’influence sur la cadence de la marche des
parkinsoniens. Ici se pose la question du choix de la fréquence de stimulation imposée par le
métronome, qui est abordée dans le paragraphe suivant.
Physiologiquement, les ganglions de la base et l’aire motrice supplémentaire (SMA)
interagissent pour permettre l’apprentissage et la préparation de mouvements comportant des
séquences motrices répétées. Dans la MPI, les stimuli internes générés normalement par les
ganglions de la base (décharges de potentiels d’action) ne se font plus, et donc la SMA ne
peut plus faire une préparation correcte du mouvement. Il en résulte un mauvais assemblage
des séquences motrices, et donc une exécution anormale du mouvement 22. Il est supposé
que l’on peut remplacer ces stimuli internes déficients par des stimuli externes temporels, ici
auditifs.
26
9.3.3 Paramètres de stimulation : que choisir pour une efficacité optimale ?
Les auteurs ayant étudié la stimulation rythmique auditive révèlent que plusieurs paramètres
de stimulations peuvent influencer l’amélioration de la vitesse, la longueur du pas et la
cadence de marche des patients parkinsoniens.
Rythme.
Il semble que l’efficacité de la RAS soit uniquement probante lorsque l’on utilise un rythme
métrique 23, c’est-à-dire un rythme dont les intervalles entre les beat sont identiques ou
proportionnelles. Dans les études sur le sujet, la stimulation est systématiquement faite avec
un rythme métrique isochrone : la fréquence de stimulation est alors constante 24. En effet
en musique, le rythme le plus facilement et le plus rapidement perçu par l’être humain (appelé
le tactus) est le rythme métrique dont la reconnaissance est la plus évidente à l’écoute d’un
morceau ou d’une chanson 25.
Timing.
Se pose également la question du mode d’administration de la stimulation auditive. Faut-il
déclencher le métronome pendant quelques minutes lorsque le sujet est au repos, puis lui
demander de marcher ensuite sans l’aide du rythme ?
Faut-il stimuler pendant la marche en ne donnant aucune consigne au patient ? Ou encore
faut-il stimuler pendant la marche, en demandant au patient de synchroniser ses pas avec les
« bip » qu’il entend ?
Il semble que la deuxième proposition soit à écarter, car les paramètres de marche en sont
dégradés et non améliorés.
Le fait d’imposer une écoute préalable du rythme avant de marcher n’a été expérimenté que
dans quelques études 14,19 et permettait d’augmenter efficacement la vitesse de marche.
Cependant, la majorité des études 16,22,26,27 ont le même protocole expérimental
concernant ce paramètre : les expérimentateurs demandent à leurs patients de synchroniser
leur pas avec le rythme imposé pendant la marche. L’augmentation de la vitesse de marche et
de la longueur du pas sont significatives.
Pitch.
A ma connaissance, aucun protocole expérimental n’a étudié l’influence du pitch (la hauteur
des notes utilisées) sur la marche des parkinsoniens avec RAS.
Deux points peuvent tout de même être soulignés : d’abord selon Chen et al, un rythme
métrique avec un pitch bas (c’est-à-dire un son produit plutôt grave) serait reconnu et intégré
27
plus facilement par l’être humain 25. De plus d’après les propriétés physiques du son, un
rythme avec un pitch élevé (donc un son plutôt aigüe) donne des beat qui se propagent moins
loin dans l’espace, car les frottements de l’air atténuent rapidement les ondes sonores. Ceci
peut avoir une influence sur le choix du pitch en RAS, si le patient a des problèmes de surdité
(ce n’est pas le cas de Mme B) ou encore s’il existe un « parasitage » sonore ambiant.
Fréquence de stimulation.
Deux possibilités semblent s’offrir quant au choix de la fréquence de stimulation (donc la
taille des intervalles temporelles entre les « bip »).
Certains auteurs proposent d’utiliser une fréquence de stimulation égale à 110 % de la
cadence préférée des patients. Les résultats montrent une légère mais significative
amélioration de la vitesse et de la longueur du pas.
Cependant la plupart des protocoles expérimentaux ont imposé une fréquence de stimulation
qui était égale à la cadence de marche préférée des patients (calculée au préalable lors d’une
marche sans RAS). En effet, il semble que les patients atteints de la MPI aient des difficultés
à maintenir une cadence de marche différente de la leur, même si ceci semble être amélioré
par la Lévodopa 28.
Les résultats avec cette fréquence de stimulation montrent également une amélioration
significative des paramètres de marche.
En résumé, dans le cadre d’une éventuelle utilisation de la stimulation rythmique auditive lors
de séances de rééducation, mieux vaut préférer une stimulation avec un rythme métrique
isochrone, dont le pitch est plutôt bas, et dont la fréquence est celle de la cadence de marche
préférée du patient.
Pour étayer ces suppositions, mieux comprendre les mécanismes d’action de la RAS et donc
mieux l’utiliser, un projet de recherche international s’est créé en 2002. Lancé par la
Commission Européenne, le RESCUE trial (Rehabilitation in Parkinson’s disease : Strategies
for Cueing) a pour but de rechercher les meilleurs paramètres des stimuli rythmiques externes
(dont la RAS) sur la marche des patients parkinsoniens, et de tester leur efficacité à long
terme 29.
28
9.3.4 Stimulation rythmique auditive et double tâche.
Au quotidien, l’être humain est très souvent amené à se déplacer tout en effectuant une autre
action simultanément (porter une objet d’un endroit à un autre, se concentrer sur une variation
du terrain, avoir une conversation téléphonique…)
Cela définit la notion de double tâche, qui est la capacité à marcher et à effectuer une autre
action simultanément, sans que la marche ne se dégrade. Dans la maladie de Parkinson, les
patients voient justement leur marche se dégrader fortement lors de la réalisation d’une
double tâche, et ont alors un risque de chute plus élevé 30. La deuxième tâche demande une
attention accrue, et le patient accorde moins d’attention à la marche en elle-même (qui n’est
plus contrôlée automatiquement par les ganglions de la base). C’était le cas pour Mme B qui
m’a décrit avoir chuté en transportant une poêle de sa cuisine à la salle à manger.
Certaines études montrent que lors de la réalisation d’une double tâche, l’utilisation de la
RAS augmente encore plus la vitesse et la longueur du pas, par rapport à une marche seule
chez les parkinsoniens 16, 18, 31. L’équilibre est également amélioré.
Cela pourrait s’expliquer par le fait que la RAS diminue le coût attentionnel nécessaire à la
marche en donnant des stimuli externes qui remplacent les stimuli internes déficients des
ganglions de la base. Ainsi l’attention peut se reporter sur la seconde tâche.
Plus intéressant encore, ces études ont été menées au domicile de chaque patient participant.
Cela apporte certainement quelques biais dans les protocoles utilisés, mais cela est utile pour
continuer éventuellement d’utiliser la SRA après le retour à domicile du patient.
9.4 Et la musique proprement dite ?
L’être humain et la musique interagissent depuis très longtemps : probablement 35 000 ans
selon les historiens. L’instinct musical semble aujourd’hui être présent dans toutes les
cultures. Le fait par exemple de pouvoir taper du pied en rythme avec une musique (connue
ou non) que l’on écoute est présent chez la majorité des êtres humains, même chez les
personnes qui n’ont aucun entraînement musical 24.
La musique apporte plusieurs choses qui pourraient être utiles si l’on voulait tenter de
l’utiliser en tant que stimulation rythmique auditive et donc améliorer la marche des patients
parkinsoniens.
D’une part, la plupart des styles musicaux sont bâtis à partir de rythmes métriques, dont la
fréquence (on parle de tempo en musique) est plus ou moins rapide. Or nous avons vu qu’un
rythme métrique était le plus efficace pour l’amélioration de la marche via la RAS.
29
Ensuite, nous savons que le tactus (le rythme de base d’un morceau, le plus souvent perçu
en premier par un individu) aide à la perception et à l’intégration du rythme, et peut donc
permettre une meilleure synchronisation des mouvements par la suite. Il se trouve que dans la
plupart des styles musicaux occidentaux, la présence d’une batterie parmi les instruments
révèle encore plus le tactus à l’auditeur, grâce à ce que l’on appelle les accents. Un accent est
le fait de jouer une note ou un beat plus fort que les autres, pour le mettre en valeur. Ces
accents sont essentiellement réalisés en musique grâce à la grosse caisse et à la caisse claire
de la batterie. Ils révèlent donc le tactus à l’auditeur, pour l’aider à intégrer le rythme de la
chanson et donc à le reproduire.
Enfin, un bon nombre de styles musicaux produisent des morceaux au rythme extrêmement
régulier. Rares sont les cassures du rythme qui peuvent permettre la transition entre un
couplet et un refrain par exemple.
Cette régularité rythmique dans la structure d’un morceau de musique permettrait d’anticiper
la suite du rythme avant que la musique se poursuive (ou si elle s’arrête). L’une des
hypothèses est que l’information rythmique serait encodée au niveau cérébral (probablement
par le gyrus temporal supérieur) puis mémorisée. Cela permettrait alors de solidifier la
perception exacte du rythme et d’améliorer la synchronisation du mouvement avec le rythme
entendu 25
Il n’y a pour l’instant à ma connaissance pas eu d’étude de l’influence d’un vrai morceau
musical sur la marche des parkinsoniens. Cela pourrait éventuellement faire l’objet de
recherches intéressantes afin de voir si la musique influe sur les paramètres quantitatifs de la
marche de la même manière qu’un simple rythme, chez les patients parkinsoniens.
30
10 CONCLUSION
Malgré les progrès du traitement médical de la MPI, les troubles posturaux, de l’équilibre et
de la marche restent très présents chez les patients parkinsoniens. J’ai pu le constater en
prenant en charge Mme B, qui est venue en rééducation à sa demande pour des problèmes de
chutes et une diminution de la confiance en ses capacités de marche.
Outre les symptômes moteurs, la MPI peut entraîner un état dépressif, avec une diminution de
la motivation et de la concentration du patient. Il est alors important pour le kinésithérapeute
de varier les séances d’exercices proposées afin de stimuler l’attention de son patient.
J’ai pu constater en écrivant ce mémoire que la musique, au travers de la stimulation
rythmique auditive, pouvait être un apport intéressant à la rééducation des troubles de la
marche dans le cadre de la MPI. La vitesse et la longueur de pas sont augmentées, ainsi que
l’équilibre. Cette amélioration est encore plus évidente lors de la réalisation d’une double
tâche : le coût attentionnel nécessaire à la marche est alors diminué. Il en résulte une
diminution du risque de chute et une moindre appréhension du patient lors de ses activités
quotidiennes. Cependant d’après les études, la pérennité de cette efficacité n’est que de
quelques semaines. Il serait alors intéressant de se demander comment continuer cet apport
musical dans le cadre de la vie quotidienne du patient à son domicile, afin de tenter
d’augmenter la durée d’efficacité de la stimulation rythmique auditive.
RÉFÉRENCES.
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réadaptation. Masson. 1997 : 66-8.
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ANNEXES.
Annexe I : Echelle d’activités de la vie quotidienne de Schwab et England
Annexe II : Test de Tinetti de Mme B
Annexe III : Bilan posturologique de Mme B
Equilibre statique les yeux ouverts
Equilibre statique les yeux fermés
Equilibre dynamique avant / arrière les yeux ouverts
Equilibre dynamique avant / arrière les yeux fermés
Equilibre dynamique droite / gauche les yeux ouverts
Equilibre dynamique droite / gauche les yeux fermés
Annexe IV : Résultats de l’UPDRS de Mme B et guide d’évaluation
Annexe V : Stades de Hoehn et Yahr (1967)
Annexe VI : Bilan final de la marche de Mme B (Locomètre Satel®)
Annexe I : Echelle d’activité de la vie quotidienne de Schwab et England.
100 % : Totalement indépendant. Est capable d’effectuer toutes les activités sans lenteur,
difficulté ou gêne. Tout à fait normal, n’ayant conscience d’aucune difficulté.
90 % : Complétement indépendant. Est capable d’effectuer toutes les activités avec un certain
degré de lenteur, de difficulté, de gêne. Peut mettre deux fois plus de temps.
Commence à avoir conscience de ses difficultés.
80 % : Complétement indépendant dans la plupart des activités. Met deux fois plus de temps.
Conscient de ses difficultés et de sa lenteur.
70 % : Pas complétement indépendant. Beaucoup de difficultés pour certaines activités. Trois
ou quatre fois plus lent dans certaines d’entre elles. Peut passer une grande partie de la
journée pour les activités de base.
60 % : Partiellement dépendant. Peut effectuer un certain nombre d’activités, mais très
lentement et avec beaucoup d’efforts, fait des erreurs : certaines activités sont impossibles.
50 % : Est plus dépendant. Doit être aidé dans la moitié des activités, plus lent.
Difficulté pour chaque chose.
40 % : Très dépendant. Peut effectuer toutes les activités avec aide, mais peu d’entre elles seul.
30 % : Effectue seul peu d’activités, avec effort, mais ne fait que les commencer seul.
Plus d’aide est nécessaire.
20 % : Ne fait rien seul. Peut légèrement aider pour certaines activités. Invalidités sévères.
10 % : Totalement dépendant, ne peut aider en rien, complètement invalide.
0 % : Certaines fonctions végétatives telles que la déglutition, les fonctions urinaires, et
les fonctions intestinales sont altérées. Alité.
Annexe II : Test de Tinetti de Mme B.
Equilibre statique :
1. Equilibre assis sur une chaise S'incline ou glisse sur la chaise 0
1 Sûr, stable 1
2.Se lever d'une chaise Impossible sans aide 0
1
Possible mais avec l'aide des bras 1
Possible sans l'aide des bras 2
3. Tentative de se lever Impossible sans aide 0
2
Possible mais plusieurs essais 1
Possible lors du premier essai 2
4. Equilibre immédiat debout Instable, titube, oscillations du tronc 0
2
(5 premières secondes) Stable mais nécessite une aide technique 1
Stable sans aide technique 2
5. Equilibre debout, pieds joints et Instable 0
1
les yeux ouverts Stable avec un polygone de sustentation
large (distance entre la partie interne des 1
talons > 10 cm) ou nécessite une aide
technique.
Stable les pieds joints, sans aide technique 2
6. Résistance à une poussée sternale Commence à tomber 0
1
(sujet debout les pieds joints et les Chancelant, s'agrippe mais maintient
yeux ouverts, l'examinateur exerce son équilibre 1
3 poussées sternales avec la paume) Stable 2
7. Equilibre debout, les yeux fermés Instable 0
0 Stable 1
8. Pivotement de 360° Pas discontinus 0
1 Pas continus 1
Instable (chancelant, s'agrippe) 0
1 Stable 1
9. S'asseoir sur une chaise Hésitant, juge mal la distance, se laisse 0
1
tomber dans la chaise
Utilise ses bras ou le mouvement 1
est brusque
Stable, mouvement régulier 2
11 sur 16 Score de l'équilibre statique
Equilibre dynamique :
10. Initiation de la marche (le patient Hésitations ou tentatives multiples 0
1
doit marcher au moins 3 mètres, faire Sans hésitation 1
demi-tour et revenir vers la chaise
11. Longueur et hauteur du pas
1
- Balancement du pied droit Le pas ne dépasse pas le pied d'appui gauche 0
Le pas dépasse le pied d'appui gauche 1
Le pied droit ne quitte pas 0
1
complètement le sol
Le pied droit quitte complètement le sol 1
-Balancement du pied gauche Le pas ne dépasse pas le pied d'appui droit 0
1 Le pas dépasse le pied d'appui droit 1
Le pied gauche ne quitte pas 0
0
complètement le sol
Le pied gauche quitte complètement le sol 1
12. Symétrie des pas Inégalité entre la longueur des pas 0
0
droits et gauches
Egalité des pas droits et gauches 1
13. Continuité des pas Arrêt ou discontinuité de la marche 0
1 Les pas paraissent continus 1
14. Trajectoire (observée sur 3 mètres) Déviation marquée d'une ligne imaginaire 0
2
Légère déviation ou utilisation 1
d'une aide technique
Marche droit sans aide 2
15. Stabilité du tronc Balancement marqué ou utilisation 0
1
d'une aide technique
Pas de balancement mais attitude
en flexion des genoux ou du tronc, 1
ou élargit les bras pendant la marche
Sans balancement, sans aide technique, 2
sans flexion des genoux ou du tronc
16. Largeur des pas Polygone de marche élargi 0
1
Les pieds se touchent presque pendant 1
la marche
Score de la marche 9 sur 12
Score total 20 sur 28
Annexe III : Bilan posturologique de Mme B.
Equilibre statique les yeux ouverts.
Equilibre statique les yeux fermés.
Equilibre dynamique avant / arrière les yeux ouverts.
Equilibre dynamique avant / arrière les yeux fermés.
Equilibre dynamique droite / gauche les yeux ouverts.
Equilibre dynamique droite / gauche les yeux fermés.
Annexe IV : Résultats de l’UPDRS de Mme B et guide d’évaluation.
1/ Affaiblissement intellectuel.
0 = absent
1= Léger. Manque de mémoire habituel avec souvenir partiel des évènements sans autre difficulté.
2 = Perte mnésique modérée, avec désorientation et difficultés modérées à faire face à des problèmes
complexes. Atteinte légère mais indiscutable de ses capacités fonctionnelles avec besoin d’une
incitation occasionnelle de l’entourage.
3 = Déficit mnésique grave avec désorientation dans le temps et souvent dans l’espace. Handicap
grave face aux problèmes.
4 = Perte mnésique sévère avec uniquement conservation de sa propre orientation. Incapable de porter
des jugements ou de résoudre des problèmes, demande beaucoup d’aide pour les soins personnels,
ne peut plus être seul.
2/ Troubles de la pensée.
0 = aucun
1 = Rêves animés
2 = Hallucinations bénignes critiquées.
3 = Hallucinations occasionnelles ou fréquentes ou idées délirantes non critiquées, pouvant gêner les
activités quotidiennes.
4 = Hallucinations continuelles. Idées délirantes ou psychose expansive ; incapable de prendre soin
de lui-même.
3/ Dépression.
0 = Absente
1 = Périodes de tristesse ou sentiment de culpabilité excessif ne persistant pas plusieurs jours ou
semaines.
2 = Dépression durable (une semaine ou plus).
3 = Dépression durable avec syndromes végétatifs (insomnie, anorexie, perte de poids, perte d’intérêt).
4 = Dépression durable avec syndromes végétatifs et pensées ou intentions suicidaires.
4/ Motivation-initiative (akinésie).
0 = Normale
1 = Moins franche qu’à l’habitude : plus passif
2 = Perte d’initiative avec désintérêt pour certaines activités non routinières.
3 = Perte d’initiative ou désintérêt dans les activités quotidiennes routinières.
4 = Absence d’initiative, perte totale d’intérêt.
5/ Parole.
0 = Normale
1 = Légèrement perturbée, pas de difficulté à être compris.
2 = Modérément perturbée. On doit occasionnellement lui demander de répéter.
3 = Gravement perturbée. On doit lui demander fréquemment de répéter.
4 = Incompréhensible la plupart du temps.
6/ Salivation.
0 = Normale
1 = Légère mais excès habituel de salive dans la bouche, peut baver pendant la nuit.
2 = Hypersialorrhée modérée, peut baver pendant la nuit.
3 = Hypersialorrhée nette avec un peu de bave.
4 = Ecoulement habituel de bave nécessitant en permanence un mouchoir.
7/ Déglutition.
0 = Normale
1 = S’étrangle rarement
2 = S’étrangle occasionnellement
3 = Nécessite une alimentation semi-liquide
4 = Nécessite une alimentation par sonde gastrique ou une gastrostomie.
8/ Ecriture.
0 = Normale
1 = Légèrement ralentie ou micrographique
2 = Nettement ralentie ou micrographique, tous les mots sont lisibles.
3 = Gravement perturbée : tous les mots ne sont pas lisibles.
4 = La majorité des mots est illisible.
9/ S’alimenter et manipuler les couverts.
0 = Normale
1 = Un peu lent et maladroit, mais n’a pas besoin d’être aidé.
2 = Pour la plupart des aliments, peut se débrouiller seul quoique maladroit et lent.
3 = A besoin d’une aide pour les repas, mais peut encore s’alimenter lentement.
4 = On doit lui donner à manger.
10/ Habillage.
0 = Normal
1 = Un peu lent, mais n’a pas besoin d’être aidé.
2 = Aide occasionnelle pour boutonner, enfiler une manche.
3 = A besoin d’être aidé mais peut encore faire certaines choses seul.
4 = Totalement dépendant.
11/ Hygiène.
0 = Normale
1 = Un peu lent, mais n’a pas besoin d’être aidé.
2 = Nécessite une aide pour la douche et le bain, ou très lent dans les soins hygiéniques.
3 = Nécessite une aide pour se laver, se brosser les dents, se coiffer et se baigner.
4 = Sonde urinaire ou autres aides mécaniques.
12/ Se retourner dans son lit et arranger les draps et couvertures.
0 = Normal
1 = Un peu lent et maladroit mais n’a pas besoin d’être aidé.
2 = Peut se retourner seul ou arranger les draps mais avec une grande difficulté.
3 = Peut commencer le geste, mais n’arrive pas à se retourner ou arranger les draps seul.
4 = Dépendant
13/ Chute non liée au piétinement.
0 = Aucune
1 = Chutes rares
2 = Chutes occasionnelles, mais moins d’une fois par jour
3 = En moyenne une chute par jour
4 = Chutes pluri quotidiennes
14/ Piétinement lors de la marche.
0 = Aucun
1 = Rare piétinement lors de la marche, peut avoir une hésitation au départ.
2 = Piétinement occasionnel lors de la marche.
3 = Piétinement fréquent, entraînant occasionnellement des chutes.
4 = Chutes fréquentes dues au piétinement.
15/ Marche.
0 = Normale
1 = Difficultés légères mais peut balancer les bras ou traîner les pieds.
2 = Difficultés modérées mais ne demande que peu ou pas d’aide.
3 = Difficultés importantes à la marche nécessitant une aide.
4 = Ne peut pas marcher du tout, même avec une aide.
16/ Tremblement.
0 = absent
1 = Léger et rarement présent
2 = Modéré, gênant le patient
3 = Important, gêne certaines activités
4 = Marqué, gêne la plupart des activités
17/ Troubles sensitifs subjectifs liés au parkinsonisme.
0 = Aucun
1 = Occasionnellement engourdissements, picotements ou douleurs légères.
2 = Engourdissements, picotements ou douleurs fréquentes : pas gênant.
3 = Sensations douloureuses fréquentes.
4 = Douleurs très vives.
18/ Parole.
0 = Normale
1 = Légère perte d’expression, de la diction et / ou du volume vocal
2 = Voix monotone, bredouillée mais compréhensible, altération modérée.
3 = Altération marquée, difficile à comprendre.
4 = Incompréhensible.
19/ Expression faciale.
0 = Normale
1 = Hypomimie légère, semble avoir un visage normalement impassible.
2 = Diminution légère mais franchement anormale de l’expression faciale.
3 = Hypomimie modérée : lèvres souvent entrouvertes.
4 = Masque facial ou faciès figé avec perte importante ou totale de l’expression faciale.
20/ Tremblement de repos.
0 = Absent
1 = Léger et rarement présent
2 = Tremblement de faible amplitude mais persistant, ou d’amplitude modérée, mais présent
seulement de façon intermittente.
3 = Tremblement modéré en amplitude et présent la plupart du temps.
4 = Tremblement d’amplitude marquée et présent la plupart du temps.
21/ Tremblement d’action ou tremblement postural des mains.
0 = Absent
1 = Léger, présent lors de l’action
2 = Modéré en amplitude, présent lors de l’action
3 = Modéré en amplitude, tant lors du maintien postural que lors de l’action.
4 = Amplitude marquée, gêne l’alimentation.
22/ Rigidité (évaluée en passif, patient relâché en position assise).
0 = Absente
1 = Minime ou apparaissant lors des manœuvres de sensibilisation
2 = Légère ou modérée
3 = Marquée, mais la plupart des mouvements peuvent être effectués aisément.
4 = sévère, les mouvement sont effectués difficilement.
23/ Tapotement des doigts (le patient fait des mouvements rapides et de large amplitude
du pouce sur l’index).
0 = Normal
1 = Ralentissement léger et / ou réduction d’amplitude.
2 = Modérément perturbé, se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d’occasionnels arrêts
du mouvement.
3 = Sévèrement perturbé. Hésitations fréquentes au démarrage du mouvement.
4 = Peut à peine effectuer le mouvement.
24/ Mouvements des mains (le patient ouvre et ferme rapidement les mains alternativement, avec la
plus grande amplitude possible).
Idem item 23
25/ Mouvements alternatifs rapides (mouvements de pronation / supination des 2 mains simultanément
avec la plus grande amplitude possible).
Idem item 23
26/ Agilité de la jambe (le patient tape le talon sur le sol de façon rapide en soulevant tout le pied.
L’amplitude doit être d’environ 7,5 cm en position assise).
Idem item 23
27/ Se lever d’une chaise (le patient a les bras pliés devant la poitrine).
0 = Normal
1 = Lentement ou a besoin de plus d’un essai.
2 = Pousse sur les bras du siège.
3 = Tend à tomber en arrière et doit essayer plus d’une fois mais peut se lever sans aide.
4 = Incapable de se lever sans aide.
28/ Posture.
0 = Normalement droite
1 = pas tout à fait droite ; posture légèrement fléchie : cette attitude peut être normale pour une
personne plus âgée.
2 = Posture modérément fléchie, nettement anormale : peut être légèrement penché d’un côté.
3 = Posture sévèrement fléchie avec cyphose : peut être modérément penchée d’un côté.
4 = Flexion marquée avec posture très anormale
29/ Stabilité posturale.
0 = Normale
1 = Gesticulations mais rétablit son équilibre sans aide.
2 = Absence de réponse posturale ; peut tomber s’il n’est pas retenu par l’examinateur.
3 = Très instable, tend à perdre l’équilibre spontanément.
4 = Incapable de se tenir debout sans aide.
30/ Démarche.
0 = Normale
1 = Marche lentement, mais traine les pieds et fait de petits pas, mais sans festinations ni propulsions
possibles.
2 = Marche avec difficulté mais nécessite peu ou pas d’aide : festination, petits pas ou propulsions
possibles.
3 = Perturbation sévère de la marche nécessitant une aide.
4 = Ne peut pas marcher, mais avec aide.
31/ Bradykinésie corporelle et hypokinésie (comprenant la lenteur, l’hésitation, la diminution du
ballant des bras, l’amplitude faible et la pauvreté des mouvements en général).
0 =Aucune
1 = Lenteur minime, donnant aux mouvements un caractère délibéré, pourrait être normal pour
certaines personnes. Possibilité d’une réduction d’amplitude.
2 = Degré léger de lenteur et de pauvreté du mouvement qui est nettement anormal. Il existe une
certaine réduction d’amplitude.
3 = Lenteur modérée, pauvreté et petite amplitude du mouvement.
4 = lenteur marquée, pauvreté et petite amplitude du mouvement.
32/ Durée des dyskinésies.
0 = Aucune
1 = 1 à 25 % de la journée
2 = 26 à 50 % de la journée
3 = 51 à 75 % de la journée
4 = 76 à 100 % de la journée
33/ Incapacité entraînée par les dyskinésies.
0 = Aucune
1 = Légère
2 = Modérée
3 = Sévère
4 = Complète
34/ Douleurs entrainées par les dyskinésies.
0 = Aucune
1 = Légères
2 = Modérées
3 = Sévères
4 = Marquées
39/ Quelle est la proportion du temps au cours de la journée durant laquelle le patient est en moyenne
en situation « Off » ?
Idem item 32
Annexe V : Stades de Hoehn et Yahr (1967).
Stade 0 : Pas de signes parkinsoniens
Stade I : Signes unilatéraux n’entraînant pas de handicap dans la vie quotidienne
Stade II : Signes à prédominance unilatérale entraînant un certain handicap
Stade III : Atteinte bilatérale avec une certaine instabilité posturale, malade autonome
Stade IV : Handicap sévère mais possibilité de marche, perte partielle de l’autonomie
Stade V : Malade en chaise roulante ou alité, n’est plus autonome
Annexe VI : Bilan final de la marche de Mme B (Locomètre Satel®).
