Interception des malocclusions Intercezione ... - Dentalsim€¦ · Réalités Cliniques 2015. Vol....

Réalités Cliniques 2015. Vol. 26, n°2 : pp. 117-129 117

Malocclusions et éducateurs fonctionnels

L’interception des malocclusions à l’aide d’éducateurs fonctionnels fait partie de notre arsenal théra-

peutique. Elle prend en compte l’ensemble des fonctions oro-faciales perturbées et permet de changer le comportement neu-romusculaire du patient pour neutraliser au mieux ses dysfonctions. Cette approche permet de changer la fonction et succes-sivement la forme en agissant dans les trois dimensions de l’espace sous condition d’avoir encore un potentiel de croissance suffisant (1).Les premières questions qui se posent sont :• pourquoi mettre en place cette approche thérapeutique ?• à quel âge prendre en charge les dysfonc-tions, les malocclusions ? (2).

Il existe des possibilités de prévention (ensemble des moyens mis en œuvre pour empêcher l’apparition d’une dysmorphose) et d’interception des anomalies (acte thé-rapeutique simple permettant d’obtenir la correction partielle ou totale d’une dysmor-phose déjà installée ou d’empêcher son aggravation) chez le jeune enfant : mais ces étapes de traitement vont-elles vraiment éviter l’aggravation des dysmorphies, évi-ter ou réduire un traitement correctif ulté-rieur ? Faut-il au contraire attendre la mise en place des dents permanentes ou le pic pubertaire pour une meilleure efficacité thé-rapeutique ?Cet article a pour objectif global de présen-ter l’intérêt de la prise en charge précoce des anomalies fonctionnelles et occlusales à l’aide des éducateurs fonctionnels, ainsi

Interception des malocclusions à l’aide des éducateurs fonctionnelsD. Rollet

l’orthodontie en omnipratique

RésuMéDans notre clinique habituelle, nous devons intégrer les traitements de prévention et d’interception. travailler sur les dysfonctions de la zone oro-faciale permettra d’éviter l’aggravation des malformations et favorisera une croissance harmonieuse de la face. la notion de temps est importante, c’est pourquoi il est nécessaire d’intervenir le plus tôt possible. Des appareils fonctionnels, souples et standards, avec ou sans indentation, vont permettre un déverrouillage des arcades dentaires et servir de guide d’éruption. Ces traitements sont très chronophages et vont nécessiter une modification de notre mode de fonctionnement au sein du cabinet.

IMplICatIon ClInIque le praticien devra effectuer un examen clinique complet, en s’appuyant sur des bilans radiologiques (panoramique, radiographie de profil, téléface), et photogra-phiques (visage face, profil, et intrabuccales). le choix de la gouttière se fera en respectant certaines règles et consignes. la mise en place d’exercices ainsi que la communication (orale, visuelle et écrite) sera primordiale.

L’auteur déclare des liens d’intérêt avec les sociétés Orthoplus, LM Instruments et MRC.

Daniel Rollet Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale Excercice privé Pontarlier

Malocclusions et éducateurs fonctionnelsMalocclusions et éducateurs fonctionnels

RIASSUNTONella nostra abituale attività clinica, dobbiamo integrare i trattamenti di prevenzio-ne ed intercezione lavorando sulle disfunzioni della zona oro-facciale. Per evitare l’aggravarsi delle malformazioni e favorire la crescita armoniosa della faccia va data la massima importanza alla nozione di tempo: è fondamentale intervenire il prima possibile. L’utilizzo di dispositivi funzionali - morbidi e standard (con o senza la forma dei denti) – permetterà lo sblocco delle arcate dentali e la guida dell’eruzione dentale. I trattamenti con preformati funzionali richiedono molto tem-po (“consumatempo”) per la comunicazione e la motivazione, per cui si impone di dover modificare la programmazione della attività all’interno dello studio.

IMPLICAZIONE CLINICAIl sanitario dovrà effettuare un esame clinico completo, basandosi sui bilanci ra-diologici (ortopanoramica, radiografia di profilo, telecranio) e fotografie (faccia, profilo ed intrabuccali). La scelta del dispositivo preformato avverrà nel rispetto di precise regole ed istruzioni. L’introduzione di esercizi e la comunicazione (orale, visiva e cartacea) saranno di primaria importanza.

ell’intercezione delle malocclu-sioni, educatori funzionali pre-formati debbono far parte del

nostro arsenale terapeutico. Infatti, se vie-ne preso in considerazione l’insieme delle funzioni oro-facciali che risultino alterate, è d’obbligo modificare il comportamento neuro-muscolare del paziente per neutraliz-zare, nel modo migliore, le sue disfunzioni. Non a caso un tale approccio terapeutico consente di cambiare la funzione - e suc-cessivamente la forma - agendo nelle tre dimensioni dello spazio : a condizione di avere ancora un potenziale di crescita suf-ficiente (1).Le prime domande da farsi sono : • perchè mettere in atto questo tipo di ap-proccio terapeutico ?• a che età vanno curate le disfunzioni, le malocclusioni ? (2)

Vanno dedicate al bambino attività di pre-venzione (utilizzo di mezzi strumentali e non per impedire la comparsa di un dismor-fismo) e di intercezione delle anomalie (atti terapeutici che in modo semplice permetto-no di ottenere o la correzione totale di un dismorfismo già instauratosi o di impedirne l’aggravamento). Ma le tappe del percorso terapeutico saranno veramente in grado di bloccare l’aggravarsi dei dismorfismi, evita-re o ridurre un trattamento correttivo ulte-riore ? al contrario per una migliore effica-cia terapeutica sarebbe meglio attendere di iniziare quando si è in presenza di tutti i denti permanenti oppure del picco pube-rale?Questo articolo ha l’obiettivo globale di met-tere in evidenza il vantaggio della gestione precoce delle anomalie funzionali ed occlu-sali tramite gli educatori funzionali, focaliz-

Intercezione delle malocclusioni con l’ausilio degli educatori funzionali

L’ortodonzia nella pratica odontoiatrica quotidiana

D. ROLLET

Traduzione a curadella Dr. Elena Frati,ortodontista

L’autore dichiara legami di interesse con le Aziende Orthoplus, LM Instruments e MRC.

Daniel RolletSpecialista qualificatoin ortopedia dento-faccialeEsercita a Pontarlier (Francia)

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L’orthodontie en omnipratique

que leurs caractéristiques principales. Il existe des situa-tions cliniques où ces traitements ont toute leur place. Les résultats seront présentés, discutés, soulignant ainsi l’intérêt des éducateurs fonctionnels dans les traitements d’interception des anomalies chez l’enfant.

pouRquoI tRaIteR pRéCoCeMent ?La prévalence des malocclusions chez les enfants en denture temporaire et en denture mixte a été évaluée par différents auteurs qui ont montré leur importance ! Par exemple : l’étude d’un groupe d’enfants de 5 ans en moyenne a montré que 52,4 % sont en Classe II canine, 26,7 % ont un surplomb incisif augmenté, 33,8 % une supraclusion, 6,4 % une occlusion unilatérale inversée (3). Les anomalies occlusales les plus fréquemment ren-contrées dans l’étude d’une population d’enfants en den-ture mixte précoce (6-8 ans) ont été un recouvrement incisif augmenté (46,2 %), un surplomb incisif augmenté (37,5 %), une béance antérieure (17,7 %), une occlusion unilatérale inversée (8,2 %), une occlusion antérieure inversée (3,2 %) ; 26,2 % avaient un besoin de traitement orthodontique (4). La mise en place de ces anomalies inhibe ou perturbe la croissance et le développement nor-mal des arcades.On peut affirmer que tout patient présentant une ou des dysmorphoses oro-faciales présente également des pro-blèmes fonctionnels associés. Les enfants qui ont des dysfonctions orales font partie de ceux présentant des malocclusions et nécessitant un traitement orthodontique précoce (5).Gugino (6) a développé le concept « d’orthopédie dento-faciale globale : un orthodontiste doit traiter la face et pas seulement aligner des dents ». Dans le concept « Bio-progressif » nous appelons cela le déverrouillage forme-

fonction : le changement de comportement du patient va ainsi modifier ses fonctions et permettre un changement de la forme. La prévention et l’interception des dysfonc-tions peuvent orienter favorablement la croissance en supprimant les contraintes. Cette interception visera à éduquer les fonctions comme la ventilation, la déglutition, la mastication, les problèmes de posture, voire le sommeil.Cette première étape de traitement pourra éviter des traitements ultérieurs compliqués, diminuera le risque de fractures dentaires dans les cas de Classe II sévère (7).Enfin, la prise en charge des dysfonctions est indispen-sable pour assurer une bonne stabilité après traitement sous peine de récidive. La correction des dysfonctions est longue, demande une part importante de travail de la part du patient et de sa famille. C’est pourquoi, la prise en charge de ces patients doit être précoce et globale.

quanD tRaIteR ? L’ANAES en juin 2002 recommande de « traiter les ano-malies susceptibles de porter atteinte à la croissance de la face ou des arcades dentaires ou d’altérer leur aspect, de nuire aux fonctions orales et nasales, d’exposer les dents aux traumatismes ». Il faut donc traiter précoce-ment ces anomalies (8).Aux États-Unis, l’AAO (American Association of Ortho-dontists) préconise de « traiter avant l’âge de sept ans les occlusions antérieures inversées, les occlusions postérieures inversées, les Classes III, les Classes II, les encombrements, les béances, les diastèmes, les problèmes d’éruption dentaire, les habitudes nocives » (fig. 1).D’après Gugino (6) : « Plus vous traitez jeune, plus la face s’adapte à votre concept » : la face va se développer en utilisant le potentiel de croissance normal du patient.« Plus vous traitez tardivement, plus votre concept devra s’adapter à la face de votre patient » : la marche de manœuvre est réduite, la croissance est à un stade bien avancé, l’efficacité thérapeutique sera limitée car les dys-fonctions sont déjà fermement ancrées chez le patient.Lorsque la denture permanente s’installe, la prise en charge dysfonctionnelle peut encore changer la forme en agissant dans les trois dimensions de l’espace. Seule la quatrième dimension, qui est celle du temps, est réduite. « Donner du temps au temps » devient impossible. Nous sommes dans l’urgence ».Chez l’enfant de 4 à 11 ans, soit avant le pic pubertaire, la prise en charge des dysfonctions orales par les édu-cateurs fonctionnels va tenter de corriger les anomalies fonctionnelles, rééquilibrer les forces musculaires pour éviter qu’une dysmorphose ne s’installe (prévention), ou ne s’aggrave (interception). Les fonctions ventilatoires, masticatrices et musculaires linguales et labiales vont être améliorées. L’enfant pourra alors se développer sans altération ou aggravation du schéma de croissance.Les traitements préventifs (en denture temporaire, de 4 à 6 ans) vont prévenir l’apparition d’une malocclusion en denture permanente, ou en limiter l’importance.

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Fig. 1 - Flyer de l’AAO, 2012, Philadelphie.







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Pendant les phases d’interception (en denture mixte, de 8 à 11 ans), les traitements utilisant les éducateurs fonction-nels vont chercher à modifier la croissance et à guider les dents au cours de leur éruption.Ainsi, la mise en place de traitements interceptifs par éducateurs fonctionnels chez les jeunes enfants consiste à faire une orthopédie anticipée et ainsi améliorer le bien-être ventilatoire, masticatoire et le sommeil de notre patient (10).L’interception comprend aussi la prise en charge des ano-malies de Classe II ou III par des appareils fonctionnels et orthopédiques. Quand les mettre en place ? À l’Univer-sité de Florence, Bacetti (11) a fait une étude randomisée sur la différence de résultats obtenus selon le moment de début de traitement (précoce ou plus tardif) des Classes II squelettiques par activateurs de croissance. Les résul-tats sont les suivants : il constate tout d’abord que dans 75 % des cas la Classe II est due à une rétrognathie man-dibulaire. Concernant le moment du traitement, il en a déterminé trois : avant le pic pubertaire, pendant le pic et après le pic ; il a ainsi défini trois groupes de patients, puis a comparé la croissance de la mandibule des patients des 3 groupes selon qu’ils ont été traités par propulseurs (Bielles de Herbst et Twin-block) ou non traités ; les résul-tats sont les suivants :• avant le pic pubertaire : la mandibule ne croît pas plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité,• au moment du pic pubertaire : la mandibule croît plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité,• après le pic pubertaire : la mandibule ne croît pas plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité.En conclusion, pour Bacetti (12), un premier temps de traitement ou traitement interceptif de la Classe II par activateur est bénéfique, contrairement à Harrison (13) pour lequel les résultats sont meilleurs avec un traite-ment plus tardif en un seul temps thérapeutique (traite-ment orthopédique immédiatement suivi d’un traitement multi-attaches). Bacetti justifie les résultats obtenus par une prise en charge non seulement de la croissance mais aussi des fonctions telles la ventilation, mastication, déglutition.Mais alors doit-on mettre en place des traitements inter-ceptifs uniquement au moment du pic pubertaire, c’est-à-dire attendre que l’enfant ait 11 ans pour mettre en place un traitement précoce ? Non, car l’enfant n’attend pas 11 ans pour grandir ; sa croissance peut être freinée par les problèmes fonctionnels ; une dysmorphose mineure va peu à peu s’intensifier.La suppression des contraintes musculaires correspond à un véritable « déverrouillage » de la croissance qui se fera dans les trois sens de l'espace : transversal, verti-cal et antéropostérieur et ce, dès le plus jeune âge. Ce déverrouillage va permettre d’obtenir un développement optimisé de l’appareil manducateur et une meilleure mise en place des dents sur les arcades.

CoMMent tRaIteR ?Les éducateurs fonctionnels sont utilisés dans un contexte de prise en charge globale du très jeune patient ; certaines règles de base sont à respecter.Tout d’abord, le patient doit être « acteur de son éduca-tion » pour obtenir des résultats probants : c’est l’éduca-tion thérapeutique. L’aspect psychologique est primordial. Le praticien et l’équipe soignante devront adapter leurs habitudes de travail qui seront alors axées sur la motiva-tion et la communication avec l’utilisation de divers sup-ports (livret, cas similaires, images vidéos…) ; cette étape est très chronophage.La prise en charge des dysfonctions doit se faire le plus tôt possible : l’idéal serait d’agir dès 3 ou 4 ans mais il faut prendre en compte la maturité de l’enfant et sa facilité ou non à assimiler un exercice, ce qui est loin d’être possible à cet âge-là.Plus tard, les dispositifs devront être choisis en fonction de la dysmorphose qui commence à s’établir (14).Ces dispositifs fonctionnels sont des « aides mnémotech-niques » qui travaillent dans les trois sens de l’espace. Ils ne délivrent pas de force sur les dents mais aident à repo-sitionner les lèvres et la langue et encouragent la ventila-tion nasale. Ils seront associés à des exercices simples et faciles pour aider l’enfant à « engrammer » un nouveau schéma neuromusculaire.Ces différents dispositifs sont standards, monoblocs et ne nécessitent pas d’empreintes. Ils sont souples, en silicone ou en PvC souple. Ils ne créent pas d’irritation, de douleur et ils permettent une adaptation facile.Ils agissent comme un écran pour neutraliser les forces musculaires centripètes et centrifuges qui s’exercent sur les arcades dentaires. Ils ont été conçus par différents auteurs et se distinguent en fonction de deux critères : l’âge du patient et la déformation à corriger.Le choix de l’appareil se fera en fonction de six objectifs fondamentaux (9) :• déverrouiller les ATM et donc la croissance,• aider à la ventilation nasale,• aider la langue à se placer dans le palais,• agir sur le sillon labio-mentonnier,• mettre la musculature à distance,• guider et aligner les dents.L'éducation fonctionnelle est un concept qui prend en compte les problèmes fonctionnels des patients pendant les traitements de prévention, d'interception et, peut être associée aux traitements multi-attaches et aux traite-ments chez l'adulte.L'appareil en lui-même est un moyen mnémotechnique et une aide pour obtenir les objectifs souhaités.Les dispositifs souvent utilisés et qui seront présentés dans les cas cliniques sont les appareils “trainers” de Myoresearch Corporation, les appareils de la gamme “multi” de RMO et les appareils de la gamme “EF” d’Or-thoplus. Ceux des autres sociétés (Ormco, Inovapharm, Soulet Besombes...) n’ont pas les mêmes caractéristiques et donc pas les mêmes indications. Ils seront différents

zando le loro principali caratteristiche e le situazioni dove i trattamenti funzionali trovano tutto il loro spazio di appli-cazione clinica. Attraverso la presentazione dei risultati e la loro discussione critica, si vuole sottolineare il vantag-gio degli educatori funzionali nei trattamenti intercettivi delle anomalie nel bambino.

PERCHE’ TRATTARE PRECOCEMENTE ?La prevalenza delle malocclusioni in bambini in dentizio-ne decidua e dentizione mista è stata stimata da autori di-versi che ne hanno sottolineato l’importanza ! Per esem-pio : lo studio in un gruppo di bambini di 5 anni e mezzo ha evidenziato che il 52,4% sono in II Classe canina ; il 26,7% hanno un morso profondo ; 33,8% overjet ; 6,4% un morso crociato monolaterale (3). Le anomalie occlu-sali più frequentemente riscontrate nello studio di una popolazione di bambini in dentizione mista precoce (6-8 anni) sono morso profondo (46,2%); overjet aumentato (37,5%), morso aperto (17,7%), morso crociato monola-terale (8,2%); morso inverso anteriore (3,2%) .Il 26,2% del campione necessita di trattamento ortodon-tico (4) quando la presenza di tali anomalie inibisce op-pure disturba l’accrescimento e quello che è il normale sviluppo delle arcate dentali.Si può affermare che tutti i pazienti che presentano uno o due dismorfismi oro-facciali presentano ugualmente problemi funzionali associati. I bambini che hanno delle disfunzioni orali presentano delle malocclusioni ed han-no necessià di un trattamento ortodontico precoce (5).Gugino (6) ha sviluppato il concetto di « ortopedia dento-facciale globale » : un ortodontista deve trattare la faccia e non soltanto allineare i denti. Nel concetto « Biopro-gressivo » si definisce tutto questo con il binomio forma-funzione : il cambiamento comportamentale del paziente modificherà le sue funzioni e permetterà così un cam-

biamento della forma. Prevenzione ed intercezione delle disfunzioni possono orientare favorevolmente la crescita sopprimendo le costrizioni.L’attività intercettiva infatti porterà a ri-educare le funzioni come la respirazione, la deglutizione, la masticazione, i problemi di postura, perfino del sonno.Questa prima tappa del trattamento potrà evitare ulteriori trattamenti complessi, diminuirà il rischio di fratture den-tali nei casi di II Classe severa (7). E non ultimo la presa in carico delle disfunzioni è indispensabile per assicurare una buona stabilità a fine trattamento, senza il rischio di una recidiva. La loro correzione richiede tempo e so-prattutto un contributo importante da parte del paziente e della sua famiglia : è per questo che la gestione di tali pazienti deve essere precoce e globale.

QUANDO TRATTARE ?L’ANAES*1 nel giugno 2002 raccomanda di « trat-tare le anomalie suscettibili di creare disturbo alla crescita della faccia o delle arcate dentali o alte-rarne l’aspetto, di nuocere alle funzioni orali e na-sali, di esporre i denti ai traumatismi»: queste ano-malie devono essere trattate precocemente (8). Negli Stati Uniti, l’AAO (American Association of Ortho-dontics) consiglia di « trattare prima dell’età di sette anni i morsi inversi anteriori, i morsi crociati posteriori, le III Classi, le II Classi, gli affollamenti, le beanze, i diastemi, i problemi d’eruzione dentale, le abitudini viziate » (fig. 1). Ed ancora Gugino (6) : « Più si tratta in età giovane, più la faccia si adatta al vostro concetto » , perchè la faccia si svilupperà utilizzando il potenziale di una normale cre-scita del paziente.« Più lo trattate tardivamente, più il vostro concetto dovrà adattarsi alla faccia del votro paziente » : il margine di ma-novra è ridotto, la crescita è ad uno stadio molto avanzato, l’efficacia terapeutica sarà limitata perchè in quel pazien-te le disfunzioni sono già troppo saldamente stabilizzate. Va considerato che, se la dentizione permanente è completata, la presa in carico del paziente disfunzio-nale può ancora cambiare la forma nelle tre dimensio-ni dello spazio. Solamente la quarta dimensione, che è quella del tempo, è ridotta , per cui il classico assioma « dare tempo al tempo » diviene impraticabile ed ana-cronistico : ci troviamo in una situazione d’emergenza ». Nel bambino dai 4 agli 11 anni, ossia prima del picco puberale, la gestione delle disfunzioni orali con educa-tori funzionali mira a correggere le anomalie funziona-li, riequilibrare le forze muscolari per evitare che non si instauri un dismorfismo (prevenzione) oppure non si aggravi (intercezione). Le funzioni respiratorie, ma-sticatorie e muscolari linguali e labiali debbono essere migliorate perchè allora il bambino potrà sviluppar-si senza alterare o aggravare lo schema di crescita. I trattamenti preventivi (in dentizione decidua dai 4 ai 6 anni) sono in grado di prevenire la successiva comparsa di una malocclusione in dentizione permanente o limitar-ne l’importanza.

* analogamente in Italia vedi : Ministero della Salute « Linee Guida 2008-2012 » (aggiornate 2013)



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Pendant les phases d’interception (en denture mixte, de 8 à 11 ans), les traitements utilisant les éducateurs fonction-nels vont chercher à modifier la croissance et à guider les dents au cours de leur éruption.Ainsi, la mise en place de traitements interceptifs par éducateurs fonctionnels chez les jeunes enfants consiste à faire une orthopédie anticipée et ainsi améliorer le bien-être ventilatoire, masticatoire et le sommeil de notre patient (10).L’interception comprend aussi la prise en charge des ano-malies de Classe II ou III par des appareils fonctionnels et orthopédiques. Quand les mettre en place ? À l’Univer-sité de Florence, Bacetti (11) a fait une étude randomisée sur la différence de résultats obtenus selon le moment de début de traitement (précoce ou plus tardif) des Classes II squelettiques par activateurs de croissance. Les résul-tats sont les suivants : il constate tout d’abord que dans 75 % des cas la Classe II est due à une rétrognathie man-dibulaire. Concernant le moment du traitement, il en a déterminé trois : avant le pic pubertaire, pendant le pic et après le pic ; il a ainsi défini trois groupes de patients, puis a comparé la croissance de la mandibule des patients des 3 groupes selon qu’ils ont été traités par propulseurs (Bielles de Herbst et Twin-block) ou non traités ; les résul-tats sont les suivants :• avant le pic pubertaire : la mandibule ne croît pas plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité,• au moment du pic pubertaire : la mandibule croît plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité,• après le pic pubertaire : la mandibule ne croît pas plus dans le groupe traité par activateur par rapport au groupe non traité.En conclusion, pour Bacetti (12), un premier temps de traitement ou traitement interceptif de la Classe II par activateur est bénéfique, contrairement à Harrison (13) pour lequel les résultats sont meilleurs avec un traite-ment plus tardif en un seul temps thérapeutique (traite-ment orthopédique immédiatement suivi d’un traitement multi-attaches). Bacetti justifie les résultats obtenus par une prise en charge non seulement de la croissance mais aussi des fonctions telles la ventilation, mastication, déglutition.Mais alors doit-on mettre en place des traitements inter-ceptifs uniquement au moment du pic pubertaire, c’est-à-dire attendre que l’enfant ait 11 ans pour mettre en place un traitement précoce ? Non, car l’enfant n’attend pas 11 ans pour grandir ; sa croissance peut être freinée par les problèmes fonctionnels ; une dysmorphose mineure va peu à peu s’intensifier.La suppression des contraintes musculaires correspond à un véritable « déverrouillage » de la croissance qui se fera dans les trois sens de l'espace : transversal, verti-cal et antéropostérieur et ce, dès le plus jeune âge. Ce déverrouillage va permettre d’obtenir un développement optimisé de l’appareil manducateur et une meilleure mise en place des dents sur les arcades.

CoMMent tRaIteR ?Les éducateurs fonctionnels sont utilisés dans un contexte de prise en charge globale du très jeune patient ; certaines règles de base sont à respecter.Tout d’abord, le patient doit être « acteur de son éduca-tion » pour obtenir des résultats probants : c’est l’éduca-tion thérapeutique. L’aspect psychologique est primordial. Le praticien et l’équipe soignante devront adapter leurs habitudes de travail qui seront alors axées sur la motiva-tion et la communication avec l’utilisation de divers sup-ports (livret, cas similaires, images vidéos…) ; cette étape est très chronophage.La prise en charge des dysfonctions doit se faire le plus tôt possible : l’idéal serait d’agir dès 3 ou 4 ans mais il faut prendre en compte la maturité de l’enfant et sa facilité ou non à assimiler un exercice, ce qui est loin d’être possible à cet âge-là.Plus tard, les dispositifs devront être choisis en fonction de la dysmorphose qui commence à s’établir (14).Ces dispositifs fonctionnels sont des « aides mnémotech-niques » qui travaillent dans les trois sens de l’espace. Ils ne délivrent pas de force sur les dents mais aident à repo-sitionner les lèvres et la langue et encouragent la ventila-tion nasale. Ils seront associés à des exercices simples et faciles pour aider l’enfant à « engrammer » un nouveau schéma neuromusculaire.Ces différents dispositifs sont standards, monoblocs et ne nécessitent pas d’empreintes. Ils sont souples, en silicone ou en PvC souple. Ils ne créent pas d’irritation, de douleur et ils permettent une adaptation facile.Ils agissent comme un écran pour neutraliser les forces musculaires centripètes et centrifuges qui s’exercent sur les arcades dentaires. Ils ont été conçus par différents auteurs et se distinguent en fonction de deux critères : l’âge du patient et la déformation à corriger.Le choix de l’appareil se fera en fonction de six objectifs fondamentaux (9) :• déverrouiller les ATM et donc la croissance,• aider à la ventilation nasale,• aider la langue à se placer dans le palais,• agir sur le sillon labio-mentonnier,• mettre la musculature à distance,• guider et aligner les dents.L'éducation fonctionnelle est un concept qui prend en compte les problèmes fonctionnels des patients pendant les traitements de prévention, d'interception et, peut être associée aux traitements multi-attaches et aux traite-ments chez l'adulte.L'appareil en lui-même est un moyen mnémotechnique et une aide pour obtenir les objectifs souhaités.Les dispositifs souvent utilisés et qui seront présentés dans les cas cliniques sont les appareils “trainers” de Myoresearch Corporation, les appareils de la gamme “multi” de RMO et les appareils de la gamme “EF” d’Or-thoplus. Ceux des autres sociétés (Ormco, Inovapharm, Soulet Besombes...) n’ont pas les mêmes caractéristiques et donc pas les mêmes indications. Ils seront différents

Durante le fasi intercettive (dentizione mista da 8 a 11 anni), terapie con educatori funzionali andranno a mo-dificare la crescita ed a guidare i denti nel corso della loro eruzione.Attivare nei bambini tali trattamenti intercettivi significa fare – anticipatamente - dell’ortopedia ossia migliorare il benessere del nostro paziente modificando la respi-razione, la masticazione ed il sonno (10). L’intercezione con presìdi funzionali- ortopedici comprende in partico-lare la cura delle anomalie di Classe II o III.Quando metterla in atto ? In uno studio randomizzato, Baccetti (11) - Università di Firenze –ha evidenziato il differente risultato ottenuto nelle II Classi scheletriche in rapporto all’inizio del trattamento (precoce o più tar-divo) con attivatori della crescita constatando, prima di tutto, che nel 75% dei casi la II Classe è dovuta a re-trognazia mandibolare. Relativamente al momento del trattamento, ne ha identificati tre (prima del picco pube-rale, durante e dopo il picco) : suddiviso il campione in tre gruppi di ognuno ha comparato la crescita mandi-bolare tra pazienti trattati con dei propulsori (cerniera di Herbst e Twin-block) e quelli non trattati ricavandone i seguenti risultati

• prima del picco puberale : la mandibola del gruppo trattato con l’attivatore non è cresciuta più del gruppo non trattato ; • al momento del picco puberale : la mandibola è cre-sciuta di più nel gruppo trattato con attivatore rispetto al gruppo non trattato;• dopo il picco puberale :la mandibola del gruppo trat-tato con l’attivatore non è cresciuta più del gruppo non trattato.

In conclusione per Baccetti (12), una prima fase di tratta-mento con l’attivatore (trattamento intercettivo della Clas-se II) risulta benefico, al contrario di Harrison (13) per il quale i risultati sono migliori effettuando un trattamento tardivo con un periodo unico di terapia (trattamento or-topedico immediatamente successivo alla terapia multi-attacchi). Baccetti motiva i risultati ottenuti non solamente con la gestione della crescita, ma anche delle funzioni correlate come respirazione, masticazione e deglutizione. Infat-ti l’eliminazione dei vincoli muscolari corrisponde ad un vero e proprio « sblocco » della crescita che si esprime nelle tre dimensioni dello spazio - trasversale, verticale, antero-posteriore - ed in misura maggiore in rapporto alla più giovane età: lo sblocco permetterà di ottenere uno svi-luppo ottimizzato dell’apparato masticatorio ed un miglior posizionamento dei denti sulle arcate.

COME TRATTARE ?Gli educatori funzionali vanno utilizzati nel contesto di una presa in carico globale del giovanissimo paziente e seguendo determinate regole di base : prima di tutto è quella che , se si vogliono ottenere risultati clinicamente tangibili, il principale « attore della ri-educazione tera-peutica » è il paziente. Dal momento che in questa otti-ca l’aspetto psicologico è prioritario, il sanitario e la sua equipe dovranno adattare i ritmi di attività dello studio ai

tempi richiesti dalla motivazione e dalla comunicazione con i più diversi supporti (libretti, esempi di casi similari, foto, vidéo ecc.) : questa fase del percorso - definibile con il neologismo di « consumatempo » - risulta quindi fondamentale.

La gestione delle disfunzioni deve farsi il prima possibi-le : l’ideale sarebbe a 3-4 anni di età, se non fosse che bisogna tener conto del grado di maturità del bambino e della sua facilità o meno ad assimilare e interiorizzare un esercizio , processo a quell’età ancora e molto spes-so incerto. In seguito, in funzione del dismorfismo che ha iniziato a stabilizzarsi (14), vanno scelti i dispositivi funzionali - strumenti utili a memorizzare (« mnemotec-nici ») - che agiscono nei tre sensi dello spazio .

Agendo come uno scudo, neutralizzano forze muscola-ri centripete e centrifughe incongrue che si scarichino sulle arcate dentali ossia non liberano delle forze sui denti ma aiutano labbra e lingua a riposizionarsi corret-tamente, stimolano la respirazione nasale, in associa-zione ad esercizi semplici e facili che aiutano il bambino a «memorizzare» un nuovo meccanismo neuromusco-lare.

I diversi dispositivi a forma di monoblocco sono stan-dard – cioè non hanno bisogno delle impronte – fab-bricati in materiale morbido (silicone medicale oppure PVC morbido) per cui non creano irritazione o dolore, consenteno facile adattabilità. in bocca. Messi a punto da diversi autori, si distinguono in funzione di criteri spe-cifici: l’età del paziente e la deformazione da correggere.

La scelta dell’apparecchio – strumento « mnemotecnico » - sarà fatta in funzione di sei obiettivi fondamentali (9) :

• sbloccare le ATM e quindi la crescita

• aiutare la respirazione nasale

• aiutare la lingua a posizionarsi sul palato

• agire sul sigillo labio-mentoniero

• tenere a distanza la muscolatura peri-orale

• guidare ed allineare i denti

L’educazione funzionale è una filosofia che prende in considerazione i problemi funzionali dei pazienti sia du-rante i trattamenti di prevenzione ed intercezione, sia in associazione a terapie multibrackets ed anche a terapie ortodontiche nell’adulto.

I dispositivi più spesso utilizzati nella mia attività – pre-sentati nella documentazione iconografica dei diversi casi clinici del dossier – sono i « Trainer » della MyoRe-search Corporation, i dispositivi della gamma « Multi » di RMO, i preformati della gamma EF di Orthoplus. Quelli di altre Aziende (OMRCO, Inovapharm, Soulet Besom-bes) a mio avviso non hanno le stesse caratteristiche e quindi nemmeno le stesse indicazioni. Sono diversi

Malocclusioni ed educatori funzionali


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Fig. 2 - Vue latérale d’un éducateur fonctionnel montrant l’épaisseur postérieure progressive.Fig. 3 - Vue antérieure d’un éducateur fonctionnel montrant le guide langue.Fig. 4 - Vue antérieure d’un éducateur fonctionnel montrant les ailettes type « lip bumper ».Fig. 5 - Vue supérieure d’un éducateur fonctionnel montrant l’indentation.Fig. 6a) Téléradiographie de profil (la langue est en position basse  et postérieure). b, c) Téléradiographies de profil (la posture de la langue est au repos).

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selon l’âge du patient, les déformations (Classe II, Classe III) et les buts recherchés.Ces appareils d’éducation fonctionnelle, qui se déclinent en plusieurs tailles selon les dimensions des arcades, ont des caractéristiques très précises qui vont agir au niveau des dysfonctions sur des zones bien définies :• forme d’arcade « accu forme » (ovoïde) ; écran vesti-bulaire permettant la mise à distance de la musculature péri-orale,• épaisseur postérieure progressive « air foil » permettant une descente des condyles et une propulsion progressive de la mandibule (fig. 2),• guide langue aidant à une posture de langue haute dans le palais et ayant une action légère et continue sur le sens transversal (fig. 3),• ailettes type « lip bumper » au niveau du sillon labio-mentonnier pour une mise à distance de la musculature de la lèvre inférieure libérant ainsi de la croissance mandi-

bulaire avec un alignement plus facile des incisives man-dibulaires (fig. 4),• l’appareil type monobloc va nécessiter une ventilation nasale et va entraîner un stretching de la musculature masticatrice et péri-orale pour allonger les fibres muscu-laires,• légère indentation permettant de guider la mise en place des dents tout en maîtrisant les milieux (fig. 5).Le repositionnement de la langue au palais peut être guidé par un éducateur fonctionnel. Le cas clinique pré-senté nous montre la modification de la posture linguale, dessinée sur les téléradiographies de profil : ce patient présente une obstruction nasopharyngée, traitée sans chirurgie ORL, des voies aériennes ; il porte un éducateur fonctionnel (type EF Classe II). Il présente peu à peu une meilleure utilisation de ses voies nasales et il a pu retrou-ver une position de langue correcte (position haute) :• avant traitement : couloir nasopharyngé obstrué, la langue est en position basse et postérieure (fig. 6a),• au cours du traitement (fig. 6b) : amélioration progres-sive par éducation du couloir nasopharyngé et de la pos-ture de la langue au repos,• en fin de traitement : le patient s’est mis à utiliser son nez (fig. 6c).

quelles sont les InDICatIons Des tRaIteMents InteRCeptIfs et quel peut êtRe le Rôle Des éDuCateuRs fonCtIonnels ?

prise en charge de la supraclusion

La fréquence de la supraclusion est également impor-tante chez les jeunes patients ; le but du traitement pré-coce va être de diminuer ce verrou occlusal pour favoriser la croissance mandibulaire.Cette situation est illustrée par une jeune patiente de 7 ans présentant un sourire gingival, des encombrements antérieurs maxillaires et mandibulaires, une déviation des lignes interincisives, une supraclusion réalisant un ver-rouillage antérieur (fig. 7a à 7h).Le moyen choisi : pose d’un « Multi Start ». Il s’agit d’un éducateur qui présente toutes les caractéristiques des EF décrits précédemment avec notamment, une indentation de canine à canine maxillaire et mandibulaire (fig. 7i).Après un an de traitement, la forme d’arcade a changé, la supraclusion est corrigée et l’encombrement s’est très nettement amélioré (fig. 7j à 7p).

prise en charge de la béance antérieure Comme nous l’avons vu précédemment, la fréquence des béances antérieures est très importante ; c’est aussi la malocclusion la plus associée aux dysfonctions. Même si la fréquence diminue chez les enfants (avec l’arrêt des Habitudes de Succion Non Nutritives), nous devons les surveiller pour mettre en place le traitement approprié (15).

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Étant donné l’importance de la malocclusion, cette jeune patiente de 7 ans a été prise en charge et présente une béance antérieure due à la succion du pouce, un maxil-laire en v, une linguoversion des incisives mandibulaires. La déglutition est atypique et la ventilation orale. Elle pré-sente des difficultés pour joindre les lèvres (fig. 8a à 8h).Le moyen choisi : pose d’un « EF Trianer Slim » forme d’ar-cade ovoïde et indentation de canine à canine (fig. 8i, j).Après six mois de traitement, la béance est fermée, la langue a été guidée vers le palais par le guide langue de l’éducateur fonctionnel, la musculature péri-orale est

devenue « neutre » : il n’y a plus de difficulté à fermer les lèvres et l’enfant a une ventilation nasale (fig. 8k à 8r).

prise en charge de l’occlusion inversée unilatérale Cette malocclusion ne se corrige pas spontanément, or, elle est relativement fréquente et ce, dès la denture temporaire. Le traitement précoce des occlusions unila-térales inversées améliore significativement l’occlusion et la cinématique mandibulaire (16) et prévient et/ou traite l’asymétrie faciale (17).

Fig. 7 - a-h) Vues endo-buccales, inter-arcades et intra-arcades ; photos de face et profil ; téléradiographie de profil en occlusion. i) Educateur fonctionnel Multi Start. j-p) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil. 

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secondo l’età del paziente, le deformazioni (II Classe, III Classe) e gli obiettivi che si ricercano. Gli apparecchi di educazione funzionale, che si articolano in diverse taglie a seconda delle dimensioni delle arcate, hanno caratte-ristiche molto precise che vanno ad agire a livello delle disfunzioni su zone ben definite: • forma d’arcata ovoide e scudo vestibolare tengono a distanza la muscolatura peri-orale, • spessore progressivo posteriore « aerodinamico » con-sente la discesa dei condili da cui la progressiva propul-sione mandibolare (fig. 2) • la guida linguale indirizza ad una postura della lingua alta sul palato, con un’azione leggera e continua in senso trasversale (fig.3), • alette tipo « lip bumper » a livello del solco labio-mento-niero, tenendo a distanza la muscolatura del labbro infe-riore, liberano la crescita mandibolare da cui un più facile allineamento degli incisivi mandibolari (fig. 4), • l’apparecchio del tipo a monoblocco obbliga alla re-

Fig. 2 – visione laterale di educatore funzionale : progressivo aumento dello spessore posterioreFig.3–visione frontale di un educatore funzionale : guida lingualeFig. 4 - visione anteriore di un educatore funzionale : alette tipo « lip bumper »Fig. 5 – visione del lato superiore di un educatore funzionale : impressa la forma dei dentiFig.6a) teleradiografia di profilo (lingua in posizione bassa e posteriore)b,c) teleradiografia di profilo (postura della lingua a riposo)

spirazione per via nasale ed esercita uno stretching dei muscoli della masticazione e quelli peri-orali in modo da allungare le fibre muscolari, • accennata forma dei denti permette di guidare il posizio-namento dei denti e di centrare le linee mediane (fig 5)Il riposizionamento della lingua sul palato viene guidato tramite un educatore funzionale. Il caso clinico mostra la modificazione della postura linguale evidenziatata sulla teleradiografia di profilo : questo paziente presenta una ostruzione naso-faringea delle vie aeree che è stata trattata senza chirurgia ORL ma portando un educatore funzionale (tipo EF Classe II). Gradualmente si è avuto un miglior utilizzo della via nasale per cui il bambino ha potuto ritrovare una posizione corretta della lingua (posi-zione alta) :

• prima della terapia : corridoio naso-faringeo ostruito, lingua in posizione bassa-posteriore (fig 6a)

• durante la terapia (fig 6b) : miglioramento progressivo grazie alla rieducazione del corridoio naso –faringeo e della postura linguale a riposo

• al termine della terapia : il paziente riesce ad utilizzare il naso (fig. 6c)

QUALI SONO LE INDICAZIONI DEI TRATTAMENTI INTERCETTIVI E QUALE PUO’ ESSERE IL RUOLO DEGLI EDUCATORI FUNZIONALI ?

Gestione dell’overbiteLa frequenza dell’overbite è ugualmente importante nei pazienti più giovani : dare inizio ad un trattamento precoce andrà a diminuire il blocco occlusale favo-rendo la crescita della mandibola. Questa situazione è illustrata in un paziente di 7 anni che presenta sorri-so gengivale, affollamento mascellare e mandibola-re, deviazione delle linee interincisive, morso profon-do che determina un blocco anteriore (fig. 7a a 7h) Il mezzo prescelto : « Multi Start », educatore funzionale che presenta le caratteristiche degli EF descritti prece-dentemente con lievemente impressa la forma dei denti da canino a canino mascellare e mandibolare (fig 7). Dopo un anno di trattamento, la forma d’arcata è cambia-ta, l’overbite è stato corretto e l’affollamento notevolmen-te migliorato (fig. 7J a 7p).

Gestione della beanza anterioreCome visto precedentemente, la frequenza delle bean-ze anteriori è molto significativa : è la malocclusione più frequentemente associata alle disfunzioni. Anche se nei bambini la frequenza diminuisce – nel momento in cui cessano le Abitudini di Suzione Non Nutritiva - dobbiamo ugualmente tenerli sotto osservazione per essere pronti ad attivare il trattamento più idoneo (15).



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selon l’âge du patient, les déformations (Classe II, Classe III) et les buts recherchés.Ces appareils d’éducation fonctionnelle, qui se déclinent en plusieurs tailles selon les dimensions des arcades, ont des caractéristiques très précises qui vont agir au niveau des dysfonctions sur des zones bien définies :• forme d’arcade « accu forme » (ovoïde) ; écran vesti-bulaire permettant la mise à distance de la musculature péri-orale,• épaisseur postérieure progressive « air foil » permettant une descente des condyles et une propulsion progressive de la mandibule (fig. 2),• guide langue aidant à une posture de langue haute dans le palais et ayant une action légère et continue sur le sens transversal (fig. 3),• ailettes type « lip bumper » au niveau du sillon labio-mentonnier pour une mise à distance de la musculature de la lèvre inférieure libérant ainsi de la croissance mandi-

bulaire avec un alignement plus facile des incisives man-dibulaires (fig. 4),• l’appareil type monobloc va nécessiter une ventilation nasale et va entraîner un stretching de la musculature masticatrice et péri-orale pour allonger les fibres muscu-laires,• légère indentation permettant de guider la mise en place des dents tout en maîtrisant les milieux (fig. 5).Le repositionnement de la langue au palais peut être guidé par un éducateur fonctionnel. Le cas clinique pré-senté nous montre la modification de la posture linguale, dessinée sur les téléradiographies de profil : ce patient présente une obstruction nasopharyngée, traitée sans chirurgie ORL, des voies aériennes ; il porte un éducateur fonctionnel (type EF Classe II). Il présente peu à peu une meilleure utilisation de ses voies nasales et il a pu retrou-ver une position de langue correcte (position haute) :• avant traitement : couloir nasopharyngé obstrué, la langue est en position basse et postérieure (fig. 6a),• au cours du traitement (fig. 6b) : amélioration progres-sive par éducation du couloir nasopharyngé et de la pos-ture de la langue au repos,• en fin de traitement : le patient s’est mis à utiliser son nez (fig. 6c).

quelles sont les InDICatIons Des tRaIteMents InteRCeptIfs et quel peut êtRe le Rôle Des éDuCateuRs fonCtIonnels ?

prise en charge de la supraclusion

La fréquence de la supraclusion est également impor-tante chez les jeunes patients ; le but du traitement pré-coce va être de diminuer ce verrou occlusal pour favoriser la croissance mandibulaire.Cette situation est illustrée par une jeune patiente de 7 ans présentant un sourire gingival, des encombrements antérieurs maxillaires et mandibulaires, une déviation des lignes interincisives, une supraclusion réalisant un ver-rouillage antérieur (fig. 7a à 7h).Le moyen choisi : pose d’un « Multi Start ». Il s’agit d’un éducateur qui présente toutes les caractéristiques des EF décrits précédemment avec notamment, une indentation de canine à canine maxillaire et mandibulaire (fig. 7i).Après un an de traitement, la forme d’arcade a changé, la supraclusion est corrigée et l’encombrement s’est très nettement amélioré (fig. 7j à 7p).

prise en charge de la béance antérieure Comme nous l’avons vu précédemment, la fréquence des béances antérieures est très importante ; c’est aussi la malocclusion la plus associée aux dysfonctions. Même si la fréquence diminue chez les enfants (avec l’arrêt des Habitudes de Succion Non Nutritives), nous devons les surveiller pour mettre en place le traitement approprié (15).

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Étant donné l’importance de la malocclusion, cette jeune patiente de 7 ans a été prise en charge et présente une béance antérieure due à la succion du pouce, un maxil-laire en v, une linguoversion des incisives mandibulaires. La déglutition est atypique et la ventilation orale. Elle pré-sente des difficultés pour joindre les lèvres (fig. 8a à 8h).Le moyen choisi : pose d’un « EF Trianer Slim » forme d’ar-cade ovoïde et indentation de canine à canine (fig. 8i, j).Après six mois de traitement, la béance est fermée, la langue a été guidée vers le palais par le guide langue de l’éducateur fonctionnel, la musculature péri-orale est

devenue « neutre » : il n’y a plus de difficulté à fermer les lèvres et l’enfant a une ventilation nasale (fig. 8k à 8r).

prise en charge de l’occlusion inversée unilatérale Cette malocclusion ne se corrige pas spontanément, or, elle est relativement fréquente et ce, dès la denture temporaire. Le traitement précoce des occlusions unila-térales inversées améliore significativement l’occlusion et la cinématique mandibulaire (16) et prévient et/ou traite l’asymétrie faciale (17).

Fig. 7 - a-h) Vues endo-buccales, inter-arcades et intra-arcades ; photos de face et profil ; téléradiographie de profil en occlusion. i) Educateur fonctionnel Multi Start. j-p) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil. 

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Fig 7-a-h) immagini endo-buccali, interarcata e intra-arcata ; foto di faccia e di profilo ; teleradiografia del profilo in occlusione. i) Educatore finzionale Multi Start j-p) immagini endo-buccali, interarcata, intra-arcata, foto di faccia e di profilo.

Nella consapevolezza di una malocclusione importan-te, questa giovane paziente è messa in terapia all’e-tà di 7 anni per la presenza di beanza anteriore dovuta alla suzione del pollice, mascellare a V, linguoversione degli incisivi mandibolari. La deglutizione è atipica e la respirazione di tipo orale, tanto che presenta delle dif-ficoltà ad avvicinare le labbra tra loro (fig. 8a a 8h). Strumento scelto : è stato messo un « EF Trainer Slim » dalla forma d’arcata del tipo ovoide e con leggermente im-pressa la forma dei denti da canino a canino (fig. 8i, j).Dopo sei mesi di trattamento, la beanza si è chiusa, la lin-gua è stata guidata verso il palato tramite la guida linguale dell’educatore funzionale, la muscolatura peri-orale è dive-

nuta « neutra » : non ci sono più difficoltà ad accostare le labbra e la bambina respira per la via nasale (fig. 8k a 8r).

Gestione del morso crociato monolateraleQuesto tipo di malocclusione non si corregge spontanea-mente ed è relativamente frequente nella dentizione de-cidua.Il trattamento precoce del crossbite monolaterale migliora signficativamente l’occlusione e la cinematica mandibolare (16) e previene e/o modifica l’asimmetria facciale (17).



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Fig. 8- a-h) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion. i, j) Educateur fonctionnel Infant puis éducateur fonctionnel Trainer. k-r) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil  en occlusion.

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Cette patiente de 6 ans présente une occlusion inversée unilatérale droite ; il y a une latérodéviation mandibulaire vers la droite (différentiel transversal ORC/OIM). La venti-lation est orale avec une posture basse de la langue (fig. 9a à 9g).Le moyen choisi : pose d’un « Multi Trainer » pour faire remonter la langue au palais et reformer l’arcade maxil-laire, pour corriger le décentrage mandibulaire et la dévia-tion des lignes interincisives (fig. 9b à 9h).

Fig. 9 - a-g) Vues endo-buccales inter-arcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie  de profil en occlusion. h) Educateur fonctionnel Multi Start. i-o) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil.

Après un an de traitement, il n’y a plus de latéro dévia-tion mandibulaire, l’occlusion inversée unilatérale est corrigée ; l’interception de cette malocclusion a permis à la mandibule de reprendre un développement plus symé-trique et harmonieux (fig. 9i à 9o).

prise en charge de l’occlusion inversée antérieure (associée à une tendance Classe III)

Elle aura pour but le traitement du traumatisme créé sur les incisives en situation de bout à bout ou d’inverser lors des mouvements mandibulaires et de redonner les condi-tions de la stimulation de la croissance maxillaire.

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Fig. 8 -a-h) immagini endo-buccali, interarcata e intra-arcata ; foto di faccia e di profilo ; teleradiografia del profilo in occlusione. i,j) Educatore funzionale Infant Trainer poi seguito dall’educatore funzionale EF Trainer k-p) immagini endo-buccali, interarcata, intra-arcata, foto di faccia e di profilo, teleradiografia del profilo in occlusione.



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Fig. 8- a-h) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion. i, j) Educateur fonctionnel Infant puis éducateur fonctionnel Trainer. k-r) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil  en occlusion.

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Cette patiente de 6 ans présente une occlusion inversée unilatérale droite ; il y a une latérodéviation mandibulaire vers la droite (différentiel transversal ORC/OIM). La venti-lation est orale avec une posture basse de la langue (fig. 9a à 9g).Le moyen choisi : pose d’un « Multi Trainer » pour faire remonter la langue au palais et reformer l’arcade maxil-laire, pour corriger le décentrage mandibulaire et la dévia-tion des lignes interincisives (fig. 9b à 9h).

Fig. 9 - a-g) Vues endo-buccales inter-arcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie  de profil en occlusion. h) Educateur fonctionnel Multi Start. i-o) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil.

Après un an de traitement, il n’y a plus de latéro dévia-tion mandibulaire, l’occlusion inversée unilatérale est corrigée ; l’interception de cette malocclusion a permis à la mandibule de reprendre un développement plus symé-trique et harmonieux (fig. 9i à 9o).

prise en charge de l’occlusion inversée antérieure (associée à une tendance Classe III)

Elle aura pour but le traitement du traumatisme créé sur les incisives en situation de bout à bout ou d’inverser lors des mouvements mandibulaires et de redonner les condi-tions de la stimulation de la croissance maxillaire.

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Fig 9 -a-g) immagini endo-buccali, interarcata e intra-arcata ; foto di faccia e di profilo ; teleradiografia del profilo in occlusione. h) Educatore funzionale Multi Start i-o) immagini endo-buccali, interarcata, intra-arcata, foto di faccia e di profilo.


Questa paziente di 6 anni presenta a destra un morso inverso monolaterale con una laterodeviazione mandi-bolare verso destra (in senso trasversale è rilevabile un differenziale tra le 2 emiarcate superiori). La ventilazione è del tipo orale con una postura bassa della lingua (fig. 9a a 9g). Mezzo scelto: « Multi Trainer » per far risalire la lingua sul palato e ridisegnare l’arcata mascellare cor-reggendo il decentramento mandibolare e la deviazione delle linee interincisive (fig. 9b a 9h). Dopo un anno di

trattamento, non ha più la latero deviazione della mandi-bola ed è stata corretto il morso inverso monolaterale : l’intercezione di questa malocclusione ha permesso alla mandibola di riprendere uno sviluppo più simmetrico ed armonioso (fig. 9i a 9o).

Gestione del morso inverso anteriore (associato a tendenza alla III Classe)L’obiettivo inziale sarà il trattamento del traumatismo creato sugli incisivi in situazione di testa a testa o di in-versione tra loro dei movimenti mandibolari e di ridare le condizioni di stimolo alla crescita del mascellare.


           

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Ce patient de 8 ans présente une occlusion antérieure inversée au niveau des incisives centrales avec un pro-glissement mandibulaire (différentiel sagittal ORC/OIM) (fig. 10a à 10h).Le moyen choisi : pose d’un « EF Classe III » qui permet de reformer l’arcade maxillaire, de repositionner la langue au palais grâce au guide langue, en stimulant la crois-sance maxillaire et évitant le proglissement. Après un an de traitement, l’occlusion inversée est corrigée ainsi rap-ports molaires de Classe III (fig. 10i à 10p).

Fig. 10 - a-h) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion.  i-p) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion.

prise en charge de la musculature hyperactive

Cette patiente âgée de 10 ans a un profil concave et pré-sente une musculature puissante donnant une forme d’arcade très carrée et, comme elle a perdu de façon pré-maturée les canines temporaires mandibuliares droite et gauche, les incisives mandibulaires se sont lingualées d’où un manque de place de 9 mm (fig. 11a à 11f). Après 1 an de traitement par « EF Trainer Slim », les formes des arcades dentaires ont été rétablies permettant la mise en place des canines permanentes mandibulaires droite et gauche par un gain de place obtenu de 9 mm. L’encombrement résiduel est maintenant inférieur à 2 mm, avec un bon positionne-ment des incisives mandibulaires (fig. 11g à 11l).Les superpositions avant/après traitement montrent le bon positionnement des incisives mandibulaires obtenu

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Fig. 11 - a-f) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, radiographie panoramique. g-i) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, radiographie panoramique. m-r) Tracés et superpositions avant/après, vues endo-buccales intra-arcades.

par l’éducateur, permettant la mise en place des canines : l’arcade dentaire a été reformée ou « recontourée » (fig. 11m à 11r).

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Questo paziente di 8 anni presenta un’occlusione anterio-re invertita a livello degli incisivi centrali con uno scivola-mento mandibolare (vi è un differenziale sagittale tra le 2 arcate) (fig. 10a a 10h). Mezzo scelto : è stato messo un « EF Classe III » che permette di ridisegnare l’arcata ma-scellare, di riposizionare la lingua sul palato grazie alla gui-da linguale stimolando così la crescita mascellare ed im-pedendo lo scivolamento in avanti della mandibola. Dopo 1 anno di trattamento, è stato corretta l’cclusione inversa come pure i rapporti molari di III Classe (fig. 10i a 10p).

Gestione della muscolatura iperattivaQuesto paziente di 10 anni ha un profilo concavo e pre-senta una muscolatura potente che dà una forma d’ar-cata molto squadrata e, dal momento che a destra ed a sinistra ha perduto in modo prematuro i canini di latte mandibolari, gli incisivi inferiori si sono lingualizzati da cui un deficit di spazio di 9mm (fig.11a a 11f). Dopo 1 anno di trattamento con « EF Trainer Slim », le forme delle arcate dentali si sono riequilibrate permettendo la discesa dei canini permanenti mandibolari, a destra ed a sinistra, per l’aumento dello spazio ottenuto di 9 mm. L’affollamento residuato – tenuto inferiore a 2mm - ha permesso un buon posizionamento degli incisivi mandibolari (fig.11g a 11l). La sovrapposizione prima/dopo il trattamento mo-stra il buon posizionamento degli incisivi mandibolari ot-tenuto tramite l’educatore funzionale che ha creato uno

Fig 10 –a-h) immagini endo-buccali, interarcata e intra-arcata ; foto di faccia e di profilo ; teleradiografia del profilo in occlusione. i-o) immagini endo-buccali, interarcata, intra-arcata, foto di faccia e di profilo ; teleradiografia del profilo in occlusione.



           

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Ce patient de 8 ans présente une occlusion antérieure inversée au niveau des incisives centrales avec un pro-glissement mandibulaire (différentiel sagittal ORC/OIM) (fig. 10a à 10h).Le moyen choisi : pose d’un « EF Classe III » qui permet de reformer l’arcade maxillaire, de repositionner la langue au palais grâce au guide langue, en stimulant la crois-sance maxillaire et évitant le proglissement. Après un an de traitement, l’occlusion inversée est corrigée ainsi rap-ports molaires de Classe III (fig. 10i à 10p).

Fig. 10 - a-h) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion.  i-p) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, photos de face et profil, téléradiographie de profil en occlusion.

prise en charge de la musculature hyperactive

Cette patiente âgée de 10 ans a un profil concave et pré-sente une musculature puissante donnant une forme d’arcade très carrée et, comme elle a perdu de façon pré-maturée les canines temporaires mandibuliares droite et gauche, les incisives mandibulaires se sont lingualées d’où un manque de place de 9 mm (fig. 11a à 11f). Après 1 an de traitement par « EF Trainer Slim », les formes des arcades dentaires ont été rétablies permettant la mise en place des canines permanentes mandibulaires droite et gauche par un gain de place obtenu de 9 mm. L’encombrement résiduel est maintenant inférieur à 2 mm, avec un bon positionne-ment des incisives mandibulaires (fig. 11g à 11l).Les superpositions avant/après traitement montrent le bon positionnement des incisives mandibulaires obtenu

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Fig. 11 - a-f) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, radiographie panoramique. g-i) Vues endo-buccales interarcades et intra-arcades, radiographie panoramique. m-r) Tracés et superpositions avant/après, vues endo-buccales intra-arcades.

par l’éducateur, permettant la mise en place des canines : l’arcade dentaire a été reformée ou « recontourée » (fig. 11m à 11r).

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spazio adeguato per l’eruzione in arcata dei canini : l’arcata dentale è stata ridisegnata o « ricontornata » (fig. 11m a 11r).

Fig. 11 –a-f) immagini endo-buccali, interarcata e intra-arcata ; radiografia ortopanoramica. g-i) immagini endo-buccali, interarcata, intra-arcata, radiografia panoramica. l-r) tracciati e sovrapposizione prima/dopo, immagini endo-buccali e intra-arcata


   

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prise en charge de la Classe IIDeux grandes périodes de prise en charge ont été pro-posées et discutées précédemment, opposant Bacetti et Harrison. La dernière analyse Cochrane sur le sujet fait apparaître l’intérêt du traitement précoce du surplomb incisif augmenté afin de diminuer la fréquence des trau-matismes antérieurs (ce que ne peut apporter un traite-ment tardif). Il apparaît que c’est le seul avantage de ce premier temps, précoce, de traitement (18), mais il est très important pour le patient.Ce patient de 7 ans présente un surplomb incisif de 12 mm. Il se situe bien avant son pic pubertaire. Il pré-sente un maxillaire en v, étroit, une malocclusion de type Classe II division 1, un surplomb incisif de 12 mm et un recouvrement incisif de 90 %, avec interposition de la lèvre inférieure, ventilation orale, déglutition atypique : interposition linguale antérieure (fig. 12a à 12f).Le moyen choisi, étant donné son âge et sa malocclusion, a été de lui poser un « EF Classe II » (fig. 12g).Après six mois de traitement, les fonctions ont été amé-liorées. Il n’y a plus d’interposition de la lèvre inférieure, le patient ventile par le nez, le surplomb incisif et la supra-clusion sont corrigés (fig. 12h à 12j). L’appareil a aidé à la correction de la posture linguale (guide langue) et labiale (« lips bumpers ») et a permis, grâce à la surélévation postérieure une « libération » de la croissance mandibu-

laire que l’on peut apprécier sur les superpositions avant et après traitement interceptif (fig. 12k, l).Ce patient devrait maintenant se développer normale-ment. S’il reste un décalage à 12/13 ans, le traitement de la Classe II résiduelle sera minime ; d’ores et déjà le risque de fracture des incisives est diminué.Il est maintenant acquis et accepté par une majorité de la communauté orthodontique que, si les dysmorphoses ne sont pas traitées jeunes, elles s’aggravent, imposant un traitement ultérieur plus difficile, plus long avec mise en place de moyens thérapeutiques plus lourds.Il n’est donc plus question aujourd’hui d’opposer un trai-tement interceptif, fonctionnel à un traitement correctif multi-attaches ! Ce qui importe, c’est le bien-être de l’enfant (l’obtention des « équilibres essentiels »), lui permettant un dévelop-pement harmonieux vers l’adolescence (19).

Fig. 12 - a-f) Vues endo-buccales interarcades, photos de face et profil.  g) Educateur fonctionnel de Classe II (EF2). 

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h-j) Résultats obtenus : vue intra arcade, photographies de face et de profil. k, l) Tracés et superpositions avant/après.

Quels sont ces équilibres essentiels ?• L’équilibre corporel global, la posture…• L’équilibre squelettique en relation avec les tissus mous• L’équilibre occlusal• L’équilibre esthétique• L’équilibre fonctionnel (respiration, déglutition, mastica-tion, phonation, sommeil...)• L’équilibre psycho-physiologique.Cependant, il faut se poser la question de savoir si l’indi-cation des traitements orthodontiques avant 11 ans est basée sur des évidences scientifiques ? Une récente revue systématique et méta-analyses donne quelques réponses (20).Seuls les résultats des méta-analyses concernant le trai-tement interceptif des Classes II ont été comparés. Il y a une diminution significative du décalage sagittal lors des traitements interceptifs ; cependant, ces traitements en deux temps sont globalement plus longs.Les méta-analyses n’ont pas été possibles pour comparer les autres traitements interceptifs, à cause de l’hétérogé-néïté des études et des limites méthodologiques.Il n’y a donc pas de preuve scientifique pour établir le bénéfice de ces traitements précoces, cependant cela ne signifie pas qu’ils ne sont pas efficients. Des études de bonne qualité sont donc nécessaires.Les moyens d’interception sont nombreux et variés et plus ou moins encombrants. Depuis une dizaine d’années s’est développée une nouvelle approche de traitement au moyen des éducateurs fonctionnels incluant une prise en charge comportementale et donc globale, véritable édu-cation fonctionnelle, dont la définition pourrait être : « un concept de prévention et d’interception des malocclusions

qui permet de corriger les dysfonctions et de neutraliser les fonctions de la sphère oro-faciale afin de donner la possibilité à la croissance de s’exprimer sans contrainte. Elle améliore la ventilation, la déglutition, la mastication et la posture, procurant un bien-être au patient ainsi qu’un pré-alignement dentaire garant d’une meilleure image de lui-même ».Quelques études sont publiées concernant l’utilisation de ces éducateurs fonctionnels.Celle de Usumez (21) sur le traitement précoce des Classes II division 1 par « trainers » pré-orthodontiques a montré que ces dispositifs corrigent le surplomb incisif d’une façon significative et ce, par modification dento-alvéolaire (ce dont il faudra tenir compte dans leurs indi-cations).Pour Yagci (22), les éducateurs fonctionnels type « trai-ners » pré-orthodontiques entraînent une diminution de l’hyperactivité des muscles péri-oraux et des muscles masticateurs chez les patients présentant une Classe II division 1.L’omnipraticien et le pédodontiste qui reçoivent en consul-tation les enfants jeunes pourront dépister leurs déséqui-libres, leurs dysfonctions, leurs malocclusions éventuelles. Ils pourront ainsi mettre en œuvre, s’il s’avère nécessaire, un traitement interceptif avec des outils simples que sont les éducateurs fonctionnels et en assurer le suivi. Ceci fait partie de leur capacité professionnelle et de leur rôle de santé publique.L’orthodontiste spécialiste qualifié se doit également de prendre en charge ces jeunes enfants car il n’est pas tolé-rable d’attendre aujourd’hui le pic pubertaire pour traiter les jeunes patients. Ce serait une perte de chance (23).

Gestione della II ClasseI due periodi per la gestione sono stati individuati e pre-cedentemente discussi in contrapposizione a Bacetti ed Harrison. L’ultima analisi Cochrane sull’argomento ha focalizzato il vantaggio del trattamento precoce di un overjet incisivo aumentato allo scopo di diminuire la frequenza dei traumatismi anteriori (non consentono un trattamento tardivo). Se questo potrebbe sembrare il solo vantaggio della prima fase – precoce - del trattamen-to, in realtà è molto importante per il paziente. Questo bambino di 7 anni presenta una protrusione incisiva di 12mm : siamo ben molto prima del picco puberale. Pre-senta un mascellare a V, stretto ; una malocclusione del tipo II Classe 1 Divisione, overjet di 12mm e un morso profondo del 90% con interposizione del labbro inferiore, respirazione orale, deglutizione atipica: anteriormente in-terposizione della lingua (fig 12a a 12f) Mezzo scelto : secondo l’età e la malocclusione, gli è sta-to posizionato « EF Classe II » (fig. 12g). Dopo sei mesi di trattamento, le funzioni sono state mi-gliorate. Non ha l’interposizione del labbro inferiore ed il paziente respira con il naso, sono stati corretti protru-sione e morso profondo (fig. 12 h a 12j). Il dispositivo ha aiutato per la correzione della postura linguale (guida lingua) e labiale (« lip bumpers ») ; ha pemesso - gra-zie alla sopraelevazione posteriore - una « liberazione »

della crescita mandibolare apprezzabile nelle sovraim-posizioni prima/dopo il trattamento intercettivo (fig 12k,l). Questo paziente, da subito, avrà un normale sviluppo e, anche se a 12/13 anni rimanesse ancora una discrepanza tra le arcate, il trattamento residuo della II Classe sarà mi-nimo: adesso è diminuito il rischio di frattura degli incisivi.E’ acquisito ed accettato dalla maggioranza della comu-nità ortodontica che, se i dismorfismi non sono trattati da bambini, si aggravano imponendo un ulteriore trattamen-to più difficile, più lungo con utilizzo di mezzi terapeutici più pesanti. Dunque, al giorno d’oggi, non è più una questione di op-porre un trattamento intercettivo funzionale ad un tratta-mento correttivo multi-brackets !Quello che conta è il benessere del bambino perchè sol-tanto il raggiungimento degli «equilibri essenziali» gli con-sentirà uno sviluppo armonioso verso l’adolescenza. (19)

Fig. 12 –a-f) immagini endo-buccali, interarcata, foto di faccia e di profilo. g) Educatore funzionale di Classe III (EF2)



   

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prise en charge de la Classe IIDeux grandes périodes de prise en charge ont été pro-posées et discutées précédemment, opposant Bacetti et Harrison. La dernière analyse Cochrane sur le sujet fait apparaître l’intérêt du traitement précoce du surplomb incisif augmenté afin de diminuer la fréquence des trau-matismes antérieurs (ce que ne peut apporter un traite-ment tardif). Il apparaît que c’est le seul avantage de ce premier temps, précoce, de traitement (18), mais il est très important pour le patient.Ce patient de 7 ans présente un surplomb incisif de 12 mm. Il se situe bien avant son pic pubertaire. Il pré-sente un maxillaire en v, étroit, une malocclusion de type Classe II division 1, un surplomb incisif de 12 mm et un recouvrement incisif de 90 %, avec interposition de la lèvre inférieure, ventilation orale, déglutition atypique : interposition linguale antérieure (fig. 12a à 12f).Le moyen choisi, étant donné son âge et sa malocclusion, a été de lui poser un « EF Classe II » (fig. 12g).Après six mois de traitement, les fonctions ont été amé-liorées. Il n’y a plus d’interposition de la lèvre inférieure, le patient ventile par le nez, le surplomb incisif et la supra-clusion sont corrigés (fig. 12h à 12j). L’appareil a aidé à la correction de la posture linguale (guide langue) et labiale (« lips bumpers ») et a permis, grâce à la surélévation postérieure une « libération » de la croissance mandibu-

laire que l’on peut apprécier sur les superpositions avant et après traitement interceptif (fig. 12k, l).Ce patient devrait maintenant se développer normale-ment. S’il reste un décalage à 12/13 ans, le traitement de la Classe II résiduelle sera minime ; d’ores et déjà le risque de fracture des incisives est diminué.Il est maintenant acquis et accepté par une majorité de la communauté orthodontique que, si les dysmorphoses ne sont pas traitées jeunes, elles s’aggravent, imposant un traitement ultérieur plus difficile, plus long avec mise en place de moyens thérapeutiques plus lourds.Il n’est donc plus question aujourd’hui d’opposer un trai-tement interceptif, fonctionnel à un traitement correctif multi-attaches ! Ce qui importe, c’est le bien-être de l’enfant (l’obtention des « équilibres essentiels »), lui permettant un dévelop-pement harmonieux vers l’adolescence (19).

Fig. 12 - a-f) Vues endo-buccales interarcades, photos de face et profil.  g) Educateur fonctionnel de Classe II (EF2). 

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h-j) Résultats obtenus : vue intra arcade, photographies de face et de profil. k, l) Tracés et superpositions avant/après.

Quels sont ces équilibres essentiels ?• L’équilibre corporel global, la posture…• L’équilibre squelettique en relation avec les tissus mous• L’équilibre occlusal• L’équilibre esthétique• L’équilibre fonctionnel (respiration, déglutition, mastica-tion, phonation, sommeil...)• L’équilibre psycho-physiologique.Cependant, il faut se poser la question de savoir si l’indi-cation des traitements orthodontiques avant 11 ans est basée sur des évidences scientifiques ? Une récente revue systématique et méta-analyses donne quelques réponses (20).Seuls les résultats des méta-analyses concernant le trai-tement interceptif des Classes II ont été comparés. Il y a une diminution significative du décalage sagittal lors des traitements interceptifs ; cependant, ces traitements en deux temps sont globalement plus longs.Les méta-analyses n’ont pas été possibles pour comparer les autres traitements interceptifs, à cause de l’hétérogé-néïté des études et des limites méthodologiques.Il n’y a donc pas de preuve scientifique pour établir le bénéfice de ces traitements précoces, cependant cela ne signifie pas qu’ils ne sont pas efficients. Des études de bonne qualité sont donc nécessaires.Les moyens d’interception sont nombreux et variés et plus ou moins encombrants. Depuis une dizaine d’années s’est développée une nouvelle approche de traitement au moyen des éducateurs fonctionnels incluant une prise en charge comportementale et donc globale, véritable édu-cation fonctionnelle, dont la définition pourrait être : « un concept de prévention et d’interception des malocclusions

qui permet de corriger les dysfonctions et de neutraliser les fonctions de la sphère oro-faciale afin de donner la possibilité à la croissance de s’exprimer sans contrainte. Elle améliore la ventilation, la déglutition, la mastication et la posture, procurant un bien-être au patient ainsi qu’un pré-alignement dentaire garant d’une meilleure image de lui-même ».Quelques études sont publiées concernant l’utilisation de ces éducateurs fonctionnels.Celle de Usumez (21) sur le traitement précoce des Classes II division 1 par « trainers » pré-orthodontiques a montré que ces dispositifs corrigent le surplomb incisif d’une façon significative et ce, par modification dento-alvéolaire (ce dont il faudra tenir compte dans leurs indi-cations).Pour Yagci (22), les éducateurs fonctionnels type « trai-ners » pré-orthodontiques entraînent une diminution de l’hyperactivité des muscles péri-oraux et des muscles masticateurs chez les patients présentant une Classe II division 1.L’omnipraticien et le pédodontiste qui reçoivent en consul-tation les enfants jeunes pourront dépister leurs déséqui-libres, leurs dysfonctions, leurs malocclusions éventuelles. Ils pourront ainsi mettre en œuvre, s’il s’avère nécessaire, un traitement interceptif avec des outils simples que sont les éducateurs fonctionnels et en assurer le suivi. Ceci fait partie de leur capacité professionnelle et de leur rôle de santé publique.L’orthodontiste spécialiste qualifié se doit également de prendre en charge ces jeunes enfants car il n’est pas tolé-rable d’attendre aujourd’hui le pic pubertaire pour traiter les jeunes patients. Ce serait une perte de chance (23).

Quali sono questi equilibri essenziali ?

• l’equilibrio corporeo globale, la postura….• l’equilibrio scheletrico in relazione ai tessuti molli• l’equilibrio occlusale• l’equilibrio estetico• l’equilibrio funzionale (respirazione, deglutizione, masti-cazione, fonazione, sonno…)• l’equilibrio psico-fisiologico

In ogni modo, bisogna porsi la questione di sapere se l’in-dicazione al trattamento ortodontico prima degli 11 anni è basato su evidenze scientifiche? Una recente revisione sistematica e le meta-analisi forni-scono qualche risposta (20).Solo i risultati delle meta-analisi sui trattamenti intercettivi delle II Classi sono stati messi a confronto: si riscontra una diminuzione significativa della discrepanza sagittale con i trattamenti intercettivi ed anche che i trattamenti in due tempi risultano complessivamente molto più lungi. Nelle meta-analisi non è stato, invece, possibile mettere a confronto i trattamenti intercettivi nelle altre situazioni disfunzionali a causa della etereogeneità degli studi e dei limiti metodologici.Se non c’è nessuna prova scientifica che stabilisca il be-neficio di tali trattamenti precoci, in ogni modo non signi-fica che non siano efficaci: sono, comunque, necessari degli studi di buona qualità. Da una decina di anni si è sviluppato un nuovo approc-cio terapeutico tramite gli educatori funzionali che inclu-de anche la gestione comportamentale e quindi globa-le - vera e propria educazione funzionale – riassumibile come « concetto di prevenzione ed intercezione delle

malocclusioni che permette di correggere le disfunzioni e di neutralizzare le funzioni della sfera oro-facciale al fine di dare la possibilità alla crescita d’esprimersi senza costrizione.Si migliora la respirazione, la deglutizione, la mastica-zione e la postura dando al paziente il benessere e nel contempo il pre-allineamento dentale a garanzia di una migliore immagine di sè ».Sono stati pubblicati alcuni studi relativi all’utilizzo degli educatori funzionali, mezzi terapeutici che risultano es-sere molteplici, vari e più o meno ingombranti.Quello di Usumez (21) - relativo al trattamento precoce delle II Classi 1 divisione con « trainers » pre-ortodonti-ci - dimostra che questi dispositivi correggono il morso profondo incisivo in modo significativo e con una modi-ficazione dento-alveolare (ne andrà tenuto conto nelle indicazioni).Per Yagci (22) gli educatori funzionali tipo «trainers» pre-ortodontici creano una diminuzione della iperattività dei muscoli peri-orali e muscoli della masticazione in pazien-ti con II Classe 1 divisione.Il dentista generico e il pedodontista, se dopo la visita dei bambini più piccoli, si rendono conto - in base alla loro esperienza professionale ed al loro ruolo nella sanità pubblica – che è necessario subito depistare i loro dise-quilibri, le loro disfunzioni e le loro eventuali malocclu-sioni possono attivare un trattamento intercettivo serven-dosi di strumenti semplici come gli educatori funzionali. L’ortodontista specializzato/esclusivista in ortodonzia si assumerà poi la gestione clinica dei bambini perchè, al giorno d’oggi, non è tollerabile far attendere un bambino fino al momento del picco puberale : sarebbe fargli per-dere una chance (23)

h-j) Risultati ottenuti : immagine intra arcata, fotografie di faccia e di profilok-l) tracciati e sovrapposizioni prima/dopo



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Enfin, un travail collégial pourra être mis en place avec des ORL, médecins du sommeil, ostéopathes, orthopho-nistes, kinésithérapeutes…si nécessaire.

ConClusIonLa prévention et l’interception des malocclusions à l’aide de ces dispositifs ont montré leur intérêt dans de nom-breuses situations cliniques, telles que celles illustrées précédemment. Il existe d’autres moyens thérapeutiques, mais ces éducateurs fonctionnels et l’ensemble de la prise en charge ont montré leur efficacité clinique. Ils sont faciles d’utilisation, mais doivent être expliqués et l’ensemble de la démarche doit être comprise.Ne pas mettre en place cette prise en charge ou différer les traitements serait une perte de chance pour le patient (4), tant à court terme par les risques de traumatismes des dents antérieures exposées au traumatisme, qu’à long terme par la non prise en charge de dysfonctions asso-ciées à des malocclusions simples qui risquent d’évoluer vers des dysmorphoses plus ou moins complexes.Il reste à établir des études cliniques de grande envergure pour faire passer de l’expérience clinique aux « recom-mandations » ce type de traitement, tant pour les résul-tats sur le court terme que sur le bénéfice global pour le patient pour lequel le traitement ultérieur sera simplifié.

abstRaCt

InteRCeptIon of MaloCClusIon usIng funCtIonal appaRatus In the normal orthodontic clinic, preventive and interceptive treatment must often be integrated. Correcting dysfunctions of the orofacial region will prevent the exacerbation of deformities and promote harmonious facial growth and development. timing is important; it is necessary to intervene as early as possible. Flexible and standard functional devices, with or without indentations, allow the dental arches to be unlocked and they serve as eruption guides. these treatments are very time consuming and will entail changes in work habits in the practice.

REsUMEN

InteRCepCIón De las MaloClu-sIones MeDIante apaRatos eDu-CaDoRes funCIonales En nuestra práctica clínica habitual debemos integrar los tratamientos de prevención y de intercepción. trabajar sobre las disfunciones de la zona orofacial permitirá evitar la agravación de las malformaciones y favorecerá un crecimiento armónico del rostro. La noción de tiempo es importante, por lo que es nece-sario intervenir lo más rápido posible. Los aparatos funcionales, flexibles y estándares, con o sin molde, permitirán un desbloqueo de los arcos dentales y ser-virán como guía de erupción. Estos tratamientos toman mucho tiempo y exigirán una modificación de nuestro modo de funcionamiento en la consulta.

Mots Clés :education fonctionnelle, dysfonctions, préven-tion, interception

Key woRDs : functional education, dysfunctions, prevention, interception

auto évaluatIon 1. a quel âge une gouttière fonctionnelle peut être posée ? a. 3 ansb. 7 ansc. 11 ansc. 13 ans

2. l’éducation fonctionnelle n’agit que :a. Au moment du pic pubertaire b. A la naissancec. A la denture définitive d. De 3 à 17 ans

3. que peuvent entraîner des dysmorphoses non traitées :a. Une aggravation des fonctions b. Une amélioration de l’occlusionc. Une amélioration du tonus musculaire d. Un alignement dentaire spontané

4. quels sont les buts de l’éducateur fonctionnel ?a. Donner des forces sur les dentsb. Ne réaliser que la propulsion de la mandibulec. N’agir que sur le sens antéro-postérieur d. Agir dans les trois sens de l’espace

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Correspondance :Daniel Rollet 1 rue du moulin vieux 25300 Pontarlier email : [email protected]

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23. Bery A. En l’absence d’un trai-tement orthodontique précoce y a-t-il perte de chance ? Orthod Fr. 2006; 77; 327-333.

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Infine, andrà attuata una gestione collegiale con otorino, medici del sonno, osteopati, logopedisti, kinesioterapi-sti….. se necessario.

CONCLUSIONILa prevenzione e l’intercezione delle malocclusioni tra-mite questi dispositivi hanno mostrato la loro utilità in numerose situazioni cliniche, come quelle illustrate nei casi precedentemente presentati. Certamente esistono anche altri mezzi terapeutici intercettivi, ma gli educatori funzionali - e l’insieme della loro gestione – hanno mo-strato la loro efficacia clinica, pur nella facilità di utiliz-zo, a condizione che siano stati spiegati e il completo iter terapeutico adeguatamente compreso. Non recepire questo orientamento o differire i trattamenti sarà una per-dita di opportunità per il paziente (4), sia a breve termine per il rischio di traumatismi ai denti anteriori sia a lungo termine per la mancata gestione di disfunzioni associate a semplici malocclusioni che rischiano d’evolversi in di-smorfismi più o meno complessi.Rimangono tuttavia da effettuare studi clinici su larga scala per far passare questo tipo di terapia da esperien-za clinica a « raccomandazioni » sia per i risultati a breve termine che rispetto al beneficio globale per il paziente per il quale un trattamento ulteriore risulterà, comunque, semplificato.

ABSTRACT

INTERCEPTION OF MALOCCLUSION USING FUNCTIONAL APPARATUSIn the normal orthodontic clinic, preventive and interceptive treatment must often be integrated. Correcting dysfunctions of the orofacial région will prevent the exacerbation of deformities and promote harmonious facial growth and development. Timing is important: it is necessary to intervene as early as possible. Flexible and standard functional devices, with or without indentations, allow the dental arches to be unlocked and they serve as eruption guides.These treatments are very time consuming and will entail changes in work habits in the practice.

PAROLE CHIAVEEducazione funzionale, disfunzioni, prevenzione, intercezione

KEY WORDSFunctional education, dysfuntions, prevention, interception

AUTO VALUTAZIONE1. A quale età può essere utilizzato un pre-formato funzionale ?a. 3 annib. 7 annic. 11 annid. 13 anni

2. L’educazione funzionale non agisce se non:a. al momento del picco puberaleb. alla nascitac. in dentizione permanented. da 3 a 17 anni3. Che cosa possono provocare dei dismor-fismi non trattati :a. un peggioramento delle funzionib. un miglioramento dell’occlusionec. un miglioramento del tono muscolared. un allineamento dentale spontaneo4. Quali sono gli obiettivi dell’educatore fun-zionale :a. esercitare delle forze sui dentib. non realizzare se non la propulsione della mandi-bolac. non agire se non in senso antero-posteriored. agire nelle tre dimensioni dello spazio

Risposte alla pagina seguente



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BIBLIOGRAFIA

RISPOSTE


Corrispondenza :Daniel Rollet1 rue du moulin vieux25300 Pontarlier (France)email : [email protected]






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Igny, 19 novembre 2014

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FAQDr. Daniel Rollet : DOMANDE e RISPOSTE

1. Quando un paziente presenta una distanza U6-PTV più corta ha una disfunzione. L’uso di un dispositivo della gamma EF in età molto precoce è in grado di correggere tale disfunzione ?

Un distanza U6-PTV aumentata sottintende che il mascellare è troppo in avanti. Nei casi di Classe II divisione 1 – se è ancora attiva la crescita mandibolare – si va a correggere una parte della discrepanza tramite l’avanzamento della mandibola. Se i corridoi dentali dell’EF non possono far arretrare un mascellare, possono comun-que impedire e ridurre la proalveolia. Va ricordato che nei casi di Classe II, nel 75% dei casi va avanzata la mandibola ; nel 20% bisogna arretrare il mascellare ed avanzare la mandibola : soltanto nel 5% c’è la necessità di arretrare il mascellare e la distanza U6-PTV sarà aumentata Quando invece la distanza U6-PTV è diminuita, non è possibile arretrare il 6 superiore e - per guadagnare spazio - non c’è altra soluzione che arrotondare il mascellare superiore : diversamente soltanto le estrazioni possono consentire l’arretramento del mascellare. E’ evidente che cominciando il prima possibile, la discrepanza si correggerà più rapidamente ed il risultato sarà migliore.

2. Si dice che una III classe sia ereditaria. Se il paziente porta un EF quando è ancora molto piccolo potrà evitare nel futuro l’intervento chirurgico ?

Esistono diversi tipi di III classe : prognazia mandibolare, spesso ereditaria, ed un ipo-sviluppo del mascellare superiore con scivolamento mandibolare.In ambedue i casi, l’educazione funzionale - grazie alla guida della lingua - aiuta la lingua a risalire a livello della pre-maxilla ed a correggere in tal modo la retrognazia mascellare. A livello della mandibola, l’educazione funzionale va a posizionare la mandibola in relazione centrica fisiologica, impedendone lo scivolamento in avanti. Ancora una volta si conferma che la diagnosi differenziale è molto importante. Ma in tutti i casi, più si interviene nel soggetto giovane migliori saranno i risultati.

3. Lei utilizza altri dispositivi di Educazione Funzionale al di fuori della gamma EF o abbina anche degli esercizi ?

Utilizzo i dispositivi della gamma MRC, la serie Multi della RMO oppure gli scudi buccali del Dr Hinz e gli Occlus-o-guide del Dr Bergesen. Ho messo a punto anche dei prodotti per la Azienda RMO (multi start, multi trainer, multi braces). Ritengo che la gamma EF, al momento attuale, sia la più completa perchè si basa sulla fisiologia e sui seguenti 6 punti : - liberare le ATM (rialzo posteriore)- migliorare la ventilazione (bocca chiusa)- agire a livello del solco labio-mentoniero (lip bumper)- far risalire la lingua (guida della lingua)- allontanare la muscolatura (forma d’arcata)- allineamento con centratura delle linee mediane (impressa la forma dei denti)

La scelta degli apparecchi sarà dettata dagli obiettivi da raggiungere con il trattamento. Per gli esercizi di ri-educazione funzionale gli elementi indispensabili sono :- tenere l’apparecchio con la bocca chiusa- soffiare il naso






























RéféRenCes

Réponses

1. a, b, c, d ; 2. d ; 3. a ; 4. d1. a, b, c, d ; 2. d ; 3. a ; 4. d


- deglutire con l’apparecchio in bocca- fare esercizi di respirazione con l’apparecchio in bocca

4. Utilizza i dispositivi della serie EF per tutti i suoi pazienti ?

Sì : nei casi di prevenzione (da 3 a 8 anni), nei casi intercettivi (8-12 anni) al momento del picco puberale come dispositivo di propulsione ma anche con la terapia fissa e negli adulti (EF BRACES, EF PROTECT)

5. Ha una regola o un protocollo standard che Le permette di decidere quando un paziente ha una funzione orale normale ? Quando smette di utilizzare gli Educatori Funzionali ? I criteri ?

Tutti i pazienti portatori di una deformazione presentano un certo grado di disfunzione. Il concetto di educazione funzionale permette di correggere - prima di intraprendere un trattamento fisso - queste disfunzioni, relazionandole alla tipologia facciale ed alla gravità.Correggendo tali disfunzioni, andiamo a migliorare o ad evitare l’aggravamento della muscolatura nei soggetti brachi o dolico-facciali. Lo standard della neutralità funzionale si rileva tramite l’osservazione: quando il paziente deglutisce, non si devono rilevare tensioni muscolari a livello delle labbra.Dunque, durante il trattamento, vado a sorvegliare queste disfunzioni ed a conclusione del trattamento - sia con un EF GUIDE o con un elastofinitore - debbo poter mantenere questa educazione muscolare in modo che il paziente abbia così un riferi-mento a livello occlusale ed a livello delle tensioni muscolari. Verranno abbandonati progressivamente gli educatori funzionali quando le tensioni saranno del tutto scomparse.

6. Quali sono i criteri per cui decide di passare dal trattamento di Educazione Funzionale ad un trattamento multi-brackets ?

Decido di passare dall’educazione funzionale ad un trattamento fisso - se sono presenti tutti i denti definitivi – nei casi in cui - non ho sufficientemente corretto il senso trasversale, verticale ed antero-posteriore- ho degli assi dentari non corretti che non posso modificare con l’educazione funzionale- c’è un deficit di spazio (per esempio denti inclusi)

7. Allorchè il sanitario utilizza un EF classe III per un paziente che ha una chiusura in classe I (con una tendenza classe III, dentizione mista, mesio-facciale) l’apparecchio cade in avanti e verso il basso. C’è qualche contro-misura da prendere ?

Se un paziente a tipologia mesiofacciale ha una classe III in dentatura mista, utilizzo l’EF Classe III per stimolare la pre-maxilla ed impedire alla mandibola di avanzare. In questo caso l’apparecchio deve essere ben diritto in senso verticale : non avrà allora alcuna ragione di cadere in basso ed in avanti.

8. C’è un limite d’età per l’utilizzo di un EF ?

E’ evidente che più si utilizzerà un dispositivo per l’educazione funzionale in un paziente giovane, migliore sarà la risposta ortopedica ed alveolare ; più si attenderà, minore sarà la risposta ortopedica. Si sarà allora obbligati ad utilizzare dei dispositivi fissi associati alla educazione funzionale (EF BRACES ; EF PROTECT). L’educazione funzionale a quel momento è di aiuto al trattamento fisso, perchè elimina le contrazioni muscolari e libera le ATM.Nell’adulto utilizzo da subito l’EF TMJ che mi aiuterà nella diagnosi differenziale dei problemi ATM e darà una posizione con-fortevole per quei pazienti che non sono in relazione centrica o chi, per esempio, ha problemi di bruxismo.

9. Qual’è la percentuale di estrazioni in Francia ? si può utilizzare un Ef in caso di un’estrazione ?

In Francia la percentuale varia secondo la tipologia di approccio ortodontico : dal 10-15% al 40-50%. Nella mia pratica profes-sionale ho riscontrato che, se vedo un paziente a 8/9 anni e faccio l’educazione funzionale, estrarrò nel 10% dei casi. Se vedo un paziente verso i 13/15 anni, estraggo nel 20-25% dei casi. Quindi prima si intercetta e meno serve estrarre ! Si utilizzano dispositivi di educazione funzionale nel caso di estrazioni così come nei casi senza estrazione ed ugualmente anche per l’estrazione di un solo dente






abstRaCt


REsUMEN










10. Quale EF utilizzare per una Classe III morso aperto ?

EF Classe III standard abbinato ad esercizi giornalieri in modo che il bambino tenga le labbra accostate, canalizzi la lingua e respiri tramite il naso.

11. Il dentista può mettere un EF Braces Evolution se il paziente ha un trattamento multi-brackets ?

L’EF BRACES è associabile a tutti i trattamenti multi-brackets negli adolescenti come negli adulti

12. Certi pazienti non riescono a mantenere l’apparecchio di Educazione Funzionale per tutta la notte. Raccomandazioni ?

Se il bambino non riesce a tenere l’apparecchio per tutta la notte, gli chiedo di metterlo un certo numero di ore durante il gior-no, tanto per incominciare. Gli chiedo altresì di deglutire correttamente con il suo apparecchio in bocca - controllando che la lingua risalga bene sul palato - e di soffiarsi bene il naso prima di indossare il dispositivo.

13. Certi pazienti lacerano il dispositivo EF in un mese. Consigli in tal caso ?

I pazienti che lacerano il loro dispositivo sono sia pazienti che hanno una notevole sovraocclusione ed un tono muscolare importante, sia che bruxano/serrano forte i denti oppure ancora che presentano una latero-deviazione mandibolare. Può accadere anche a quei pazienti che parlano con l’apparecchio in bocca . Allora chiedo loro di essere una « statua » quando indossano l’apparecchio: non debbono nè parlare nè masticarlo…Questi dispositivi hanno notevoli vantaggi, ma anche degli inconvenienti perchè sono in materiale morbido. Si deve, quindi, accettare che un bambino possa danneggiarlo di tanto in tanto, purchè si ottenga un reale stretching della muscolatura.

14. Certi pazienti non riescono a « salivare » portando un EF. Consigli ?

Per poter salivare, il bambino deve portare l’apparecchio in bocca ben dritto e sentire che la lingua viene ben posizionata sul palato grazie alla guida della lingua. Potete fargli capire il punto esatto dove appoggiare la lingua sul palato, facendo senitre il « rumore del cavallo al passo ». Certi dentisti consigliano ai pazienti di succhiare – con l’apparecchio in bocca – una tic-tac : senza inghiottirla e succhiandola fino alla fine.

15. Lei ha detto che alcuni casi possono essere portati a termine con un dispositivo EF. Quale scopo/obiettivo del trattamento ?

Dopo un trattamento intercettivo, se le disfunzioni sono state corrette e gli assi dentali sono in buona posizione, si può termi-nare il trattamento con EF GUIDE che sarà il dispositivo di contenzione e di stabilizzazione del caso. In altri casi, dopo il trattamento, alcuni odontoiatri utilizzano l’EF GUIDE come contenzione.

16. Ci sono degli argomenti « tabù » a proposito di Educazione Funzionale ?

Il problema dell’Educazione Funzionale è che « va avanti » solo nella bocca dei pazienti. Di conseguenza, la comunicazione e l’organizzazione dello studio deve essere adattata ad elementi indispensabili : foto a ogni step, comunicazione scritta-orale-visiva e predisposizione di un planning settimanale esclusivamente riservato all’educa-zione funzionale senza rumore nè telefono….Il più delle volte il problema dell’educazione funzionale è che il dentista non mette in campo i mezzi di comunicazione neces-sari (video, casi simili, esercizi…)E’ da ribadire che è il paziente ad essere l’attore principale della sua educazione funzionale.

1. a, b, c, d ; 2. d ; 3. a ; 4. d


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Note



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Note


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