LA CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACRLA CLASSIFICATION LA CLASSIFICATION BiBi--RadsRads dede l’ACRl’ACR

DEFINITION:

Breast Imaging Reporting And Data System de l’American College of Radiology

Système de classement des images radiologiques, recommandé pour le dépistage du cancer du sein, et

permettant de proposer une conduite à tenir adaptée en fonction de ce classement de ACR 1 à ACR 5 selon

la probabilité de malignité.

CONTENU:

Elle comporte un lexique illustré indiquant les termes à utiliser pour décrire les images anormales, des

conseils pour la rédaction du compte-rendu d’examen, une classification des images décrites, une

conduite à tenir, et enfin une base de données nationales (USA).

Cette présentation rappelle brièvement le lexique et la définition des différentes catégories ACR, pour laisser la

place à des exercices personnels, avec diagnostic commenté.

Toutes les mammographies ont été réalisées en acquisition numérique directe.

REMARQUE:

Le format imposé pour cette présentation limite la résolution spatiale des mammographies. Une présentation

autonome plus détaillée est disponible aux JFR sous forme d’un Cédérom. Bon courage !

IntroductionIntroductionIntroduction

Lexique / description des imagesLexiqueLexique / description/ description desdes imagesimages

Rappel de la classification ACRRappel de la classification ACRRappel de la classification ACR

Instructions pour les exercicesInstructions pourInstructions pour les exercicesles exercices

Exercices de classementExercicesExercices dede classementclassement

SortieSortieSortie

LA CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACRLA CLASSIFICATIONLA CLASSIFICATION BiBi--RadsRads dede l’ACRl’ACR

© Docteur Luc CAMBIER - Lille

SommaireSommaireSommaire

LES 3 IMAGES DE BASE:LES 3 IMAGES DE BASE:

LesLes massesmasses Ou opacitésOu opacités.. ProcessusProcessus occupant de occupant de l’espace sur l’espace sur 2 incidences2 incidences

LesLes calcificationscalcifications Densité calciqueDensité calcique ((élevéeélevée); macro et); macro et microcalcificationsmicrocalcifications

Les distorsionsLes distorsions Ou désorganisations architecturalesOu désorganisations architecturales; pas de; pas de centrecentre densedense

LES AUTRES ANOMALIES:LES AUTRES ANOMALIES:

OpacitésOpacités tubuléestubulées Dilatations / Dilatations / ectasies canalairesectasies canalaires

Ganglion Ganglion intramammaireintramammaire Souvent caractéristiqueSouvent caractéristique; ; presque toujours supéropresque toujours supéro--externeexterne

Asymétries mammairesAsymétries mammaires VolumétriqueVolumétrique, de , de densitédensité, de , de répartitionrépartition

Asymétrie focaleAsymétrie focale Visible Visible sur sur 2 incidences 2 incidences mais mais pas de massepas de masse

Rétraction cutanéeRétraction cutanée Attraction de la Attraction de la peaupeau

Rétraction Rétraction du du mamelonmamelon Ou ombilicationOu ombilication

Epaississement cutanéEpaississement cutané Local Local ou diffus ou diffus ((mieux mieux visible en technique visible en technique numériquenumérique))

Lésion cutanéeLésion cutanée A A commenter si elle peut préter commenter si elle peut préter à confusion à confusion avec une avec une massemasse

LexiqueLexiqueLexique

FormeForme

ContourContour

DensitéDensité

RondeRonde,, arrondiearrondie OvaleOvale,, elliptiqueelliptique PolylobéePolylobée,, polycycliquepolycyclique IrrégulièreIrrégulière

NetNet MasquéMasqué MicrolobuléMicrolobulé FlouFlou SpiculéSpiculé

ForteForte MoyenneMoyenne FaibleFaible GraisseuseGraisseuse MixteMixte

MassesMassesMasses

TypiquesTypiques

FormeForme

CoralliformesCoralliformes VasculairesVasculaires KystiquesKystiques DermiquesDermiques

RépartitionRépartition

BatonnetsBatonnets

SédimentéesSédimentées CoquilleCoquille d’oeufd’oeuf Punctiformes Punctiformes

irrégulièresirrégulièresPoudreusesPoudreusesPunctiformes Punctiformes

régulièresrégulières

EparsesEparses En foyerEn foyer SectoriellesSectorielles CanalairesCanalairesRégionalesRégionales

F PF P

CalcificationsCalcificationsCalcifications

Le compte-renduLe compteLe compte--rendurendu

�� LeLe comptecompte--rendu doit être rendu doit être concisconcis etet organiséorganisé

�� MentionMention initialeinitiale

�� comparaison avec l’examen précédentcomparaison avec l’examen précédent

�� Composition duComposition du seinsein

�� DescriptionDescription claireclaire dede toute anomalie significativetoute anomalie significative DD puispuis GG

�� masse / calcifications /masse / calcifications / distorsion architecturaledistorsion architecturale // cas particulierscas particuliers

�� Localisation cliniqueLocalisation clinique dede l’anomaliel’anomalie

�� Catégorie d’évaluationCatégorie d’évaluation

�� classementclassement ACRACR 1 à 51 à 5 D et GD et G

�� recommandationsrecommandations

Composition du seinComposition du seinComposition du sein

�� 11 sein entièrement graisseuxsein entièrement graisseux ((lipomateuxlipomateux))

�� 22 densités fibroglandulaires disperséesdensités fibroglandulaires dispersées

�� 33 sein densessein denses et et hétérogèneshétérogènes

�� 44 densité extrêmedensité extrême,, homogènehomogène

4 types4 types

Classification valeur prédictive (vpp) de malignitéClassificationClassification valeur prédictive (vpp)valeur prédictive (vpp) de malignitéde malignité

�� 00 Classement dClassement d ’attente ’attente (explorations incomplètes) … à éviter(explorations incomplètes) … à éviter

PropositionsPropositions

�� 11 Mammographie normaleMammographie normale vppvpp 0%0% Ne rien faireNe rien faire

�� 22 Anomalie typiquement bénigneAnomalie typiquement bénigne vppvpp 0%0% Ne rien faireNe rien faire

�� 33 Anomalie probablement bénigneAnomalie probablement bénigne vppvpp <=5%<=5% Contrôle à 6 moisContrôle à 6 mois

�� 44 Anomalie suspecteAnomalie suspecte vppvpp 55--70%70% BiopsieBiopsie

�� 55 Anomalie évocatrice de cancerAnomalie évocatrice de cancer vppvpp > 70%> 70% Biopsie...Biopsie...

�� Modulation:Modulation: contexte clinique, anciens documents...contexte clinique, anciens documents...

ACR 1 Mammographie normaleACR 1ACR 1 Mammographie normaleMammographie normale

•• OpacitéOpacité conjonctivoconjonctivo--glandulaire symétriqueglandulaire symétrique

•• Pas dPas d ’opacité nodulaire ou stellaire’opacité nodulaire ou stellaire

•• Pas de zone de distorsion architecturalePas de zone de distorsion architecturale

•• Pas de calcificationPas de calcification

ACR 2 Anomalie bénigneACR 2ACR 2 Anomalie bénigneAnomalie bénigne

•• Opacité ronde avecOpacité ronde avec macrocalcificationsmacrocalcifications fibroadénomefibroadénome ancien, kyste calcifiéancien, kyste calcifié

•• GanglionGanglion intramammaireintramammaire typiquetypique forme, densité, hileforme, densité, hile

•• Opacité rondeOpacité ronde kyste en échographiekyste en échographie

•• Image de densité graisseuse ou mixteImage de densité graisseuse ou mixte lipome,lipome, hamartomehamartome, CSN, CSN

•• Cicatrice connue et calcifications de matériel de sutureCicatrice connue et calcifications de matériel de suture

•• MacrocalcificationsMacrocalcifications sans opacitésans opacité rondes, linéaires, vasculairesrondes, linéaires, vasculaires

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications annulaires ouannulaires ou arciformesarciformes,, sédimentéessédimentées, rhomboédriques, rhomboédriques

•• Calcifications dermiques typiques ouCalcifications dermiques typiques ou punctiformespunctiformes régulières diffusesrégulières diffuses

Pas dPas d ’exploration’exploration

ACR 3 Anomalie probablement bénigneACR 3ACR 3 Anomalie probablement bénigneAnomalie probablement bénigne

•• Opacité circonscrite, ronde, ou un peu polycyclique, sansOpacité circonscrite, ronde, ou un peu polycyclique, sans microlobulationmicrolobulation,,non calcifiée, non calcifiée, non liquidienne en échographienon liquidienne en échographie

•• Asymétrie focale de densité à limites concaves ou comportant deAsymétrie focale de densité à limites concaves ou comportant de la graissela graisse

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications rondes ourondes ou punctiformespunctiformes régulières ou pulvérulentes,régulières ou pulvérulentes,peu nombreuses, en petits amas ronds isoléspeu nombreuses, en petits amas ronds isolés

•• Petits amas ronds ou ovales de calcifications amorphes, peu nomPetits amas ronds ou ovales de calcifications amorphes, peu nombreuses,breuses,évoquant un début de calcification dévoquant un début de calcification d ’adénofibrome’adénofibrome

Surveillance à 6 mois conseilléeSurveillance à 6 mois conseillée

ACR 4 Anomalie indéterminée ou suspecteACR 4ACR 4 Anomalie indéterminée ou suspecteAnomalie indéterminée ou suspecte

•• Opacité (non liquidienne) aux contoursOpacité (non liquidienne) aux contours microlobulésmicrolobulés ou masqués,ou masqués,ou ayant augmenté de volumeou ayant augmenté de volume

•• Distorsion architecturale en dehors dDistorsion architecturale en dehors d ’une cicatrice connue’une cicatrice connue

•• ImageImage spiculéespiculée sans centre densesans centre dense

•• Asymétrie ouAsymétrie ou surcroitsurcroit de densité à limites convexes ou évolutivede densité à limites convexes ou évolutive

•• Microcalcifications punctiformesMicrocalcifications punctiformes régulières nombreuses,régulières nombreuses,et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovaleset/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications pulvérulentes groupées et nombreusespulvérulentes groupées et nombreuses

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, peu nombreusesirrégulières, polymorphes ou granuleuses, peu nombreuses

Vérification histologique indiquéeVérification histologique indiquée

ACR 5 Anomalie évocatrice de cancerACR 5ACR 5 Anomalie évocatrice de cancerAnomalie évocatrice de cancer

•• Opacité mal circonscrite, à contours flous et irréguliersOpacité mal circonscrite, à contours flous et irréguliers

•• OpacitéOpacité spiculéespiculée à centre denseà centre dense

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications vermiculaires, arborescentesvermiculaires, arborescentesou irrégulières, polymorphes ou granuleuses, nombreuses et grou irrégulières, polymorphes ou granuleuses, nombreuses et groupéesoupées

•• Amas deAmas de microcalcificationsmicrocalcifications de topographiede topographie canalairecanalaire, quelle que soit leur forme, quelle que soit leur forme

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications associées à une anomalie architecturale ou une opacitéassociées à une anomalie architecturale ou une opacité

•• MicrocalcificationsMicrocalcifications groupées ayant augmenté en nombre,groupées ayant augmenté en nombre,ouou microcalcificationsmicrocalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspedont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectesctes

Vérification histologique indiquéeVérification histologique indiquée

AccèsAccès direct àdirect à unun dossier:dossier:

Observation N° 1Observation N° 1

ExercicesExercicesExercices

SommaireSommaire

111 222 333 444 555

666 777 888 999 101010

111111 121212 131313 141414 151515

SommSomm..

ObsObs --11

ObsObs +1+1

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Dossier précédentDossier Dossier précédentprécédent

Dossier suivantDossier Dossier suivantsuivant

Vérifier le classement… après réflexion !Vérifier Vérifier le le classementclassement… … après réflexion après réflexion !!

Page suivantePagePage suivantesuivante

N°de dossierN°de dossier

BoutonsBoutons

ValidationValidation

999999

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

D G010101

01.b01.b01.b Sein DroitSein Droit

01.c01.c01.c SeinSein GaucheGauche

01.d01.d01.dACR 5 à DACR 5 à D

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Masse supéro-externe, de

forme non géométrique, à

contours bosselés, flous, de

densité élevée

Plusieurs foyers de

microcalcifications

irrégulières, dont certaines à

disposition canalaire

DESCRIPTION:

Masse supéro-externe, de

forme non géométrique, à

contours bosselés, flous, de

densité élevée

Plusieurs foyers de

microcalcifications

irrégulières, dont certaines à

disposition canalaire

EXPLORATIONS:

Echographie complémentaire

et microbiopsies:

Carcinome canalaire infiltrant

“classique”

EXPLORATIONS:

Echographie complémentaire

et microbiopsies:

Carcinome canalaire infiltrant

“classique”

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G020202

02.b02.b02.b Sein DroitSein Droit

02.c02.c02.c SeinSein GaucheGauche

02.d02.d02.dACR 2 à GACR 2 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Masse supéro-externe

(prolongement axillaire), de

forme régulière, avec un

contour net et une encoche

marginale.

Densité faible et inhomogène

EXPLORATIONS:

Pas d’exploration:

aspect caractéristique de

ganglion intramammaire.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G030303

03.b03.b03.b Sein DroitSein Droit

03.c03.c03.c SeinSein GaucheGauche

03.d03.d03.dACR 1 D&G ACR 1 D&G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Densité mammaire élevée

(type 2 ou 3).

Répartition harmonieuse et

symétrique.

Pas d’opacité pathologique ou

de microcalcification

MAMMOGRAPHIE

NORMALE

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G040404

04.b04.b04.b Sein DroitSein Droit

04.c04.c04.c SeinSein GaucheGauche

04.d04.d04.dACR 5 à D ACR 5 à D

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Dans la moitié inférieure du

sein Droit, foyer de

microcalcifications

nombreuses, irrégulières, à

disposition canalaire typique.

EXPLORATIONS:

Agrandissement centré.

Exérèse chirurgicale après

repérage:

Carcinome intracanalaire.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G050505

05.b05.b05.b Sein DroitSein Droit

05.c05.c05.c SeinSein GaucheGauche

05.d05.d05.dACR 2 à DACR 2 à D

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Masse supéro-externe

(prolongement axillaire), de

forme régulière, à contour net,

accolée au revètement

cutané.

Densité faible et inhomogène,

avec une zone périphérique

de densité graisseuse.

EXPLORATIONS:

Pas d’exploration:

aspect caractéristique de

kyste sébacé, donc sans

rapport avec la glande

mammaire.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G060606

06.b06.b06.b Sein DroitSein Droit

06.c06.c06.c SeinSein GaucheGauche

06.d06.d06.dACR 2 à GACR 2 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Dans un sein Gauche peu

dense, nombreuses

calcifications macro et

microscopiques

monomorphes, arrondies,

denses, certaines à centre

clair. Disposition régionale.

EXPLORATIONS:

Pas d’exploration:

aspect caractéristique de

liponécrose microkystique

calcifiante: multiples petites

lésions de cytostéatonécrose,

anciennes, se calcifiant.

Rechercher la notion d’un

traumatisme initial avec

hématome ou ecchymose.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G070707

07.b07.b07.b Sein DroitSein Droit

07.c07.c07.c SeinSein GaucheGauche

07.d07.d07.dACR 3 à GACR 3 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Masse inférieure du sein

Gauche, de forme polylobée,

à contour net, parfois masqué.

Densité moyenne et

homogène.

Classement ACR3 avant

échographie indispensable.

EXPLORATIONS:

Echographie:

aspect typique de kyste sans

autre anomalie. On peut donc

reclasser en ACR2 après

cette échographie.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G080808

08.b08.b08.b Sein DroitSein Droit

08.c08.c08.c SeinSein GaucheGauche

08.d08.d08.dACR 4 à GACR 4 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Seins de faible densité,

facilement lisibles (type 1).

Opacité spiculée sans centre

dense de la moitié supérieure

du sein Gauche, ne

correspondant pas à une

cicatrice connue.

Pas d’autre anomalie

associée.

EXPLORATIONS:

Echographie puis

microbiopsies et exérèse:

Adénose sclérosante.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G090909

09.b09.b09.b Sein DroitSein Droit

09.c09.c09.c SeinSein GaucheGauche

09.d09.d09.dACR 2 à GACR 2 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Dans un sein Gauche

lipomateux (type 1), présence

de calcifications macro et

microscopiques en,

“batonnets” à disposition

canalaire régionale.

EXPLORATIONS:

Pas d’exploration:

aspect caractéristique de

séquelles de mastite “à

plasmocytes”,

inhabituellement unilatérale.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G101010

10.b10.b10.b Sein DroitSein Droit

10.c10.c10.c SeinSein GaucheGauche

10.d10.d10.dACR 5 à G ACR 5 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Zone de convergence stellaire

(distorsion) rétroaréolaire

Gauche, difficile à identifier en

raison de la densité

importante du sein (type 3).

Cliché centré agrandi:

présence de

microcalcifications associées,

à disposition canalaire

EXPLORATIONS:

Echographie et microbiopsies:

Carcinome canalaire infiltrant.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G111111

11.b11.b11.b Sein DroitSein Droit

11.c11.c11.c SeinSein GaucheGauche

11.d11.d11.d

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Masse rétroaréolaire à

contour net avec

macrocalcifications typiques

de fibroadénome ancien.

Autre masse à contour net,

sans calcification, ne

permettant pas de confirmer

un autre fibroadénome (très

probable).

EXPLORATIONS:

Echographie: si solide,

d’aspect bénin en écho,

discuter le contrôle à 6 mois

ou la microbiopsie immédiate.

Classement proposéClassement proposéACR 3 à DACR 3 à D

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G121212

12.b12.12.bb Sein DroitSein Droit

12.c12.12.cc SeinSein GaucheGauche

12.d12.12.dd

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Densité mammaire élevée

(type 3), symétrique.

Présence de quelques macro

et microcalcifications

mammaires droites régulières,

sans amas; quelques

éléments sédimentent en

oblique.

EXPLORATIONS:

Profil strict indispensable pour

confirmer l’aspect de

sédiment calcique, en s’aidant

de l’agrandissement centré.

Classement proposéClassement proposéACR 2 à ACR 2 à DD

SommSomm..

ObsObs --11

ObsObs +1+1

DétailsDétails

D G131313

13.b13.b13.b Sein DroitSein Droit

13.c13.c13.c SeinSein GaucheGauche

13.d13.d13.dACR ACR 5 à D5 à D

RevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Densité mammaire moyenne

(type 2).

Masse supéro-externe Droite,

de forme non géométrique, à

contours flous et spiculaires,

de densité élevée.

Attraction cutanée en regard.

ExplorationsExplorations

Classement proposéClassement proposé

13.e13.e13.eACR ACR 5 à D5 à D

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

ECHOGRAPHIE:

Formation nodulaire solide

hypoéchogène de forme

irrégulière, à limites floues,

avec halo hyperéchogène

partiel.

Vascularisation évidente en

Doppler énergie

EXPLORATIONS:

Echographie complémentaire

et microbiopsies:

Carcinome canalaire infiltrant.

ExplorationsExplorations

SommSomm..

ObsObs +1+1

DétailsDétails

ObsObs --11

D G141414

14.b14.b14.b Sein DroitSein Droit

14.c14.c14.c SeinSein GaucheGauche

14.d14.d14.dACR ACR 2 à G2 à G

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Grosse calcification typique

de fibroadénome ancien.

Groupe de calcifications peu

nombreuses, grossières:

début de calcification d’un

autre fibroadénome.

EXPLORATIONS:

Vérification échographique de

l’opacité arrondie à contour

masqué siégeant un peu plus

en avant: kyste simple.

Classement proposéClassement proposé

SommSomm..

DétailsDétails

ObsObs --11

D G151515 ObliquesObliques

15.b15.15.bb Sein DroitSein Droit

15.c15.15.cc SeinSein GaucheGauche

15.d15.15.dd

OKOKRevoirRevoir clichésclichés

DESCRIPTION:

Petite masse (opacité) à

contours spiculés, située dans

la moitié interne du sein Droit

(topographie atypique).

EXPLORATIONS:

Microbiopsies sous guidage

échographique:

Carcinome canalaire infiltrant.

Classement proposéClassement proposéACR ACR 5 à D5 à D

COMMENTAIRE:

Illustration du danger de

l’incidence unique, oblique

médiolatérale en dépistage:

l’opacité est ici très difficile à

distinguer en oblique,mais elle

est évidente sur la face.

ConclusionConclusionConclusion

• Merci d ’avoir parcouru ces quelques exercices.

• Bon courage pour la pratique quotidienne.

• Il ne faut pas oublier qu ’avant d ’analyser une image, de la classer et de proposer une conduite à tenir, il faut d ’abord la détecter, ce qui suppose des clichés de qualité et une recherche systématique des anomalies.

• Une bonne connaissance de toutes les variantes et anomalies bénignes permet aussi d ’éviter des explorations inutiles; elle s ’acquiert par la pratique et les confrontations radio-cliniques.

•• Merci dMerci d ’avoir parcouru ces quelques exercices.’avoir parcouru ces quelques exercices.

•• Bon courage pour la pratique quotidienne.Bon courage pour la pratique quotidienne.

•• Il ne faut pas oublier quIl ne faut pas oublier qu ’avant d’avant d ’analyser une image, de la classer et de ’analyser une image, de la classer et de proposer une conduite à tenir, il faut dproposer une conduite à tenir, il faut d ’abord ’abord la détecterla détecter, ce qui suppose des , ce qui suppose des clichés de qualité et une recherche systématique des anomalies.clichés de qualité et une recherche systématique des anomalies.

•• Une bonne connaissance de toutes les variantes et anomalies bénUne bonne connaissance de toutes les variantes et anomalies bénignes ignes permet aussi dpermet aussi d ’éviter des explorations inutiles; elle s’éviter des explorations inutiles; elle s ’acquiert par la pratique et ’acquiert par la pratique et les confrontations radioles confrontations radio--cliniques.cliniques.

SortieSortieSortie