Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin.

Controverse trachéotomie intubation

J.C. Richard

P. Le Cam

G. Bourdin

Introduction• Indication trachéotomie diverses (sevrage VM, protection des

voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…)

• Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation

• Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique

Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1450-1458Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1450-1458

n = 1638 patients

Avantages théoriques de la Trachéotomie

confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (

résistances des VA, travail respiratoire)• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous

ventilation mécanique

Trachéotomie et confort du patientTrachéotomie et augmentation de la mobilité

Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395

Trachéotomie et reprise de l'alimentation et de la parole

Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004



résistances des VA, travail respiratoire, espace mort anatomique)

• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous


Mécanique respiratoire et trachéotomie

Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62

Durée de ventilation avant trachéotomie: 16 ± 3.3 jours (9-23)

20 patients 14H/6F20 patients 14H/6F


Diehl et al. AJRCCM,1999;159:383-388Diehl et al. AJRCCM,1999;159:383-388

Durée de ventilation avant trachéotomie: 31 ± 19 jours (4-47)

p < 0.05 p < 0.05

Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:581-585Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:581-585

• Pas de différence pré/post trachéotomie en terme de:- résistance moyenne des voies aériennes- produit pression temps

• Diminution minime du pic de pression inspiratoire


Mécanique respiratoire et trachéotomieEspace mort physiologique

Durée de ventilation avant trachéotomie: 12.8 ± 7.7 jours

Mohr. J Trauma,2001;51:843-848Mohr. J Trauma,2001;51:843-848

Mécanique respiratoire et trachéotomieSynthèse

• La trachéotomie:– Diminue probablement les résistances expiratoires– Semble diminuer le travail respiratoire résistif

Ces effets sont principalement liés à la diminution du calibre de la sonde liée au dépôt des sécrétions trachéales

le travail respiratoire n'est probablement pas un bon facteur prédictif du sevrage de la VM (Levy. Chest 1995,108:1018-1020Levy. Chest 1995,108:1018-1020)

ces mesures physiologiques ne permettent pas de préjuger d'éventuelles implications cliniques pour le sevrage de la VM

– n'a pas d'effet détectable en terme de réduction de l'espace mort physiologique


confort du patient mobilité du patient • Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (



Trachéotomie et sevrage ventilatoire

• Proposée pour ses « avantages » théoriques• Intérêt de la trachéotomie précoce ?• 4 études prospectives randomisées: Dunham et La Monica. Trauma 1984;24:120-124Dunham et La Monica. Trauma 1984;24:120-124

Rodriguez. Surgery 1990; 108:655-659Rodriguez. Surgery 1990; 108:655-659 Sugerman. J Trauma 1997; 43:741-747Sugerman. J Trauma 1997; 43:741-747

Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM)(Mortalité/sevrage/incidence des PAVM)

Référence Patients Etude Durée de

ventilationDunham et coll.

Trauma Trauma 1984;24:120-1241984;24:120-124

74

trauma

Randomisée

Précoce (4j) vs tardive (14j) ou non trachéo

Non rapportée

Rodriguez et coll.

Surgery 1990; Surgery 1990; 108:655-659108:655-659

106

trauma

Randomisée

Précoce (7j) vs tardive (>7j)

12 ± 1 vs

32 ± 3 jSugerman et coll.

J Trauma 1997; J Trauma 1997; 43:741-74743:741-747

126TC isolés

Polytraumaautres

Randomisée

Précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j)

Non rapportée

Étude Rodriguez et al: biais avec exclusion des patients sevrés avant trachéotomie tardive pas d'analyse en intention de traiter

Trachéotomie et sevrage ventilatoire

Avantages théoriques de la TrachéotomieSevrage – Cas particulier des patients ID

0

10

20

30

40

50

n = 20 n = 33

Len

gh

t o

f ve

nti

lati

on

(d

) Early tracheotomy (within 48 h)

Late tracheotomy (>7d, n=12/33)Or prolonged intubation (n=20/33)

0

10

20

30

40

50

60

Le

ng

ht

of

ICU

sta

y (

d)

n = 20 n = 33

p < 0.05

0

10

20

30

40

50

60

Ho

pit

al s

tay

(d)

n = 20 n = 33

p < 0.05

Blot. Support care Blot. Support care cancer, 1995;3:291-296cancer, 1995;3:291-296

Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ?

Dunham et coll.(Trauma)

Rodriguez et coll.(Surgery)

Sugerman et coll. (J trauma)

Année 1984 1990 1997

PopulationPolytraumatisés Polytraumatisés

TC isolésPolytraumatisés sans TC

AutresTrachéotomie

précoce3-4 jours(n=34)

7 jours(n=51)

3-5 jours(n=53)

Trachéotomie tardive

> 14 jours(n=40)

> 7 jours(n=55)

10 jours(n=59)

Nombre de patients

74 106 112

Taux de pneumopathie

T. précoce : 56%T. tardive : 53%



Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = 0.7-1.10) NS

Inconvénients de la trachéotomie

• Risques

• Pronostic des patients trachéotomisés pour IRA

• Cas particulier du sujet âgé

Risques associés à la pratique d’une trachéotomie

• Pneumopathie d’inhalation

• Décannulation post-opératoire précoce accidentelle

• Cellulite péri-orificielle

• Complications locales après décannulation: cicatrice chéloïde, fistule trachéo-cutanée

• Hémorragie du site de trachéostomie

• Granulome trachéal

• Hernie d’un anneau trachéal

• Rupture d’un anneau trachéal

• Perforation du mur postérieur de la trachée

• Sténose ou atrésie sous-glottique

• Emphysème

• Fistule trachéo-oesophagienne

• Sténose trachéale +++

• Dilatation trachéale

• Trachéomalacie

D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389-398D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389-398

Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10%Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme

(long terme?)Mortalité avoisinant 1%

Pronostic à long terme après trachéotomie

Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227

Trachéotomie:cas particulier du sujet âgé (> 65 ans)

Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

VNI en alternative à la trachéotomie précoce?

Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe) probabilité de sevrage (88% vs 68%), durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours), survie à J 60 (92% vs 72%), PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25).

Girault AJRCCM 1999:

VNI en alternative à la trachéotomie précoce?

Ferrer M et al, AJRCCM 2003

Trachéotomie: pour qui? Quand? Comment?

• Pour qui?– Patients avec troubles de déglutition– Patients comateux– Obstruction des VAS– Critères de réintubation difficile – Patients "insevrables" du respirateur (>30 j)

Conférence de consensus SRLF - Oct 2001Conférence de consensus SRLF - Oct 2001

• Quand? – approche anticipatoire ?

• Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive• Résultats de l’étude randomisée en cours (Blot)

– Ventilation prolongée > 30 j

• Comment? Percutanées ou chirurgicales

Trachéotomie: Quand s'abstenir?

• Certaines IRC responsables d'une IRA:– Fibrose pulmonaire évoluée– DDB– Maladies neuro-musculaires rapidement

progressives (SLA)

• Sujets âgés?• Sujets immunodéprimés• Refus du patient/famille

Conclusion

• Dans le cadre du sevrage de la ventilation mécanique, le niveau de preuve en faveur de la réalisation systématique systématique d’une trachéotomie est très faible

• Indications éventuelles à balancer avec le pronostic fonctionnel ultérieur du patient

• Des alternatives à sa réalisation peuvent être proposées:– Vérification du calibre interne de la sonde (fibroscopie) +

changement de sonde d’intubation si encrassement en l'absence de critère de réintubation difficile chez un patient stable

– Prévention de cette réduction de calibre interne (aspirations fréquentes, humidification correcte…)

– Possibilité d’utilisation de la VNI chez les patients lorsque les tests prédictifs de sevrabilité négatif

Pronostic à long terme après trachéotomie

Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484

Weaning success =52%, overall survival rate = 69%

Quelle qualité de vie après trachéotomie

Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227

Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin.

Documents

Transcript of Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin.