INSUFFISANCE CARDIAQUE 2

Insuffisance cardiaque: échocardiographie

Diplôme Inter Universitaire d’Echocardiographie

2008 - 2009

Diagnostic clinique

symptômes de repos ou d’effort et/ou signes cliniques de congestion

critères majeurs

dyspnée paroxystique nocturne

orthopnée

turgescence jugulaire

râles crépitants pulmonaires

3e bruit

rapport cardiothoracique > 50 %

oedème pulmonaire à la RxP

critères mineurs

oedème périphérique

toux nocturne

dyspnée à l’effort

hépatomégalie

épanchement pleural

tachycardie > 120 bat/mn

perte de poids > 4.5 kg/5j

2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs

McKee PA. N Engl J Med 1971:285:1441-48

sensibilité (%) spécificité (%) VPP (%)

dyspnée d’effort 97 8 66

dyspnée nocturne 66 60 76

crépitants 37 60 63

oedèmes 64 48 70

turgescence jugulaire 49 58 69

galop 42 79 79

Insuffisance cardiaque: échocardiographie

syndrome (symptômes + signes cliniques)

Aguirre Am J Cardiol 1989; 63: 1098

Insuffisance cardiaque - Echocardiographie

dysfonction ventriculaire ( VG – VD )

pressions de remplissage

pressions pulmonaires

remodelage

étiologies

évaluation dynamique

traitement

pronostic

volumes volumes pressions de remplissage

épaisseurs FE débit

masse étiologies sténoses - fuites

contrainte dP/dt

index de Tei

Insuffisance cardiaque - Echocardiographie

TM 2D Doppler

volumes déformation effort - pharmacologique

FE viabilité – ischémie

pressions pulmonaires

Insuffisance cardiaque - Echocardiographie

3D speckle tests dynamiques

Fonction systolique VG: TM

DTD

épaisseurs parois

diamètres

intérêt: remodelage . . .

limite: pathologie segmentaire

% épaississement SIV – PP

FR (%) = DTD – DTS / DTD

volumes

FE

masse myocardique

contraintes

Dysfonction systolique: fraction d’éjection

2D – Simpson biplan

4C 2C

intérêts: volumes → débit

fraction régurgitation

limites: reproductibilité (10-15%)

sous estimation

post charge

agent de contraste

Dysfonction systolique: fraction d’éjection

trabéculations → volume « réel »

Thomson JACC 2001; 38: 867-75

Nijland JACC 1997; 30: 1618

infarctus aigu

Fraction d’éjection et volume ventriculaire: pronostic

fraction d’éjection

volume VG indexé

Débit aortique: Doppler pulsé

parasternal grand axe

surface = π D2 / 4 = 3.7 cm2 apical 5C ITV = 20.7 cm

VES = S x ITV = 76.6 ml débit aortique = VES x FC

limite = Ø chambre chasse intérêt = variation ITV

Fonction systolique: dP/dt (IM)

intérêts: post opératoire / IM ischémique / resynchronisation

limites: IM aigue

Kolias J Am Coll Cardiol 2003; 36:1594-9

Fonction systolique VG: dP/dt (IM): pronostic

Tei , Dujardin J Am Soc Echo 1997; 10: 169-78

Fonction systolique VG: index de Tei

TCIV TRIV

TE

a

b

normal < 0,49

Tei = TCIV + TRIV / TE

Tei = a – b / b

index de performance globale

reproductible

indépendant: fréquence / pression artérielle / géométrie ventriculaire

Fonction systolique VG: index de Tei

TCIV TRIV

TEb

a

Fonction systolique VG: Doppler tissulaire

Sa

Ea

Aa

Wang JACC 2003; 41: 820-6

Sa: 10,3 ± 1,4 cm/s

dépendant: inotropisme

post charge

pronostic

Am J Cardiol 2005; 96: 42L-51L

Insuffisance cardiaque: fonction diastolique

FE - flux mitral: E/A

Pressions de remplissage VG: méthode d’évaluation

flux mitral

E > A - E < A≥ 45% - < 45%

Pressions de remplissage

E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD < 150 mset/ou

E/A > 2

TD > 150 msou

E/A < 2

pressions élevées

?

Anomalie de remplissage

E

A

E/A = 2.4

Temporelli J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1591 - 7

Temps de décélération: pronostic

suivi post infarctus aigu

Profil restrictif: pronostic

Nijland JACC 1997; 30: 1618

FE

flux mitral: E/A

Pressions de remplissage: méthode d’évaluation

doppler tissulaire: Ea

TM couleur: Vp

FE - flux mitral: E/A

Pressions de remplissage VG: méthode d’évaluation

flux mitral

S

Ea Aa

vitesse anneau mitral

doppler tissulaire: Ea

TM couleur: Vp

E/Ea - E/Vp

Pressions de remplissage

E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD > 150 msou

E/A < 2Ea - Vp

E/Ea < 8

et/ou

E/Vp < 1.5

E/Ea > 15

et/ou

E/Vp > 2.5

pressions normales pressions élevées

E/Ea : 8 - 15

E/Vp : 1.5 - 2.5

?

FE

flux mitral: E/A

Pressions de remplissage: méthode d’évaluation

doppler tissulaire: Ea

TM couleur: Vp

indice combinés: E/Ea - E/Vp

flux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - Ap

Valsalva - OG

Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )

S

D

A

A

Manœuvre de Valsalva

inspiration

stop

effort expiratoire à glotte fermée

relâchement

pression intrathoracique PAS – PAD

retour veineux (pré charge) fréquence

Schwammenthal AJC 2000

Pressions de remplissage

oreillette gauche

Ea - Vp

pressions normales pressions élevées

E/Ea : 8 - 15

E/Vp : 1.5 - 2.5

Ap > Am ≠ > 20 ms

Ap > 35 cm

Valsalva anl / OG ↑

Am > Ap ≠ < 20 ms

Ap < 35 cm/s

Valsalva nl / OG nl

E > AFE ≥ 45% FE < 45%TD > 150 ms ou E/A < 2

Fonction ventriculaire droite

morphologie

cinétique pariétale

fonction systolique

diastole

conditions de charge

Fonction systolique VD

surface télédiastolique (STD): 20 ± 4 cm2 (dilatation > 28 cm2

surface télésystolique (STS): 11 ± 3 cm2

fraction raccourcissement surface (STD – STS / STD) : 46 ± 7%

FR = 28,9%

fraction de raccourcissement surface

Ventricule droit - % diminution de surface

pronostic

Karata AJC 98

Fonction VD: DTI anneau tricuspidien

Sa > 15 cm/s

Sa

Ea

Aa

Fonction VD: TM anneau tricuspidien

normale ≥ 16mm

dysfonction VD: < 12mm (r = 0,92 FE isotopique)

Ventricule droit – TAPSE: pronostic

Ghio AJC 2000

Ventricule droit: index de Tei

index Tei VD = a – b / b

normal: 0.28 ± 0.04

a

b

Fonction VD: IT - dP /dt

PAP: flux IT – flux IP

PAP = ( V max )2 + POD

PAPS = 3 PAPM – 2 PAPD

Pression OD: index de collapsus VCI

Ø: volémie et pression

variation Ø: pression

Nagueh , Circulation 1996

Estimation pression OD: veine cave inférieure

diamètre VCI ( mm ) Δ inspiratoire VCI ( % ) POD ( mm Hg )

« sniff test »

< 15 collapsus 0 – 5

15 - 25 > 50 5 - 10

15 - 25 < 50 10 - 15

>25 < 50 15 - 20

> 25 0 > 20

Pression OD: Doppler tricuspidien – E/A

Nagueh , Circulation 1996

E

A

Pression OD: doppler tricuspidien / doppler tissulaire anneau

E/Ea > 6 → P OD ≥ 10 mm Hg (Se= 79% - Sp = 73%)

E

Ea

Nagueh Am J Cardiol 1999

Estimation pression OD: veine sus hépatique

DS

A

POD augmentée (FS < 55%)

DS

A

Fraction systolique = ITVS / ITVS + ITVD

POD normale (FS > 55%)

doppler pulsé

Pression OD: flux veine sus hépatique

Nagueh Am J Cardiol 1999

S D

VCI VSH POD

< 15 mm onde S > onde A 5 mm Hg

> 20 mm onde S < onde A 25 mm Hg

Ommen Mayo Clin Proc 2000; 75: 24-9

Estimation pression OD: VCI et VSH

Remodelage: ventriculaire gauche sphérique

longueur apex-anneau / longueur septum- paroi latérale (L / l) ~ 1

→ dilatation anneau

IM

→ déplacement piliers

l

L

remodelage global: VG sphérique

Remodelage ventriculaire: conséquences

30 % succès angioplastie primaire → dilatation VG significative

remodelage ventriculaire = facteur de mauvais pronostic

pas de remodelage VG

remodelage VG présent

Bolognese, Left Ventricular Remodeling After Primary Coronary Angioplasty. Circulation. 2002; 106: 2351-2357.

Insuffisance cardiaque: étiologies / mécanismes

ischémique

valvulaire

HTA

désynchronisation . . . . .

Insuffisance mitrale: tenting

ETO

ETT

IM ischémique: valeur pronostique

Grigioni Circulation 2001; 103: 1759 - 1764

IC: tests dynamiques

• écho d’effort

• écho dobutamine

• viabilité - ischémie

• gradients – fuites – surfaces

• PAP

IM ischémique: épreuve d’effort

Lancellotti J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1921 - 8

IM ischémique: SOR - pronostic

Lancellotti Circulation 2003; 108: 1713 - 1717

Insuffisance mitrale ischémique: évaluation

critères de quantification

IM sévère

« classique » ischémique

SOR > 0,4 cm2 > 0,2 cm2

Vol Régur > 60 ml > 40 ml

Maréchaux Archi of Cardiovasc Diseases 2008; 101: 351

normale ( R – E )

Pressions de remplissage – effort

Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

normale repos

élevée effort élevée repos - effort

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque diastolique

IC à Fonction Systolique Préservée

IC à Fraction d’Ejection Préservée

IC Fraction Ejection Préservée

• tableau clinique d’insuffisance cardiaque

symptômes ou signes fonctionnels

• fraction d’éjection normale / sub normale (> 50%)

• dysfonction diastolique

I C à Fraction d’Ejection Préservée

DIAGNOSTIC

échocardiographie - biologie -

cathétérisme

fraction d’éjection (Simpson biplan) > 50%

volume télédiastolique < 97 ml/m2

volume télésystolique < 49 ml/m2

I C à Fraction d’Ejection Préservée

+

I C F E P : d i a g n o s t i c p o s i t i f

signes ou symptômes IC

FE > 50% et VTD < 97 ml/m2

dysfonction diastoliquehémodynamique

échographie

biologie

BNP > 200NT-proBNP > 220

PCP >12

PTDVG > 16

E/Ea > 15 E/Ea 8 - 15

AP > Am (30 ms)

OG > 40 ml/m2

MVG > 149 (H) - >122 (F)

IC - FEP

I C F E P : d i a g n o s t i c d ’ é l i m i n a t i o n

dyspnée isolé BNP – NT-pro BNP

élévé normal

pathologie

respiratoire

écho

valvulopathie - péricarde

oui non étiologie

FE > 50 % FE <50 % IC à FE diminuée

VTD> 76 ml/m2

< 76 ml/m2

hyperdébit

OG – MVG - Sa

normalabsence IC- FEP

anormal =possible IC - FEP

PAP volémie optimale débit

IC: traitement échoguidé

PAPS < 35 – 45

selon âge

VCI: 8 – 11.5 mm /m2

variation respiratoire > 50%

stable ou ↑

Rohde J Cardiac Fail 2007; 13: 618-625

Profil de remplissage: traitement / retour veineux

Pozzoli Circulation 1997; 95: 1222

Capmolla J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1675-84

Insuffisance cardiaque: pronostic

DTD VG > 60 mm ( >40 mm/m2)

index de sphéricité > 0.76

fraction d’éjection

fonction VD: FR < 45% - Sa < 11 cm/s

IM fonctionnelle > 20 mm2

profil restrictif