Innovation Research - centreducancer.be · Cliniques universitaires Saint-Luc est expliquée par...

Cliniques universitaires Saint-LucAv Hippocrate, 10 1200 Bruxelles BelgiqueTel: 02/764.11.11Fax: 02/764.37.03www.saintluc.bewww.centreducancer.be

n e w s l e t t e r 9 - j u i n 2 0 0 9

Innovation

Research

Care

Excellence

Spécial Oncologie thoracique: première partie• les nouvelles technologies au service du

diagnostic et du bilan préthérapeutique• les facteurs prédictifs de réponse au

traitement

Le dépistage du mélanome malin

Dans ce numéro

ccancer newsletter n9.indd 1 6/11/09 12:14:29 PM

edito

Michel SYMANN, rédacteur en chef

et Philippe Collardrédacteur invité

Prise en charge pluridisciplinaireen oncologie thoracique.

Editeur responsable: Marc Hamoir,Président du Centre du Cancer. Cliniques universitaires Saint-Luc,10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles

Rédacteur en chef: Michel Symann

Secrétariat: Myriam Goosse, [email protected], 02/764.54.31

Photos: © CAV des Cliniques / Hugues Depasse, D. R.

Ce numéro de la News et le suivant sont consacrés à l’Oncologie thoracique. Nous remercions Philippe Collard qui a accepté de nous apporter sa précieuse collaboration en tant que rédacteur invité.

Le cancer du poumon est la première cause de mortalité par cancer chez l’homme comme chez la femme avec plus de 1,2 million de morts par an dans le monde entier. En Belgique, son importance épidémiologique est bien reflétée par le nombre de nouveaux cas recensés en 2005: 1.540 chez les femmes et 5.268 chez les hommes.

Problème paradoxal que les cancers bronchiques dont la cause, le tabac, est bien établie et qui pour-raient être simplement évités, mais qui continuent à progresser. Les mesures de prévention apparais-sent claires, mais elles sont difficiles à appliquer. La toxicomanie liée au tabac et les conditions du sevrage sont l’objet d’une nouvelle discipline médicale, la tabacologie dont la mise en œuvre aux Cliniques universitaires Saint-Luc est expliquée par Madame Yvette Vermeersch.

La fréquence et la gravité des cancers bronchi-ques expliquent les nombreuses recherches faites en vue de le dépister. Que ce soient les analyses cytologiques des expectorations ou les examens radiographiques, à ce jour ces tentatives ont été infructueuses. La survie de ces malades cependant est d’autant meilleure que le diagnostic est pré-coce, ce qui justifie la poursuite des investigations en ce domaine comme nous l’explique Emmanuel Coche.

Au sein des cancers bronchiques, deux principales entités sont distinguées: les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) qui représentent 85% des cas et les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC). L’enjeu du bilan diagnostique et d’extension initial est dès lors de catégoriser la tumeur pulmonaire selon la classification TNM qui, avec le type histologique, conditionne l’opérabilité et le pronostic.

C’est surtout la tomodensitométrie thoracoabdomi-nale qui précise dimensions, limites et extension de la tumeur primitive et permet de révéler des foyers tumoraux secondaires. La tomographie par émis-sion de positons (PET-scan) apporte des précisions locales supplémentaires, mais sert surtout à détec-ter des foyers secondaires à distance. L’apport sup-plémentaire du PET-scan couplé au CT-scan, aussi bien dans la stadification initiale préthérapeutique des CNPC que dans l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante font l’objet de l’arti-cle de Max Lonneux.

Quand une exploration médiastinale apparaît néces-saire, se pose le choix des procédures d’investiga-tion. T. Pieters, A. Poncelet et coll. nous expliquent les places respectives de l’écho-endoscopie, de la médiastinoscopie et de la thoracoscopie.

Une révision de la classification TNM est en chan-tier depuis pas mal de temps. La 7e édition a dû être officialisée au mois de mai 2009. Philippe Collard en relate les grandes lignes et expose également les nouveaux critères RECIST d’éva-luation de la réponse tumorale à la chimiothérapie cytotoxique.

La prise en charge des CBNPC est pluridisci-plinaire. A chaque stade de la maladie, l’intérêt respectif et la complémentarité de la chirurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie sont discu-tés. Guérir sera l’objectif thérapeutique dans une minorité des cas, la chirurgie étant la seule arme capable de guérir ces cancers détectés assez tôt pour pouvoir bénéficier d’une exérèse complète. Exceptionnellement, la radiothérapie est à même de guérir un cancer limité chez un malade inopé-rable. Chirurgie et radiothérapie du CBNPC seront abordées dans la prochaine livraison de la News.

Les traitements systémiques, qui visent à offrir aux malades que l’on ne peut guérir la survie la plus longue dans les meilleures conditions, ont beaucoup progressé ces dernières années grâce à de nouvelles associations de drogues cytotoxi-ques (principalement à base de dérivé du platine). Un progrès récent est la démonstration de l’effet bénéfique de chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine dans des cas soigneusement sélection-nés. Ce sujet ainsi que les nouvelles molécules ciblées sont exposés par Filomena Mazzeo et Yves Humblet.Parmi les médicaments intelligents qui ont fait l’objet d’une revue dans la première parution de la News, citons particulièrement les inhibiteurs de l’activité tyrosine kinase du récepteur à l’Epidermal Growth Factor (EGF). Ceci nous donne l’occasion de célébrer le centième anniversaire de Rita Levi-Montalcini, une des rares femmes nobelisées. Avec Stanley Cohen, elle identifia le Nerve Growth Factor (NGF) en 1957, ouvrant, ce faisant, le chapi-tre des recherches sur les facteurs de croissance. En 1972, ils isolent et caractérisent l’EGF et en 1978 son récepteur, ce qui leur vaut le prix Nobel en 1986.

La toxicité des traitements cytotoxiques conven-tionnels et le prix des nouvelles thérapies molé-culaires ciblées incitent à disposer de facteurs prédictifs de réponse au traitement afin de les


TumeurS puLmOnaireSeT ThOraciqueS

Etage–Local

Rendez-vousou accueil

Résultats

• Chirurgie cardiovasculaire et thoracique

Pr P. NOIRHOMME Dr A. PONCELET

• Oncologie médicale Pr Y. HUMBLET Dr F. MAZZEO

• Pneumologie Dr P. COLLARD Pr T. PIETERS Pr D. RODENSTEIN

• Radiothérapie oncologique Dr X. GEETS

• Coordination de soins en oncologie

Mme J. BOUSATA

• Coordination de recherche clinique médicale

Mme J. HEYMANS

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GUIDE DES CONSULTATIONSEXAMENS MéDICO-TECHNIQUES - HOSPITALISATION

Prise en charge pluridisciplinaireen oncologie thoracique.

som

mai

re Aide au sevrage tabagiqueY. Vermeersch ................................................... 4

Dépistage du cancer bronchiquepar tomodensitométrie thoraciquee. Coche ................................................................ 6

La tomographie par émission de positons (PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons X (PET-CT) en oncologie thoraciqueM. lonneux ......................................................... 9

La stadification du cancer bronchique:place de l’échoendoscopie, de la médiastinoscopie et de la thoracoscopiet. Pieters ............................................................ 12

Nouvelle classification TNMet nouveaux critères RECISTP. Collard .......................................................... 17

Les traitements systémiques des cancers bronchiques non à petites cellules (CNPC): Quoi de neuf ?F. Mazzeo .......................................................... 20

Facteurs prédictifs de réponseet de résistance dans le cancer nona petites cellules (CNPC) P. Collard ........................................................... 24

Dermoscopie et dermoscopie digitalisée: une aide précieuse dans le dépistage précoce du mélanomei. tromme ......................................................... 27

News ....................................................................30

réserver aux seuls patients qui en bénéficieront. Les niveaux d’expression de plusieurs gènes, à l’échelle de la protéine ou de l’ARN messager, se posent en candidats intéressants. L’article de Philippe Collard à ce sujet fait le point de la question.

Enfin, en dehors de la thématique principale de ce numéro, le retour du soleil remet à l’ordre du jour le dépistage du mélanome, comme nous le rappelle Isabelle Tromme.

Dans la prochaine parution de la News seront couverts les aspects chirurgicaux et radiothéra-piques du traitement du CBNPC, le cancer bron-chique à petites cellules, la prise en charge des pleurésies néoplasiques, les mésothéliomes et la chirurgie des métastases pulmonaires.

TumeurS de La peauméLanOmeS

Etage–Local

Rendez-vousou accueil

Résultats

• Chirurgie plastique Pr B. LENGELE Pr R. VANWIJCK

• Dermatologie Dr I. TROMME Dr P. RICHEZ

• Oncologie médicale Pr J.-F. BAURAIN

• Radiothérapie oncologique Pr P. SCALLIET

• Coordination de soins en oncologie

Mme C. BERTRAND Mme A. GILLAIN

• Coordination de recherche clinique académique

Mme A. DUQUENNE

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L’état des lieux du 3 mars 2009 du Plan National Cancer prévoit pour le 1er juillet de cette année l’entrée en vigueur du rem-boursement à tous les assurés sociaux de la consultation de tabacologie.Un forfait de 30 € pour la première consul-tation d’aide au sevrage et de 20 € pour les séances suivantes avec un maximum de 8 consultations sera octroyé.Cette première action du Plan Cancer démon-tre toute l’importance de la prise en charge du tabagisme dans la prévention du cancer. Les tabacologues sont donc en première ligne.Depuis 2001, une formation continuée interu-niversitaire en tabacologie est organisée par le FARES (Fonds des Affections Respiratoires, service prévention tabac) avec l’UCL, l’ULB, l’ULG. L’enseignement proposé concerne le tabac et son usage et prépare des profes-sionnels de la santé (tel que déterminé dans l’AR 78 de l’INAMI ), des psychologues et les étudiants des disciplines correspondantes à l’abord du fumeur.

Heureusement, les Cliniques universitaires Saint-Luc n’ont pas attendu la ministre pour aider les fumeurs et leur proposer un accom-pagnement.En effet, les Cliniques universitaires Saint-Luc sont membres du réseau européen des hôpitaux sans tabac depuis 1993.Le réseau des hôpitaux sans tabac belge fran-cophone est coordonné par le FARES.

L’hôpital est à la fois un lieu de soins et une entreprise. La loi d’interdiction de fumer dans les lieux publics et dans les entreprises doit y être respectée. La loi ne prévoit aucune obligation de la part des hôpitaux et/ou des entreprises de mettre en place des actions dans ce domaine. Le remboursement de la consultation de taba-cologie est donc un tremplin pour développer les prises en charge.

Plusieurs soignants aux Cliniques universitai-res Saint-Luc sont tabacologues et dévelop-pent activement des initiatives. Le personnel infirmier reçoit dans le cadre de la formation permanente des formations pour sensibiliser le patient et lui proposer un accompagnement durant son hospitalisation voire même après si les motivations à l’arrêt sont présentes.Une brochure spécifique «Il est interdit de fumer dans l’hôpital» est remise au patient à l’inscription. Lors de l’anamnèse du patient par le person-nel soignant, le statut de fumeur est identifié ainsi qu’une évaluation de la dépendance.Systématiquement, il est conseillé au patient d’arrêter de fumer. Un accompagnement et/ ou un soutien lui sont proposés durant son hospitalisation. En cas de refus, le patient sait qu’il peut aborder ce sujet tout au long de son séjour.

Cette intervention est réalisée de façon empa-thique et sans antagonisme.L’hospitalisation est un bon moment pour motiver le patient à un sevrage. De nombreuses études démontrent qu’un simple conseil auprès du patient permet un arrêt par 50 patients conseillés. Si les conseils sont suivis d’un accompagne-ment, les résultats d’arrêt sont plus efficients avec un rapport coût/efficacité très intéressant.

YVETTE VERMEERSCH

Aide au sevrage tabagique

Carrefour Santé, Cliniques universitaires [email protected]

AlGOritHMe De Prise en CHArGe D’un PAtient HOsPitAlise

Le patient fume-t-il habituellement?

Non Oui

Ne pas fumer à l’hôpital est souvent un problème.Le patient souhaite-t-il un soutien pour ne pas fumer

à l’hôpital ou même profiter de son séjour pour arrêter de fumer?

Préciser la dépendance tabagique et la demande

Non OuiRappeler l’interdiction de fumer

à l’hôpital et proposer à nouveauun encadrement si nécessaire au cours

du séjour

Le patient souhaite un sevrage tabagique

CAF

Le patient souhaite uniquementdes substituts nicotiques



Ce n’est donc pas un hasard, si le rembourse-ment des consultations d’aide au sevrage tabagi-que est en première posi-tion dans le Plan National Cancer. C’est une prio-rité en santé publique. Il est très important d’intégrer aux soins la gestion du tabagisme du patient, car il fait partie de sa vie. La multiplication des conseils d’arrêt par les professionnels de santé aidera le patient vers un changement de com-portement et en finalité vers un sevrage tabagique qui lui permettra de retrouver une meilleure santé.

centre d’aide aux Fumeurs,Cliniques Universitaires Saint-Luc, 10 avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles 02/764 1902

Tabacologues aux cliniquesuniversitaires Saint-LucDocteur Véronique Godding, pédiatre pneumologue responsable du CAFconsultations pour le sevrage tabagique, interventions aux étages d’[email protected]

jacques Dutrannois, psychologue au Centre de réadaptation cardiaqueconsultations des patients de réadaptation [email protected]

Yvette Vermeersch, coordinatrice interne des Hôpitaux sans tabacinterventions aux étages d’hospitalisation, démarches pour les membres du [email protected]

sophie wrincq, accoucheuse à la maternitéinterventions en maternité et prochainement en consultations pré[email protected]

Parfois, un arrêt brutal du tabac est imposé dans certaines pathologies par le corps médi-cal (surtout pour les patients à haut risque tel que les femmes enceintes, les BPCO, patients à haut risque cardiovasculaire). L’arrêt du tabac est également très vivement conseillé en péri opératoire même si celui-ci n’est que transitoire, car il diminue les com-plications postopératoires.Dans ces cas, le Docteur Godding, responsa-ble du Centre d’Aide aux Fumeurs (CAF) peut être contactée pour optimaliser le sevrage tabagique avec un suivi posthospitalisation. La pharmacie des cliniques est à même de fournir des substituts nicotiniques pour pal-lier le syndrome du manque.

Cette procédure n’est pas l’apanage exclu-sif des Cliniques universitaires Saint-Luc (consultable par tous les membres du per-sonnel), elle est comparable aux recomman-dations de «Bonnes Pratiques» de la Société Scientifique de Médecine Générale.«Arrêter de fumer» peut-être téléchargé sur le site http://www.ssmg.be/new/files/RBP_Tabac.pdf.En médecine générale, ces recommandations précisent que tous les fumeurs d’une patien-tèle doivent bénéficier d’un conseil d’arrêt et d’un accompagnement par le médecin. Le médecin généraliste doit être proactif et systématique.

Les Cliniques universitaires Saint-Luc en tant qu’entreprise veillent également à mener des actions pour leurs membres du personnel dans le but de promouvoir leur santé. Un soignant fumeur n’a pas la même attitude qu’un soignant non fumeur avec le patient fumeur. C’est pourquoi une tabacologue res-ponsable de la promotion de la santé propose aux employés des actions pour les aider. La médecine du travail collabore activement dans ce domaine et effectue régulièrement des enquêtes sur les habitudes tabagiques du personnel des Cliniques.

Un espace dédié à la promotion de la santé , dans le hall des cliniques, le Carrefour Santé est accessible par tous (patients, membres du personnel, visiteurs) des brochures sur dif-férents thèmes de santé dont le tabac, sont disponibles gratuitement.

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YVETTE VERMEERSCH


Carrefour Santé, Cliniques universitaires [email protected]

tabagique qui lui permettra de retrouver une

La multiplication des conseils d’arrêt

Ce n’est donc pas un hasard, si le rembourse-ment des consultations d’aide au sevrage tabagi-

du patient, car il fait partie

Folder farde admissionhopital sans tabac

Carrefour Santé


Dépistage du cancer bronchiquepar tomodensitométrie thoracique

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Radiologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

faibles doses d’irradiation a relancé l’inté-rêt pour la détection du cancer pulmonaire par imagerie. Plusieurs études (15-25) ont montré des résultats encourageants en ce qui concerne la détection précoce du cancer pulmonaire par CT scanner à faible dose. L’étude pilote ELCAP (Early lung cancer action project) (16) réalisée aux Etats-Unis par Henschke et col. avec inclusion de plus de 1000 sujets fumeurs âgés de plus de 60 ans, à risque de développer un cancer pul-monaire, a permis de détecter 27 cancers pulmonaires dont 23 étaient au stade I. Les auteurs ont conclu que l’utilisation du CT scanner à faible dose permettait de détec-ter le cancer pulmonaire à un stade précoce et ainsi d’augmenter les chances de guéri-son. D’autres études réalisées à travers le monde (17-27) ont montré par la suite que la grande majorité des cancers pulmonaires détectés par le CT à faible dose étaient au stade I.

Les questions à l’étudeAu cours du temps, la publication de nouvel-les études concernant la détection précoce du cancer pulmonaire par CT scanner a sou-levé de nombreuses questions et montré les limites de ce type de dépistage, entre autres la mauvaise détection des tumeurs centra-les ou endobronchiques (28) (Figure 1).

le taux élevé de nodules bénins découverts fortuitement au cours du dépistage à grande échelle a incité plusieurs équipes (29) à réflé-chir sur le mode d’investigation optimal et de suivi des nodules pulmonaires de nature indéterminée. Les études utilisant le CT pour la détection précoce des cancers pulmonai-res ont trouvé des nodules parenchymateux dans 23 à 74% des populations à risque (16, 26, 27). Dans l’étude effectuée à la Mayo

Le cancer pulmonaire représente la pre-mière cause de décès par cancer dans le monde, avec presque un million de décès annuellement (1). La mortalité liée au cancer du poumon est en effet plus importante que celle liée aux trois autres cancers les plus fréquents réunis, à savoir le cancer colorec-tal, le cancer du sein et le cancer de la pros-tate. En 2008, il est prédit que le nombre de cancers pulmonaires aux Etats-Unis serait de 215 000 nouveaux cas avec environ 162 000 décès s’y rapportant (2). La survie liée à ce type de cancer ne s’améliore que lentement avec un taux de survie à 5 ans qui reste fai-ble, aux alentours de 15-20% (tous stades confondus) (3-7). En revanche, la découverte d’un cancer pulmonaire à un stade précoce (stade IA) traité chirurgicalement s’accom-pagne d’une nette amélioration du taux de survie qui est de l’ordre de 80% à 5 ans.

Premières études, premières déceptionsÀ partir des années 50, la radiographie tho-racique, parfois couplée à l’analyse des expectorations, a été proposée comme méthode de dépistage précoce du cancer pulmonaire (8-14). Bien que ces études aient découvert un taux élevé de cancers pulmo-naires résécables, il n’a pas été démontré que cela entraînait une réduction de la mor-talité. Dès lors, la radiographie thoracique a été abandonnée comme moyen de dépista-ge du cancer pulmonaire.

Dépistage de masse avec le CT scanner thoracique ?Plus récemment, à la fin des années 90, l’arrivée du CT scanner avec utilisation de

PROF. EMMANUEL COCHE

Figure 1Homme de 53 ans, fumeur

(73 années-paquet) inclus dans un programme de dépistage par CT scanner à faible dose

A. CT scanner thoracique initial réalisé en coupes de 2.5 mm d’épaisseur, 120 kV et 15 mAs (faible dose), sans injection intraveineuse de produit de contraste. Coupe passant par lobes supérieurs en fenêtre parenchyma-teuse.

Présence d’une opacité en «verre dépoli» (flèche) qui avait été banalisée et non investiguée.

B. CT scanner thoracique réalisé 12 mois après le CT initial en coupes de 2.5 mm d’épaisseur, 120 kV et 15 mas (faible dose), sans injection intravei-neuse de produit de contraste. Coupe passant par lobes supérieurs en fenêtre parenchymateuse.

Apparition d’une masse centrale (flè-che) au voisinage de l’émergence de la bronche culminale

C. CT scanner thoracique diagnosti-que réalisé immédiatement après le CT scanner de la figure 1B, à 120 kV et 200 mAs (dose normale), après injection intraveineuse de produit de contraste. Coupe passant par les lobes supérieurs en fenêtre médiastinale.

Démonstration d’une masse hypo-dense (flèche), nécrotique du lobe supérieur gauche.

D. CT scanner abdominal diagnostique réalisé dans le décours du CT scanner thoracique de la figure 1C, à 120 kV et 200 mas (dose normale), après injection intraveineuse de produit de contraste. Coupe passant par les glan-des surrénales.

Mise en évidence d’une masse hypo-dense (flèche) suspecte de métastase.

Des biopsies thoracique et surréna-lienne ont été réalisées et ont montré la présence d’un adénocarcinome mal différencié du lobe supérieur gauche ainsi que des cellules de même type au niveau de la glande surrénale gauche.

Le patient est décédé 12 mois après la découverte du cancer pulmonaire.

Cette figure illustre la difficulté de dépistage par CT scanner de certains types de tumeurs pulmonaires.

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envisageable de façon rentable à grande échelle.

La question primordiale qui devra être réso-lue dans un futur proche, avant d’effectuer des programmes de dépistage par CT à grande échelle, réside dans l’évaluation de l’effet de ce dépistage sur la mortalité liée au cancer pulmonaire. Si le dépistage au CT est efficace, on devrait assister à une diminution de la mortalité liée au cancer pulmonaire. Une étude récente (39) a analysé les résultats d’un dépistage par CT à faible dose chez 31.567 sujets sur une période s’étendant de 1993 à 2005. Dans ce groupe, un cancer pulmonaire a été détecté chez 484 sujets dont 412 (85%) étaient au stade I. Le taux de survie à 10 ans des patients opérés était estimé à 88% et si la chirurgie était très précoce, dans le mois suivant le diagnostic, cette survie augmentait à 92%. Par contre, si le cancer pulmonaire découvert au stade I n’était pas opéré (n=8), tous les patients décédaient dans les 5 ans après le diagnos-tic. Une autre étude récente (40) confirme que le dépistage par CT à faible dose augmente le nombre de cancers détectés précocement et opérés, mais elle suggère qu’il n’y a pas de réduction correspondante des cancers pulmonaires à un stade avancé, ni de la mortalité liée au cancer pulmonaire par rapport à une série historique, ce qui met en doute la valeur du CT scan comme méthode de dépistage. Quelques études prospectives randomisées, comparant la mortalité liée au cancer du poumon dans un bras dépis-tage par CT et dans un bras contrôle sans dépistage, ont été mises en place au cours de ces dernières années. Actuellement, aux Etats-Unis (http://www.cancernet.nci.nih.gov/nlst), environ 50.000 fumeurs actifs ou anciens sont randomisés dans un pro-gramme de dépistage par CT à faible dose et par radiographie thoracique. L’étude devrait se terminer en 2009. Les Pays-Bas (Projet NELSON), en collaboration avec la Belgique et le Danemark, ont décidé d’inclure 24.000 sujets et la France («Depiscan») 21.000 sujets dans de tels projets. L’utilisation d’études prospectives randomisées devrait réduire les nombreux biais inhérents aux program-mes de dépistage (biais de sélection, biais de surdiagnostic … )

Clinic (27), environ 70% des sujets étudiés présentaient des nodules pulmonaires de nature indéterminée. Par contre, au cours de l’étude ELCAP (16), chez seulement 23% des sujets étudiés, des nodules non calcifiés au CT de base, nécessitant une évaluation complémentaire, étaient détectés. L’analyse récente des nodules mesurant moins de 5 millimètres détectés sur l’examen CT de base dans l’étude ELCAP (29) a démontré que les nodules non calcifiés mesurant moins de 5 millimètres de diamètre ne justifiaient pas de suivi immédiat, mais seulement un contrôle annuel par CT, ce qui réduit subs-tantiellement le nombre de CT de contrôle à effectuer. Les logiciels utilisés pour évaluer la croissance des nodules au CT se sont développés et apparaissent actuellement performants pour l’évaluation du temps de doublement des nodules pulmonaires (30, 31). D’autres techniques non invasives telles que le PET-CT ont été évaluées et jugées per-formantes dans l’évaluation de ces nodules pulmonaires découverts dans les program-mes de dépistage (22, 23).

la dose d’irradiation délivrée par Ct scan-ners répétés représente également un pro-blème important dans ce type de dépistage. La dose effective d’irradiation délivrée pen-dant l’examen CT de base à faible dose a été estimée à 0.65 mSv (32). Les études précé-demment publiées ont suggéré des risques quant à l’irradiation délivrée, même avec un CT à faible dose (33). Il a également été rapporté une interaction synergique possible entre le risque du tabagisme et l’exposition aux rayons ionisants (33-37). Dans une analyse récente, Brenner (33) a suggéré que, si la moi-tié de la population à risque aux USA était examinée par CT à faible dose annuellement pendant 20-25 années, il y aurait 36.000 nou-veaux cancers pulmonaires liés à l’excédent d’irradiation et une augmentation de 1,8% de ces cancers sur une période de 20 ans. La Commission internationale sur la radiopro-tection prévoit que les techniques d’explora-tion par CT utilisées en 2001 induiraient cinq cancers par 100.000 examens (38).

les études de coût-efficacité basées sur des modèles mathématiques ne peuvent actuellement pas se prononcer sur le fait de savoir si ce type de dépistage par CT est

PROF. EMMANUEL COCHE


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Références

(1) Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49:33-64, 1.

(2) Jemal A, Siegel R; Ward E et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96.

(3) Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89(4 Suppl):225S-233S.

(4) Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111(6):1710-7.

(5) Williams DE, Pairolero PC, Davis CS, Bernatz PE, Payne WS, Taylor WF et al. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:70-6.

(6) Martini N. Surgical treatment of lung cancer. Semin Oncol 1990; 17(4 Suppl 7):9-10.

(7) Shah R, Sabanathan S, Richardson J, Mearns AJ, Goulden C. Results of surgical treatment of stage I and II lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996; 37:169-72.

(8) Brett GZ. Earlier diagnosis and survival in lung cancer. Br Med J 1969; 4:260-2.

(9) Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF, Miller WE, Muhm JR. Lung cancer screening: the Mayo program. J Occup Med 1986; 28:746-50.

(10) Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, Heelan RT, Perchick WB, Martini N. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Memorial Sloan-Kettering study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:555-60.

(11) Frost JK, Ball WC, Jr., Levin ML, Tockman MS, Baker RR, Carter D et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Johns Hopkins study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:549-54.

(12) Melamed MR, Flehinger BJ, Zaman MB, Heelan RT, Perchick WA, Martini N. Screening for early lung cancer. Results of the Memorial Sloan-Kettering study in New York. Chest 1984; 86:44-53.

(13) Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF, Woolner LB, Miller WE, Muhm JR et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:561-65.

(14) Tockman M. Survival and mortality from lung cancer in a screened population: the John Hopkins study. Chest 1986; 89:325S-26S.

(15) Diederich S, Lenzen H, Puskas Z, Koch AT, Yelbuz TM, Eameri M et al. Low dose computerized tomography of the thorax. Experimental and clinical studies. Radiologe 1996; 36:475-82.

(16) Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354:99-105.

(17) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003; 226:756-61.

(18) Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, Midthun DE, Hartman TE, Sykes AM et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:508-13.

(19) Diederich S, Wormanns D, Semik M, Lenzen H, Roos N, Weber A et al. Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic smokers. Radiology 2002; 222:773-81.

(20) Mahadevia PJ, Fleisher LA, Frick KD, Eng J, Goodman SN, Powe NR. Lung cancer screening with helical computed tomography in older adult smokers: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 2003; 289:313-22.

(21) Sobue T, Moriyama N, Kaneko M, Kusumoto M, Kobayashi T, Tsuchiya R, et al. Screening for lung cancer with low-dose helical computed tomography: anti-lung cancer association project. J Clin Oncol 2002; 20:911-20.

(22) Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, De Fiori E, Arnaldi P, Picchio M, et al. Early lung-cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003; 362:593-97.

(23) Bastarrika G, Garcia-Velloso MJ, Lozano MD, Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1378-83.

(24) Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky PF, Kramer BS, Prorok PC, et al. Final results of the lung screening study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer 2005; 47:9-15.

(25) MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW, Kenny D, Foley C, et al. Screening for lung cancer using low dose CT scanning: results of 2 year follow up. Thorax 2006; 61:54-6.

(26) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, et al. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience. Radiology 2005; 235:259-65.

(27) Swensen SJ. Screening for cancer with computed tomography. BMJ 2003; 326:894-5.

(28) Li F, Sone S, Abe H, MacMahon H, Armato SG, III, Doi K. Lung cancers missed at low-dose helical CT screening in a general population: comparison of clinical, histopathologic, and imaging findings. Radiology 2002; 225:673-83.

(29) Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McCauley DI, McGuinness G, Libby DM, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 2004; 231:164-8.


Des études prospectives multicentriques et randomisées sont en cours et devraient normalement pouvoir répondre si ce type de dépistage est en mesure de réduire la mor-talité par cancer du poumon, condition essentielle avant de l’organiser à grande échelle.

ConclusionsLa détection du cancer pulmonaire par CT à faible dose apparaît prometteuse. De nom-breuses études ont montré que cette méthode de dépistage permettait de mettre en évidence de petits cancers débutants. Néanmoins, cette technique de détection soulève de nombreuses questions problé-matiques, sujettes à débat, notamment en ce qui concerne le nombre de nodules bénins découverts, l’irradiation engendrée par les examens CT de base et de contrôle, et surtout l’effet d’un tel dépistage sur la mortalité liée au cancer du poumon. La question du coût-efficacité de cette métho-de ne se posera que si un gain en survie est documenté à l’avenir et dépendra de la défi-nition des populations à risque à soumettre à un tel dépistage.


(30) Revel MP, Bissery A, Bienvenu M, Aycard L, Lefort C, Frija G.Are two-dimensional CT measurements of small noncalcified pulmonary nodules reliable? Radiology 2004;231: 453-8

(31) Revel MP, Lefort C, Bissery A, Bienvenu M, Aycard L, Chatellier G, et al.Pulmonary nodules: preliminary experience with three-dimensional evaluation. Radiology 2004;231: 459-66

(32) Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, Naidich DP, Swensen SJ. A consensus statement of the Society of Thoracic Radiology: screening for lung cancer with helical computed tomography. J Thorac Imaging 2001; 16:65-8.

(33) Brenner DJ. Radiation risks potentially associated with low-dose CT screening of adult smokers for lung cancer. Radiology 2004; 231:440-5.

(34) Gilbert ES, Stovall M, Gospodarowicz M, Van Leeuwen FE, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer after treatment for Hodgkin’s disease: focus on radiation effects. Radiat Res 2003; 159:161-73.

(35) Tokarskaya ZB, Scott BR, Zhuntova GV, Okladnikova ND, Belyaeva ZD, Khokhryakov VF, et al. Interaction of radiation and smoking in lung cancer induction among workers at the Mayak nuclear enterprise. Health Phys 2002; 83:833-46.

(36) Neugut AI, Murray T, Santos J, Amols H, Hayes MK, Flannery JT, et al. Increased risk of lung cancer after breast cancer radiation therapy in cigarette smokers. Cancer 1994; 73:1615-20.

(37) Pierce DA, Sharp GB, Mabuchi K. Joint effects of radiation and smoking on lung cancer risk among atomic bomb survivors. Radiat Res 2003; 159:511-20.

(38) Diederich S, Wormanns D, Heindel W. Low-dose CT: new tool for screening lung cancer? Eur Radiol 2001; 11:1916-24.

(39) The International Early lung cancer action program investigators. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Eng J Med 2006;355:1763-77.

(40) Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen S, Begg CB. Computed Tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007;297:953-61.

PUB


BR

859

3 -

01/2

009

les indications du PET-CT au FDG dans le cancer bronchique, à savoir la stadification initiale de la maladie et l’évaluation de la réponse tumorale au traitement.

Stadification initiale préthérapeutique L’imagerie métabolique corps entier (ou morpho-métabolique) est utilisée en routine et fait partie des guidelines pour le staging préthérapeutique du cancer bronchique non à petites cellules. L’apport de la technique est double: sur le plan ganglionnaire (stade N), meilleures sensibilité et spécificité que le CT-scanner seul pour la détection des métas-tases ganglionnaires médiastinales, avec des valeurs prédictives positives (VPP) et négati-ves (VPN) de l’ordre de 90%; sur le plan métastatique (stade M), meilleures sensibilité et spécificité que l’ensemble des techniques préalablement utilisées (CT abdominal, scin-tigraphie osseuse), sauf pour la détection des métastases cérébrales, raison pour laquelle une imagerie cérébrale dédiée est réalisée (CT ou mieux, IRM). Une imagerie typique corps entier est illustrée par la Figure 1.

Le staging médiastinal est primordial pour décider si un patient est opérable ou non. Les performances diagnostiques du CT-scanner sont limitées, le critère de positivité étant une taille supérieure à 10 mm. Or, un ganglion infracentimétrique peut très bien être envahi par la tumeur, tandis qu’une adénopathie supracentimétrique peut correspondre à un ganglion bénin ou inflammatoire: grâce à l’image métabolique fournie par le PET, nous pouvons évaluer plus correctement la nature

La tomographie par émission de positons (PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons X (PET-CT) est une technique d’imagerie médi-cale basée sur les modifications du métabo-lisme des cancers. Ainsi, le traceur fluoro-déoxyglucose (FDG) est capté avidement par les cellules cancéreuses dont les besoins énergétiques sont plus élevés que les cellules normales. La cellule cancéreuse surexprime le transporteur membranaire pour le glucose, ainsi que l’enzyme hexokinase responsable de la phosphorylation du glucose, étape ini-tiale à sa transformation métabolique menant à la production d’ATP. Le déoxyglucose mar-qué au fluor-18 suit le même chemin, à la différence notable qu’il reste bloqué en forme monophosphorylée à l’intérieur de la cellule tumorale, s’accumulant avec le temps. Les sites cancéreux apparaissent donc sur l’ima-ge comme «chauds», ou siège d’une hyper-fixation par rapport aux tissus sains. Le PET-CT permet d’obtenir des images «corps entier» et de détecter les tumeurs primaires, les sites métastatiques ganglionnaires, hépa-tiques, osseux, surrénaliens,.. classiques dans le cancer bronchique. La détection des métastases cérébrales est difficile parce que le cortex normal est lui aussi très avide en sucre, et masque les métastases.

Le cancer bronchique est l’indication d’ima-gerie par PET-CT corps entier la plus fré-quente en Belgique. La technique est utile pour le diagnostic des nodules de nature indéterminée, pour autant que leur taille soit supérieure à 1 cm: en effet, en dessous de cette taille, il y a des risques de faux négatif à cause de la limite de résolution des caméras (de l’ordre de 7 mm) et du mouvement respi-ratoire qui «dilue» l’activité mesurée dans la lésion. Cet article passe en revue les principa-

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La tomographie par émission de positons (PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons X (PET-CT) en oncologie thoraciqueCentre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Médecine Nucléaire. Cliniques universitaires [email protected]

PROF. MAX LONNEUX

A

B C D

Figure 1A. image PET-FDG corps entier d’un patient avec cancer bronchique lobaire supérieur droit et métastases ganglionnaires bilatérales, pleurales, osseuses.B. C. D. Les vues axiales montrent les images de fusion PET-CT (les zones métaboliquement actives apparaissent en rouge) au niveau de la tumeur primaire, des métastases ganglionnaires médiastinales et d’une métastase osseuse vertébrale.


des ganglions, quelle que soit leur taille (Figure

2). Grâce à l’imagerie métabolique, la classifi-cation des ganglions est donc plus robuste, mais il persiste un taux de faux positif et de faux négatif de l’ordre de 10%. Dès lors, le consensus actuel est d’obtenir une confirma-tion histologique pour tout ganglion médiasti-nal positif au PET-scan, par technique endos-copique (EUS, EBUS) ou médiastinoscopie, et ce, afin de ne pas refuser la chirurgie à un patient avec un ganglion médiastinal (N2) faus-sement positif au PET. Une confirmation histo-logique peut également être souhaitable en cas d’adénopathie manifeste au CT, mais non métabolique (risque de faux négatif au PET), mais ce cas de figure est moins fréquent.

Sur le plan de la détection de métastases, la sensibilité du PET-CT corps entier est très élevée: les études montrent que le PET-scan détecte des métastases méconnues chez 11-30% des patients préalablement classifiés M0 par le staging conventionnel (CT abdomi-nal, scintigraphie osseuse) (1,2). En ce qui concerne les métastases osseuses, le PET-FDG est aussi sensible et beaucoup plus spéci-fique que la scintigraphie osseuse, raison pour laquelle cet examen a disparu de la mise au point, sauf si plainte osseuse spécifique.

Evaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvanteLes patients porteurs de tumeurs de stade IIIa-N2, c’est-à-dire avec adénopathies tumo-rales médiastinales homolatérales, sont trai-tés par chimiothérapie néo-adjuvante suivie de chirurgie uniquement si les ganglions médias-tinaux ont disparu (downstaging ganglionnaire vers un stade N0 ou N1). En cas de persistance d’un statut N2 après chimiothérapie, le traite-ment consiste en radio -(chimio) -thérapie. L’évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie est un problème très délicat pour l’imagerie anatomique classique par CT, parce que les modifications de la taille tumo-rale prennent parfois beaucoup de temps, et qu’il est impossible de différencier au sein

d’une masse résiduelle, la composante tumo-rale de la composante de fibrose. La réponse métabolique est quant à elle très précoce et le PET-scan permet de distinguer la fibrose non métabolique de la tumeur résiduelle métaboli-quement active. La valeur prédictive positive du PET-CT au FDG pour détecter une maladie résiduelle active au niveau de la tumeur pri-maire est de 98% (3), ce qui permet de détecter les non-répondeurs de manière efficace.

En ce qui concerne les ganglions médiasti-naux, les performances diagnostiques du PET-CT restent clairement supérieures à celles du CT seul après chimiothérapie néo-adjuvante: dans une étude prospective avec gold standard histologique, l’équipe de la KUL a rapporté une VPP de 93% contre 66% pour le CT et une VPN de 75% contre 53% pour le CT (4). Il est à noter que la VPN du PET-CT est cependant plus fai-ble qu’en prétraitement: ceci est dû au fait qu’une maladie ganglionnaire résiduelle microscopique peut ne pas être détectée (limi-te de résolution des systèmes).

Intérêt de la prédiction précoce de la réponse à la chimiothérapieLa réponse métabolique tumorale apporte également des informations pronostiques: meilleure la réponse, meilleur le pronostic du patient. Dans une étude portant sur 73 patients traités par radiothérapie ou radiochimiothéra-pie radicale, MacManus a observé une faible concordance entre CT et PET dans l’évaluation de la réponse, avec une tendance pour le CT à sous-estimer la réponse (problème de la masse résiduelle).

En outre, la réponse métabolique prédit avec plus d’exactitude la survie du patient, par rap-port à la réponse anatomique mesurée par CT (5). La réponse métabolique étant rapide, nous pouvons à présent évaluer très précocement la réponse au traitement. L’intérêt est de pouvoir déterminer très tôt quel patient répond et quel patient ne répond pas, afin de proposer à ce dernier une alternative thérapeutique. Il a été rapporté qu’une chute du métabolisme de 60%

10

La tomographie par émission de positons (PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons

X (PET-CT) en oncologie thoracique

Références

1. Groth S, Whitson B, Maldaus M. Radiographic staging of mediastinal lymph nodes in non-small celle lung cancer. Thorac. Surg. Clin. 2008;18:349-361.

2. Mac Manus M, Hicks R. The use of positron emission tomography (PET) in the staging/evaluation, treatment, and follow-up of patients with lung cancer: a critical review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008;72:1298-1306.

3. Akhurst T, Downey R, Ginsberg M et al. An initial experience with FDG-PET in the imaging of residual disease after induction therapy for lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 2002;73:259-264.

4. De Leyn P, Stroobants S, De Wever W, Lerut T et al. Prospective comparative study of integrated positron emission tomography-computed tomography scan compared with remediastinoscopy in the aseesment of residual mediastinal lymph node disease after induction chemotherapy for mediastinoscopy-proven stage IIIA/N2 Non-small-cell lung cancer: a Leuven Lung Cancer Group Study. J. Clin. Oncol. 2006;24:3333-3339.

5. Mac Manus P, Hicks R, Matthews J et al. Positron emission tomography is superior to computed tomography scanning for response-assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2003;21:1285-1292.

6. Eschmann S, Friedel G, Paulsen F et al. Repeat 18F-FDG PET for monitoring neoadjuvant chemotherapy in patients with stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2007;55:165-171.

7. Sunaga N, Oriuchi N, Kaira K et al. Usefulness of FDG-PET for early prediction of the response to gefinitib in non-small cell lung caner. Lung Cancer 2008;59: 203-210.

A B C D

Figure 2Illustration de l’impact de l’imagerie métabolique sur la stadification ganglionnaire du cancer bronchique non à petites cellules. A gauche (A et B), image PET et PET-CT d’un patient avec tumeur maligne lobaire inférieure droite, avec foyers hypermétaboliques précarinaires droit et gauche, ce qui stadifie le patient comme N3, alors que le ganglion gauche a une taille de 9 mm (donc négatif sur base des critères CT). Le statut N3 a été démontré par ponction à l’aiguille fine. A droite (C et D), volumineuse adénopathie médiastinale supérieure gauche, apparaissant non métabolique: il s’agissait d’un ganglion réactionnel bénin.


1. DENO MINATION DU MEDI CAMENT: ARIMIDEX, comprimés pelliculés à 1 mg. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient 1 mg d’anastrozole. Pour les excipients, voir rubrique Liste des exci-pients. 3. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimés pelliculés. 4. DONNÉES

CLINIQUES: 4.1. Indications thérapeutiques: Traitement adjuvant du cancer mammaire

précoce à récepteurs hormonaux positifs chez la femme ménopausée. Réduction du

nombre de cas de cancer mammaire contrala-téral chez les patientes ménopausées qui reçoi-

vent ARIMIDEX comme traitement adjuvant d’un cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux

positifs. Traitement adjuvant du cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs chez la femme

ménopausée ayant reçu un traitement adjuvant par tamoxifène pendant 2 à 3 ans. Traitement du cancer avancé

du sein chez la femme ménopausée. 4.2. Posologie et mode d’administration: Femmes adultes (patientes âgées incluses): un

comprimé à 1 mg une fois par jour. Enfants: ARIMIDEX n’est pas indi-qué chez l’enfant. Insuffisance hépatique et rénale: aucune adaptation

de la dose n’est recommandée (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi). 4.3. Contre-indications: Hypersensibilité à la

substance active ou à l’un des excipients. L’ARIMIDEX ne peut être administré pendant la grossesse ou la lactation. 4.4. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’em-

ploi: - L’utilisation d’ARIMIDEX n’est pas recommandée chez l’enfant, ni chez la femme pré-méno-pausée étant donné que sa sécurité d’emploi et son efficacité n’ont pas été établies pour ces groupes

de patientes. - ARIMIDEX n’a pas été étudié chez des patientes atteintes d’une insuffisance hépatique ou rénal sévère. Avant d’instaurer le traitement, il convient d’envisager attentivement le risque potentiel par rapport

au bénéfice thérapeutique. - Vu qu’ARIMIDEX diminue les taux d’oestrogène circulant, il peut induire une diminution de la densité minérale osseuse ce qui peut entraîner un risque accru de fractures. - Les patientes qui présentent des problèmes hérédi-

taires rares tels qu’intolérance au galactose, de déficience en Lapp lactase ou de malabsorption du glucose-galactose ne devraient pas prendre ce médicament. 4.5. Effets indésirables: Les effets indésirables sont habituellement légers à modérés. Dans quelques cas seulement, le traitement a dû être

arrêté à cause des effets indésirables. Les effets indésirables suivants ont été observés [leur fréquence est évaluée comme suit: très fréquent (≥ 10%); fréquent (≥ 1% et < 10%); peu fréquent (≥ 0,1% et < 1%); très rare (< 0,01%): Affections vasculaires: Très fréquent: Bouffées de chaleur - Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent: Articulations douloureuses, raides - Affections des organes de reproduction et du sein Fréquent: Sécheresse vaginale; Peu fréquent: Saignements vaginaux* - Affections de la peau ou du tissu sous-cutané: Fréquent: Perte diffuse des cheveux, rash; Très rare: Erythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, réactions allergiques y inclus angioedème, urticaire et anaphylaxie - Affections gastrointestinales: Fréquent: Nausées, diarrhées; Peu fréquent: Vomissements – Affections du système nerveux: Fréquent: Céphalées, syndrome du tunnel carpien**; Peu fréquent: Somnolence - Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Anorexie, hypercholestérolémie - Troubles généraux: Fréquent: Asthénie. * Dans des cas peu fréquents, des saignements vaginaux ont été observés, principalement chez les patientes atteintes d’un cancer mammaire avancé, pendant les premières semaines de traitement et après substitution par ARIMIDEX d’un traitement hormonal préexistant. Si la perte de sang persiste, une investigation plus poussée doit être envisagée. **Au cours d’études cliniques, on a rapporté plus de cas du syndrome du tunnel carpien chez les patientes traitées par ARIMIDEX par rapport aux patientes traitées par le tamoxifène. Cependant, la majorité des cas se sont manifestés chez les patientes présentant des facteurs de risque démontrables de cette affection. On a peu fréquemment rapporté une augmentation des gamma-GT et des phosphatases alcalines (≥ 0,1% et < 1%). Aucune relation de cause à effet n’a été démontrée pour ces modifications. Dans une grande étude de phase III portant sur 9.366 femmes ménopausées avec cancer mammaire opérable traitées pendant 5 ans, on a rapporté plus fréquemment des incidents cardiovasculaires ischémiques chez des patientes traitées par ARIMIDEX par rapport au tamoxifène, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. La différence observée était principalement attribuable à un plus grand nombre de cas rapportés d’angine de poitrine, et était associée à un sous-groupe de patientes avec une affection cardiaque ischémique préexistante. 5. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: NV AstraZeneca SA – Rue Egide Van Ophem - B-1180 Bruxelles. 6. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: 624 S 299 F3. 7. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE: Sur prescription médicale. 8. DATE DE DERNIERE MISE A JOUR/APPROBATION DE LA NOTICE: A. Date de dernière mise à jour du RCP: septembre 2006. B. Date de l’approbation du RCP: juin 2008.* compared to tamoxifen (Lancet Oncol 2008; 9: 45-53)

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ou plus après 4 semaines de chimiothérapie d’induction (2 cures) était prédictive d’une sur-vie prolongée (6).

L’utilisation du PET-CT pour la mesure de la réponse métabolique des tumeurs est en nette progression. Le relevé de la base de données belge des centres PET montre en effet que cette indication a doublé en 2 ans, preuve que les cliniciens y ont de plus en plus recours notamment pour mesurer la réponse aux nou-veaux agents thérapeutiques dits «biologi-ques» (agissant via le récepteur à l’EGFR et autres). On peut observer une réponse méta-bolique dès les premiers jours du traitement: dans une étude préliminaire, on a pu démon-trer que les patients répondant au traitement par gefitinib présentaient une chute du méta-bolisme tumoral dès le 2e jour de traitement, alors que les tumeurs ne répondant pas gar-

La tomographie par émission de positons (PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons X (PET-CT) en oncologie thoracique

daient un métabolisme inchangé (7). La Figure 3 illustre ce type d’application de l’imagerie métabolique.

ConclusionsL’imagerie corps entier par PET-CT au FDG est devenue un standard dans la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules. On l’utilise en routine clinique pour la stadification préthérapeutique des can-cers, ainsi que pour l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante. L’intérêt pronostique de la réponse métabolique est par ailleurs démontré, et la mesure très pré-coce de la réponse aux nouveaux agents thérapeutiques permet de classer le patient comme répondeur ou non répondeur, et d’adapter le traitement si besoin.

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A B

Figure 3A gauche (A), image corps entier PET-FDG d’une patiente avec cancer bronchique et métastases hépatiques, spléniques et osseuses. A droite (B), la même patiente 15 jours après le début d’un traitement par erlotinib (inhibiteur de tyrosine kinase). On note une réponse tumorale très marquée des métastases hépatiques et spléniques, et une réponse partielle des sites pulmonaires, ganglionnaires et osseux. Cet exemple illustre la capacité unique de l’imagerie métabolique à mesurer la réponse très précoce au traitement.


12

De la nécessité d’une bonne stadificationLe diagnostic pathologique des lésions intra-thoraciques et la stadification médiastinale des patients atteints de cancers non à peti-tes cellules (CNPC) constituent LE défi de la mise au point de ces cancers car cela va avoir un impact immédiat sur le traitement et le pronostic. A ce jour, la stadification TNM est le principal facteur pronostic de ces cancers (Tableau 1). La chirurgie a une place première dans le traitement des stades Ia, Ib, IIa, IIb et certains stades IIIa où la tumeur envahit la paroi thoracique et s’il n’y a pas d’adénopathie médiastinale. Pour les stades plus avancés, la chimiothérapie seule ou combinée à la radiothérapie et les thérapies ciblées sont les traitements de choix. Si la chirurgie constitue la meilleure garantie d’un traitement à visée curative, il convient d’évi-

ter des interventions inutiles par une mise au point du médiastin aussi affinée que possible. On estimait encore jusqu’à il y a peu que 10% des interventions chirurgicales étaient des open and to. Si on ajoute à ce chiffre les 25 à 35% de cas de récidives postopératoires précoces, cela faisait 45% d’interventions inopportunes (1).

Techniques de stadificationOn peut distinguer trois types d’outil: les techniques non invasives, les techniques peu invasives et les techniques invasives (Tableau 2). Pour le médiastin, l’imagerie constitue le premier volet avec les CT Scan thoracique et le PET ou le PET-CT scan du corps entier. A défaut de donner une certitude quant à la nature des lésions, elle permet de définir les zones devant faire l’objet d’une approche plus précise. Le CT scan a une capacité limi-tée pour affirmer ou infirmer qu’une adéno-pathie médiastinale est le siège d’un envahis-sement métastatique. La sensibilité (c.-à-d. la faculté à mettre en évidence le maximum de cas positifs et de limiter les faux négatifs) et la spécificité (c.-à-d. la capacité à montrer le maximum de vrais diagnostics et limiter les faux positifs) ne sont que de 51% et 85% respectivement (2). Le PET fait mieux en sen-sibilité avec 74%, la spécificité étant la même. Cela signifie qu’en cas de positivité au PET, la nature du ganglion devra être précisée car le risque de se tromper sur la présence de cel-lules néoplasiques en son sein est de 15% .

Apport des techniques peu invasivesJusqu’à il y a une dizaine d’années, seules les techniques chirurgicales permettaient d’explorer le médiastin. Récemment, deux outils permettent d’éviter l’écueil chirurgical par une mise au point endoscopique ambula-toire sans anesthésie générale. Le premier, l’échoendoscopie par voie oesophagienne (EUS pour Esophageal UltraSonography) est apparue au sein des Cliniques universitai-res Saint-Luc en 1986. Il a fait l’objet d’une présentation dans la Newsletter d’octobre 2008 (pp 8-12). Il a fallu dix ans de recherche et développement pour qu’un outil adapté

PROF THIERRY PIETERS1, DR ALAIN PONCELET2, DR VALéRIE LACROIX2, PROF BIRGIT WEYNAND3 ET PROF D RODENSTEIN1

La stadification du cancer bronchique: place de l’échoendoscopie, de la médiastinoscopie et de la thoracoscopie

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1, de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique2 et d’Anatomie Pathologique3. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

Tableau 1: Stadification TNM du cancer bronchique et survie à 5 ans

STADE TNM % Survie à 5 ans

0 Carcinome in situ

Ia T1N0M0 61

Ib T2N0M0 38

IIa T1N1M0 37

IIb T2N1M0T3N0M0

24

IIIa T3N1M0T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0

13

IIIb T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0,

T4N3M0

5

IV TxNxM1 <1

Tableau 2: Techniques disponibles pour la stadification de cancer bronchique

Non invasives Peu Invasives Invasives

Cytologie des expectorations

Ct scan thoracique, abdominal et cérébral

PET scan et PET-Ct scan

Bronchoscopie

Ponction transthoracique

Ponction transbronchique à l’aveugle

Ponction sous EUS

Ponction sous EBUS

Médiastinoscopie

Procédure de Chamberlain

Médiastinoscopie étendue au cou

Thoracoscopie vidéo-assistée

En rouge, stade où la chirurgie garde son indication curative


La stadification du cancer bronchique: place de l’échoendoscopie, de la

médiastinoscopie et de la thoracoscopie

tes expérimentés. La sensibilité de l’EBUS atteint comme celle de l’EUS des valeurs très intéressantes de 84 à 90% tandis que la spécificité est de 100% (4,5). Dans notre série de patients, la sensibilité est de 95% en cas de pathologie maligne. Globalement, si l’on regarde les données de la littérature, les techniques d’échoendoscopie permettent de réduire le recours à la médiastinoscopie dans 70% des cas. Cependant, lorsqu’une ponction échoguidée est négative, il y a entre 10 et 16% de chance de se tromper quant à l’absence de cellules néoplasiques au sein du ganglion. C’est la valeur prédictive négative. Nous considérons que ce chiffre reste trop élevé pour adresser le patient au chirurgien pour thoracotomie. Une médiastinoscopie sera alors réalisée.

aux voies aériennes arrive en pneumologie. L’échoendoscopie bronchique (EBUS pour EndoBronchial UltraSonography) est opéra-tionnelle depuis exactement 3 ans dans notre institution (Figure 1). Elle permet de localiser par échographie endobronchique les adéno-pathies suspectes et de les ponctionner sous contrôle visuel (Figure 2). Des ganglions de quelques mm peuvent ainsi être visés sans difficultés majeures dans un environnement médiastinal riche en vaisseaux sanguins. La distinction entre ces diverses structures est rendue aisée avec l’application de l’écho-doppler (Figure 3). Les contre-indications de l’EBUS sont les mêmes que celles des endos-copies bronchiques habituelles. Plus de 300 patients ont pu bénéficier de cette technique, la majorité dans le cadre d’un cancer, soit 80%. Aucune complication n’a eu lieu jusqu’à présent. Le matériel obtenu est cytologique. Le matériel est placé dans un tube conte-nant un fixateur. Au départ de ce tube sera préparée une première lame par cytocentri-fugation permettant une analyse rapide et un premier diagnostic. Le reste du matériel sera enrobé en paraffine comme une biopsie pour permettre des investigations complémentai-res comme des colorations spéciales, des examens immunohistochimiques ou encore certaines analyses en biologie moléculaire. On pourra ainsi donner un diagnostic précis non seulement de CNPC mais aller plus loin et les subdiviser en adénocarcinome, carci-nome épidermoïde ou carcinome à grandes cellules (Figure 4.). La reproductibilité inte-robservateur de ces analyses est bonne à excellente, comme récemment montré dans un article par Skov (3). Les auteurs concluent que l’apprentissage suit une courbe à ascen-sion rapide, mais ces prélèvements doivent néanmoins être lus par des cytopathologis-

PROF THIERRY PIETERS1, DR ALAIN PONCELET2, DR VALéRIE LACROIX2, PROF BIRGIT WEYNAND3 ET PROF D RODENSTEIN1

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Figure 1Comparaison entre l’EUS, au-dessus, et l’EBUS, en dessous (diamètre respectif 11.8 et 6.2 mm).Figure 2Simulation d’une ponction par EBUS d’un ganglion en position 4L avec appoint du doppler pour mettre les vaisseaux en évidence (Olympus Belgium®).Figure 3Exemple de ponction ganglionnaire avec le contrôle visuel de l’aiguille et de la présence d’un vaisseau à 3 cm de la surface bronchique.

Figure 4Carcinome peu différencié (matériel cytologique enrobé en paraffine, EBUS) caractérisé par le profil immunohistochimique suivant: marquage nucléaire par p63, marquage cytoplasmique par la 34E12 (CK50), alors que TTF1 et CK7 ne sont pas exprimés. Ce profil immunohistochimique est caractéristique d’un carcinome épidermoïde.

1 2 3


La stadification du cancer bronchique: place de l’échoendoscopie, de la

médiastinoscopie et de la thoracoscopie

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Le positionnement de l’EUS et EBUS dans le diagnostic et la stadification du cancer bron-chique a été récemment défini par un groupe de travail de la Société Belge de Pneumologie (Tableau 3).

Les techniques de stadification du médiastin sont complémentaires !Les différentes techniques endoscopiques et la médiastinoscopie ne sont pas en opposition, que du contraire, elles sont complémentaires. Cela tient au fait qu’elles ne peuvent atteindre les mêmes territoires ganglionnaires. Comme le montre la figure 5, l’EUS de par la localisa-tion de l’œsophage permettra d’approcher les adénopathies centrales et gauches mais pourra aussi s’intéresser à certaines localisa-tions métastatiques sous-diaphragmatiques comme la surrénale gauche. L’EBUS attein-dra les territoires médiastinaux centraux, droits et gauches mais aussi les adénopa-thies hilaires bilatérales. La médiastinoscopie complète les deux techniques endoscopiques lorsque la ponction par E(B)US est négative tandis que la médiastinotomie antérieure (ou procédure de Chamberlain) ou la thoracosco-pie assistée par vidéo pourra rencontrer les ganglions paraaortiques gauches.

Quelles sont les techniques invasi-ves ou chirurgicales ?La médiastinoscopie

La médiastinoscopie est l’exploration du médiastin (région anatomique entre les 2 pou-mons) par un endoscope. L’examen consiste à introduire l’endoscope par une incision d’en-viron 3 cm faite à la base du cou (Figure 6). Le but de la médiastinoscopie est de prélever des ganglions lymphatiques pour permettre

Tableau 3: Définition des patients atteints de CNPC nécessitant une investigation du médiastin

Groupe Description Définition Niveaud’évidence

A Infiltration médiastinale Des petits ganglions ne peuvent être distingués ou mesurés; l’E(B)US sert à poser un diagnosticde malignité

évidence pauvre;le bénéfice dépasse le risque; recommandation 1C

B Ganglion médiastinal (N2) augmenté

Petit diamètre ≥ 1 cm;la confirmation par E(B)US de l’atteinte ganglionnaire s’impose quelque soit l’activité au PETSi N2 < 1 cm mais PET positif, E(B)US également nécessaire

évidence modérée;le bénéfice dépasse le risque; recommandation 1B

C Tumeur centraleou ganglion hilaire (N1)

N2 < 1 cmE(B)US recommandé

évidence modérée;le bénéfice équivaut au risque; recommandation 2B

D Tumeur périphérique stade 1

Pas de N1 ni N2;PET négatif; pas d’E(B)US

Bonne évidence;large bénéfice;recommandation 1A

Figure 5Les cibles ganglionnaires médiastinales

de l’EUS, l’EBUS et la médiastinoscopie.


copie et d’une médiastinotomie antérieure autorise l’accès à l’ensemble des stations ganglionnaires de 1 à 7, les adénopathies des stations 8 et 9 restent inexplorée par ces deux voies combinées. La thoracoscopie vidéoas-sistée autorise en un seul geste l’exploration de l’ensemble des stations 5 à 9 (10).

• La recherche d’épanchement pleural tumo-ral. Sachant que 40% des épanchements pleuraux synchrones à une lésion suspecte ou prouvée de cancer bronchique sont métas-tatiques. L’utilisation de la chirurgie vidéoas-sistée permet incontestablement d’obtenir d’excellents résultats en terme de sensibi-lité , cette dernière approchant 95% dans des études anciennes et qui se compare favo-rablement aux techniques moins invasives, mais également moins sensibles, telles la ponction/cytologie (sensibilité de 60%) ou la biopsie à l’aiguille (11).

ConclusionsComme on a pu le lire, la stadification du can-cer bronchique est capitale car elle va déter-miner le choix thérapeutique initial. Plusieurs méthodes sont envisageables, les unes moins invasives et aussi moins coûteuses que les autres. Il va sans dire que le choix de l’une ou l’autre technique se base sur l’expérience des prestataires de soins et du choix offert. L’importance d’une approche multidiscipli-naire est une nouvelle fois implicitement soulignée.

leur analyse par un anatomopathologiste, ce qui permet de faire un diagnostic ou de faire le bilan d’extension d’une tumeur. Dans le cas des tumeurs centrales, il permet d’établir avec certitude l’absence d’envahissement de la trachée et/ou des bronches souches (6). La société européenne de chirurgie thoracique a récemment établi (7) le rôle de cette dernière dans la stadification ganglionnaire médias-tinale du cancer bronchique selon que le patient bénéficie d’un environnement d’ima-gerie et technologique de pointe ou non (Figure 7). Depuis près de 10 ans, nous adhérons au schéma proposé et ce étant donné la haute valeur prédictive négative (92%) chez les patients étudiés dans notre institution (8). La médiastinotomie antérieure (de Chamberlain) accède, via le 2ème ou le 3ème espace intercostal antérieur, aux ganglions des stations 5 et 6.

La thoracoscopie

C’est au début des années 90’, avec les avan-cées technologiques et la volonté de proposer aux patients des approches moins agressi-ves, que la thoracoscopie a repris un nouvel essor.Actuellement, cette dernière représente une option valide dans de nombreuses situations oncologiques, dans le cadre de la stadification et du traitement. La thoracoscopie consiste à explorer la cavité thoracique au moyen d’une caméra optique digitalisée et d’un moniteur, et d’y réaliser des manoeuvres diagnostiques ou thérapeutiques par d’autres courtes inci-sions additionnelles.

Dans le cadre de la stadification du cancer pulmonaire, on lui reconnaît trois indications:

• Le diagnostic d’un nodule de nature indéter-minée, qui ne fait pas l’objet de ce chapitre, mais dont le rôle est remis à l’ordre du jour avec l’avènement des CT-scan à hautes réso-lutions (9).

•La stadification ganglionnaire médiastinale des stations paraoesophagiennes (station 8), du ligament pulmonaire (station 9), ainsi que les stations para- et préaortiques (station 5 et 6, respectivement). Une partie de ces stations sont difficilement accessibles par les modali-tés peu invasives décrites ci-dessus.Bien que la combinaison d’une médiastinos-

La stadification du cancer bronchique: place de l’échoendoscopie, de la médiastinoscopie et de la thoracoscopie

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Figure 6Médiastinoscopie.

CT or PET or PET-CT

Negative (NO) (a) (b)

Surgical treatment

Positive (N2-N3)

Tissue confirmation

Mediastinoscopy

Positive

Multimodality treatment

Negative

Negative

EBUS/EEUS (FNA)

Positive

c

d

Références1. Vilmann P, Larsen SS. Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to lose, much to gain. Eur Respir J 2005; 25: 400-401.2. Silvestri G et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer. Chest 2007; 132: 178S-201S.3. Skov BG et al. Cytopathologic diagnoses of fine-needle aspirations from endoscopic ultrasound of the mediastinum: reproductibility of the diagnosis and representativeness of aspirates from lymph nodes. Cancer 2007; 111: 234-41.4. Detterbeck C et al. Invasive mediastinal staging of lung cancer. Chest 2007; 132: 202S-220S.5. Rintoul R et al. EBUS-TBNA for the clarification of PET positive intra-thoracic lymph nodes: an international multicentre experience. J Thorac Oncol 2009; 4: 44-48.6. Detterbeck F. et al. Invasive staging of non-small cell lung cancer. Chest 2007; 132: 202S-220S7. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, Waller DA, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32(1):1-88. A.J. Poncelet, M. Lonneux, E. Coche, B. Weynand, and Ph. Noirhomme PET-FDG scan enhances but does not replace preoperative surgical staging in non-small cell lung carcinoma. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Sep 2001; 20: 468 – 475.9. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology 2006;239:34–4910. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ et al. Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:554–55811. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P et al. Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981;124:588–592

a: dans les tumeurs centrales, les tumeursavec grosses adénopathies et/ou PET N1+, la stadification reste nécessaire.b: si la technologie PET n’est pas disponible, la stadification est indiquée sauf s’il s’agit d’un carcinome épidermoïde T1N0.c: les techniques endoscopiques peu invasives peuvent être le premier choix.

d: en raison de haute valeur prédictive négative, la médiastinoscopie reste nécessaire.

Figure 7


PUB

NouveauVisiteZnOtre siteweB: http://www.centreducancer.be

POUR LES MEDECINS:

• Une présentation de nos activités de recherche • La possibilité d’obtenir la liste des protocoles de recherche ouverts dans notre Centre • La présentation de nos experts, leurs coordonnées et leurs publications• La présentation des groupes multidisciplinaires• L’agenda des réunions scientifiques et autres activités• Les newsletters on-line avec la possibilité de les recevoir par e-mail• Les postes de formation spécialisée ouverts (fellowship)

POUR LES PATIENTS:

• Toutes les informations pratiques• Une présentation des différents types de tumeurs et leur mode de prise en charge• La présentation des services offerts aux patients et à leurs proches• Des fiches explicatives des différents examens• L’agenda des différentes activités organisées pour les patients et leurs familles


d’un stade locale-ment avancé (IIIB); cette anomalie est corrigée.

Modifications du descriptif t (t pour tumour)La tumeur primi-tive est classifiée selon sa taille. La présence d’un autre nodule dans le même lobe est désormais classifiée T3 (au lieu de T4 auparavant). La présence de nodule(s) dans un autre lobe ipsilatéral est désormais classifiée T4 (au lieu de M1).

Descriptif n (n pour node)La validité de la classification actuelle (N0 à N3) est confirmée. Aucune modification n’est introduite.

Modifications du descriptif M (M pour Metastasis)La présence de nodule(s) dans le poumon controlatéral est désormais classifiée M1a. La présence d’un épanchement pleural malin est également classifiée M1a (au lieu de T4 auparavant). La présence de métastases à distance est dénommée M1b.

Les descriptifs TNM (Figure 1) ont été combi-nés en sous-groupes (stades TNM: Figure 2) en fonction de leur pronostic (Figure 3) et pour guider le choix thérapeutique.

La médecine basée sur l’évidence continue à se développer, ce qui est illustré par la révision récente de deux grands classiques en oncolo-gie, la classification TNM des tumeurs bronchi-ques et les critères de réponse au traitement antitumoral.

Nouvelle classification TNM du cancer bronchiqueLe cancer non à petites cellules (CNPC) repré-sente environ 85% de tous les cas de cancers pulmonaires. Le stade de la maladie déter-mine de façon essentielle son traitement et son pronostic. La chirurgie est le traitement de choix de la maladie localisée, parfois suivie de chimiothérapie adjuvante. Un traitement multimodal s’applique à la maladie localement avancée, ce qui implique la chimiothérapie et la radiothérapie thoracique. Enfin, la chimio-thérapie est le traitement de la maladie métas-tatique.

La classification TNM est utilisée pour déter-miner le stade de la maladie. A chaque stade correspondent une stratégie thérapeutique et un pronostic vital.

La 7e édition du TNM devrait être approuvée définitivement par les organismes régulateurs (l’Union Internationale Contre le Cancer et l’American Joint Committee on Cancer) en mai 2009.

Par rapport à la 6e version établie par une équipe de chirurgiens sous l’égide de Clifton Mountain et basée sur les données déjà ancien-nes (> 20 ans) d’environ 5.000 patients d’un seul hôpital, la version révisée a fait l’objet d’une approche multicentrique avec une vaste valida-tion à l’aide d’une base de données internatio-nale regroupant plus de 80.000 cas de cancers bronchiques pris en charge de façon moderne, sous la houlette d’un groupe multidisciplinaire animé par Peter Goldstraw du Royal Brompton Hospital (IASLC Staging Project).

Cette base de données a permis de dégager de nouvelles valeurs pronostiques en fonction de la taille de la tumeur primitive; la signification de la présence d’autres nodules pulmonaires a été précisée selon leur localisation. En présence d’un épanchement pleural malin, le traitement était déjà identique à celui de la maladie métas-tatique alors que la classification était celle

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DR PHILIPPE COLLARD

Nouvelle classification TNM et nouveaux critères RECIST

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

Descriptors, Proposed t and M Categories,and Proposed stage Groupings

Figure 1Descriptifs TNM

Figure 2Stades TNM

Proposed stage Groupings


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La distinction entre classifications cTNM et pTNM persiste, selon qu’elles sont basées sur un bilan d’extension clinique (y compris le FDG-PET scan) ou pathologique (chirurgical).

D’autres recommandations ont été faites à l’occasion de cette révision. Le rôle de la clas-sification TNM a été confirmé pour le cancer à petites cellules qui est classiquement scindé en maladie limitée (traitée par chimioradio-thérapie) ou maladie étendue (traitée par

chimiothérapie seule). La classification TNM peut être appliquée également aux tumeurs carcinoïdes broncho-pulmonaires. Une nou-velle cartographie des adénopathies médias-tinales a fait l’objet d’un consensus (Figure 4).

D’autres facteurs à valeur pronostique ont été confirmés: niveau d’activité métabolique au FDG-PET scan initial, indice de performance ECOG, âge, sexe, paramètres sanguins (calcé-mie, albuminémie, leucocytose…), marqueurs biologiques.

Le travail collaboratif se poursuit désormais avec la mise en place d’une base de données alimentée sur le WEB, avec comme objectifs de préciser les éléments descriptifs «non prouvés» et de parvenir à une 8e édition sim-plifiée.

Les publications en rapport avec la nouvelle classification sont accessibles sans sous-cription sur le site du Journal of Thoracic Oncology (www.jto.org).

Nouveaux critères RECIST Dans de nombreux cas, le CNPC est métas-tatique au moment du diagnostic de sorte qu’un traitement à effet systémique est pres-crit, classiquement la chimiothérapie, avec comme objectifs principaux de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie.

étant donné les effets secondaires et le coût de la chimiothérapie et/ou d’autres traite-ments dits «biologiques ou ciblés», il est essentiel de déterminer précocement et pré-cisément si ce traitement est efficace. La simple évaluation subjective n’est pas assez fiable. Classiquement, la réponse tumorale est établie en comparant la taille des lésions avant et après 2 cycles de chimiothérapie. En cas de réponse ou de maladie stable, il est usuel d’administrer au total 4 à 6 cycles d’un doublet associant un sel de platine à un autre agent de chimiothérapie.

Cette évaluation de la réponse tumorale repo-se sur les critères RECIST (un acronyme pour Response Evaluation Criteria In Solid Tumours) qui ont été révisés en janvier 2009. En 2000, la première édition de RECIST fai-sant appel à une mesure unidirectionnelle (grand diamètre) avait remplacé les anciens


Figure 4Cartographie des adénopathies

médiastinales

Figure 3Données de survie pour les différents stades

cTNM (survie médiane, survie à 5 ans)


de l’EGFR Erlotinib (Tarceva®) qui ne s’ac-compagne d’une réponse objective que dans une dizaine de% des cas, mais qui améliore les symptômes chez la moitié des patients. Tarceva® allonge la survie en l’absence de réponse objective et dans la même proportion que la chimiothérapie.

L’évaluation de la réponse selon RECIST doit être très rigoureuse dans le cadre des études de recherche clinique qui mènent à l’enre-gistrement d’une nouvelle thérapeutique ou à l’élargissement de l’indication d’un traite-ment déjà reconnu. Il est utile que le clinicien l’applique en routine, tout en reconnaissant sa liberté de pondérer la décision de la pour-suite du traitement en prenant en considéra-tion d’autres facteurs comme la tolérance au traitement, la réponse subjective et les préfé-rences du malade notamment. La fréquence avec laquelle une réévaluation radiologique doit être pratiquée lors de l’administration continue d’un agent dit biologique n’est pas formellement codifiée, sauf pour les études de phase II (toutes les 6-8 semaines).

À l’avenir, il sera probablement utile d’aller au-delà de la simple réponse anatomique et d’incorporer d’autres critères pour établir le bénéfice du traitement, en faisant appel aux techniques modernes d’imagerie fonctionnel-le comme le FDG-PET scan ou l’IRM à produit de contraste dynamique.

L’apparition d’une nouvelle lésion hypermé-tabolique au FDG-PET est d’ores et déjà considérée comme traduisant une maladie progressive dans RECIST 1.1.

RéférencesGoldtsraw P et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007;2: 706–714.

Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45: 228 - 247.

critères de l’OMS/WHO datant de 1981 qui étaient basés sur une mesure bidimension-nelle de la tumeur (2 diamètres perpendicu-laires) (Figure 5).

La nouvelle version de RECIST résulte de l’analyse des données de plus de 6.500 patients inclus dans des études de recherche clinique.

Les changements apportés lors de la présen-te révision sont relativement mineurs de sorte que l’intitulé RECIST version 1.1 a été retenu. Désormais le nombre de lésions cibles est limité à 5 (au lieu de 10 ) et 2 par organe au maximum, à choisir parmi les lésions mesu-rables. A l’exception des adénopathies, leur plus grand diamètre doit être de minimum 10 mm au CT scan. La mesure des adénopathies a été modifiée, en se conformant à l’usage en radiologie, à savoir la mesure de leur petit axe. Une adénopathie dont le petit axe est ≥15 mm peut constituer une lésion cible. Si sa taille régresse sous 10 mm, le ganglion est considéré comme normal et il ne doit plus être pris en compte dans la somme des dia-mètres des lésions cibles.

Les autres lésions néoplasiques identifiées sont répertoriées comme «non-cibles». Elles ne sont pas mesurées, mais leur situation doit être précisée: présente, absente ou de signifi-cation équivoque.

La réponse reste classifiée en 4 catégories: réponse totale (à savoir la disparition de tou-tes les lésions cibles), réponse partielle (une réduction d’au moins 30% de la somme des diamètres des lésions cibles mesurées par rapport au diagnostic), maladie progressive (une augmentation d’au moins 5 mm et de 20% de la somme des diamètres des lésions cibles mesurés en prenant comme référence la somme minimale enregistrée jusqu’alors ou l’apparition d’une nouvelle lésion néopla-sique) et enfin maladie stable si les autres critères ne sont pas remplis.

Certaines limitations de cette évaluation basée sur le critère morphologique de la taille sont reconnues puisque de nouveaux agents thérapeutiques non cytotoxiques peu-vent se révéler bénéfiques sans qu’il n’y ait de réponse tumorale au sens de RECIST. C’est le cas de l’inhibiteur de la tyrosine kinase

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Figure 5Mesure d’une lésion cible selon RECIST (grand diamètre A)



Chimiothérapies adjuvante et néo-adjuvanteMalgré une résection a visée curative, force est de constater que les patients atteints d’un cancer pulmonaire non à petites cellules de stade IB, II et IIIA ont un risque non négligea-ble de rechute et de décès lié à leur tumeur (de 50% à 80% voire plus selon le stade).

L’idée d’une chimiothérapie postopératoire, dite adjuvante, pour améliorer ces résultats se comprend aisément suite à l’observation que les sites de rechute les plus fréquents sont des sites métastatiques et non pas les sites primitifs.

Le développement des chimiothérapies à base de dérivés platine et les résultats de plusieurs larges études ont conduit à reconnaître le rôle de la chimiothérapie adjuvante chez les patients dont la résection a été complète.

Les différentes études réalisées en adjuvant ont comparé des schémas comportant un dérivé platine associé à une molécule de deuxième ou troisième génération à un suivi simple. Selon les études, la radiothérapie postopératoire était laissée à la discrétion de l’investigateur.

Dans chaque étude, la survie médiane était augmentée de façon significative par rapport à la chirurgie seule pour les stades II et IIIA. Les résultats étaient moins convaincants pour les stades IB.

Ces résultats ont été confirmés par une méta-analyse montrant une diminution du risque de décès de 5.4% à 5 ans. Le bénéfice en survie varie en fonction du stade. (1) Les courbes de survie globale, de survie sans maladie et de survie selon le type de décès sont montrées à la Figure 1. Les données de cette revue par contre ne per-mettent pas d’établir quelle est la meilleure molécule à associer au cisplatine dans cette indication (même si le plus grand nombre de ces patients a été traité par une association de cisplatine - vinorelbine).

Les toxicités les plus fréquemment ren-contrées sont la neutropénie fébrile et les toxicités hématologiques, les nausées et vomissements, la fatigue, la constipation et

Les options thérapeutiques pour les patients atteints d’un cancer bronchique non anapla-sique comprenaient jusqu’il y a peu, parmi les agents de la chimiothérapie cytotoxique, le cisplatine et le carboplatine, la vinorelbine, les taxanes, les campopthécines, la gemcita-bine et le pemetrexed, tous employés dans le contexte de la maladie étendue.L’actualité dans ce domaine est dominée par deux progrès récents: la démonstration de l’ef-ficacité d’une chimiothérapie adjuvante et l’ac-quisition de molécules ciblées, dites intelligen-tes (voir la News de Novembre 2006 pp12-13).

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Les traitements systémiques des cancers bronchiques non à petites cellules (CNPC): Quoi de neuf ?

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Unité d’Oncologie Médicale. Cliniques universitaires [email protected]

DR FILOMENA MAZZEO, PROF. YVES HUMBLET

Figure 1(A) Survie globale; (B) Survie sans maladie;

(C) Survie selon le type de décès. Le bénéfice absolu de la chimiothérapie à 5 ans est une

diminution de 6,9% des décès par cancer du poumon et une augmentation de 1,4%

des décès dus à une autre cause. Modifié selon Pignon, J.-P. et coll. J Clin Oncol

2008;26:3552-3559


des adénopathies médiastinales (ycN0-1) ou en cas de persistance d’une seule localisation ganglionnaire médiastinale (ycN2 monosta-tion) au PET-CT, une médiastinoscopie est réalisée suivie d’une résection chirurgicale si les ganglions sont négatifs ou localisés au sein d’une seule station.

S’il persiste plusieurs sites ganglionnaires positifs à la médiastinoscopie ou s’il n’y a pas de réponse significative au PET-CT, une radio-chimiothérapie concomitante à visée radicale est alors proposée.

L’ère des molécules intelligenteL’arsenal thérapeutique s’est élargi dernière-ment grâce aux progrès de nos connaissances fondamentales concernant la biologie du can-cer. Deux voies moléculaires ont particuliè-rement été exploitées, à savoir celle médiée par le récepteur au facteur de croissance épidermique (Epidermal growth factor recep-tor – EGFR) et celle médiée par le facteur de croissance endothélial vasculaire (Vascular Endothelial Growth factor – VEGF) lui-même. Des anticorps monoclonaux que l’on peut administrer par voie intraveineuse ont été produits contre ces deux molécules et com-mercialisés d’une part et de petites molécules inhibant l’activité tyrosine kinase de l’EGFR ou du VEGFR ont été testées et commercialisées notamment dans le cancer bronchique d’autre part. Ces dernières sont administrées quant à elles par voie orale.

EGFRCe récepteur est fortement lié à la proliféra-tion des cellules cancéreuses de nombreuses tumeurs parmi lesquelles le cancer bronchi-que non à petites cellules. Il stimule la division cellulaire, facilite l’invasion des tissus, bloque les mécanismes d’apoptose, rend les cellules résistantes à la chimio - et à la radiothérapie. Ce récepteur est muté chez approximative-ment 10% des patients en Occident et 30-50% des Asiatiques. Plus de 50% des carcinomes bronchioloalvéolaires acquis par des patients non-fumeurs ont une mutation de l’EGFR. Ces mutations accroissent l’activité kinase du récepteur qui hyperstimule en conséquence les voies métaboliques en aval conférant les

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DR FILOMENA MAZZEO, PROF. YVES HUMBLET

la neuropathie périphérique. Ces différentes toxicités sont tout à fait gérables.

L’impact de la chimiothérapie adjuvante sur la qualité de vie a également été étudié. Comme attendu, celle-ci est nettement altérée durant les premiers mois du traitement, mais rede-vient comparable à celle du groupe contrôle après 9 mois (hormis la neuropathie périphé-rique).

De plus, une revue rétrospective non planifiée a montré que ce bénéfice de la chimiothé-rapie adjuvante n’était pas différent chez les personnes plus âgées par rapport à de plus jeunes et ce même si ces patients ont reçu des doses moindres de chimiothérapie et un nom-bre plus petit de cures. Bien que l’on puisse penser que les personnes plus âgées incluses dans ces études «adjuvantes» avaient un bon état général, cette observation confirme qu’il ne faut pas exclure d’un traitement complé-mentaire une personne en se basant unique-ment sur l’âge chronologique.

En pratique, la chimiothérapie adjuvante est indiquée pour les stades IIA, IIB et IIIA après résection complète (R0). Idéalement, elle doit débuter endéans les 8 semaines de la chirur-gie et comporter une association à base de cisplatine et être administrée a priori pour 4 cures.

En dehors de ces règles générales basées sur des études, une chimiothérapie adjuvante peut encore être envisagée pour certains patients avec un stade plus précoce en R0 (IB voire IA) s’il existe des facteurs de mauvais pronostic (taille, invasion vasculaire ou lymphatique) et après discussion en concertation pluridiscipli-naire et avec le patient.

Qu’en est-il de la chimiothérapie néoadjuvan-te ? Les données de la littérature ne permettent pas d’opter pour cette approche thérapeutique par rapport à une résection immédiate suivie d’une chimiothérapie adjuvante.

Elle peut être considérée pour les patients présentant une tumeur de stade plus avancé comme les IIIA – N2 en espérant une diminu-tion du volume tumoral.

Concrètement, nous réalisons dans ces cas 2 cures de cisplatine - gemcitabine suivies d’une réévaluation par PET-CT. En cas de disparition


Le Cetuximab (Erbitux®) (4) est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre l’EG-FR. Il a été étudié dans une étude randomi-sée en association avec le Cisplatine et la Gemcitabine. Dans cette étude, les patients traités par la combinaison chimiothérapie + anticorps avaient un taux de réponse et une survie significativement améliorés par rapport à ceux qui recevaient la chimiothérapie seule. Les effets secondaires étaient très proches de ceux observés avec les inhibiteurs tyrosine kinase de l’EGFR en dehors du risque d’aller-gie lié à l’aspect non humanisé de l’anticorps. Ce médicament est en voie d’enregistrement dans cette indication.

VEGFLe Bevacizumab (5, 6) est un anticorps anti-VEGF recombinant humanisé. En association à la chimiothérapie (Carboplatine-Taxol aux USA; Cisplatine-Gemcitabine en Europe), il améliore de manière significative la survie des patients traités en première ligne, et ce, dans deux étu-des randomisées de grande taille. Dans l’étude américaine par exemple, la survie médiane passe de 10,3 mois à 12,3 mois. Cet usage est contre-indiqué chez les patients atteints de tumeurs métastatiques épidermoïdes à cause du risque excessif d’hémorragie pulmonaire. Les effets secondaires comprennent outre ce risque hémorragique, l’hypertension, les thromboses artérielles, la protéinurie.

Les associationsLe potentiel synergique de ces deux voies métaboliques, un inhibiteur de l’EGFR et un inhibiteur du VEGF, est très vite devenu inté-ressant aux yeux de divers investigateurs. La combinaison du Bevacizumab avec le Tarceva® a dès lors été étudiée en seconde ligne après échec de la chimiothérapie classique et des résultats très positifs ont été publiés (7). Retenons par exemple des taux de contrôle de maladie entre 50 et 75% en seconde ligne et des survies médianes dépassant 1 an. Même si les populations de patients étudiés dans ces phases II sont de meilleur pronostic que celui de la population générale, ces résultats dépassent de loin ce qu’on est en droit d’atten-dre d’une chimiothérapie classique à ce stade de la maladie.

propriétés oncogéniques mentionnées plus haut. La présence de ces mutations est impor-tante, car on sait qu’elle prédit le plus sou-vent une excellente réponse aux inhibiteurs de l’EGFR, particulièrement les inhibiteurs de la tyrosine kinase, alors que la simple amplification du récepteur que l’on trouve fréquemment chez les fumeurs n’entraîne pas les mêmes caractéristiques ni la même réponse à ces inhibiteurs (plus ou moins 10% seulement).Indépendamment de ces mutations, peu de facteurs cliniques permettent de prédire une réponse à ce type de traitement même si l’on sait que les personnes n’ayant jamais fumé, mais aussi, et dans une moindre mesure, les femmes, les Asiatiques et les patients atteints d’un cancer non épidermoïde y sont plus sensibles.

L’Erlotinib (Tarceva®) (2) est un inhibiteur tyro-sine kinase de l’EGFR. Il a été comparé au cours d’une étude randomisée au meilleur traitement palliatif chez les patients ayant déjà reçu une ou deux lignes de chimiothérapie classique. Dans ces conditions, il augmente la survie médiane de l’ordre de 2 mois, la survie à 1 an de 10% et la qualité de vie des patients. Il est commercialisé dans cette indication à la dose journalière de 150 mg. Cette dose est réduite à 100 mg par jour en cas de toxi-cité excessive comme de la diarrhée ou une cytopénie hématologique. Cet inhibiteur de l’EGFR entraîne fréquemment un rash acnéi-forme à traiter de manière symptomatique. Ce rash est considéré généralement comme un facteur prédictif de meilleure réponse par rapport à celle observée chez les patients qui n’en développent pas. Ceci n’est cependant pas une règle générale.

Le Gefitinib (Iressa®) (3) est un autre inhibiteur tyrosine kinase de l’EGFR. Il n’a quant à lui pas montré de réel bénéfice sauf dans les régions asiatiques où il est commercialisé. Les résultats d’une étude randomisée où l’on comparait l’Iressa® au Taxotère® en deuxième ou en troisième ligne viennent d’être rendus publics. L’Iressa® s’est révélé aussi actif que le Taxotère® avec moins de toxicité et une meilleure qualité de vie, raisons pour lesquel-les il pourrait malgré tout être remboursé à l’avenir dans cette indication.

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Les traitements systémiques des cancers bronchiques non à petites cellules (CNPC):

Quoi de neuf ?

Références

1 Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A Pooled Analysis by the LACE Collaborative Group. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, Douillard JY, Shepherd FA, Stephens RJ, Dunant A, Torri V, Rosell R, Seymour L, Spiro SG, Rolland E, Fossati R, Aubert D, Ding K, Waller D, Le Chevalier T. J Clin Oncol. 2008;26(21):3552-9.

2 Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, Tan EH, Hirsh V, Thongprasert S, Campos D, Maoleekoonpiroj S, Smylie M, Martins R, van Kooten M, Dediu M, Findlay B, Tu D, Johnston D, Bezjak A, Clark G, Santabárbara P, Seymour L; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2005;353(2):123-32

3 Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial-INTACT 1. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, Scagliotti G, Rosell R, Miller V, Natale RB, Schiller JH, Von Pawel J, Pluzanska A, Gatzemeier U, Grous J, Ochs JS, Averbuch SD, Wolf MK, Rennie P, Fandi A, Johnson DH. J Clin Oncol. 2004;22(5):777-84.

4 FLEX: A randomized, multicenter, phase III study of cetuximab in combination with cisplatine/vinorelbine (CV) versus CV alone in the first-line treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) . Pirker R, Szczesna A, von Pawel J, Krzaakowski M, Ramlau R, Park K, Gatzmeier U, Bajeta E, Emig M, Pereira JR. J Clin Oncol. 2008 ASCO annual meeting Proceedings 2008;26(15S):6s (abstract 3).

5 Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, Lilenbaum R, Johnson DH. N Engl J Med. 2006;355(24):2542-50. Erratum in: N Engl J Med. 2007;356(3):318.

6 Phase III Trial of Cisplatin Plus Gemcitabine With Either Placebo or Bevacizumab As First-Line Therapy for Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer: AVAiL. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, Leighl N, Mezger J, Archer V, Moore N, Manegold C. J Clin Oncol 2009;27:1227-1234.

7 Phase II Study of Efficacy and Safety of Bevacizumab in Combination With Chemotherapy or Erlotinib Compared With Chemotherapy Alone for Treatment of Recurrent or Refractory Non–Small-Cell Lung Cancer. Herbst RS, O’Neill VJ, Fehrenbacher L, Belani CP, Bonomi PD, Hart L, Melnyk O, Ramies D, Lin M, Sandler A. J Clin Oncol 2007;25:4743-4750.


l’AVis Du MÉDeCin

D’un point de vue médical, pouvez-vous nous confirmer l’importance d’une approche multidisciplinaire tant au niveau médical bien entendu, mais aussi esthétique, diététique et psychologique ?

Pr Marc Hamoir, Directeur du Centre du Cancer:

Si l’essentiel de la prise en charge de la maladie cancéreuse reste la qualité du traitement, il est tout aussi important que les patients, pendant leur maladie, puissent se sentir bien dans leur corps et dans leur esprit. Dans ce contexte, l’ouverture de l’Espace Bien-être constitue un plus indéniable pour le bien-être de nos patients.

Molécules en développementD’autres molécules sont évidemment en cours de développement, ciblant les voies métaboliques décrites ci-dessus (Sorafenib, Sutent®, ZD6474) ou d’autres voies comme les inhibiteurs de l’IGFR (Insulin Growth Factor Receptor) et les inhibiteurs mTOR entre autres.

ConclusionsLe développement de ces nouveaux produits est passionnant à plusieurs points de vue: il donne un espoir thérapeutique même si, reconnaissons-le, il reste petit et n’offre pas de possibilité de guérison pour les maladies métastasées; il nous oblige aussi à revoir


nos connaissances et à distinguer maintenant trois sous-groupes de cancer bronchiques sur base des observations nouvelles: les cancers à petites cellules, les cancers épidermoïdes et les autres, tous susceptibles de recevoir des traitements différents, avec sans doute en corollaire la nécessité de mieux asseoir le diagnostic histologique de nos patients; enfin, l’association de thérapies ciblées apparem-ment de même classe avec une chimiothérapie entraîne des effets différents selon la chimio-thérapie qui leur est associée ce qui pourrait signifier que nos chimiothérapies classiques ont des effets variables sur les voies molé-culaires actuellement étudiées. Devons-nous revoir notre copie dans ce domaine aussi ?

soigner le corps et l’esprit…Cette maxime trouve son sens aux Cliniques universitaires saint-lucoù, depuis quelques années déjà, les patients souffrant d’un cancer bénéficient des soins et des conseils d’une esthéticiennequi se rend à leur chevet.

Restaurer l’image de soi parfois écornée par la maladie, tel est l’objectif du projet soumis à la Fondation Saint-Luc par Christiane Berghmans- Waucquez. Car si le traitement médical constitue la priorité lorsqu’un cancer est diagnostiqué, il ne faut pas négliger l’esthétique du corps et du visage. C’est pourquoi, Madame Berghmans- Waucquez a offert les fonds nécessaires pour aménager un véritable coin esthétique au sein de l’hôpital et engager une esthéticienne profes-sionnelle. Dans cet espace cosy aux tons chauds et aux lumières tamisées, l’esthéticienne prodi-

gue des soins classiques (visage, manucure et pédicure); mais surtout, elle apprend au patient comment mettre son visage en valeur et se sentir bien dans son corps malgré la maladie. Elle propose également une gamme de chapeaux et de foulards pour pallier la perte de cheveux. Et dans la salle d’attente jouxtant cet espace détente, le patient peut parcourir des ouvrages et des brochures sur la vie autour de la maladie. La Fondation Saint-Luc, le Centre du Cancer et Christiane Berghmans-Waucquez espèrent de tout cœur que l’Espace Bien-être apportera un petit plus pour aider les patients à se sentir bien dans leur tête et dans leur corps.

Pour en savoir plus: Yvette Vermeersch, [email protected]; 02/764.13.65


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Biomarqueurs, facteurs pronostiques et prédictifsUn biomarqueur est une caractéristique mesura-ble objectivement et évaluable comme indicateur d’un processus biologique normal, pathologique ou d’une réponse pharmacologique à une inter-vention thérapeutique. Un facteur pronostique donne une information sur l’évolution quel que soit le traitement. Un facteur prédictif donne une information sur l’évolution en fonction du trai-tement reçu. Les facteurs prédictifs sont donc utiles pour nous aider à choisir le traitement le plus approprié pour un patient particulier.

Biomarqueurs de l’efficacité des agents inhibant l’EGFR (Epithelial Growth Factor Receptor)Il existe 2 grandes familles d’agents inhibant l’EGFR, les anticorps monoclonaux qui se fixent sur la portion extracellulaire du récepteur (type Cetuximab ou Erbitux®) et des petites molécules actives par voie orale (type Erlotinib ou Tarceva®) qui inhibent le site tyrosine kinase du récepteur, présent dans sa portion intracellulaire et qui est responsable de ses effets biologiques qui favori-sent le phénotype cancéreux (Figure 1).

L’Erlotinib est remboursé en Belgique pour le traitement du CNPC en 2e ou 3e ligne, c’est à dire après échec d’au moins une ligne de chimiothérapie administrée au préalable. Des taux de réponse tumorale plus élevés ont été constatés chez la femme, chez les non-fumeurs, dans l’adénocarcinome et chez les patients ori-ginaires d’Asie du sud-est. Il s’agit cependant de facteurs essentiellement pronostiques plutôt que prédictifs, car des améliorations de survie du même ordre de grandeur ont été constatées chez l’homme caucasien fumeur porteur d’un carcinome épidermoïde notamment.

Le facteur clinique le plus puissant pour prédire positivement la réponse au Tarceva® est la sévé-rité du rash cutané, son effet secondaire le plus fréquent. Voilà donc un encouragement tout trou-vé (et de bon aloi) pour les patients qui présentent une forte réaction cutanée. Le médecin leur indi-quera également que cette réaction précoce tend à s’estomper au fil des semaines. Comme pour les diarrhées, il faut laisser passer l’orage avec l’aide de traitements symptomatiques.

Des taux de réponse et des améliorations de survie supérieurs ont été constatés chez les patients qui ont un plus grand nombre de copies de gènes de l’EGFR (technique FISH) et surtout lorsque le gène de l’EGFR est porteur d’une mutation (séquençage du gène). En présence d’une mutation activatrice de l’EGFR au niveau des exons 19 ou 21, le taux de réponse (80% vs 30-40%) et la survie médiane (30 mois vs 10-12 mois) sont supérieurs à ce que l’on observe avec la chimiothérapie classique de sorte que l’Erlotinib pourrait se révéler être le traitement de choix en première ligne dans cette situa-tion qui constitue cependant l’exception dans nos régions (présence d’une telle mutation dans 10-15% des cas de CPNC, principalement dans les adénocarcinomes chez la femme non-fumeuse).

En association avec une chimiothérapie de 1re ligne Cisplatine-Navelbine, le Cetuximab (Erbitux®) améliore la survie du CNPC. Des données préliminaires suggèrent que l’expres-sion génique de l’EGFR quantifiée à l’aide de la technique FISH serait prédictive du bénéfice clinique. Les mutations de l’EGFR ne semblent pas avoir d’influence sur l’activité des anticorps monoclonaux anti-EGFR.

Certains facteurs biologiques de résistance aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR ont été bien identifiés comme la présence d’une mutation de l’oncogène K-RAS, l’apparition d’une mutation secondaire du gène de l’EGFR (le plus souvent T790M) empêchant le Tarceva® de s’insérer dans le site tyrosine kinase, l’acti-vation de la voie de l’IGF (Insulin Growth Factor), l’amplification du proto-oncogène cMET.

Biomarqueurs de l’efficacité des agents anti-angiogeniquesÀ ce jour, aucun facteur biologique ne permet de prédire de façon fiable la réponse aux agents anti-angiogéniques, que ce soit l’Avastin® (un anticorps monoclonal humanisé fixant le VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor) ou les inhibiteurs multikinases (type Sorafenib ou Nexavar®) qui sont des petites molécules com-binant une action antitumorale directe (analogue à celle du Tarceva®) et une action anti-angiogé-nique via l’inhibition des récepteurs au VEGF au niveau de leur site tyrosine kinase (Figure 1).

DR PHILIPPE COLLARD

Facteurs prédictifs de réponseet de résistance dans le cancer non

à petites cellules (CNPC)

Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie.Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]


Facteurs prédictifs de réponse et de résistance dans le cancer non à petites cellules (CNPC)

RRM1 est très probablement la cible intracellu-laire de l’analogue de la cytidine, la Gemcitabine (Gemzar®), un antimétabolite. L’expression élevée de cette enzyme est un déterminant majeur de la résistance à la chimiothérapie par Gemcitabine.

La détermination semi-quantitative du contenu en RRM1 et ERRC1 à l’aide de la technique d’im-munohistochimie est à la portée de n’importe quel laboratoire d’anatomopathologie. A l’heure actuelle cependant, ce facteur prédictif n’est pas encore utilisé en routine clinique. Il est aussi possible de faire appel à la biologie moléculaire pour préciser l’activité du gène se traduisant par le niveau d’expression de mRNA des enzymes, à l’aide de la RT-PCR quantitative. Certains polymorphismes génétiques peuvent également prédire le pronostic et la réponse à la chimiothé-rapie (comme le génotype XRCC1399 variant Gln/Gln par exemple).

Pour les tumeurs riches en enzyme de correc-tion ERRC1, il serait logique de faire le choix d’une chimiothérapie agissant par un autre mécanisme que le Cisplatine, par exemple le Docetaxel (Taxotère®) qui est un agent dont l’effet antitumoral est notamment lié à sa capa-cité de stabiliser les microtubules. Des études prospectives sont en cours pour valider cette stratégie thérapeutique.

Rôle de l’histologie dans le choix de la chimiothérapiePlusieurs études récentes ont confirmé une effi-cacité différente de certaines chimiothérapies selon le type histologique de la tumeur. La chimio-

Cependant, il a été établi que les agents anti-angiogéniques sont contre-indiqués dans les carcinomes épidermoïdes bronchiques, notam-ment en raison d’un excès de mortalité lié à la nécrose de ces tumeurs centrales associées au risque d’hémoptysie massive. Il s’agit d’un effet de classe qui vaut tant pour les petites molécu-les actives par voie orale (comme le Nexavar®) que pour les anticorps monoclonaux (comme l’Avastin®).

Gènes prédictifs de l’efficacité de la chimiothérapie cytotoxiqueLes niveaux d’expression en ARNm ou en pro-téine de plusieurs gènes sont aujourd’hui identi-fiés comme facteurs prédictifs de l’efficacité de la chimiothérapie. La radiothérapie et beaucoup d’agents cytotoxi-ques (dont le Cisplatine) agissent en endomma-geant l’ADN, notamment en formant des adduits à son niveau. La plupart des anomalies ainsi induites sont susceptibles d’être réparées par un arsenal enzymatique spécialisé provenant de plus d’une centaine de gènes, dont la protéine ERRC1. Par ailleurs, RRM1 est un composant de l’enzyme ribonucléotide réductase dont la fonc-tion est de convertir les nucléotides en désoxyri-bonucléotides, unités essentielles de l’ADN.

Des taux élevés de ces 2 enzymes ont une valeur pronostique positive, ce qui se traduit par une survie plus élevée chez les patients opérés d’un cancer localisé lorsque le tissu tumoral est riche en ERRC1 et RRM1, une caractéristique qui est donc associée à un phénotype moins agressif. Par contre, la richesse en ces enzymes a une valeur prédictive négative, à savoir que ces patients ne bénéficient pas d’une chimiothéra-pie.

Pour ERRC1, ceci est dans la logique qui veut que les effets antitumoraux du Cisplatine soient contrecarrés par la haute capacité de répara-tion du DNA. Dans l’étude IALT-bio, le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante est confiné aux tumeurs ERRC1 négatives, ce qui se traduit par une réduction du risque de décès de 35%. Dans la maladie métastatique également, plusieurs études ont confirmé que le taux de réponse à la chimiothérapie à base de Cisplatine et la survie sont meilleurs lorsque la tumeur renferme une quantité faible d’ERRC1.

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DR PHILIPPE COLLARD

Figure 1BIOMARQUEURSVoies moléculaires clés du processus de carcinogenèse et cibles de quelques thérapies biologiques (en rouge)


DENOMINATION DU MEDICAMENT: TAMIZAM 10 mg et 20 mg Comprimés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Le principe actif de Tamizam est le citrate de tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 10 mg contient 15,2 mg de citrate de tamoxifène, soit l’équivalent de 10 mg de base tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 20 mg contient 30,4 mg de citrate de tamoxifène, soit l’équivalent de 20 mg de base tamoxifène. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement hormonal du cancer du sein, en particulier : Traitement palliatif du carcinome métastasé du sein. Traitement adjuvant après un traitement chirurgical des patientes postménopausées, avec atteinte métastatique des ganglions lymphatiques. Les patientes chez qui la tumeur contient des récepteurs hormonaux sont plus susceptibles de réagir favorablement au traitement. Carcinome de l’endomètre, dans certains cas exceptionnels, lorsque d’autres médicaments ne peuvent pas être utilisés. Posologie et mode d’administration : Adultes (y compris les personnes âgées) : La dose recommandée est de 20 mg par jour, en une seule ou en 2 prises quotidiennes. Enfants: L’utilisatio n de tamoxifène n’est pas recommandée chez les enfants. Voie d’administration : voie orale. CONTRE-INDICATIONS : Tamizam ne peut pas être administré aux patientes ayant déjà présenté une hypersensibilité au médicament ou à l’un de ses composants. Le tamoxifène ne peut pas être administré aux femmes enceintes. Quelques cas d’avortements spontanés, de complications lors de l’accouchement et de mortalité fœtale ont été signalés chez des femmes traitées par tamoxifène, bien qu’aucun lien causal n’ait été mis en évidence. Des études toxicologiques de reproduction chez des rats, des lapins et des singes n’ont pas montré de potentiel tératogène. Seul un petit nombre de femmes enceintes a été traité par tamoxifène. Aucun cas d’adénose vaginale ni de carcinome à cellules claires au niveau du vagin ou du col de l’utérus n’a été signalé chez des jeunes femmes à la suite d’une exposition au tamoxifène in utero. Il est conseillé aux femmes de ne pas entamer une grossesse pendant le traitement par tamoxifène et, si elles sont actives sexuellement, d’utiliser un contraceptif non-hormonal. Les patientes préménopausées doivent être examinées attentivement avant de suivre un traitement par tamoxifène, afi n d’exclure toute possibilité de grossesse. Les femmes doivent être informées à propos des risques potentiels pour le fœtus si elles entament une grossesse durant le traitement ou dans les deux mois suivant l’arrêt du traitement par tamoxifène. L’excrétion de tamoxifène dans le lait n’a pas été déterminée. L’utilisation de tamoxifène est contre-indiquée pendant la période de lactation. Lors de la décision d’arrêter soit le traitement, soit l’allaitement, il convient de tenir compte de la nécessité de la prise du médicament.EFFTES INDESIRABLES: Très fréquent (>1/10), des bouff ées de chaleur ont été observées (10 -20 %). Fréquent (>1/100, <1/10) : Troubles généraux : rétention d’eau. Aff ections hématologiques : thrombocytopénie. Aff ections endocriniennes : bouff ées de chaleur. Aff ections gastro-intes-tinales : troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements. Troubles du métabolisme : chez certaines patientes atteintes de métastases osseuses, une hypercalcémie coïncidant avec le début du traitement par tamoxifène a été constatée. Aff ections des organes de reproduction : saignements vaginaux. Peu fréquent (>1/1.000, <1/100) : Troubles généraux : vertiges. Aff ections hématologiques : des données indiquent un

accroissement de l’incidence des complications thrombo-emboliques, notamment de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, pendant le traitement par tamoxifène. Lorsque le tamoxifène est utilisé en combinaison avec des cytostatiques, le risque de survenue de com-plications thrombo-emboliques augmente. Aff ections des organes de reproduction : pertes vaginales, prurit vulvaire. Autres aff ections : tumour fl are. Rare (>1/10.000, <1/1.000) : Troubles généraux : céphalée. Réactions d’hypersensibilité : prurit, éruption cutanée, œdème de Quincke, urticaire, bronchospasmes (dyspnée). Aff ections hématologiques : leucopénie, anémie. Une neutropénie a été observée dans de rares cas, bien que parfois graves. Une diminution du nombre des plaquettes, généralement jusqu’à 80.000-90.000/mm3 mais rarement moins, a été observée chez certaines patientes. Dans de rares cas, l’utilisation de tamoxifène peut s’accompagner d’une augmentation des valeurs des triglycérides sériques et dans certains cas, de pancréatite. Aff ections de la peau : alopécie. Aff ections hépatiques : des modifi cations du taux d’enzymes hépatiques ont été constatées pendant le traitement par tamoxifène ; dans de rares cas, un tableau d’atteintes hépatiques plus graves telles que stéatose hépatique, cholestase et hépatite, a été observé. Aff ection des organes de reproduction : des cas de fi bromes de l’utérus et d’endométriose ont été signalés. Une incidence accrue des modifi cations au niveau de l’endomètre (hyperplasie, polypes et cancer, notamment) ainsi qu’un sarcome de l’utérus (tumeurs malignes mixtes de Müller surtout) ont été signalés lors du traitement par tamoxifène (cf. « Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi »). Le tamoxifène fait disparaître les règles chez certaines femmes avant la ménopause. Un gonfl ement cystique réversible des ovaires a été constaté chez certaines femmes. Aff ections oculaires : un certain nombre de cas de troubles de la vision, notamment de rares cas d’anomalies de la cornée et de rétinopathie, ont été décrits chez des patientes suivant un traitement par tamoxifène. Une incidence accrue de cataracte a été signalée en association avec le tamoxifène. Si une cataracte est observée chez des femmes qui prennent du tamoxifène, le traitement ne doit pas être arrêté, sauf s’il existe des preuves d’une autre toxicité oculaire. Il est possible que l’opacité de la capsule postérieure chez les femmes qui prennent du tamoxifène ne disparaisse pas lors de l’arrêt du traitement. Il est également possible qu’elle progresse. Très rare (<1/10.000) : Aff ections respiratoires : pneumonie interstitielle. Aff ections de la peau : érythème multiforme et pemphigoïde bulleuse. Réactions d’hypersensibilité : syndrome de Stevens-Johnson. Si ces eff ets indésirables se révèlent graves, il est parfois possible de les atténuer en réduisant la dose (en restant dans l’intervalle posologique recommandé) tout en préservant l’eff et du médicament. Si les eff ets indésirables ne disparaissent pas après la réduction de la dose, le traitement peut être suspendu.

TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : MITHRA PHARMACEUTICALS Rue Saint Georges, 5-7 • 4000 Liège • www.mithra.beNUMEROS DES AUTORISATIONS DE MISE SUR LE MARCHE : Tamizam 10 mg comprimés : 67 S 594 F 3 Tamizam 20 mg comprimés : 67 S 595 F 3STATUT LEGAL DE DELIVRANCE : sur prescription médicale.DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DU TEXTE : juin 2006.

20090003_MITHRA_PUB_TAMIZAM_A5.i1 1 6/01/09 16:07:32

thérapie Cisplatine-Pemetrexed (ALIMTA®) est plus active que Cisplatine-Gemcitabine (Gemzar®) dans les CNPC à prédominance non épidermoïde. L’inverse est vrai pour les autres types histologi-ques. L’explication biologique se trouve dans le contenu élevé en thymidylate synthase (TS) des carcinomes épidermoïdes. La TS est une enzyme importante pour la synthèse du DNA et son inhi-bition est un mécanisme d’action majeur de l’ALI-MTA®. Dans beaucoup de cancers, un taux élevé de TS revêt une valeur pronostique défavorable.Les agents inhibant la voie de l’IGF (Insulin Growth Factor) sont particulièrement prometteurs pour le traitement du carcinome épidermoïde bron-chique, avec des taux de réponse atteignant près de 80% en association avec la chimiothérapie (à comparer à 30-40% de réponse avec la chimio-thérapie seule).

ConclusionLe temps est révolu où tous les CNPC métasta-tiques étaient traités de la même façon, par une seule et même chimiothérapie standard. Les possibilités thérapeutiques se sont multipliées et le traitement doit être taillé sur mesure, en exploitant les facteurs prédictifs de réponse. Le traitement ciblé n’est plus un rêve, il devient une réalité. Dans le domaine de l’oncologie tho-racique, nous sommes entrés dans l’ère de la «médecine personnalisée». Des progrès impor-tants ont été accomplis dans le traitement du CNPC au cours des 10 dernières années. Il faut poursuivre dans cette voie en encourageant nos patients à la participation à des protocoles de recherche clinique indispensables aux avancées qui seront d’application en routine, pour le béné-fice de tous, dans quelques années.

Facteurs prédictifs de réponse et de résistance dans le cancer non

à petites cellules (CNPC)

PUB


piques ainsi que des naevi dans des locali-sations habituellement protégées du soleil), (iii) de patients ayant subi des expositions solaires intenses surtout durant l’enfance et/ou ayant séjourné plus d’un an en pays tropicaux. Les patients les plus exposés sont bien sûr ceux qui cumulent plusieurs facteurs de risque.

La dermoscopie (également connue sous le nom de microscopie par épilumines-cence) est devenue depuis quelques années l’examen non invasif de référence dans le dépistage du mélanome et de façon plus générale, dans le diagnostic clinique des tumeurs pigmentées de la peau. Le principe de la technique est d’examiner la lésion préalablement enduite d’un liquide (eau, huile, alcool) au travers d’une lame de verre déposée sur la lésion. L’utilisation d’un liquide d’immersion rend la surfa-ce cutanée transparente, réduisant ainsi la réflexion au minimum. Les structures cutanées plus profondes (épiderme, derme papillaire et, dans une moindre mesure, réticulaire) deviennent ainsi visibles. Une nouvelle sémiologie a ainsi vu le jour. Des corrélations très précises ont pu être éta-blies entre l’histologie et l’image dermos-copique. L’interprétation des images est cependant loin d’être aisée et nécessite une formation précise et une expérience quotidienne. Dans le cas contraire, le der-moscope est inutile et inefficace: plusieurs études ont montré que pour les exami-nateurs non formés et non expérimentés, la performance diagnostique est meilleure sans dermoscope (examen à l’œil nu seul) qu’avec l’aide de celui-ci. Actuellement, il

En 2008, grâce aux progrès en matière de dépistage et à une meilleure connais-sance de la maladie, la mortalité liée au mélanome reste stable malgré que l’in-cidence ait continué à augmenter ces dix dernières années. Au stade métastatique, après exérèse chirurgicale de la tumeur, aucun traitement adjuvant n’a prouvé sa capacité à améliorer la survie des patients à 5 ans. Seul le diagnostic de mélanome au stade in situ et de faible épaisseur permet de diminuer la mortalité. C’est pour cette raison que, depuis plusieurs décennies en Australie, et plus récemment en Europe et aux Etats-Unis, la communauté médi-cale et en particulier dermatologique s’est mobilisée afin de promouvoir le diagnostic précoce de ce cancer visible à l’œil nu. Ce but ne peut être atteint que par la double information du grand public d’une part, des médecins et paramédicaux d’autre part. De plus, des techniques de dépistage précoce telles que la dermoscopie et/ou les carto-graphies cutanées digitalisées se sont révé-lées d’une grande utilité pourvu qu’elles soient utilisées par des praticiens formés spécifiquement en la matière.

La Clinique du mélanome des Cliniques universitaires Saint Luc s’est très tôt inté-ressée à ces techniques. En effet, la der-moscopie est utilisée couramment depuis plus de dix ans lors des consultations de dépistage, en particulier des patients à haut risque. Il s’agit essentiellement (i) de patients avec un antécédent personnel et/ou familial de mélanome, (ii) de patients atteints du syndrome du naevus atypique (plus de 100 naevi avec plus de 2 naevi aty-

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Dermoscopie et dermoscopie digitalisée: une aide précieuse dans le dépistage précoce du mélanomeCentre du Cancer. Clinique du Mélanome. Service de Dermatologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]

DR ISABELLE TROMME, DR PAULINE RICHEZ

Exemple 1 - A. Examen clinique:Naevus cliniquement un peu inquiétant (grande taille, contour irrégulier, couleur fon-cée légèrement inhomogène).B. Examen dermoscopique: L’image dermosco-pique tout à fait bénigne permet de rassurer le patient.

A

B

Exemple 2 - A et B:Naevus de l’abdomen que le patient dit avoir vu évoluer: clichés pris à 3 mois d’intervalle: les 2 images sont relativement peu inquiétantes, mais on voit une progression asymétrique du réseau pigmentaire: mélanome Breslow 0.2mm.

A B


environ 3 ans. Depuis 2006, le groupe a fait l’acquisition d’un «Fotofinder», appareil dédié aux cartographies digitalisées. Les lésions atypiques sont repérées sur des clichés cliniques d’ensemble.Elles sont ensuite enregistrées grâce à une caméra dotée d’une tête spéciale pour cli-chés dermoscopiques. Les clichés succes-sifs dans le temps peuvent être aisément comparés par l’examinateur. Grâce à cette méthode de comparaison dans le temps, toute modification de naevus, aussi minime soit-elle, ainsi que toute apparition de nou-velle lésion pourront être dépistées (70% des mélanomes apparaissent de novo). Elle permet en outre d’éviter des excisions itéra-tives souvent inutiles, coûteuses en termes d’esthétique et de dépenses pour l’INAMI. Elle rassure les patients et les fidélise, au contraire des interventions répétées qui les font souvent fuir. Les examens sont répétés tous les 3, 6 ou 12 mois selon les patients.

En outre, ce type d’appareil permet de prendre les clichés d’une lésion unique légèrement suspecte afin de la contrôler 3 mois plus tard. Pour autant que la lésion soit plane et le reste durant les 3 mois qui suivent (autosurveillance par le patient), cette méthode est validée par les experts dans le sens où d’une part elle ne met pas en jeu le pronostic vital du patient en cas de mélanome avéré et où d’autre part la durée de 3 mois est suffisante pour évaluer l’évolution de la lésion. Cette méthode est souvent suggérée aux patients afin d’éviter une intervention chirurgicale précipitée et probablement inutile. Elle est particuliè-

n’est plus contesté que pour des utilisa-teurs expérimentés, la dermoscopie aug-mente la performance diagnostique d’en-viron 50% par rapport à l’examen clinique seul. Le degré d’amélioration est toujours corrélé à l’expérience de l’examinateur. Plusieurs programmes informatiques ont été mis au point afin d’analyser les images dermoscopiques. Les performances restent inférieures à l’œil humain entraîné, mais intéressantes pour l’examinateur non expérimenté.

Face aux patients présentant de multiples naevi atypiques, tant à l’examen clinique que dermoscopique, il est difficile de se contenter du seul examen au dermatoscope manuel. La prise de clichés photographi-ques devient indispensable afin de pou-voir évaluer l’évolution des lésions dans le temps. L’utilisation du dermoscope manuel s’est donc rapidement révélée insuffisante pour le suivi de nos patients « difficiles ». La Clinique du mélanome s’est tout d’abord dotée d’un simple programme informatique permettant de classer les clichés cliniques et dermoscopiques selon une cartographie du tégument. Cette méthode, certes effica-ce, mais nécessitant un temps considérable pour chaque patient, a été utilisée durant

28

Dermoscopie et dermoscopie digitalisée: une aide précieuse dans le dépistage

précoce du mélanome

Exemple 3 - A et B:2 clichés pris à 6 mois d’intervalle: une lésion

pigmentée est apparue au-dessus de la malléole interne gauche .

C:L’image dermoscopique de cette lésion est

relativement peu inquiétante: cependant, vu les antécédents de mélanome de cette

patiente, la localisation sur la jambe et l’apparition de novo, cette lésion est excisée

précocement: mélanome Breslow 0.3mm.

Fotofinder La caméra posée sur la peau permet de voir

à l’écran l’image dermoscopique.

Ecran Fotofinder Les naevi atypiques sont pointéssur les clichés cliniques.


TIME IS A GIFT

In KIT+ GIST, the Promise Continues

Glivec® (imatinib) is indicated for the treatment of adult patients with KIT (CD 117)-positive unresectable and/or metastatic malignant

gastrointestinal stromal tumours (GIST).

Dénomination : GLIVEC 100 mg gélules. GLIVEC 400 mg comprimés pellicullés. Composition : Chaque gélule contient 100 mg d'imatinib (sous forme de mésilate) Chaque comprimé contient 400 mg d'imatinib (sous forme de mésila-te). Indications : Glivec est indiqué dans le traitement : • des patients adultes et enfants atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) chromosome Philadelphie (bcr-abl) positive (Ph+) nouvellement diagnostiquée lorsque la greffe demoelle osseuse ne peut être envisagée comme un traitement de première intention. • des patients adultes et enfants atteints de LMC Ph+ en phase chronique après échec du traitement par l'interféron alpha, ou en phase accélérée ouen crise blastique. • des patients adultes atteints de leucémie aiguë lymphoïde chromosome Philadelphie positive (LAL Ph+) nouvellement diagnostiquée en association avec la chimiothérapie. • des patients adultes atteints de LAL Ph+réfractaire ou en rechute en monothérapie. • des patients adultes atteints de syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs (SMD/SMP) associés à des réarrangements du gène du PDGFR (platelet-derived growth factor receptor). •des patients adultes atteints d'un syndrome hyperéosinophilique (SHE) à un stade avancé et/ou d'une leucémie chronique à éosinophiles (LCE) associés à un réarrangement du FIP1L1-PDGFRα. L'effet de Glivec sur l'issue d'une gref-fe de moelle osseuse n'a pas été évalué. Glivec est également indiqué dans le traitement o des patients adultes atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST - gastrointestinal stromal tumours) malignes Kit (CD 117) positivesnon résécables et/ou métastatiques. • des patients adultes atteints de dermatofibrosarcome protuberans (DFSP ou maladie de Darier-Ferrand) non résécable et patients adultes atteints de DFSP en rechute et/ou métastatique ne rele-vant pas d'un traitement chirurgical. Chez l'adulte et les patients pédiatriques, l'efficacité de Glivec est basée sur les taux de réponses hématologiques et cytogénétiques globales et la survie sans progression dans la LMC, sur les tauxde réponses hématologique et cytogénétique des LAL Ph+, des SMD/SMP, sur les taux de réponses hématologiques des SHE/LCE et sur les taux de réponses objectives des patients adultes dans les GIST et les DFSP. L'expérienceavec Glivec chez les patients atteints de SMD/SMP associés à des réarrangements du gène du PDGFR est très limitée. A l'exception de la LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, il n'existe pas d'étude clinique contrôléedémontrant un bénéfice clinique ou une prolongation de la durée de vie, pour ces maladies. Posologie : Le traitement doit être instauré par un médecin ayant l'expérience du traitement des hémopathies malignes ou des sarcomes. Ladose prescrite doit être administrée par voie orale, avec un grand verre d'eau, au cours d'un repas pour réduire le risque d'irritations gastrointestinales. Les doses de 400 mg ou 600 mg devront être administrées en une prise par jour,tandis que la dose journalière de 800 mg devra être répartie en deux prises de 400 mg par jour, matin et soir. Pour les patients (enfants) incapables d'avaler les gélules, leur contenu peut être dilué dans un verre d'eau plate ou de jus depomme. Dans la mesure où les études menées chez l'animal ont montré des effets toxiques sur la reproduction et que le risque potentiel chez le fœtus humain est inconnu, il est recommandé aux femmes en âge de procréer qui ouvrentles gélules d'en manipuler le contenu avec précaution et d'éviter tout contact avec la peau ou les yeux, ainsi que toute inhalation. Il convient de se laver les mains immédiatement après avoir manipulé les gélules ouvertes. Posologiedans la LMC chez l'adulte. Patients en phase chronique de LMC : La posologie recommandée est de 400 mg/j. La phase chronique est définie par l'ensemble des critères suivants : blastes < 15 % dans le sang et la moelle osseuse,basophiles dans le sang < 20 %, plaquettes > 100 x 109/l. Patients en phase accélérée : La posologie recommandée est de 600 mg/j chez. La phase accélérée est définie par la présence d'un des critères suivants : blastes ≥ 15 % mais< 30 % dans le sang ou la moelle osseuse, blastes plus promyélocytes ≥ 30 % dans le sang ou la moelle osseuse (à condition que blastes < 30 %), basophiles dans le sang ≥ 20 %, plaquettes < 100 x 109/l indépendamment du traite-ment. Patients en crise blastique : La posologie recommandée est de 600 mg/j. La crise blastique est définie par la présence de blastes ≥ 30 % dans le sang ou la moelle osseuse ou un envahissement extramédullaire autre qu'une hépa-tosplénomégalie. Durée du traitement : dans les études cliniques, le traitement est poursuivi jusqu'à progression de la maladie. L'effet de l'arrêt du traitement après l'obtention d'une réponse cytogénétique complète n'a pas été étudié. Enl'absence d'effets indésirables sévères et de neutropénie ou de thrombopénie sévères non imputables à la leucémie, une augmentation de la dose peut être envisagée, de 400 mg à 600 mg ou 800 mg, chez les patients en phase chro-nique, ou de 600 mg à un maximum de 800 mg (en deux prises de 400 mg par jour) chez les patients en phase accélérée ou en crise blastique, dans les circonstances suivantes : évolution de la maladie (à tout moment), absence deréponse hématologique satisfaisante après un minimum de 3 mois de traitement, absence de réponse cytogénétique après 12 mois de traitement, ou perte de la réponse hématologique et/ou cytogénétique obtenue auparavant. Lespatients devront être surveillés étroitement après augmentation de la dose étant donnée la possibilité d'une incidence accrue des effets indésirables à plus fortes doses. Posologie dans la LMC chez l'enfant. Chez l'enfant, la posologiedevra être établie en fonction de la surface corporelle (mg/m2). La dose journalière recommandée chez l'enfant est de 340 mg/m2 dans la LMC en phase chronique et dans la LMC en phase avancée (ne doit pas dépasser une dose tota-le de 800 mg). Le traitement peut être administré en une prise quotidienne ou bien être divisé en deux prises (une le matin et une le soir). Ces recommandations posologiques reposent actuellement sur un faible nombre d'enfants. Onne dispose d'aucune donnée chez l'enfant de moins de 2 ans. L'augmentation de doses de 340 mg/m2 jusqu'à 570 mg/m2 par jour (sans dépasser la dose totale de 800 mg) peut être envisagée chez l'enfant en l'absence d'effets indé-sirables graves et de neutropénie ou thrombopénie sévères non liées à la leucémie dans les circonstances suivantes : progression de la maladie (à n'importe quel moment) ; absence de réponse hématologique satisfaisante après aumoins 3 mois de traitement ; absence de réponse cytogénétique après 12 mois de traitement; ou perte d'une réponse hématologique et/ou cytogénétique antérieure. Les patients devront être surveillés attentivement au cours des esca-lades de doses compte tenu du risque accru d'effets indésirables à des doses plus élevées. Posologie dans les LAL Ph+. La posologie recommandée de Glivec est de 600 mg/jour chez les patients atteints de LAL Ph+. Le traitementdevrait être supervisé par des hématologues experts dans la prise en charge de cette maladie pour toutes les phases de traitement. Schéma thérapeutique : Sur la base des données existantes, Glivec s'est montré efficace et sûre lors-qu'il est administré à 600 mg/j en association à une chimiothérapie d'induction, de consolidation et d'entretien utilisée des LAL Ph+ nouvellement diagnostiquées de l'adulte. La durée de traitement par Glivec peut varier en fonction dutraitement appliqué, mais généralement les traitements prolongés de Glivec ont fourni de meilleurs résultats. Chez les patients adultes atteints de LAL Ph+ en rechute ou réfractaire, une montérapie par Glivec à la dose de 600 mg/j estsure, efficace et peut être poursuivie jusqu'à la progression de la maladie. Posologie dans les SMD/SMP. La posologie recommandée de Glivec est de 400 mg/jour chez les patients atteints de SMD/SMP. La durée de traitement : dansl'unique étude clinique menée à ce jour, le traitement par Glivec a été poursuivi jusqu'à la progression de la maladie. A la date de l'analyse, la durée médiane de traitement était de 47 mois (24 jours à 60 mois). Posologie dans lesSHE/LCE. La dose recommandée de Glivec est de 100 mg/jour chez les patients atteints de SHE/LCE. Une augmentation de dose de 100 mg à 400 mg chez ces patients peut être envisagée si la réponse au traitement est insuffisanteet en l'absence d'effets indésirables. Posologie dans les GIST. Patients atteints de GIST malignes non résécables et/ou métastatiques : la posologie recommandée est de 400 mg/j. Les données concernant l'effet de l'augmentation desdoses de 400 mg à 600 mg ou 800 mg chez des patients en progression lorsqu'ils sont traités à la plus faible dose sont limitées. Il n'y a pas actuellement de données disponibles permettant de recommander une dose spécifique en fonc-tion de la résection gastro-intestinale antérieure chez des patients atteints de GIST. La majorité des patients (98%) inclus dans l'étude clinique avaient eu une résection auparavant. Pour tous les patients de l'étude, la première adminis-tration de Glivec a eu lieu au moins deux semaines après la résection ; toutefois on ne peut pas faire d'autre recommandation supplémentaire sur la base de cette étude. Durée du traitement : dans les études cliniques menées chez despatients atteints de GIST, le traitement par Glivec a été poursuivi jusqu'à la progression de la maladie. A la date de l'analyse, la durée médiane de traitement était de 7 mois (7 jours à 13 mois). L'effet de l'arrêt du traitement après l'ob-tention d'une réponse n'a pas été étudié. Posologie dans le DSFP. La posologie recommandée de Glivec est de 800 mg/jour chez les patients atteints de DFSP. Ajustement de la posologie en cas d'effets indésirables. Effets indé-sirables extra-hématologiques : En cas de survenue d'un effet indésirable extra-hématologique sévère, le traitement par Glivec doit être interrompu jusqu'à résolution de l'événement. Le traitement peut ensuite être repris de manièreappropriée en fonction de la sévérité initiale de l'événement. En cas d'élévation de la bilirubine > 3 x la limite supérieure de la normale (LSN) fournie par le laboratoire d'analyses ou des transaminases > 5 x la LSN, Glivec doit être inter-rompu jusqu'à un retour de la bilirubine à un taux < 1.5 x la LSN et des transaminases à un taux < 2.5 x la LSN. Le traitement peut alors être repris à dose réduite chez l'adulte, la dose sera diminuée de 400 à 300 mg ou de 600 à 400mg ou de 800 à 600 mg, et chez l'enfant la dose sera diminuée de 340 à 260 mg/m2/jour. Effets indésirables hématologiques : En cas de neutropénie ou thrombopénie sévères, il est recommandé de diminuer la dose ou d'interrompre letraitement conformément aux instructions reprises dans la notice complète. Enfant : Il n'y a pas d'expérience chez l'enfant de moins de 2 ans. L'utilisation chez l'enfant atteint de LAL Ph+ est limitée, et l'utilisation chez l'enfant atteint deSMD/SMP et de DFSP est très limitée. Il n'y a pas d'expérience chez l'enfant et l'adolescent atteints de GIST et de SHE/LCE.. Insuffisance hépatique : L'imatinib est principalement métabolisé par le foie. Les patients présentant unealtération de la fonction hépatique, légère, modérée ou importante devraient être traités à la dose mimimale recommandée de 400 mg. La dose peut être réduite si elle est mal tolérée. Insuffisance rénale : L'imatinib n'étant pas excré-té par le rein de façon significative, une diminution de la clairance de l'imatinib libre n'est pas attendue chez les patients ayant une insuffisance rénale. Chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère à modérée(clairance de la créatinine = 20 59 ml/min) la dose initiale de traitement de 400 mg par jour est recommandée. Bien que l'information disponible soit très limitée chez les patients présentant une altération de la fonction rénale sévère (clai-rance de la créatinine = < 20 ml/min) et chez les patients dialysés, le traitement pourra aussi être initié à la même dose de 400 mg. Toutefois, la prudence est recommandée chez ces patients. La dose peut être réduite si elle est mal tolé-rée ou augmentée en l'absence d'efficacité. Patients âgés : la pharmacocinétique de l'imatinib n'a pas été spécifiquement étudiée chez le sujet âgé. Aucune différence significative de pharmacocinétique n'a été observée en fonction del'âge chez les patients adultes inclus dans les études cliniques dont plus de 20 % étaient âgés de 65 ans et plus. Par conséquent, aucune recommandation particulière sur la posologie n'est requise pour ces patients. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Effets indésirables : Les patients atteints de pathologies malignes à un stade avancé peuvent présenter des affections intercurrentes. Ces affections peuvent rendre diffi-cile l'évaluation du lien entre l'administration de Glivec et la survenue d'événements indésirables en raison de la variété des symptômes liés à la maladie sous-jacente, à sa progression ou à la co-administration de nombreux médica-ments. Au cours des études cliniques menées dans la LMC, un arrêt du traitement motivé par des effets indésirables imputables au médicament a été observé chez 2,4% des patients nouvellement diagnostiqués, 4% des patients enphase chronique tardive après échec du traitement par l'interféron, 4% des patients en phase accélérée après échec du traitement par l'interféron et 5% des patients en crise blastique après échec du traitement par l'interféron. Dans lesGIST, le produit étudié a été arrêté en raison d'effets indésirables imputables au médicament chez 4% des patients. Les effets indésirables ont été comparables dans toutes les indications, à deux exceptions près. Il y a eu plus de myé-losuppressions observées chez les patients atteints de LMC que chez ceux atteints de GIST, ce qui est probablement dû à la maladie sous-jacente. Dans l'étude clinique GIST, 7 (5%) patients ont présenté des saignements de grade 3/4selon la classification CTC (Common Toxicity Criteria) : saignements gastrointestinaux (3 patients), saignements intra-tumoraux (3 patients), les deux types (1 patient). La localisation de la tumeur gastrointestinale peut avoir été à l'origi-ne des saignements gastro-intestinaux. Les saignements gastro-intestinaux et intra-tumoraux peuvent être sérieux et dans certains cas fatals. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (≥ 10 %) pouvant être imputables autraitement par Glivec dans les deux indications ont été des nausées modérées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale, fatigue, myalgies, crampes musculaires et rash. Des œdèmes superficiels ont été très fréquemment observésdans toutes les études cliniques et décrits principalement comme des œdèmes périorbitaux ou des membres inférieurs. Toutefois, ces œdèmes ont été rarement sévères et ont pu être contrôlés par des diurétiques, d'autres mesuressymptomatiques ou en réduisant la dose de Glivec. Lorsque l'imatinib était associé à des doses élevées de chimiothérapie chez des patients atteints de LAL Ph+, une toxicité hépatique transitoire se traduisant par une élévation des trans-aminases et une hyperbilirubinémie a été observée. Divers effets indésirables tels qu'épanchement pleural, ascite, œdème pulmonaire, prise de poids rapide avec ou sans œdème superficiel ont été décrits dans le cadre de rétentionhydrique. Ces effets peuvent habituellement être contrôlés par l'interruption temporaire du Glivec et par l'utilisation de diurétiques et d'autres traitements symptomatiques appropriés. Cependant, certains de ces effets peuvent être gravesvoire mettre en jeu le pronostic vital : plusieurs patients en crise blastique sont décédés, avec un tableau clinique complexe associant un épanchement pleural, une insuffisance cardiaque congestive et une insuffisance rénale. Les étudescliniques menées chez l'enfant n'ont pas révélé de données de tolérance particulière à cette population. Les effets indésirables, en dehors des cas isolés, sont repris ci-dessous : ils sont classés par organe et par ordre de fréquence enutilisant la convention suivante : très fréquent (> 1/10), fréquent (> 1/100, ≤ 1/10), peu fréquent (> 1/1000, ≤ 1/100), rare ≤ 1/1000, fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaquefréquence de groupe, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de fréquence, le plus fréquent en premier. Les effets indésirables et leurs fréquences présentés ci-après sont issus des principales étudesd'enregistrement. Investigations : Très fréquent : Prise de poids. Fréquent : Perte de poids. Peu fréquent : Augmentation de la créatininémie, augmentation de la créatine phosphokinase, augmentation de la lacticodeshydrogénase, aug-mentation des phosphatases alcalines. Rare : Augmentation de l'amylasémie. Affections cardiaques : Peu fréquent : Palpitations, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive, oedème. Rare: Arythmie, fibrillation auriculaire, arrêt car-diaque, infarctus du myocarde, angine de poitrine, épanchement péricardique. Affections hématologiques et du système lymphatique : Très fréquent : neutropénie, thrombopénie, anémie. Fréquent : Pancytopénie, neutropénie fébrile. Peufréquent : Thrombocythémie, lymphopénie, aplasie médullaire, eosinophilie, lymphadénopathie. Rare : Anémie hémolytique. Affections du système nerveux : Très fréquent : Céphalées. Fréquent : Sensations vertigineuses, paresthé-sies, troubles du goût, hypoesthésie. Peu fréquent : Migraine, somnolence, syncope, neuropathie périphérique, troubles de la mémoire, sciatique, syndrome des jambes sans repos, tremblement, hémorragie cérébrale. Rare : Hypertensionintracrânienne, convulsions, névrite optique. Affections oculaires : Fréquent : Oedème des paupières, secretions lacrymales augmentées, hémorrhagie conjonctivale, conjonctivite, yeux secs, vision trouble. Peu fréquent : Irritation ocu-laire, douleur oculaire, œdème orbitaire, hémorrhagie sclérale, hémorrhagie rétinienne, blépharite, œdème maculaire. Rare : Cataracte, glaucome, œdème papillaire. Affections de l'oreille et du labyrinthe: Peu fréquent : Vertiges, acou-phènes, perte auditive. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : Dyspnée, epistaxis, toux. Peu fréquent : Epanchement pleural, douleur pharyngolaryngée. Rare: Douleur pleurale, fibrose pulmonaire, hyper-tension pulmonaire, hémorrhagie pulmonaire. Affections gastro-intestinales : Très fréquent : Nausées, diarrhée, vomissements, dyspepsie, douleur abdominale. Fréquent : Flatulences, ballonnements, reflux gastro-oesophagien, consti-pation, sécheresse de la bouche, gastrite. Peu fréquent : Stomatite, mucite, hémorrhagie gastro-intestinale, eructation, méléna, oesophagite, ascite, ulcère gastrique, hématémèse, chéilite, dysphagie, pancréatite. Rare : Colite, ileus, affec-tion abdominale inflammatoire. Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : Douleur rénale, hématurie, insuffisance rénale aiguë, pollakurie. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Très fréquent : Œdème périor-bitaire, dermatite/eczéma/rash. Fréquent : Prurit, œdème de la face, peau sèche, erythème, alopécie, sueurs nocturnes, réaction de photosensibilité. Peu fréquent : Rash pustuleux, contusion, hypersudation, urticaire, ecchymose, ten-dance augmentée aux ecchymoses, hypotrichose, hypopigmentation cutanée, dermatite exfoliative, ongles cassants, folliculite, pétéchies, psoriasis, purpura, hyperpigmentation cutanée, eruption bulleuse. Rare : Dermatose aiguë fébrileneutrophilique (syndrome de Sweet), décoloration des ongles, œdème de Quincke, rash vésiculaire, érythème polymorphe, vascularite leucocyclasique, syndrome de Stevens-Johnson. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Très fréquent : Crampes et spasmes musculaires, douleurs musculosquelettiques incluant les myalgies, arthralgies, douleurs osseuses. Fréquent : Gonflement des articulations. Peu fréquent : Raideur articulaire et musculaire. Rare:Faiblesse musculaire, arthrite. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Anorexie. Peu fréquent : Hypokaliémie, augmentation de l'appétit, hypophosphatémie, diminution de l'appétit, déshydratation, goutte, hyperuricé-mie, hypercalcémie, hyperglycémie, hyponatrémie. Rare : Hyperkaliémie, hypomagnésémie. Infections et infestations : Peu fréquent : Zona, herpès simplex, inflammation nasopharyngée, pneumonie, sinusite, cellulites, infection desvoies respiratoires hautes, influenza, infection des voies urinaires, gastroenterite, septicémie. Rare : Infection fongique. Affections vasculaires : Fréquent : Bouffées vasomotrices, hémorragie. Peu fréquent : Hypertension, hématome,extrémités froides, hypotension, syndrome de Raynaud. Troubles généraux et anomalies au site d'administration : Très fréquent : Rétention hydrique et œdème, fatigue. Fréquent : Faiblesse, pyrexie, anasarque, frissons, rigidité. Peufréquent : Douleur thoracique, malaise. Affections hépatobiliaires : Fréquent : Elévation des enzymes hépatiques. Peu fréquent : Hyperbilirubinémie, hepatite, ictère. Rare : Insuffisance hépatique, nécrose hépatique. Affections desorganes de reproduction et du sein : Peu fréquent : Gynécomastie, dysfonctionnement érectile, ménorragie, menstruation irregulière, troubles sexuels, douleur des mammelons, gonflement des seins, œdème du scrotum. Affectionspsychiatriques : Peu fréquent : Insomnie. Peu fréquent : Dépression, diminution de libido, anxiété. Rare: Confusion. Les types de réactions suivantes ont principalement été observées au cours de la commercialisation de Glivec. Celacomprend les rapports spontanés de cas individuels ainsi que les effets indésirables graves des études cliniques en cours, des programmes d'accès élargi et des études de pharmacologie clinique et des études exploratoires menéesdans le cadre d'indications thérapeutiques non enregistrées. Comme ces effets sont issus d'une population dont la taille n'est pas déterminée, il n'est pas toujours possible d'estimer de manière fiable leur fréquence ou d'établir la relationde causalité avec l'exposition à l'imatinib. Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (comprenant kystes et polypes) : Indéterminée: Hémorragie tumorale, nécrose tumorale. Affections du système immunitaire : Indéterminée:Choc anaphylactique. Affections cardiaques : Indéterminée: Péricardite, tamponnade. Affections du système nerveux : Indéterminée: Oedème cérébral. Affections oculaires : Indéterminée: Hémorragie du corps vitré. Affectionsrespiratoires, thoraciques, et médiastinales : Indéterminée: Insuffisance respiratoire aiguë, maladie pulmonaire interstitielle. Affections gastro-intestinales : Indéterminée: Ileus/obstruction intestinale, perforation gastro-intestinale,diverticulite. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Indéterminée: Kératose lichenoïde, lichen plan. Nécrolyse épidermique toxique. Affections musculosqelettiques et systémiques : Indéterminée: Nécrose avasculaire/nécro-se de la hanche. Affections vasculaires : Indéterminée: Thrombose/embolie. Anomalies biologiques : voir notice complète. Titulaire et numéro de l'autorisation de miser sur le marché : Novartis Europharm Limited - WimblehurstRoad - Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Royaume Uni - EU/1/01/198/005 et EU/1/01/198/010. Délivrance : sur prescription médicale. Date de la dernière mise à jour du texte 20.11.07

rement utile en cas de risques associés (angoisse du patient, risque cicatriciel important, médicaments anticoagulants, jeunes enfants, difficulté opératoire).

Grâce à la dermoscopie et à la dermoscopie digitalisée, notre ratio mélanome/naevus parmi les lésions excisées est actuellement de l’ordre de 6. Ce chiffre est de l’ordre de 20 sans l’aide de ces techniques. Nous réalisons donc une économie certaine d’ex-cisions, même si ces chiffres doivent encore être précisés (étude en cours).

La dermoscopie digitalisée par un appareil de type Fotofinder permet la détection de mélanomes débutants avant l’apparition de signes dermoscopiques caractéristiques et

Dermoscopie et dermoscopie digitalisée: une aide précieuse dans le dépistage précoce du mélanome

de modifications cliniques, en se fondant sur l’observation des modifications der-moscopiques de ces lésions dans le temps.

Les lésions repérées (par dermoscopie digitalisée comparative) sont toujours des lésions très débutantes (mélanomes in situ ou d’indice de Breslow inférieur à 0,5 mm), donc d’excellent pronostic.

Références- Bowling J et al. Dermoscopy key points: recommendations from the international dermoscopy society. Dermatology 2007;214:3-5

- Kittler H, et al. Diagnosis accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002 Mar.3:159-65

- Bafounta ML et al. Is dermoscopy useful for the diagnosis of melanoma? Results of a meat-analysis using techniques adapted to the evaluation of diagnosis tests. Arch Dermatol. 2001 Oct; 137 (10):1343-50

- Kittler H et al. Identification of clinically featureless incipient melanoma using dermoscopy imaging

PUB


Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

08h45-11h15 12h00-14h00 08h00-09h00 08h00-09h00

Staff neuro-onco Staff mélanome Staff uro-onco Staff hémato et et mélanome oculaire tumeurs pédiatriques

17h00-18h00 16h30-17h00 16h00-17h00 13h00-14h30 14h00-15h30

Staff thyroïde Staff oeso-gastro Clinique du sein Staff hémato adulte Staff pneumo 17h00-18h00 17h00-17h30 17h00-20h00 17h00-19h30

Staff hépatobiliaire Tumeurs Staff sarcome Staff cervico- gynécologiques maxillo-facial 18h00-19h00 pelviennes Staff colorectal

Lieu: salle de réunion d’Anatomopathologie, niveau –1, Tour Rosalind Franklin, entrée F av. Mounier - 1200 Bruxelles.Lieu Pédiatrie: salle de réunion de radiologie pédiatrique, niveau -2 Q1, 10 avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles.

*Renseignements sur la fréquence de ces réunions auprès de Madame Goosse - [email protected], 02/764.54.31

Agenda des staffs multidisciplinaires*

suzanne winston et thang trinh ont été nommées coordinateurs de soin en oncologie (CSO) respectivement au sein de la Clinique du Sein et de

la Clinique de Cancérologie Cervico-Maxillo-Faciale du Centre du Cancer.

Contacts privilégiés pour les patients, leur rôle principal est d’assurer la coordination de leur prise en charge dès l’annonce du diagnostic d’un cancer. Parmi leurs

missions figurent également la mise-à -jour des informations pour le Registre

National du Cancer et le suivi de la communication avec les interlocuteurs extérieurs.

news

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news“MonCoach”, un programme original et interactif, desti-né à aider les patients atteints d’un cancer de la prostate traité par hormonothérapie.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et l’hormonothérapie est le traitement médical de référence. Ce traitement à malheureusement des effets indésirables tels que prise de poids, fonte musculaire, perte osseuses et perturbations lipidiques.

Il très important que les patients soient informés de ces effets secondaires et adoptent des mesures hygiéno-diététiques, incluant des exercices spécifiques.

“MonCoach” a été développé spécifiquement pour ces patients par les Prof. Bertrand TOMBAL, Service d’Urologie, et Prof. Marc FRANCAUX, Institut d’Education Physique. Le programme comprend un guide «Comprendre et agir» publié aux éditions Vivio et un DVD interactif comprenant des program-mes d’exercices.

Le programme est soutenu par la firme Astra Zeneca et disponible auprès de tous les urologues. Un guide spécifiquement destiné aux médecins généralistes est en préparation.

Pour en savoir plus: Bertrand Tombal,[email protected]; 02/764.14.11

L’hôpital de jour d’onco-hématologie pédiatrique a inauguré le 20 mai dernier son nouvel espace extérieur. Pourquoi ? Tout simplement pour laisser l’école s’épanouir en dehors

des murs de la classe.

Dans cet espace, les saisons s’inscriront: station météo pour regarder où le vent nous mène, sapin de Noël pour illuminer nos regards, les bulbes de printemps et les couleurs, jeux d’eau au soleil, ...

Pour en savoir plus: Hilde Waterloos,[email protected] - 02/764.23.76

Le service de Radiothérapie Oncologiquevous invite à la réunion scientifique qu’il donnerale 22 juin 2009 sur le thème:

Lung cancer, parenchymal-sparing resection or VATS:Should we tailor the surgical procedure to the patient?Dr A. Poncelet, Département de Chirurgie Cardio-vasculaire, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles

18.00 à 19.00hSalle de réunion du 3ème étage des Cliniques universitaires St-Luc,10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles

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newsLicenciée en psychologie et forte d’une expérience dans

le domaine de l’hémato-oncologie et de la revalidation neurologique, Maud Colmant a rejoint l’équipe d’onco-psychologie du Centre du Cancer en mai dernier. Elle s’occupera principalement du suivi des patients de la Clinique du Mélanome et du groupe multidisciplinaire

«Tumeurs du système nerveux central».

emilien Morel est psychologue clinicien, diplômé de l’école des psychologues praticiens de Paris. Il a une expérience dans le milieu associatif auprès des personnes en situation de précarité. Il a rejoint le Centre du Cancer en mai 2009. Il va travailler plus particulièrement auprès

des patients pris en charge par le Groupe d’Oncologie Thoracique et le groupe «Tumeurs de l’appareil urinaire».

Le Centre du Cancer organise, en collaboration avec Euromut et la SSMG, une session d’information sur le diagnostic du cancer et son annonce, le 24 octobre 2009 matin.

Pour plus d’information, consultez notre site:http://www.centreducancer.be

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Because we careBecause we care

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Fightingcancer

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Innovation Research - centreducancer.be · Cliniques universitaires Saint-Luc est expliquée par...

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