Insuffisance cardiaque

N.LEJEUNE

définition

• Nombreuses définitions

• Définition « Dr Lejeune »L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque adapté aux besoins de l’organisme.

• Définition ESC :• Existence de symptômes d ’insuffisance cardiaque ( au repos ou à

l ’effort)• Preuve objective d ’ une dysfonction cardiaque diastolique ou

systolique (ETT)• Evolution favorable sous traitement

La problématique

• Épidémiologie– 10 millions de malades insuffisants cardiaques en

Europe.– 10 millions de dysfonction systolique

asymptomatique– 2e cause d’hospitalisation

• Pronostic– 50% de décès à 4 ans– Si FE < 30% => 50% de décès dans l ’année

Insuffisance cardiaque systolique / diastolique

• Cœur = pompe qui récupère du sang dans les oreillettes pour le propulser grâce au ventricules

• Deux fonctions : => remplissage et l’éjection=> diastole et systole

– Diastole : phase de repos– Systole : phase de contraction

Cardiopathie / cardiomyopathie

• Cardiopathie=> défaillance liée à une cause :

– cardiopathie ischémique

– cardiopathie hypertensive

– Cardiopathie valvulaire

Cardiomyopathie

Idiopathique Idiopathique associée : Familiale FibroélastoseFamiliale - amylose Idiopathique DysfonctionVirale/Immune Familiale - hyperéosinophilie systolique avecAlcoolique/toxique Idiopathique dilatation minime Restrictive Arythmogène Maladie

Hypertrophique VD mitochondriale

Dilatée Inclassée

IschémiqueHypertensive CARDIOMYOPATHIE

MyocarditeInflammatoire Métaboliques Maladies Dystrophies Péripartum Endoc. Systémiques musculaires

Surcharges LED Duchenne Toxiques Carences PAN Becker Hyper- Nutritionnelles PAR sensibilité Amylose Leucémie Désordres Alcool

Sclérodermie neuro Anthracyclines Sarcoidose musculaires Irradiation Dermatomyosite Noonan Friedreich

Lentiginose

DIAGNOSTIC

Une maladie double

• Signes liés à la congestion• Signes liés au bas débit

• Signes d’insuffisance cardiaque droite• Signes d’insuffisance cardiaque gauche

Congestion / Débit

Signes congestif

• Dyspnée/OAP/orthopnée• Prise de poids• OMI• RHJ/TJ• hépatalgie

Signes de bas débit

• Tachycardie• Asthénie• Membres froids• Anorexie/trbl digestif• Insuffisance rénal/oligurie

Signes droits / gauches

Signes droits

• Prise de poids• OMI• RHJ/TJ• hépatalgie

Signes gauches

• Dyspnée/OAP/orthopnée• Tachycardie• Asthénie• Membres froids• Anorexie• Insuffisance rénal/oligurie

Dyspnée / stade NYHA

• Classe 1:Patients asymptomatique.• Classe 2:Dyspnée pour des efforts

importants/inhabituels. • Classe 3:Dyspnée pour des activités physiques

quotidiennes.• Classe 4: Dyspnée de repos / orthopnée/

impossibilité de toute activité physique.

Affirmer la maladie myocardique

• ECG

• Radiographie de thorax

• BNP

• Biologie

Électrocardiogramme

• Ne permet pas d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic

• Mais exceptionnellement normal => Forte valeur prédictive négative

• Permet d’orienter vers une étiologie• Recherche de trouble du rythme/conduction

=> Recherche de critères en faveur d’une désynchronisation

Radiographie de thorax

• Permet d’évaluer le rapport cœur/thorax

• Permet de rechercher des signes congestifs– Stade 1: Dilatation des V. lobaires supérieures– Stade 2: Comblement des CDS,élargissement des

hiles, Stries de Kerley – Stade 3: Opacités hétérogènes hilifuges

Peptides natriurétiques

• Essentiellement BNP et NT-proBNP• Peptides secrétés par les cellules

myocardiques• Bonne corrélation avec la fonction systolique

et diastolique• Elément pronostic• Aide au traitement

Peptides natriurétique

PRE-PRO-BNP

PRO BNP PEPTIDE INACTIF

NT PRO-BNP BNP

CARDIOMYOCYTES

ESPACE VASCULAIRE

Log BNP (pmol/L)

LV

EF

(%

)

0

20

40

60

80

100

0 1.0 2.0 3.0

y = -0.7, P<0.001

Davis, et al. Lancet. 1994;343:440-444.

BNP et fonction systolique

Corrélation avec fonction diastolique

Pronostic et BNP

• 452 Patients

• FEVG≤35%

• Log 2,11BNP 130pg/ml

50

60

70

80

90

100

T (days)

Ev

en

t fr

ee

su

rviv

al

%

Classic group

BNP group

STARSSTARSSTARSSTARS

BNPBNPBNPBNP

Suivi du traitement

Biologie

• Recherche d’anomalie de la fonction rénale• Recherche d’anémie• Recherche de signes de cytolyse hépatique

• Pas d’intérêts en pratique courante de test neuroendocrine autre que les peptides natriurétiques

Évaluation de la fonction cardiaque

• Échographie cardiaque

• IRM

• Scintigraphie

Échographie cardiaque

• Reste la méthode de référence pour l’évaluation de la fonction cardiaque au repos

• Estimation de la fonction systolique

• Mais également– Évaluation de la fonction diastolique– Recherche de désynchronisation– Bilan étiologique

Fonction VG

Petit axe

Couleur

I.M.

Traitement

Traitement

• Traitement de la décompensation cardiaque

• Traitement de fond

Traitement de la décompensation

• Hospitalisation (souvent nécessaire)• Diurétiques (permet de faire baisser la

congestion)• Dérivés nitrés (baisse la pression pulmonaire)• Oxygène• Amines cardiaques• Régime sans sel• Traitement du facteur déclenchant

Traitement de fond

• Traitement hygiéno-diététique

• Traitement médicamenteux

• Traitement électrique

• Greffe/assistance

Traitement hygiéno-diététique

• Fondamental, repose sur l’éducation du patient, rôle de l’infirmière ++

• Régime sans sel• Surveillance du poids• Activité physique / réadaptation• Connaissance des signes de décompensation

Traitement médicamenteux

• Diurétiques• Dérivés nitrés

• IEC• Bétabloquants• Inhibiteurs de l’angiotensine

Traitement électrique

• Resynchronisation cardiaque

• Défibrillateur automatique implantable

Greffe / Assistance

• Greffe cardiaque = la plus mauvaise des solutions…mais parfois la seule

• Assistance ventriculaire = aide mécanique circulatoire . Dispositif externe le plus souvent, mais dispositif implantable bientôt disponible.

FACTEURS DECLENCHANTS• Non observance du traitement médicamenteux, modifications

thérapeutiques• Ecart de régime (apport excessif de sodium, liquides, alcool)• Efforts physiques• Arythmie (FA) ou trouble conductif• Poussée hypertensive• Aggravation d’une ischémie myocardique• Médicaments cardiopresseurs ou cardiotoxiques• Infection, endocardite infectieuse• Embolie pulmonaire ou décompensation d’une BPCO• Anémie• Dysthyroidie• Grossesse• Aggravation d’une insuffisance rénale• Valvulopathie fonctionnelle : insuffisance mitrale…

Conclusions

• Maladie grave, fréquente, évolutive.• Nombreux traitement

• Traitement préventifs et éducatifs+++