L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr ZITOUN - Examens des seins

Examens des seins

1 Rappels anatomiques

Les seins sont des glandes paires avec de nombreuses variabilités mais également des éléments constants. Ils sont organisés en unités fonctionnelles ductulo-lobulaires qui s’abouchent à la plaque aréolo mamelonnaire (PAM).

La vascularisation artérielle présente de nombreuses anastomoses, elle est à moitié interne par l’artère mammaire interne et à moitié externe par l’artère intercostale et l’artère axillaire. La vascularisation veineuse suit l’artérielle en parallèle et le drainage lymphatique est essentiellement axillaire et dans la chaine mammaire interne.

De la superficie à la profondeur, on retrouve   : la peau la graisse sous-cutanée le tissu fibro-glandulaire la graisse rétro glandulaire le muscle pectoral et l’aponévrose musculaire les côtes et muscles intercostaux la plèvre.

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2 Examens d’exploration

Au quotidien : mammographie et échographiePlus rarement : IRMLe scanner et la médecine nucléaire ne sont pas indiqués.

Le système BI-RADS (Breast Imaging Reporting and DATA System) est issu de la collaboration de plusieurs organismes de santé US. C’est un système d’aide à la rédaction des comptes rendus en imagerie mammaire (Synthèse claire des données descriptives en utilisant un lexique de termes communs, dicter la conduite à tenir etc…)

2.1 « DENSITÉ » mammaire

1er temps de l’interprétation d’une mammographie / IRM- TYPE I : graisseux homogène (< 25 % tissu FG)- TYPE II : graisseux hétérogène (25 à 50%)- TYPE III : dense hétérogène (50 à 75%)- TYPE IV : dense homogène (> 75%)

2.2 Classification BI-RADS ACR

ACR 0 : indéterminé => investigation complémentaire (échographie)ACR 1 : aucune anomalieACR 2 : image bénigneACR 3 : image probablement bénigne nécessitant une surveillance rapprochée sur 2 ans (< 2% de risque de cancer)ACR 4 : image suspecte nécessitant une preuve histologiqueACR 5 : > 95% de risque de cancer => prélèvements histologiquesACR 6 : cancer prouvé histologiquement => bilan locorégional et suivi thérapeutique

3 Séméiologie mammographique

3.1 Généralités

La mammographie est un examen de dépistage. La patiente est debout pendant que son sein va être comprimé afin d’en diminuer l’épaisseur, afin d’avoir moins d’irradiation (réduction de la dose), moins de clichés complémentaire (réduction des images construites) et moins de flou cinétique (image plus belle).

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Les clichés sont de face/cranio caudale (CC) et médio latérale oblique. On peut aussi avoir des incidences complémentaires pour une exploration satisfaisante du sein et un bilan complet des anomalies décelées.

Comme il s’agit d’une radiologie conventionnelle, il y a 4 types d’opacité/clarté : osseuse, liquide/tissulaire, graisseuse, aérique.

3.2 Anatomie mammographiqu

3.3 Lésions élémentaires

3.3.1 Calcification

Calcifications = dépôts de phosphate de CaCauses   : Vasculaires, Chirurgicales, Lésions bénignes, Lésions à risque, et Cancer !Les calcifications sont des micro/macrocalcifications, organisées en foyer.On analyse leur nombre, forme, densité, polymorphisme, distribution, évolutivité.Les clichés sont orthogonaux, de profil et agrandis.

3.3.2 Masse

Opacité convexe dans les 2 plans de l’espaceOn la caractérise selon le fait qu’elle est palpable ou non, sa taille, sa densité, son contours (cliché comprimé localisé), l’association à une autre lésion élémentaire et son évolution.

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3.3.3 Distorsion architecturale

« Rupture » de l’organisation de la trame conjonctive orientée vers la PAMVisible sur deux incidencesC’est la plus suspecte des lésions élémentaires. Il est important de connaitre les antécédents de la patiente car il peut en fait s’agir d’une cicatrice chirurgicale connue.Le centre est clair/dense. Un cliché complémentaire par comprimé localisé permet de mieux localiser la lésion et de voir si elle est associée à une autre lésion élémentaire.

3.3.4 Asymétrie focale de densité

Elle correspond à une lésion non palpable car ce n’est ni une masse ni une distorsion mais un groupe hétérogène de lésions :

- Pseudo distorsion visible dans un plan- Opacité visible dans 2 plans à bords concaves- Opacité mélangée à la graisse- Asymétrie focale de densité glandulaire

Images subtiles de la mammographie

4 Séméiologie échographique

4.1 Généralités

Indications :- Dépistage (femmes très jeunes, seins denses en mammographie)- Caractérisation d’une anomalie clinique ou à l’imagerie (mammographie, IRM)- Guidage de gestes (biopsie, cytoponction, etc.)

Non irradiant utilise les US mais reste opérateur et appareil dépendantAnalyse : forme, contours, limites, échogénicité, effet sur les tissus voisinsPermet de regarder les zones muettes de la mammographie

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4.2 Anatomie échographique

Du plus superf au plus profond

5 Séméiologie IRM

5.1 Généralités

Non irradiant (résonance magnétique et injection IV de Gadolium) mais CIExcellente sensibilité et VPNExamen en procubitus, imagerie bilatéraleRéalisation de l’examen en première partie de cycle, suspendre un traitement hormono-substitutif 3 mois, ménopause

5.2 Indications

Caractérisation d’une anomalie à l’imagerie standard (sauf micro-calcifications) => si positif, on réalise une biopsieDétection de lésion après bilan standard négatif (adénopathie axillaire inexpliquée, seins difficiles, dépistages chez les femmes à risque génétique) si détection, on réalise une biopsieSurveillance (chimiothérapie, récidive, maladie résiduelle après chirurgie)Bilan d’extension (femme < 40ans, cancer, anomalie suspecte de malignité)

5.3 Critères morphologiques des masses

Occupe un volumeRehaussement avec injection de PdC :

- Forme : ronde, ovale, lobulée, irrégulière- Contours : circonscrit, irrégulier, spiculé- Signal/intensité

Critères cinétiques : rehaussement rapide, précoce, intense avec wash out malignité biopsie

Cf diapos pour toutes les images d’IRM.

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