Presse Med. 2013; 42: e285–e292� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

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Summary

Use of drug reimbursement

epidemiological and cost anepilepsy in France

Objectives > Population charactremain poorly documented in Frdatabase may be useful to perfstudies provided that patients’

especially through drugs used asthe possibility to use the Frenchto determine the prevalence anMethod > The ‘‘FSF’’ reimbursemsentative sample of the populatGeneral Scheme. Only the fractioepilepsy may be identified by

Others can only be identified tepileptic drugs (AEDs) with the

AEDs used, some are not specific

tome 42 > n89 > septembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.12.004

Intérêt des bases de remboursement del’Assurance maladie pour l’analyse de laprise en charge des maladies chroniques :le cas de l’épilepsie

Francis Fagnani1, Hervé Vespignani2, Odile Kusnik-Joinville1, Marion Bertrand3,Cristina Murat4, Laurie Lévy-Bachelot4, Philippe Kahane5

1. Cemka-Eval, 43, boulevard du Maréchal-Joffre, 92340 Bourg-La-Reine, France2. Centre hospitalier et universitaire de Nancy, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-

Tassigny, 54000 Nancy, France3. Hôpital de la Salpêtrière, Inserm U 708, neuro-épidémiologie, 4, allée des Étoffes,

75651 Paris cedex 13, France4. Laboratoire GSK, 100, route de Versailles, 78163 Marly-Le-Roi, France5. Centre hospitalier et universitaire de Grenoble, département de neurologie et GIN

Inserm U836-UJF-CEA, BP 217X, 38043 Grenoble cedex, France

Correspondance :Francis Fagnani, Cemka-Eval, 43, boulevard du Maréchal-Joffre, 92340 Bourg-La-Reine, France.francis.fagnani@cemka.fr

Disponible sur internet le :16 avril 2013

Reçu le 31 juillet 2012Accepté le 20 décembre 2012

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as markers of disease foralysis: The case of severe

eristics of epileptic patientsance. Health Insurance claimsorm cost and epidemiologicaldiagnosis could be identified

markers. This study explored Sickness Fund (FSF) databased direct cost of epilepsy.ent database is a 1/97 repre-ion covered under the Frenchn of patients fully covered fora diagnosis in the database.hrough their claims for anti-limitation that, among the 19for epilepsy. An algorithm was

Résumé

Introduction > La population des patients traités pour épilepsieest mal connue en France. Les bases de données de l’Assurancemaladie permettent de réaliser des études épidémiologiquesdes pathologies identifiables par le remboursement de médi-caments traceurs. L’objectif de cette étude était de décrire lescaractéristiques sociodémographiques et la prise en chargethérapeutique des adultes (âge � 18 ans) ayant une épilepsieà partir des données de l’Assurance maladie et d’évaluer leslimites de cette approche.Méthode > L’Échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) estun échantillon représentatif au 1/97e des assurés sociaux. Lanon-spécificité des médicaments antiépileptiques (AE) aconduit à limiter l’analyse aux patients en polythérapie. L’iden-tification de cette population a été réalisée sur le critère de laprésence d’au moins trois délivrances en 2009 avec pourchacune au moins deux molécules AE (DCI) différentes. Desestimations hautes et basses ont été établies selon l’exclusionou non de certains AE non spécifiques de la maladie (ex.

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built to select patients to get a range of prevalence estimateswhereas medical expenses of patients were derived on thefully covered sub-population.Results > Only patients treated in polytherapy (� 2 AEDs) weredeemed to be identified in a relevant way by an algorithm basedon drug usage. The prevalence of epilepsy in this sub-group in2009 was estimated between 1.83 and 2.79% (93,000–142,000patients). A proportion of 70.1 to 71.6% were fully covered fortheir expenses, with epilepsy alone as a cause in only 27 to 33%of them. The most frequent other co-morbidities were psychia-tric disorders and invalidating stroke. The annual per capitaexpenses were in the range 6.696–6.601 s in patients in poly-therapy. Inpatient care and drug costs represented about 50 and27% of overall expenses, respectively. The increase by 24.4% ofpolytherapy patients mean costs as compared to monotherapyraised to 72% (IC 95: 44–106%) after adjustment for age, genderand presence of severe co-morbidity.Conclusion > In France, in 2009, 93,000 to 142,000 epilepticpatients have been treated for epilepsy with a polytherapy.About one out of three patients only benefited from a fullcoverage of their medical expenses for epilepsy but half ofthem were fully covered for another disease. This resulted fromthe frequent presence of a severe co-morbidity especiallypsychiatric or due to a history of an invalidating stroke.Conversely, about 30% of epileptic patients in polytherapy,fully eligible to a full coverage did not benefit from it, whichsuggested an important sub-declaration of severe epilepsy.

benzodiazépines). Une analyse de coût a été réalisée sur lespatients en affection de longue durée (ALD) épilepsie.Résultats > La prévalence de l’épilepsie traitée en polythérapiea été estimée entre 1,83 et 2,79 % (93 000–142 000 patients).Les patients avaient un âge médian entre 49 et 50 ans et laproportion d’hommes variait entre 48,8 et 51,6 %. La prise encharge en ALD, tous motifs confondus, concernait 70,1 à 71,6 %des patients mais l’épilepsie n’était le motif de l’ALD que pour27 à 33 % d’entre eux. Les autres motifs les plus fréquentsétaient les affections psychiatriques et les accidents vasculairescérébraux invalidants. À fin 2009, 62,5 à 68,5 % des patientsétaient en bithérapie, 21,1 à 27,1 % en trithérapie et 4,8 à7,1 % étaient traités par plus de trois AE.Conclusion > En France, en 2009, une population de 93 000 à142 000 patients épileptiques a été traitée en polythérapie. Àpeine un tiers des patients avaient une ALD spécifique àl’épilepsie mais la moitié d’entre eux avaient une ALD pourune autre cause, ce qui souligne la présence fréquente decomorbidité. A contrario, de l’ordre de 30 % des patients enpolythérapie n’avaient pas d’ALD, ce qui tend à suggérer uneprobable sous-déclaration de l’épilepsie grave.

Ce qui était connu

� Les bases de données de l’Assurance maladie sont encore peu utilisées

à des fins de recherche épidémiologique ou économique.

� On dispose dans ces bases d’une information clinique limitée mais de

l’exhaustivité des prestations et médicaments remboursés.

� La prise en charge en ALD n’est pas un critère suffisant à lui seul pour

identifier de façon exhaustive les populations prévalentes ayant une

pathologie chronique sévère.

Ce qu’apporte l’article

� En l’absence de médicaments spécifiques de l’épilepsie, le recours à un

algorithme basé sur l’utilisation de médicaments traceurs ne permet

d’identifier que la population épileptique sous polythérapie.

� La moitié de la population épileptique sous polythérapie ont des

comorbidités sévères.

� Près d’un tiers de la population épileptique sous polythérapie

n’auraient aucune prise en charge en ALD.

F Fagnani, H Vespignani, O Kusnik-Joinville, M Bertrand, C Murat, L Lévy-Bachelot, P Kahane

L’épilepsie est une affection neurologique chronique, decauses variées, caractérisée par la répétition de crises épilep-tiques spontanées [1]. Il s’agit de la troisième maladie neuro-logique la plus fréquente après la migraine et la démence [2].Sa prévalence en Europe varie entre 4,5 % et 7 % [3], affectanttrois millions de personnes, avec un coût annuel estimé à15,5 milliard d’euros [2]. La prévalence de l’épilepsie augmenteavec l’âge, et l’on estime qu’elle est d’environ 5 % chez lessujets de 20 à 54 ans, de 7 % chez ceux de 55 à 64 ans pouratteindre 12 % après 84 ans [4]. En France, la prévalence del’épilepsie a été estimée à 5,4 % [5]. Les coûts et le retentis-sement sur la qualité de vie des patients sont importants, enparticulier pour les épilepsies pharmacorésistantes [6,7]. Chezl’adulte, cette affection est responsable de désinsertions socia-les et professionnelles [8]. Le traitement de l’épilepsie estessentiellement médicamenteux.La population des patients traités pour épilepsie, leur prise encharge médicale et les coûts associés sont mal connus enFrance. Les bases de données de l’Assurance maladie permet-tent de réaliser des études épidémiologiques et économiques à

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Intérêt des bases de remboursement de l’Assurance maladie pour l’analysede la prise en charge des maladies chroniques : le cas de l’épilepsie

condition qu’on puisse identifier avec une certaine fiabilité lespopulations concernées [9]. Les objectifs de cette étude ont étéd’explorer les possibilités d’identification des patients épilep-tiques dans ces bases pour décrire l’épidémiologie, la prise encharge thérapeutique, les consommations de soins et les coûtsassociés. Pour des raisons pratiques, l’étude a été limitée à lapopulation adulte (âge � 18 ans).

Méthodes

La base EGBL’Échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) est un échan-tillon permanent de type panel, anonyme et représentatif au1/97e des assurés sociaux et ayants-droits. L’EGB était composéen 2009 de 500 000 personnes du Régime général d’Assurancemaladie stricto sensu, qui comprend les salariés du secteurprivé. Les sections locales mutualistes sont exclues (régime desfonctionnaires, des étudiants. . .). En 2012, l’EGB compte600 000 personnes relevant de l’ensemble des régimes (lestrois grands régimes et les régimes spéciaux). La consomma-tion de soins de chacun des bénéficiaires est enregistrée, avecun historique qui remonte à l’année 2003. Ce panel a pourobjectif de suivre dans le temps la consommation de soins desbénéficiaires. Sa création fait suite à l’arrêté du 20 juin2005 relatif à la mise en oeuvre du système national d’infor-mations inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIR-AM). Ondispose dans ces bases de différents types d’informations pouridentifier les assurés ayant une pathologie donnée. Concernantles diagnostics (CIM10), ceux-ci ne sont disponibles qu’en casd’hospitalisation de court séjour via le programme de médica-lisation des systèmes d’information PMSI (diagnostic principalet associés) ou au titre d’une prise en charge en affection delongue durée (ALD) ou en invalidité. L’EGB recense pour chaquebénéficiaire le détail des remboursements de soins, avecl’identification précise des consultations effectuées, des médi-caments remboursés (codes CIP), des actes de biologie, desdispositifs médicaux, des actes médicaux (codes CCAM) et dessoins auxiliaires (soins infirmiers, kinésithérapie, transportssanitaires. . .). La date de réalisation de l’acte est précisée,ainsi que les dates de prescription et de délivrance dumédicament remboursé. Des informations administrativesviennent compléter ces données, l’année de naissance,le sexe, le département, le fait d’avoir une prise en chargeparticulière (CMU, CMU complémentaire, AME, 6e mois degrossesse), le numéro anonymisé du médecin traitant (spécia-lité non connue pour le médecin hospitalier au moment decette analyse) et le cas échéant la date de décès.

Choix des critères d’identification des patientsépileptiquesLa prise en charge en ALD pour épilepsieDepuis 1999, l’épilepsie grave est une ALD avec exonérationdu ticket modérateur. La HAS en a précisé les critères

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d’admission en 2007 [10]. Il est possible d’identifier lespatients épileptiques ayant ce régime dans la base et l’Assu-rance maladie publie régulièrement les données de préva-lence de cette population. Si l’on compare ces données deprévalence de l’épilepsie avec celles estimées par les étudesépidémiologiques, l’écart est de l’ordre de 1 à 3 (5,4 versus1,56 pour 1000 en 2009) [5,11], écart qui peut s’expliquercompte tenu des critères d’éligibilité à ce régime. Si l’onexamine l’historique de la prévalence des patients en ALDpour épilepsie, celle-ci a connu une croissance rapide sur lapériode 2005–2009 (+12,8 % de croissance annuellemoyenne selon nos calculs). Cette évolution ne peut pass’expliquer par une augmentation d’incidence de l’épilepsiegrave et il demeure donc une forte incertitude sur l’inter-prétation de ces résultats. Pour cette raison, nous avonschoisi une méthode d’identification alternative se basantsur la présence de médicaments traceurs.

Le recours à des médicaments « traceurs »

Les patients épileptiques traités, tous types d’épilepsie confon-dus, ont été identifiés sur la base des remboursements en2009 des antiépileptiques (AE) [9] (tableau I).Les prescriptions de certains de ces médicaments (notam-ment les benzodiazépines, la prégabaline et la gabapentine)peuvent concerner également d’autres indications quel’épilepsie (douleurs neuropathiques, anxiété, troublebipolaire. . .). Nous avons exclu ces médicaments en analy-sant les données du panel IMS (informations sur les motifs deprescription en ville pour un produit donné). Ces donnéessuggéraient que l’épilepsie représentait un pourcentagefaible dans la prescription de la prégabaline (1,64 % en2010) et de la gabapentine (16 % en 2010). Cette non-spécificité rend très peu fiable l’identification des patientsqui n’utiliseraient que ces médicaments. Nous avons estiméque seule l’utilisation au long cours de combinaisons d’AEpouvait permettre d’identifier les patients recherchés enréduisant le risque d’erreur. Cette analyse a été focaliséesur les patients ayant reçu de façon régulière (au moins3 délivrances dans l’année) des polythérapies d’AE, c’est-à-dire au moins deux AE (DCI) différents au cours de l’année2009 (année de référence). Compte tenu de ces incertitudes,nous avons défini des critères de sélection correspondant auxdeux hypothèses suivantes (figure 1) :� hypothèse haute (HH) = patient ayant eu en 2009 au moins

trois délivrances d’une polythérapie d’AE en excluant lespolythérapies faites de toutes les associations de prégabaline,gabapentine et benzodiazépines (ex : clobazam-clonazépam,clobazam-prégabaline, etc.) ;

� hypothèse basse (HB) = mêmes exclusions que HH avec ensus les bithérapies comportant un AE et de la prégabaline oude la gabapentine ou une benzodiazépine (clobazam,clonazépam).

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Tableau I

Liste des 19 molécules (DCI) utilisées dans le traitement de l’épilepsie et prises en compte dans l’analyse (22 princeps, 246 présen-tations pharmaceutiques pour les princeps et leurs génériques)

Spécialités DCI Abréviation Spécialités DCI Abréviation

Alepsal Phénobarbital PB Mysoline Primidone PRM

Aparoxal Phénobarbital PB Neurontin Gabapentine GBP

Dépakine Valproate VPA Rivotril1 Clonazépam CZP

Di-Hydan Phénytoine PHT Sabril Vigabatrin VIG

Epitomax Topiramate TPM Taloxa Felbamate FBM

Gabitril Tiagabine TGB Tegretol Carbamazépine CBZ

Gardénal Phénobarbital PB Trileptal Oxcarbazépine OXC

Kaneuron Phénobarbital PB Urbanyl1 Clobazam CLB

Keppra Lévétiracétam LEV Vimpat Lacosamide LAC

Lamictal Lamotrigine LTG Zarontin Ethosuximide ESX

Lyrica Prégabaline PGB Zonegran Zonisamide ZNS

1 Benzodiazépines prescrites au long cours.

F Fagnani, H Vespignani, O Kusnik-Joinville, M Bertrand, C Murat, L Lévy-Bachelot, P Kahane

Autres critères d’exclusion

Parmi les patients sélectionnés selon les critères précédents,nous avons exclu ceux ayant les caractéristiques suivantes :� au moins une des polythérapies sélectionnées pour le

décompte avait été prescrite par un rhumatologue ;� patients en ALD pour troubles bipolaires.La figure 1 visualise de façon schématique l’approcheprécédente. Elle suggère que seule une fraction de la popula-tion épileptique est en ALD pour ce motif et que le sous-groupedes patients en polythérapie est encadré selon les deux hypo-thèses précédentes concernant les médicaments dits« traceurs ».

Polyth érapie

monoth érapie

Hypothèse

basse

Hypothèse

haute

ALD

èse

èse

se

Figure 1

Schéma des populations épileptiques prises en compte

Analyse des associations de traitements

L’analyse des délivrances des AE dans la base de l’Assurancemaladie soulève divers problèmes d’interprétation lorsqu’onveut reconstituer les associations d’AE prescrites au long cours.Au cours du traitement de l’épilepsie, il est fréquent, parexemple en cas d’échec d’un traitement en polythérapie, desubstituer l’un des traitements en cours en passant par unepériode courte en add-on avec le nouveau traitement envi-sagé. Il est fréquent de recourir, en cas de besoin et à titretemporaire, à l’ajout d’une benzodiazépine. L’observation desproduits délivrés au cours d’une période de temps reflèteimparfaitement la nature des associations thérapeutiquesprescrites. Si la période d’observation est longue, une poly-thérapie peut être interprétée comme des monothérapiessuccessives. Si cette période est trop courte, le risque estd’ignorer à tort des traitements qui n’ont pas donné lieu aurenouvellement compte tenu du fait que certains patients fontdes réserves médicamenteuses.Pour ces raisons, l’analyse des délivrances au cours d’unepériode de trois mois a semblé un bon compromis pouridentifier avec une fiabilité suffisante bien que non parfaiteles associations thérapeutiques utilisées. La période retenue aété le dernier trimestre 2009.

Analyse des consommations médicales et des coûtsassociés

Une analyse des consommations médicales générales rem-boursées par l’Assurance maladie a été réalisée en se concen-trant dans l’EGB sur la seule population en ALD ou en invalidité

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1,9‰

3,8‰

3,3‰

3,8‰

3,1‰

2,1‰

1,6‰

1,8‰

3,4‰3,5‰

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2,5‰

1,6‰

2,2‰

2,5‰

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1,3‰

2,2‰2,2‰

2,0‰

1,2‰1,2‰

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0,5‰

1,0‰

1,5‰

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2,5‰

3,0‰

3,5‰

4,0‰

4,5‰

18 à 29 an s 30 à 39 ans 40 à 49 an s 50 à 59 an s 60 à 69 an s 70 ans et plus

Hommes (hypothèse haute) Femmes (hypothèse haute)

Hommes (hypothèse basse) Femmes (hypothèse basse)

Figure 2

Taux de prévalence par âge et sexe de l’épilepsie traitée par polythérapie en France en 2009. EGB–Régime général hors sections localesmutualistes

Tableau II

Pourcentage de patients en ALD pour épilepsie ou pour autrescauses dans la population traitée par polythérapie

Hypothèsehaute

(n = 1039)

Hypothèsebasse

(n = 682)

Toutes ALD confondues 744 (71,6 %) 478 (70,1 %)

ALD épilepsie 281 (27,0 %) 229 (33,6 %)

ALD hors ALD épilepsie 545 (52,5 %) 318 (46,6 %)

Dont : affectionspsychiatriques

191 (35,0 %) 131 (41,2 %)

AVC invalidants 89 (16,3 %) 46 (14,5 %)

Intérêt des bases de remboursement de l’Assurance maladie pour l’analysede la prise en charge des maladies chroniques : le cas de l’épilepsie

pour épilepsie afin de disposer de données sur des patients enmonothérapie comme en polythérapie. La méthode d’estima-tion des coûts unitaires a été la suivante. Le coût de l’hospi-talisation privée était issu des données de remboursement del’EGB et correspondait aux versements de l’Assurance maladie.Le coût de l’hospitalisation publique a été estimé à partir del’Échelle nationale des coûts 2008. Cette méthode consiste àaffecter à chaque séjour un coût global unique en fonction dugroupe homogène de malades (GHM) dans lequel a été classéle séjour. Les montants des dépenses de soins des patients enpolythérapie et en monothérapie ont été comparés aprèsajustement par un modèle linéaire multivarié avec les variablesexplicatives suivantes : la modalité de traitement (polythérapieou autre modalité), l’âge en trois classes (18–39 ans, 40–

64 ans, 65 ans et plus), le sexe, le fait d’avoir une autre ALDque l’ALD « épilepsie ».

Résultats

Prévalence et caractéristiques de l’épilepsie del’adulte traitée par polythérapieDeux populations comprenant 1039 (HH) et 682 (HB)patients ont été sélectionnées dans l’EGB sur les critèresprécédents. Après avoir extrapolé ces données à l’ensemblede la population adulte française, tous régimes confondus, laprévalence de l’épilepsie traitée en polythérapie a étéestimée entre 1,83 % et 2,79 %, représentant une popula-tion d’effectif compris entre 93 000 (HB) à 142 000 patients(HH) (figure 2). L’âge médian était entre 49 ans (HB) et

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50 ans (HH) et la proportion d’hommes entre 48,8 % (HB) et51,6 % (HH).La prise en charge en ALD, tous motifs confondus, concernait70,1 % à 71,6 % des patients mais l’épilepsie n’en était le motifque pour 27,0 % à 33,6 % d’entre eux (tableau II).

Prescription des antiépileptiques en polythérapie

Une fraction de ces patients (35 % environ) était suivie enneurologie libérale. On ne disposait pas dans la base d’infor-mations sur les consultations externes hospitalières en neuro-logie au moment de cette étude. L’analyse des pourcentages deprescriptions, réalisée par un neurologue libéral ou un médecin

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F Fagnani, H Vespignani, O Kusnik-Joinville, M Bertrand, C Murat, L Lévy-Bachelot, P Kahane

hospitalier (sans précision), a montré que 42,5 % des patientsavaient eu au moins une fois dans l’année 2009 une prescrip-tion d’AE faite par un neurologue de ville ou un médecinhospitalier (toutes spécialités confondues). Les pourcentagesde patients en polythérapie ayant eu au moins une délivranceau cours de l’année 2009 des différentes DCI selon les hypo-thèses basse et haute sont dans le tableau III. Le classement parordre de fréquence décroissante d’utilisation était similairepour les deux hypothèses, à l’exception des produits exclusa priori des associations retenues dans l’hypothèse basse :clonazépam, clobazam, prégabaline et gabapentine. Quelleque soit l’hypothèse de sélection retenue, les cinq AE (horsbenzodiazépines) les plus prescrits en 2009 étaient le val-proate, la carbamazépine, le phénobarbital, la lamotrigine etle lévétiracétam.Au cours du dernier trimestre 2009, sur l’ensemble despatients traités en polythérapie, 62,5 % (HB) à 68,5 %(HH) étaient en bithérapie, 21,1 % (HH) à 27,1 % (HB) entrithérapie et 4,8 % (HH) à 7,1 % (HB) étaient traités par plusde trois AE. Une analyse fine de cette répartition moléculepar molécule a montré que celle-ci était relativement homo-gène et différait peu d’une molécule à l’autre.

Tableau III

Nombre et pourcentage de patients ayant eu au moins unedélivrance de la DCI en 2009 (DCI utilisé chez plus de 5 % despatients)

DCI Hypothèse haute Hypothèse basse

Population étudiée :au moins 2 DCIdifférentes au coursdu derniertrimestre 2009

n = 957 (92,1 %) n = 646 (94,7 %)

Valproate 395 (41,3 %) 316 (48,9 %)

Carbamazepine 304 (31,8 %) 230 (35,6 %)

Phénobarbital 278 (29,0 %) 247 (38,2 %)

Lamotrigine 210 (21,9 %) 171 (26,5 %)

Clonazépam 206 (21,5 %) 63 (9,8 %)

Lévétiracétam 197 (20,6 %) 168 (26,0 %)

Clobazam 145 (15,2 %) 69 (10,7 %)

Topiramate 103 (10,8 %) 87 (13,5 %)

Phénytoïne 85 (8,9 %) 78 (12,1 %)

Gabapentine 80 (8,4 %) 16 (2,5 %)

Oxcarbazépine 78 (8,2 %) 49 (7,6 %)

Prégabaline 78 (8,2 %) –

Analyse des consommations médicales des patientsen ALD ou invalidité pour épilepsie

Les dépenses de santé annuelles par personne, rembourséesaux patients en ALD épilepsie, étaient entre 6601 s (HH) et6696 s (HB) chez les patients en polythérapie, versus 5232 s(HH) à 5383 s (HB) en monothérapie, soit un surcoût qui sesitue entre 24,4 % et 26,2 %. Les coûts de l’hospitalisation decourt séjour et les coûts pharmaceutiques représentaient res-pectivement entre 46,8 % et 48,2 %, d’une part, et entre26,6 % et 27,9 %, d’autre part, parmi l’ensemble des dépenses.La décomposition des coûts par poste est sur la figure 3

(patients en polythérapie selon l’hypothèse haute).Selon les résultats de l’analyse multivariée, l’effet spécifique dutraitement en polythérapie par rapport à la monothérapie,après ajustement sur les autres variables d’intérêt, entraînaitune augmentation des dépenses de santé de 72 %. L’impor-tance de cet effet apparaissait moins forte que celui de laprésence d’une autre ALD qui multipliait les dépenses de santépar un facteur supérieur à 2 (tableau IV).

DiscussionL’utilisation de l’EGB à des fins d’études épidémiologiques adéjà été discutée sur différents thèmes qui en ont révélél’intérêt et les limites [12,13]. L’EGB a les mêmes limites quetous les systèmes d’informations de l’Assurance maladie :� il ne contient aucune autre donnée sociodémographique que

l’âge, le sexe, la date de décès, la caisse d’affiliation etl’affiliation à la CMU-C. Le niveau d’études, le niveau derevenus ou la catégorie socioprofessionnelle des assurés sontabsents de l’EGB ;

� par construction, l’échantillon ne contient que desinformations concernant les soins effectivementremboursés ; ni l’automédication, ni la consommation demédicaments prescrits mais non remboursés ne peuventêtre mesurées. Il est impossible d’évaluer le manque desuivi par les patients des prescriptions de leur médecinpuisque, par exemple, les ordonnances prescrites mais nondélivrées ne sont pas recensées dans l’EGB. Les raisons dece manque de suivi (raisons financières, négligence de lapart du patient. . .) ne peuvent être connues que par desétudes spécifiques ;

� si ces bases de données comportent des informations denature médicale, elles ne contiennent aucune informationclinique (examen du malade par le médecin, résultatsd’examens biologiques ou d’imagerie médicale) qui seraitutile pour les études épidémiologiques ou les analyses despratiques.

Ceci étant, le recours à l’EGB a permis d’estimer une prévalencede l’épilepsie traitée en polythérapie entre 1,83 % et 2,79 %qui est comparable aux données de la littérature. Une préva-lence de l’épilepsie en Europe de 4,5 % à 7 % [3] et un

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3 182 €

1 758 €

446 €

335 €289 €

592 €

2 740 €

966 €

448 €403 €

127 €

547 €

Hospitali sation Pharmacie Honoraire s médic aux Soins infirmiers Transport Autres soins

ambulatoires

Polythérapie (311)

Autres modalités (354)

Figure 3

Consommation de soins moyenne par patient en ALD ou invalidité pour épilepsie en 2009 (soins ambulatoires et hospitalisationpublique en MCO seule) - Polythérapie définie selon l’hypothèse haute

Intérêt des bases de remboursement de l’Assurance maladie pour l’analysede la prise en charge des maladies chroniques : le cas de l’épilepsie

pourcentage de patients dits pharmacorésistants de l’ordre de35 % [14] ont été observés. La prévalence des épilepsiespharmacorésistantes serait entre 1,57 % et 2,45 %. Il fautnoter que :

Tableau IV

Modèle multivarié des facteurs explicatifs des consommations desoins annuelles des patients en ALD pour épilepsie (hypothèsehaute)

Paramètres du modèle Rapport demoyennes

IC 95 p-value

Modalité de traitement

Polythérapie 1,72 1,44–2,06 < 0,0001

Autres modalités Réf.

Sexe

Femmes 1,05 0,88–1,25 0,5903

Hommes Réf.

Tranche d’âge

65 ans et plus 1,66 1,27–2,18 0,0002

40 à 64 ans 1,06 0,87–1,29 0,5675

18 à 39 ans Réf.

Présence d’une autre ALD

Oui 2,10 1,74–2,54 < 0,0001

Non Réf.

tome 42 > n89 > septembre 2013

� des données françaises montraient des chiffres de prévalencede l’épilepsie pharmacorésistante variant autour de 0,86 %[5], ce qui est une borne basse ;

� polythérapie ne signifie pas pour autant pharmacorésis-tance, les patients pouvant être libres de crises, même avecdeux voire davantage d’AE prescrits (voir par exemple[15]).

Les résultats de prévalence obtenus suggèrent que l’EGB est unoutil intéressant pour essayer de répondre à des questionsd’ordre épidémiologique et médicoéconomique. Toutefois, laméthode utilisée basée sur les délivrances des médicamentstraceurs a été jugée trop peu fiable dans le cas de la seuleutilisation des monothérapies pour identifier les patientsépileptiques tout venants, d’où le choix de limiter l’étudeaux patients traités en polythérapie. En dépit de ces limites,cette étude permet de mettre en évidence plusieurs points quiparaissent intéressants.Les patients en ALD pour épilepsie ne représentent qu’unefraction assez faible des patients épileptiques pourtant apriori sévères (polythérapie). L’analyse des données surl’évolution de la prévalence des assurés en ALD épilepsieavait suggéré que ce critère était imparfait pour identifier lespatients ayant une épilepsie même sévère. Fin 2009, pour lerégime général [11], on comptait 77 422 assurés en ALD pource motif. Nous avons montré qu’en France, 93 000 à142 000 patients épileptiques ont été traités en polythérapiedont la plupart devraient être éligibles à une ALD spécifique.Cette sous-déclaration était peut-être liée à l’importance descomorbidités observées, souvent lourdes, et justifiant d’une

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F Fagnani, H Vespignani, O Kusnik-Joinville, M Bertrand, C Murat, L Lévy-Bachelot, P Kahane

ALD pour un autre motif. Près de 30 % des patients enpolythérapie n’avaient pas d’ALD, suggérant une sous-décla-ration des épilepsies sévères.Les médicaments AE de première (phénobarbital) ou secondegénération (carbamazépine et valproate) étaient les plus pre-scrits, même si certains AE de troisième génération étaientlargement intégrés dans les prescriptions en polythérapie(lamotrigine, lévétiracétam). Les benzodiazépines, classique-ment utilisées comme médicaments d’appoint lors de phased’aggravation de la maladie, semblaient néanmoins apparem-ment utilisées sur des périodes prolongées ; leur prescriptionétait fréquente, en bi- comme en trithérapie et cela poseproblème eu égard aux recommandations sur les modalitésde prescription du clonazépam. La présentation des résultatsconcernant les schémas thérapeutiques ne donne pas d’infor-mation sur les principales associations utilisées, mais celle-ci aété préférée pour des raisons de simplicité et de cohérence.Notre échantillon avait une taille trop limitée pour rendrecompte des schémas thérapeutiques en cours compte tenude l’extrême diversité qui les caractérise.Le coût global annuel par patient variait entre 6601 s (HH) et6696 s (HB), un coût inférieur au coût moyen annuel global parpatient en ALD de 7742 s publié par la CNAMTS pour l’année2007. Cette dernière valeur avait toutefois été établie suivantune méthode différente [16] notamment pour l’estimation descoûts de l’hospitalisation. Notre étude a montré que les médi-caments AE ne rendaient pas compte de la plupart des coûts des

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[11] http://www.ameli.frstatistiques-et-publicaques/affection-de-lolence/frequence-des-

épilepsies justifiant d’une polythérapie, le poste de dépense leplus important restant celui des hospitalisations. Si les dépen-ses de santé sont supérieures chez les patients traités enpolythérapie par rapport à ceux traités en monothérapie,cette différence tient plus à la présence d’une comorbiditéassociée qu’au surcoût des polythérapies elles-mêmes.

ConclusionEn France, en 2009, une population de 93 000 à142 000 patients épileptiques a été traitée en polythérapie.Parmi eux, seulement un tiers des patients avaient une ALDspécifique à l’épilepsie mais la moitié d’entre eux avaient uneALD pour une autre cause manifestant la présence fréquente decomorbidité lourde notamment psychiatrique et liée à un AVCinvalidant. A contrario, de l’ordre de 30 % des patients enpolythérapie n’avaient pas d’ALD, ce qui tend à suggérer unelarge sous-déclaration de cette pathologie.

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Déclaration d’intérêts : P. Kahane est consultant scientifique pour lelaboratoire GSK et a reçu du laboratoire UCB-Pharma des émoluments pourprestation scientifique.H. Vespignani a participé à des comités scientifiques ou des symposiumssoutenus et financés par l’industrie pharmaceutique (UCB, Eisai, Inc, Bial,GSK, Pfizer).C. Murat et L. Lévy-Bachelot sont des employées du laboratoire GSK.F. Fagnani et O. Kusnik-Joinville sont consultants pour Cemka-Eval mandatéspar GSK pour le suivi du projet.M. Bertrand a réalisé l’extraction et l’analyse des données issues de l’EGB.Source de financement : cette étude a fait l’objet d’un financement dulaboratoire GSK.

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[16] http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/tableau_VI_couts_ALD2007.xls.

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