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Intubation en séquence Intubation en séquence rapide: intérêts et rapide: intérêts et
limiteslimites
Agnès Ricard-Hibon
SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise Urgences de Beaumont/OiseUrgences de Beaumont/Oise
Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.
• 44.000 parturientes
• 66 inhalations massives
• Mortalité due à une
pneumopathie d’inhalation
Incidence de l’inhalation Incidence de l’inhalation per-intubationper-intubation
Bloc opératoire– Entre 0,007% à 0,06%– Mortalité 1/46340 et 0
Urgence intrahospitalière– 1,6 % à 0,9 %
Urgence extrahospitalière– 3,5 % à 8,9 %
Réanimation– 4 % à 6 %– Mortalité 20-30%
Adnet Ann Emerg Med 1997.De Paso, Clinics in Chest Med; 1991Potgieter, Chest; 1992Schwartz Anesthesiology 1995.Garber, Crit Care Med; 1996
MorbiditéMorbidité
– Anesthésie générale:•< 50% signature radiologique•<15% nécessite un support ventilatoire
•5% de mortalité
ISR et IOT difficileISR et IOT difficile
Quelques principes : Savoir le prévoir !
– Ça peut arriver même aux plus expérimentés– Priorité à l’oxygénation– Limiter la durée de la tentative– Limiter le nombre de tentatives– Appel d’un renfort précoce– Procédure connue et séances de formation– Maintien de la manœuvre de Sellick®
ISR = durée de curarisation courte
Caractéristiques d’une sédation Caractéristiques d’une sédation pour l’IOT d’un patient pour l’IOT d’un patient
« estomac plein »« estomac plein » Cinétique rapide
– Délais d’action rapide– Durée d’action courte
Réversibilité Peu de retentissement
– Hémodynamique– Neurologique– Respiratoire
Minimum d’effets indésirables
RationnelRationnel
Conférences experts SFAR 2010 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »
Conférence consensus SFAR 1999:« utilisation des curares en anesthésie »
Conférence consensus SRLF-SFAR 2000 et 2008:
« sédation et analgésie en réanimation »
Rôle de l’induction séquence Rôle de l’induction séquence rapide sur l’IT difficilerapide sur l’IT difficile
L’ISR améliore l’incidence de l’ITD en préhospitalier : – Rose 94 : baisse du taux d’échec avec ISR de 27% à 4%– Ma 98 : baisse du taux d’échec avec ISR de 33% à 8,5%– Vilke 94 : ISR (90%)> IOT sans curare (84%) > INT (75%)– Syverud 98 : 96% des échec d ’INT --> Succès avec ISR– Cantineau 97 : incidence de l ’ITD identique entre les
patients en ACR et les patients bénéficiant d ’une ISR – Ricard-Hibon 02: baisse du taux d’IT et de la durée de
l’IT 2 études négatives …. Mais problèmes méthodologiques :
– Rhee 94, Hedges 88
Induction séquence rapide et IT Induction séquence rapide et IT difficiledifficile
Avant protocole(n = 97)
Après protocole(n = 138) p
% d'intubations difficiles 35% (34) 22%
(30) < 0,02
% de succès à la 1ère tentative 55% (52) 78% (107)
% de succès ≤ 3 tentatives 89% (84) 97% (134)
< 0,01
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002, 19: 361
Temps nécessaire Temps nécessaire à la réalisation de l'intubationà la réalisation de l'intubation
Avant protocole(n = 97)
Après protocole(n = 138) p
Temps total(min) < 0,014,1 ± 0,7
< 0,01Temps intubations faciles (sec)
Temps intubationsdifficiles (min)
1,4 ± 0,3
9,0 ± 1,2 4,2 ± 1,4 < 0,01
77,8 ± 11 35,3 ± 3
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002,19:361
Intubation Intubation en séquence Rapideen séquence Rapide
Seule séquence de sédation pour l’intubation en urgence de patients à
estomac plein
plus sûr, plus rapide, plus facile
Place de l’ISR ?Place de l’ISR ?
Systématique de première intention– Pour toute IOT hors ACR– Et les comas ?
En présence de facteurs prédictifs d ’ID En présence de contre-indications
Sfar 1999
Corrélation GCS et ITDCorrélation GCS et ITDD’après Adnet et coll, Acad Emerg Med 1998
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
14%16%
20%
13%
35%39%
33%
12%
0%
25%
0%
14%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Score de Glasgow
p = 0.0077
Rôle de la sédation sur l’IT Rôle de la sédation sur l’IT difficiledifficile
14%22%
8%29%
47%
7%18%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
No sedation
Thiopental
Propofol
Midazolam
Etomidate
ETM+MDZ
RSI
Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999
Déroulement d’une ISRDéroulement d’une ISR Equipement prêt à l’emploi et vérifié
– Matériel de ventilation, d’aspiration et monitorage CV et Resp
– Capnographie branchée et calibrée– Techniques alternatives à l’IOT difficile accessibles
Préoxygénation en FIO2 100% Administration d’un hypnotique : etomidate 0,3 à 0,5 mg/kg Administration d’un curare : succinylcholine 1mg/kg Compression du cartilage cricoïdien: Sellick® Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
Pré-oxygénationPré-oxygénation Étape fondamentale de l’ISR But: PN2(Poumon) = 0 mmHg Durée = 3-5 minutes Ballon autoremplisseur, masque hermétique en FIO2
100% Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation) Permet une Apnée théorique > 5 min. sans désaturation
(poumons sains) après une pré-oxygénation correcte
Berthoud M, Anaesthesia, 1983Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995
Mais …. ISR et désaturationMais …. ISR et désaturation
Sujets poumons sains :– 11 à 50% de patients sans détresse
désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire
– Il existe des patients à poumons sains à haut risque de désaturation précoce (obèse, parturiente)
Patients en détresse ventilatoire ?
Benumof Anesthesiology 1997Heier, Anesthesiology, 2001Hayes, Acta Anaesthesiol Scand 2001
Désaturation pendant l’apnée Désaturation pendant l’apnée d’une ISRd’une ISR
Benumof, Anesthesiology 1997 Mort, Crit Care Med 2005
42 patientspO2 initiale : 67 mmHg ± 20Préoxygénation : + 37 mmHgpO2 post O2: 103 ± 63 mmHgPeu de modifications : 36%19% des patients: +50 mmHg
Désaturation pendant l’apnée Désaturation pendant l’apnée de la succinylcholinede la succinylcholine
Heier, Anesthesiology, 2001
• 12 volontaires « sains »• 50 % SpO2<95 %• 33% SpO2<80 %
La vraie vie !
Pré-oxygénation fausse Pré-oxygénation fausse assurance ?assurance ?
Probablement, le patient à estomac plein en situation d’urgence à une courbe de désaturation rapide
Phénomène amplifié en situation d’urgence vraie
Pré-oxygénation : fausse Pré-oxygénation : fausse assuranceassurance
Ne pas attendre la désaturation pour ventiler ACTIVEMENT au masque
Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la procédure d’intubation
La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte semble lente
Limiter la durée de la laryngoscopie !
Problématique de la Problématique de la réanimationréanimation
Incidence élevée de détresses respiratoires
Désaturations per-intubation fréquentes
Technique de VNI pour la préoxygénation ?
Préoxygénation:VNI vs. classique * * ** ns ns
*, p<0,05
**, p<0,01
C vs VNI :
50
60
70
80
90
100
SpO2
VNI VS
SpO2 au cours de l’intubation
Baillard et al. AJRCCM 2006
Sellick, Lancet, 1961
Manœuvre de SellickManœuvre de Sellick
Contre indications– Vomissements – Lésions du rachis cervical ?
Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Peut interférer avec l’exposition
glottiqueSellick, Lancet, 1961Jackson, Anesthesiology, 1994Tournadre, Anesthesiology, 1997Hodgson, Anesthesiology, 2001
Hypnotique = EtomidateHypnotique = Etomidate 0,3-0,5 mg/kg IV
– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide– Durée d’action courte– Protection cérébrale
Contre indications = pas d’indication– Asthme = Kétamine 2 mg/kg– Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg– Enfant < 2 ans
Controverse…Controverse…
Mower W, Ann Emerg Med 2008
Etomidate Etomidate et insuffisance surrénalienneet insuffisance surrénalienne Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase Diminution du cortisol plasmatique 5 heures chez les sujets sains > 24 heures en cas de sepsis Etomidate en bolus comme cause
indépendante à une insuffisance surrénalienne chez des patients en réanimation (OR = 12,21)– Association avec la sévérité– Utilisation vasopresseurs
Malerba et al. Intensive Care med 2005;31:388-392Annane et al. Intensive Care Med 2005;31:325-326
Sprung , NEJM 2008
Essai randomisé :499 chocs septiques dont 96 ETOMIDATE
• Insuff. Surrénalienne :60% ETO vs 43% nonETO : p=0.004
• Mortalité augmentée chez ETO vs nonETO : p=0.03
Kétamine (Kétalar®)Kétamine (Kétalar®) Hypnotique d’action rapide (30-45 sec) Durée d’action courte : 10-15 min Effets analgésiques Activation du système sympathique Peu dépresseur respiratoire N’est plus contrindiqué chez le traumatisé crânien CI : psychiatrie, insuffisance coronarienne,
thyrotoxicose, insuffisance cardiaque Dose d’induction : 1 à 3 mg/kg IV Dose entretien : 1 à 3 mg/kg/h En Ventilation spontanée : 0,1 à 0,2 mg/kg
KetasedKetasedINDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDEINDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE
SMURSMUR
Equipement prêt à l’emploi et vérifiéEquipement prêt à l’emploi et vérifiéMonitorageMonitorage
PréoxygénationPréoxygénation
RANDOMISATIONRANDOMISATIONGROUPE « ETO »GROUPE « ETO » GROUPE « KET »GROUPE « KET »
Etomidate 0.3 mg/kg IV lenteEtomidate 0.3 mg/kg IV lente Kétamine 2 mg/kg IVlenteKétamine 2 mg/kg IVlentepuis Célocurine 1mg/kg IV directpuis Célocurine 1mg/kg IV direct puis Célocurine 1mg/kg IVdirectpuis Célocurine 1mg/kg IVdirect
Manœuvre de SellickManœuvre de SellickIntubation endotrachéaleIntubation endotrachéale
Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou SufentanilEntretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil
Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDSMesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS
PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIEREPHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERESOFAmax fin J2SOFAmax fin J2
RésultatsRésultatsEligibles = 689 patients
Exclus = 6 patientsRefus d’exploitation des données = 1 patient
Analysables = 650 patients
ITTM = 469 patients
DCD préhospitalier = 27 patientsSéjour en Réa ≤ fin J2 non DCD = 154 patients
Non inclus = 32 patients
47 (20)47 (20)35 (15)35 (15)
153 (65)153 (65)
57 (24)57 (24)41 (18)41 (18)
136 (58)136 (58)
Final diagnosis, no. (%)Final diagnosis, no. (%)TraumaTraumaSepsisSepsisOtherOther
162 (69)162 (69)26 (11)26 (11)41 (17)41 (17)6 (3)6 (3)
162 (69)162 (69)31 (13)31 (13)37 (16)37 (16)4 (2)4 (2)
Reasons for emergency Reasons for emergency intubation, no. (%)intubation, no. (%)ComatoseComatoseShockShockRespiratory distressRespiratory distressOtherOther
Ketamine Ketamine GroupGroup
(N=235)(N=235)
Etomidate Etomidate groupgroup
(N=234)(N=234)
Patient’s pathologyPatient’s pathology
0.700.52
0.49
0.85
1 (0-3)20 (9)
10 ± 37
4 ± 8
1 (0-3)24 (10)
8 ± 36
4 ± 10
IDS value, median (interquartile)Rate of intubation difficulty, no. (%)Delta systolic blood pressure (mm Hg), mean±SDDelta SpO2 (%),mean±SD
pKetamine group
(N=235)
Etomidate Group
(N=234)
Intubation assessmentIntubation assessment
Conditions d’intubation identiques
0.0540.36
9.6±3.972 (31)
10.3±3.781 (35)
SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)
pKetamine(N=235)
Etomidate (N=234)
All patients
0.230.89
10.3±3.626 (32)
11.0±3.832 (33)
SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)
pKetamine(N=82)
Etomidate (N=98)
Sepsis or Trauma
Outcome measures
0.100.52
10.8±4.512 (34)
12.4±3.817 (42)
SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)
pKetamine(N=35)
Etomidate (N=41)
Sepsis
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
25 (17-34)33 (25-41)38 (28-48)
49 (42)
68 (59)
16 (11-26)18 (12-29)19 (14-30)
93 (81)
107 (92)
Cortisol (µg/dL), median (interquartile)baseline30 min. after ACTH test60 min. after ACTH test
Non responder to ACTH test, no. (%)
Adrenal insufficiency, no. (%)
pKetamine group
(N=116)
Etomidate group
(N=116)
Adrenal insufficiency
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
tempssurvie
0 5 10 15 20 25 30
STRATA: GROUPE=ETOMIDATE GROUPE=KETAMINE
Courbes de survie en fonction du groupe
En pratiqueEn pratique Pas d’argument pour abandonner l’étomidate en MU En médecin d’urgence :
– Sepsis : < 10% de l’activité en SMUR– Urgences : 15 % de l’activité ?
Bénéfice de l’induction séquence rapide avec étomidate / autres substances– Risque hémodynamique– Pas d’arguments scientifiques pour d’autres substances
Mais la kétamine peut être une alternative aussi efficace que l’étomidate– Etomidate vs. Propofol : Pas dans l’état de choc– Etomidate + hydrocortisone vs. Etomidate ???
Thiopental (Nesdonal®)Thiopental (Nesdonal®) Barbiturique de délai d’action (1min) et de
durée courte (10 à 15 min) Flacon de 500 mg à diluer dans 20 cc (2,5%) Effets dépresseurs cardiovasculaires
importants Anticonvulsivant Diminue la CMRO2, la PIC et la PPC CI formelles : hypovolémie, état de choc,
insuffisance cardiaque Seule indication en urgence : EME Dose d’induction : 4 à 6 mg/Kg Dose d’entretien : 3 à 5 mg/kg/h
Propofol (Diprivan®)Propofol (Diprivan®) Hypnotique d’action rapide et brève,
dose-dépendant, myorelaxant Dépression respiratoire Dépression cardiovasculaire, en
particulier chez l’hypovolémique et le sujet âgé
CI : TC, hypovolémie, I coronaire, chocs, HTA sévère, grossesse, enfant < 3 ans, épilepsie
Agent non recommandé comme drogue d’induction en médecine d’urgence
Entretien : 6 à 12 mg/kg/h
Curare = SuccinylcholineCurare = Succinylcholine
Action très rapide – Délai d’action court : 60 sec– Durée d’action courte : reprise ventilation si
échec IOT
Stabilité cardiovasculaire
Effets Secondaires de la Effets Secondaires de la succinylcholinesuccinylcholine
Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles Hyperkaliémie : facteurs prédisposants Allergie (1/16000) Hyperthermie, seulement si elle est associée à
des agents halogénés
Contre-Indications à l’ISRContre-Indications à l’ISR Hyperkaliémie documentée ou fortement
suspectée (rhabdomyolyse) ATCD allergie à la succinylcholine Maladie neuromusculaire Hémiplégie, paraplégie, tétraplégie ATCD d ’hyperthermie maligne Brûlés, polytraumatismes à distance de l’accident Intoxication organophosphorés
Réanimation = CI à la Réanimation = CI à la succinylcholine ?succinylcholine ?
Risque d’hypoxémie majeur
Risque d’hyperkaliémie non évalué
Risque de troubles du rythme sur pathologie neuro-musculaire:--> Prudence pour la ré-intubation de
patients hospitalisés depuis longtemps
Place de l’ISRPlace de l’ISR Systématique de première intention
– Pour toute IOT hors ACR En présence de facteurs prédictifs d ’ID :
– La place de cette séquence est mal définie en présence de facteurs d ’intubation difficile
– ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000) En présence de contre-indications la la succinylcholine :
– Rocuronium + sugammadex– Propofol seul (non évalué)– Etomidate + BZD (peu évalué)– Vigile avec AL ?
Lee C et al, Anesthesiology 2009
Coût du Sugammadex
Poids réel (kg) 50 60 70 75 80 85 90 100 110 120Antagonisationimmédiate (16 mg/kg)Posologie (en mL)
8 9,6 11,2 12 12,8 13,6 14,4 16 17,6 19,2
Coût (en euros) 333 370 444 444 518 518 555 629 703 740
Safety in Out-of-hospital EMSafety in Out-of-hospital EMn (%) [95% CI] Anesthesia and/or
continuous sedation(n = 315)
Anesthesia for trachealintubation(n = 163)
Side effects 69 (22%)[17.6- 26.4]
50 (31%)[24.1 – 37.9]
Cardiovascular :• Cardiac arrest• Dysrhythmia• Hypotension• Collapse
38 (12%)5 (2%)6 (2%)
34 (10%)3 (1%)
25 (15%)4 (2%)4 (2%)
24 (15%)2 (1%)
Respiratory :• Difficult intubation• Oesophagal intubation• Broncho/ laryngospasm• Hypoxemia• Pulmonary aspiration
30 (10%)17 (5%)7 (2%)6 (2%)3 (1%)3 (1%)
23 (14%)15 (9%)6 (4%)5 (3%)1 (1%)3 (2%)
Allergy 0 (0%) 0 (0%)Ricard-Hibon, Am J Emerg Med 2003, 21:461
Sédation du patient Sédation du patient ventiléventilé
Morphinique
Hypnotique
Relais
curares
Morphinique et hypnotiqueMorphinique et hypnotique
Sufentanil et Fentanyl
Midazolam et Propofol
Kétamine proposée
Niveau de sédationNiveau de sédationStimuli
[C] sédatifs
Désadapté Adapté
IntubationIntubation
TransportTransportRelevageRelevage Hôpital
Conc
entr
atio
n pl
asm
atiq
ue
“stimulation”
Intensité de stimulation
Arrivée en milieu hospitalier
Etomidate/celocurine
Laryngoscopie
Hypnovel/fentanyl
Mise en condition
Flux carotidien durant un effort de toux
Dresser KB et al; Stroke 1976
Mattle HP et al; Neurology 1995
Papazian L et al; NEJM 2010
Dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave, les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible)
Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypothermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recommandent d’effectuer une curarisation
Chez le patient ventilé pour insuffisance respiratoire aiguë, il est possible d'adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la sédation-analgésie (accord faible)
En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë, une curarisation en continu est recommandée, sous réserve d’avoir éliminé une complication de la ventilation mécanique
Pour la maisonPour la maisonAttention à Sellick
Prévention de l’hypotension
Rocuronium (+ sugammadex) si CI à la Célocurine, pourquoi pas en standard après validation
Initiation de la sédation par bolus de morphiniques
Curarisation d’indication large pour les détresses respiratoire et neurologique aigues
ConclusionConclusion
ISR : Technique de référence
Prévention de l’hypotension
Rocuronium (± sugammadex) si CI à la Célocurine
Initiation de la sédation par bolus de morphiniques