Intoxication tabagique et anesthésie

Bourgain JL

Institut Gustave Roussy

Villejuif

IntroductionLe tabagisme est un facteur de risque de complications périopératoiresL’arrêt du tabac diminue t-il le risque de complications ?Cette période peut elle être utilisée pour arrêter de fumer ?Quelles sont les modalités du sevrage : durée, substitution, tabacologue …

% de fumeurs par sexe et par âge

0

20

40

60

80

18-24 25-34 35-49 50-64 > 65

1953 1980 1990 2001

Sources : sondage Seita 1953 et Insee 1980,1990,2001)

0

20

40

60

80

18-24 25-34 35-49 50-64 > 65

1953 1980 1990 2001

Homme Femme

Le tabac en phase postopératoire

Le CO se fixe sur l’Hb baisse du transport en O2 altération de la cicatrisation.Nicotine vasoconstriction. Altération de l’endothélium vasculaireAltération de la cicatrisation Blocage des enzymes de la réparation cellulaire Réduction de la fonction leucocytaire

Activation de la coagulation (plaquettes, fibrinogène, viscosité).

Après chirurgie, les fumeurs ont une de

leur risque de complications

Pulmonaire, CV, infectieuse, cicatrisation.

Pseudarthrose

Admission en soins intensifs

Mortalité hospitalière

Durée d’hospitalisation

Tabac et risque opératoire

Le risque de complications pulmonaires pour un fumeur est 4 fois > à celui d’un non fumeur. Bluman LG, Chest1998;113:883-89 CO >35 ppm augmentation de l’incidence peropératoire de sous décalage du ST et d’augmentation du travail cardiaque. Woehlck HJ, Anesth Analg 1999 ;89 :856-60. du taux d’infection du site opératoire du risque d’éventration Sørensen LT Arch Surg 2005;140:119-123

Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with

nonsmokers receiving desflurane

Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

Complications respiratoires chez les enfants ayant une infection des VAS

Facteur de risque Odds ratioSecrétions abondantes 14,8

Intubation si âge < 5 ans 13,5

Prématurité 7,2

Congestion nasale 6,0

Tabagisme parental 5,6

Hyper-réactivité des VA 4,9

Chirurgie des VAS 4,1

Tait AR Anesthesiology 2001;95:299-306

Tabagisme passif (enfant) et sensibilité laryngée

< 10 10 - 40 40

Urine Cotinine (ng/ml)

Skolnick ET, Anesthesiology 1998;88:1144-53

Pat

ient

s w

ith a

dver

se

resp

irato

ry e

vent

s (%

)

10

20

30

40

24

33

42

Il apparaît logique de proposer l’arrêt préopératoire du tabac.

Jusqu’en 2001, pas d’étude prospective sur l’intérêt de l’arrêt

préopératoire du tabac !

Preoperative smoking intervention

Complications Intervention group (n=56)

Control group (n=56)

Wound related

5% 31%*

Hematoma 2% 8%*

Infection 4% 23%*

Any complication 18% 52%*

Secondary surgery 4% 15%*

Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05

The risk of development of impaired wound healing started to decrease in patients who

stopped smoking 1-4 weeks before surgery.

Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896

Consolidation des greffons vertébraux

Augmentation du risque de pseudarthrose chez le fumeur. Pas d’effet de l’arrêt préopératoire mais efficacité de l’arrêt postopératoire (Glassman SD, Spine 2000;25:2608-15).

Effets bénéfiques de l’arrêt pré et postopératoire (Andersen T, Spine 2001;26:2623-8).

Effets à long terme de l’arrêt du tabac

Etude de suivi sur 20 ans (1,041 patients après pontage coronaire), arrêt du tabac après la chirurgie Augmentation de la mortalité chez le fumeur

impénitent (68%) Augmentation du risque CV (75%) et du N° de ré-

intervention (41%). van Domburg R, J Amer Coll Cardiology 2000;36:878-83

Diminution de la mortalité de 36% après arrêt du tabac chez le coronarien. Critchley J,. JAMA 2003;290:86-97.

Timing of smoking cessation and pulmonary complications

Never smoke: OR = 1.03

Never stop: OR = 4.2 - 5.5

> 5 weeks: Reduction of the risk: OR = 2.1- 2.9

< 4 weeks: Increase of the risk: OR= 6.7 (Rôle de l’hypersecretion bronchique).

Nakagawa M, Chest 2001; 120: 705-10

Bluman LG, Chest 1998; 113: 883-9.

Durée du sevrage tabagique et complications postopératoires

Chirurgie cardiaque (33%) Warner MA, Mayo Clinic Proc

1989;64:609-16 : < 2 mois : 57%, > 2 mois: 11.7%, > 6 mois: 11.1%, jamais fumé: 11.9%

Chirurgie pulmonaire (13%) Vaporciyan A, Ann thor surg

2002;73:420-5 : Les patients qui ont arrêté de fumer moins d’un mois avant l’opération ont un risque x par 2,7 de complications pulmonaires. Chirurgie colorectale Sørensen L. Colorectal disease 2003;5:347-52 : < 1 mois pas de modif du taux de complications totales

Durée de l’arrêt du tabac (Rigotti NEJM)

Délais Bénéfices attendus

12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. réduction ischémie myocardique

48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire

1 -2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production

4-6 semaines Amélioration des EFR

6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments

8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-opératoire

Quel est le bénéfice à long terme ?

récidive de 50 % a 6 mois avec ou sans aide au sevrage

Arrêt tabac en préopératoire immédiat

Sujet de polémiquePas de risque vis à vis du risque « estomac plein »Risque sur la réactivité des VAS Non démontré chez l’adulte

En pratique, pas de contre indication à l’anesthésie lorsque le patient vient de fumer.

Effects of nicotine replacement therapy

Warner DO Anesthesiology 2005;102:1138-46

Placebo Active

Stess,

Σ withdrawal

Numeric stress score

Nicotine withdrawal score

3.8 ± 3.5

0.7 ± 0.7

3.6 ± 2.9

1.2 ± 0.9

Cigarette use D+30

Abstinence

Δ Cigarettes/D

25%

-11 ± 10

29%

-15 ± 7

p < 0.05

Cigarette use D+180

Abstinence

Δ Cigarettes/D

15%

-8 ± 10

9%

-9 ± 11

Bupropion et arrêt du tabac avant chirurgie réglée

Bupropion n=24

Placebo n=23

p=

Admission Arrêt tabac

CO ppm

9%

4.5 4.3

11%

16.0 7.4

NS

.003

3 semaines Arrêt tabac

CO ppm

38%

6.8 8.4

9%

16.6 8.8

0.04

.004

6 semaines Arrêt tabac

CO ppm

25%

7.7 7.6

9%

26.0 27

0.25

.004

Myles PS Anaesthesia 2004;59:1053-8

Smoking cessation after surgery (étude

randomisée) Efficacité à 12 mois

n Cotininine Interrogatoire

Conseils + livres 168 15% 8%

Conseils + livres + vidéo + nicotine + suivi tel

156 27% 13%

Simon JA Arch Int Med 1997;157:1371-6

Preoperative smoking intervention

120 patients, hip or knee replacement

6-8 weeks before surgery

Meeting every week with the project nurse

Nicotine substitution

Results: 36 patients stopped smoking 14 patients had 50% reduction 6 patients still smoked

Moller, Lancet 2002; 359: 114-17

West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for Scotland:2004 Update. Health Scotland and ASH Scotland, 2004.

En pratique,

Anticiper l’arrêt du tabac > 6 semaines. Place des chirurgiens ?

Utiliser une approche multimodale Vidéo, substitution, ouvrages. Place des

tabacologues ?

Identifier la pathologie en rapport avec le tabagisme. Place des anesthésistes ?

Suivi du sevrage. Place des infirmières ?

Depuis combien de temps votre intervention est elle prévue?

0

5

10

15

20

25

30

35

< 3 jours 3_ 15 jours 16_ 28 jours > 4 semaines

Demandez vous à vos patients de ne pas fumer ?

0

5

10

15

20

25

30

35

Ouitoujours

Ouisouvent

Nonrarement

Nonjamais

Chir programméeAmbulatoireNon program.

Ce que l’on m’a dit du tabac ?

Généraliste Spécialiste Anesthésiste Chirurgien Infirmière

Fumez vous ? 34 44 66 39 24Arrêtez de fumer.

8 11 27 16 9

Réduisez votre consommation

10 11 5 2 1

Conseils de sevrage

5 3 4 4 2

Prescriptions substituts

4 1 1

Appel au tabacologue

1 1

Vous sentez vous correctement formé pour prendre en charge des

fumeurs?

05

10

15

2025

30

35

4045

Oui tout àfait

Oui +/ -bien

Non assezmal

Non pasdu tout

ConclusionsSmoking the risks of postoperative complications and length of stay.Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate (wound) and pulmonary complications. Reductions in CV complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. Smoking cessation should occur 6 to 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters.Postoperative smoking cessation complication rates, promoting bone fusion, longer term mortality.

Proposez vous ?

05

101520253035404550

Ouisouvent

ouiparfois

Nonrarement

Nonjamais

SubstitutsSubstituts en urgTabacologue

Les questions :

QS1- Quel sont les risques liés au tabac lors d’une intervention chirurgicale ?

QS2- Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt préopératoire du tabac ?

QS3- Comment prendre en charge un fumeur en préopératoire d’une chirurgie programmée ?

QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant l’intervention chirurgicale ?

QS5-Quelles sont les particularités de l’anesthésie chez un fumeur ?

QS6-Comment prendre en charge un fumeur dépendant hospitalisé en urgence pour une intervention chirurgicale ?

QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai

avant l’intervention chirurgicale ?

La littérature est quasi inexistanteD’où la décision de débuter une enquête sur les pratiques :Rôle de chacunPerception des patients

Cette enquête sera renouvelée pour étudier l’impact de la conférence d’experts sur ces pratiques.

Habitudes tabagiques42

32

9

14

10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Non fumeur Ex fumeur Stopintervention

Fumeurrégulier

Fumeuroccasionnel

Arrêt du tabac

0

2

4

6

8

10

12

Non oui unjour

dans les 6mois

dans lemois

Voulez vous arrêtez de fumer?

Avez vous déjà tenté d’arrêter?

0

2

4

6

8

10

12

0 1 fois 2 fois 3 fois >3 fois

Enquête soignants n = 85 âge, sexe, profession

0

5

10

15

20

25

<30 31-40 41-50 51-60 60

0

10

20

30

40

50

60

Homme Femme

0

5

10

15

20

25

30

35

Chir Anesth IDE Cadre inf Medgéné

Nombre de patients

La loi Evin est elle correctement appliquée dans votre

établissement ?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Oui bien Oui +/ -bien Non assezmal

Non pas dutout

Etes vous pour ou contre l’hôpital sans tabac ?

54

20

0

10

20

30

40

50

60

Oui Non

Qui vous a parlé du tabagisme en pré op

Médecin généraliste

médecin spécialiste anesthésiste chirurgien infirmière

A demandé si l’on fumait autour de l’enfant 7 9 15 4 4A dit de protéger l’enfant de la fumée avant

l’intervention 1 0 1 1 0

A donné des conseils précis pour ne pas fumer 2 0 0 0 0

A dit de réduire la consommation au maximum 6 2 0 0 0 A conseillé des substituts nicotiniques aux adultes

qui entourent l’enfant (patch ..) 3 0 0 0 0

A adressé à un spécialiste du tabac 0 0 0 0 0

Quand pour la première fois vous a-t-on parlé du tabac ?

Quand vous a-t-on pour la première fois parlé du tabac ?

12

12 2

7

0

2

4

6

8

10

12

14

jamais < 3 j 3 à 13 2 à 4 sem 1 à 2 mois > 2 mois

Tabagisme entourage

tabagisme des mères

non fumeur49%

fumeur occasionnel

4%

Ex fumeur29%

Fumeur18%

tabagisme des pères

non fumeur51%

Ex fumeur30%

Fumeur19%

tabagisme autres

fumeur50%

Ex fumeur50%

A demandé si l’on fumait autour de l’enfant

A demandé si l’on fumait autour de l’enfant

79

15

4 4

29

0

5

10

15

20

25

30

35

Médecingénéraliste

médecinspécialiste

anesthésiste chirurgien infirmière opérés

Conclusions1.                 Smoking increases the risks of postoperative complications and may increase length of stay.2.                 Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate and individually wound-related complications and postoperative pulmonary complications. The evidence for reductions in cardiovascular complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. 3.                 Smoking cessation should occur 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters.Postoperative smoking cessation is also effective in reducing complication rates, promoting bone fusion, reducing longer term mortality.

Recommendations        Smoking cessation programmes should be offered to all smokers requiring surgery.         Smoking cessation should be offered sufficiently far in advance of the expected admission date to enable smokers to have quit at least 8 weeks prior to surgery. This will have implications for the success of hospital based programmes with the current focus on reducing waiting times for surgery.         If waiting times to surgery are less than 8 weeks, referring general practitioner should initiate smoking cessation.

Smoking Is a Risk Factor for Incisional Hernia

Cohort study. Clinical follow-up study for incisional hernia 33 to 57 months following laparotomy for gastrointestinal disease All 916 patients undergoing laparotomy from 1997 through 1998. Surgeons performed clinical examination in 310 patients The incidence of incisional hernia was 26% (81/310). Smokers had a 4-fold higher risk of incisional hernia (odds ratio [OR], 3.93 [95% confidence interval (CI), 1.82-8.49]) independent of other risk factors

Lars Tue Sørensen Arch Surg. 2005;140:119-123

Conférence d’experts tabagisme péri opératoire

Tabagisme péri-opératoire

La conférence d’expert tabagisme peri-opératoire est promue par des chirurgiens, des anesthésistes et des tabacologues.

Elle vise à améliorer les pratiques alors que les données scientifiques sur la relation entre tabagisme et chirurgie s’accumulent.

Enquête patient n = 100 âge, sexe, planification

0

10

20

30

40

50

60

<30 31-40 41-50 51-60 60

0

10

20

30

40

50

60

70

Homme Femme Non rens.

Nombre de patients

0

10

20

30

40

50

60

70

Ambulatoire Programmée Nonprogrammée

Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt

préopératoire du tabac? R. Bocquet Délais Bénéfices attendus

12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. Réduction ischémie myocardique

48-72h Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire

1-2 semaines Réduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production

4-6 semaines Amélioration des EFR

6-8 semaines Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments

8-12 semaines Réduction globale de la morbidité respiratoire post-op.

Bénéfice à long terme ?

Récidive de 50 % à 6 mois avec ou sans aide au sevrage

schéma indicatif de la régression du surrisque de complications opératoires en fonction de l'abstinence tabagique préopératoire

fumeur 1-12h 12-48h 48h-2sem

2-4 sem 4-6 sem 6-8 sem > 8 sem nonfumeur

durée abstinence tabagique pré-opératoire

thrombose

hypoxie/CO/cicatrisation

Pb vidange gastrique

surrisque infectieux

hyperréactivité bronchique

toux encombrement

Preoperative Risk-Reduction strategies

Smoking cessation>8 weeks

Treatment: corticoïds, antibiotics

Delay surgery if necessary

Respiratory therapist

Lung expansion exercices

Thrombo-embolism prophylaxis

Smetana GW. NEJM 1999: 937-44