Progrès en urologie (2014) 24, 987—999

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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Imagerie des tumeurs des voies excrétricessupérieures : état de l’art pour le rapportscientifique annuel de l’Associationfrancaise d’urologie

Imaging of urothelial carcinomas of the upper tract: State of theart for the yearly scientific report of the National Frenchassociation of urology

P. Puecha,∗, M. Rouprêtb,c, R. Renard-Pennac,d,L. Lemaîtrea, P. Coline

a Service de radiologie, CHRU de Lille, université Lille Nord de France, 59000 Lille, Franceb Service d’urologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, Francec GRC5, ONCOTYPE-URO, institut universitaire de cancérologie, UPMC université Paris 06,AP—HP, 75005 Paris, Franced Service de radiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 75013 Paris, Francee Service d’urologie, hôpital privé de La Louvière, générale de santé, 59000 Lille, France

Recu le 10 juillet 2014 ; accepté le 17 juillet 2014Disponible sur Internet le 12 septembre 2014

MOTS CLÉSCarcinomeurothélial ;Voie excrétricesupérieure ;

RésuméObjectif. — Proposer un état de l’art sur les modalités d’exploration d’imagerie moderne destumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).Patients et méthodes. — Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considé-rant l’ensemble des articles répertoriés jusqu’en 2014 et en utilisant différentes combinaisons

Uretère ;Bassinet ;Scanner ;

des mots clés suivant : carcinome urothélial ; voie excrétrice supérieure ; uretère ; bassinet ;scanner ; IRM ; échographie ; urographie.Résultats. — L’imagerie occupe un rôle prépondérant dans le bilan diagnostique, d’extensionet de suivi des tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES). Le couple échographie/urographie intraveineuse a laissé la place à l’uro-scanner et à l’uro-IRM, qui peuvent aussi être

∗ Auteur correspondant. Service de radiologie néphro-urologique, hématologique et ORL, CHRU de Lille, 1, rue Michel-Polonovski, 59037Lille cedex, France.

Adresse e-mail : puech@dicomworks.com (P. Puech).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.0091166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

988 P. Puech et al.

IRM ;Échographie ;Urographie

combinés dans certains cas. Cette revue de la littérature présente les techniques d’explorationactuelle et leurs principaux protocoles (notamment l’intérêt de l’injection de furosémide),détaille les techniques d’interprétation des examens sériés pour rechercher les TVES ou enfaire le diagnostic différentiel, et leurs performances respectives. Enfin, la place de l’imagerieen fonction du contexte dans lequel se présente le patient est discutée. La combinaison etla fusion de différentes modalités (TDM, IRM. . .) pour un même objectif est mise en valeur etprésentée comme l’évolution probable de l’imagerie des TVES.Conclusion. — L’uro-TDM est devenu l’examen de référence pour le bilan et la caractérisationdes TVES.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSUrothelialcarcinomas;Upper urinary tract;Ureter;Renal pelvis;CT scan;MRI;Ultrasound;Urography

SummaryObjective. — To propose a state of the art regarding imaging techniques for the diagnosis andwork-up of upper tract urothelial carcinoma (UTUC).Methods. — A systematic review of the scientific literature was performed in the Medline data-base (PubMed) until 2014 using different associations of the following keywords: urothelialcarcinomas; upper urinary tract; ureter; renal pelvis; CT scan; MRI; ultrasound; urography.Results. — Imaging has a prominent role in the diagnosis, extension and follow-up assessmentof upper tract urothelial cancers (UTUC). The couple ultrasound/intravenous urography madeway for the multidetector computed tomography urography (MDCTU) and for the magneticresonance imaging urography (MRU), which can also be combined in some cases. This review ofthe literature presents available techniques for the exploration of the upper urinary tract, themain protocols (in particular the interest of furosemide addition), details the interpretationtechniques for searching UTUC on serial imaging, as well as the main differential diagnoses,and their accuracy. Finally, the role of imaging, according to patient’s context is discussed. Thecombination or fusion of different modalities (CT, MR. . .) for the same objective is highlightedand presented as the likely evolution of UTUC imaging.Conclusion. — MDCTU is nowadays the gold standard imaging modality for the diagnosis of UTUC.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroductiones tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES)nt la particularité d’être fréquemment multifocales, deouvoir disséminer sur une région anatomique large (deseins jusqu’au pelvis) et de présenter un taux de récidivemportant [1]. Les récidives sont volontiers dans la vessie et

distance quel que soit le traitement, ainsi qu’au sein de laoie excrétrice supérieure (VES) traitée en cas de traitementonservateur.

L’imagerie doit donc tenir compte de ces caractéristiquesfin d’établir un diagnostic le plus précoce possible, deréciser l’extension et la multifocalité des lésions, et deétecter rapidement toute récidive. L’exploration des VESar l’imagerie peut être complétée par l’endoscopie du hautppareil qui demeure cependant plus invasive [2,3].

L’objectif de cet article est de proposer un état de l’artoncernant les techniques d’imagerie aujourd’hui dispo-ibles pour explorer les VES.

atients et méthode

ne recherche bibliographique exhaustive à partir de Pub-ed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) a été réalisée entre000 et 2014 en utilisant les mots clés suivants (MeSH)

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euls ou en combinaison : urothelial carcinomas ; upperrinary tract ; ureter ; renal pelvis ; CT scan ; MRI ; ultra-ound ; urography. Les articles obtenus ont ensuite étéélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publica-ion (anglais/francais), leur pertinence par rapport au sujetraité et leur date de publication. Seules des études pros-ectives et rétrospectives en anglais et en francais ou desrticles de revue ont été sélectionnées permettant ainsi’exclure les cas cliniques ou les expériences anecdotiques.es études ont été retenues en fonction de leur pertinencelinique ou de leur concept novateur.

ésultats

echniques d’imagerie

es signes observables et les techniques d’interprétationes examens d’imagerie en coupe qui sont communs (uro-canner et uro-IRM) sont décrits ultérieurement.

ro-scannere scanner multi-détecteurs constitue la modalité’imagerie de référence pour le bilan des tumeursrothéliales grâce à son excellente résolution spatiale

Imagerie des TVES 989

Tableau 1 Intérêts et limites des différentes phases de l’uro-scanner pour le bilan d’une tumeur de la voie excrétriceurinaire supérieure (TVES).

Phase Délai Signes observables Intérêt Limites

Sans injection Calcificationspariétales de la voieexcrétrice incrustéesdans les lésionsCalculsDiscrète hyperdensitéspontanée des caillotsintraluminaux

Une calcificationpariétale non mobileest suspecte deTVUS

Une minorité deTVUS sont calcifiées

Temps artériel 20 à 30 s après ledébut de l’injection

Rehaussement linéairefugace et peu intenseRehaussementnodulaireAnomalies denéphrographie (retardde néphrographietraduisant uneobstruction ; infiltrationdu parenchyme)

Mise en évidencedes anomalies ducortex, des déficitsde perfusion

Le rehaussement estdifficile à observersur les lésions depetite taille. L’IRMest plus performantepour cela

Tempsparenchymateux

90 à 120 s aprèsl’injection. La phasetubulo-vasculairedébute environ 60 saprès l’injection etdure environ 60 s

Épaississement pariétalfocal ou circonférencielde l’uretère ou dupyélonÉtude de la graissepéri-urétéraleAnomalies denéphrographie (lésionintrarénale infiltrante)Étude du reste del’examen(adénopathies, lésionssecondaires. . .)

Peut donner uneestimation du stadeT (infiltration ou nondu parenchymesignant un T3 pourune tumeur dubassinet ; infiltrationpérirénale signantun T4)

Temps excréteur Entre 2 et10 minutes aprèsl’injection.Idéalement à 7′30,et potentialisée parl’injection defurosémide

FormationbourgeonnanteendoluminaleDilatation en amontd’une sténose

Une opacificationhomogène etcomplète des voiesexcrétrices permetune analyse fine ducontenu pyélique eturétéral

Le péristaltismepeut limiterl’exploration decertaines parties del’uretère etnécessiter uneacquisitioncomplémentaireMauvaisedétectabilité deslésions planes ou

srlfd

et temporelle [2,3]. Il permet d’analyser le parenchymerénal aux différentes phases de son rehaussement ainsique la sécrétion de produit de contraste au niveau descavités urinaires après administration d’un bolus de produitde contraste iodé. Une des principales limites de cettetechnique est l’irradiation qu’elle induit. Les signes sémio-

logiques observables au cours d’une uro-scanner « complet »sont résumés dans le Tableau 1. L’uro-scanner « complet »comporte traditionnellement 4 phases successives encoupes fines [4] (Fig. 1) et dure environ 10 minutes. Les

qt

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débutantes

ystèmes de modulation de dose, imagerie spectrale ou deeconstruction itérative sont à privilégier afin de diminuer’exposition du patient aux rayonnements ionisants (d’unacteur 2 à 10 en fonction de l’adaptation à la corpulencees patients).

Un protocole d’uro-scanner simplifié ne comprenant

u’une seule phase (parfois appelé « uro-scanner au tempsubulo-excréteur ») est fréquemment réalisé [4,5].

Un autre protocole, biphasique, peut être discuté danse cadre du suivi d’une lésion urothéliale traitée (cf. infra).

990 P. Puech et al.

Figure 1. Lésion urothéliale intrarénale infiltrante débutante visualisée en uro-scanner. Uro-scanner « 4 phases » montrant une lésiontissulaire urothéliale calicielle supérieure droite, chez un patient de 72 ans adressé pour bilan d’extension d’une lésion vésicale non infiltranterécidivante, ne se plaignant pas d’hématurie : a : coupe axiale centrée sur la partie supérieure du rein droit, série « sans injection » ; lecontenu du calice présente une densité de 34 UH, tissulaire ou hématique, supérieure à la densité habituelle de l’eau (< 15 UH) ; b : sérieau temps « cortico-médullaire » ou « artériel », montrant un rehaussement à 56 UH, qui se confirme sur la série ; c : réalisée au temps« parenchymateux », avec une densité de 78 UH ; d et e : série réalisée à 7′30, potentialisée par l’injection de furosémide ; montrant lal ectio

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ésion en coupe axiale (d) et en coupe coronale (e) épaissie en proj

n protocole limitant l’exposition aux rayons X :’uro-scanner au temps tubulo-excréteur’injection du produit de contraste se réalise en deux boluséparés par un délai, permettant d’obtenir, au cours dea même phase d’acquisition (diminuant ainsi l’irradiationlobale), d’une part, un rehaussement homogène du paren-hyme rénal comparable à la phase néphrographiquelassique d’un protocole quadriphasique et, d’autre part,ne opacification de l’appareil collecteur [5—7]. Plusieursypes de fractionnement peuvent être proposés. Parmi leslus utilisés, une injection d’un bolus de 40 mL de produite contraste suivie 6 minutes après (le temps que les cavitésoient imprégnées), d’une seconde injection intraveineusee 80 mL (en bolus de 2 à 4 mL/s), qu’on exploitera après unélai de 90 à 120 secondes, pour obtenir une seule phaseixte : néphrographique et excrétroire. Ce protocole ne

omporte pas de série « sans injection », ni de série au temps cortical », mais ceci est à relativiser par le fait que lesalcifications sont toujours visible en scanner, même aprèsnjection, et que les pathologies urothéliales sont mieuxétectées au temps néphrographique qu’au temps cortical.

ro-IRM’ « uro-IRM » n’est pas réalisée en première intention poure diagnostic ou le bilan d’extension des TVES [2,3]. Elle

qlde

n (MIP) pour mieux visualiser la totalité des calices et des tiges.

eut remplacer l’uro-scanner quand les patients ont uneontre-indication (antécédent d’allergie grave aux produitse contraste iodés, insuffisance rénale. . .). Une « uro-IRM »ure environ 30 minutes, et comporte des séquences que’on peut orienter dans tous les plans de l’espace (axial,oronal, sagittal), pondérées en T2, T1 « Dixon », T2 rapide àort contraste de type « HASTE » ou « T2 à l’état d’équilibre »BFFE, Fiesta, Tru-FISP. . .) pour observer l’urine sponta-ément. Avant l’injection, on réalisera une séquence deiffusion avec des gradients si possibles multiples, variant de

à 1000. L’examen sera complété par une série en T1 avecnjection dynamique d’un produit de contraste gadoliné etaturation du signal de la graisse, puis par une séquence T1apide de type angiographique pour obtenir un urogrammeFig. 2). L’intérêt et les limites des différentes séquencesont synthétisés dans le Tableau 2.

Comparativement au scanner, le principal défaut de’uro-IRM est d’imposer un compromis entre la rapidité’acquisition des images (indispensable en raison du péris-altisme urétéral), et la résolution spatiale (indispensableour détecter des lésions de petite taille), nécessitant’immobilité du patient pendant quelques minutes (contre

uelques secondes en scanner). En revanche, l’IRM a’avantage de ne pas être irradiante et d’éviter l’injection’un produit de contraste iodé néphrotoxique. De plus,lle a une résolution en contraste supérieure à celle du

Imagerie des TVES 991

Figure 2. TVES urothéliale visualisée en uro-IRM grâce à l’imagerie de diffusion. Patient de 77 ans présentant une hématurie microscopiquedepuis 2 ans, avec un bilan par uro-scanner et cystoscopie négatifs. Introduction d’anticoagulants il y a 3 mois. Apparition d’une hématuriemacroscopique. L’uro-scanner est normal. Une uro-IRM est demandée, montrant une lésion de 6 mm environ, localisée dans la tige calicielleinférieure gauche. Elle est mal visible en T2 (a), mais particulièrement bien en imagerie de diffusion à gradient b élevé (b1000) (image b).

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Cette lacune tissulaire peut ainsi être étudiée sur la série dynamiquune reconstruction MIP de l’ensemble de la voie excrétrice et l’occ

scanner, permettant de mieux préciser l’extension deslésions enchâssées dans le parenchyme rénal, et grâce à cer-taines séquences spécifiques de caractériser avec certitudecertaines images. Parmi celles-là, l’imagerie de diffusion(DWI) permet de détecter avec une bonne précision leslésions urothéliales, en raison de leur hypercellularité [8,9](Fig. 2). Des études sont en cours pour déterminer les per-formances de cette séquence pour la détection des lésionset la prédiction de leur grade tumoral.

L’IRM est une technique optimisée pour les struc-tures anatomiques peu mobiles (portion pelvienne del’uretère. . .), dont on connaît la topographie au préalable,les lésions infiltrantes ou hypervascularisées. En raison de sarésolution spatiale, elle est moins performante pour détec-ter les lésions de petite taille, particulièrement sur desstructures mobiles (uretère lombaire, reins) [10].

Ainsi, on choisira l’IRM en première intention uniquementchez les patients ne pouvant pas avoir un uro-scanner, etle plus souvent en complément du scanner, dans des cassélectionnés, pour :• obtenir une imagerie des VES en l’absence d’excrétion de

produit de contraste (rein « muet » en obstruction) ;• préciser l’extension intrarénale d’une lésion rénale infil-

trante ;

• préciser l’extension locale et péri-urétérale d’une lésion ;• distinguer les lacunes tumorales des caillots ;• mieux apprécier l’extension locorégionale et générale des

lésions ;

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ectée au temps précoce (image c) et tardif (d). L’image (e) montre de la tige calicielle inférieure.

détecter certaines lésions de petite taille, dont laprésence est suspectée en raison de signes cliniquespersistants (hématurie persistante, cytologie. . .) malgréun bilan scanographique normal (Fig. 2).

tilisation du furosémide pour sensibiliser lesxamens en coupe’injection par voie veineuse de furosémide deux à troisinutes avant l’injection du premier bolus de produit de

ontraste (en scanner ou en IRM) permet :une meilleure réplétion des cavités et de la vessie ;une dilution plus homogène du produit de contraste ;une diminution du temps d’examen [1—4].

La diminution de l’intensité du contenu endoluminal per-et de diminuer les artefacts de stries liés qu’on pourrait

bserver au niveau médullaire lorsque la concentration duroduit de contraste trop importante. La dose préconiséeour obtenir une opacification complète des uretères danslus de 95 % des cas et de la vessie est de 20 mg (1 ampoule).

chographieapide, non irradiant, et facile d’accès, l’échographie peut

rienter dans le contexte d’une hématurie, mais ne dis-ense pas du bilan morphologique par uro-scanner [3].’échographie peut permettre le diagnostic fortuit d’unebstruction des voies excrétrices, lorsqu’elle est réalisée

992 P. Puech et al.

Tableau 2 Intérêts et limites des différentes séquences de l’uro-IRM pour le bilan d’une tumeur de la voie excrétriceurinaire supérieure (TVES).

Technique IRM Signes observables Intérêt Limites

T2 « parenchyme » Visualisation directe de lalésionLacune dans les voiesurinairesParenchyme sain

Lésion en iso ouhyposignal T2Bonne résolution encontraste

Une obstruction aiguëpeut modifier le signal duparenchyme normalRésolution spatialemoindre que celle duscannerLésions mal visibles sil’uretère n’est pasdistendu

T2 « liquidien » (séquencesHASTE ou écho degradient T2 à l’étatd’équilibre de typeBFFE, Fiesta, True-FISP)

Visualisation directe de lalésion en contrastespontanéDilatation des voiesexcrétrices supérieures enamont

Séquences rapidescouvrant l’ensemble del’abdomen et du pelvisLocalisation rapide d’unobstacle

Ces séquences imagentprincipalement l’eau, etsont peu adaptées àl’étude des lésionsÉvaluation morphologique(taille) médiocre

T2, T1 injecté tardif,imagerie de diffusion

Prise de contrastepariétaleExtension à la graisse péri-urétérale/péripyéliqueExtension locale d’unelésion urétéraleExtension locale d’unelésion urétérale oupyéliqueÉtude de l’extensionganglionnaire etmétastatique

Les séquences de diffusionet de perfusion sont trèssensibles, à condition quela lésion atteigne unetaille détectable (4 mmenviron)

Résolution spatialemédiocre des séquencesde diffusionCoupes plus épaissesqu’en scannerSéquences lentes,sensibles aux mouvementsrespiratoires et aupéristaltisme

Urogramme aprèsinjection

Analyse de la lumièreurétérale et des calicesLocalisation d’un obstacle

Visualisation del’ensemble de la voieexcrétricePas d’exposition auxrayons X : les séquencespeuvent être répétées

Résolution spatialeinférieure à celle del’uro-scannerCertains artéfacts peuventgêner l’exploration (clips,calcifications,

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•

our le bilan de douleurs lombaires chroniques ou d’unensuffisance rénale. Elle permet de rechercher une lésionénale associée, de localiser un obstacle, et d’objectiver unaillotage ; parfois d’observer directement la lésion si ellest volumineuse.

Les lésions urothéliales se présentent sous la forme d’unpaississement pariétal ou d’une lésion pédiculée ou sessileolontiers hyperéchogène, non mobile avec les mouvementsu patient (à la différence d’un caillot) [11]. Elles sont plusaciles à détecter lorsque les cavités sont dilatées et que le’urothélium peut être suivi de part et d’autre de la lésion.a portion lombaire de l’uretère n’est que rarement ana-ysable. L’exploration des bas uretères se fera par voie susubienne avec la vessie pleine, ou mieux, par voie endo-avitaire, en approchant la sonde au plus près du plancherésical et des bas uretères, où se localisent la majorité des

ésions urétérales [12]. La néo-vascularisation d’une lésionelvienne peut être visible en analyse Doppler, mais ce signest inconstant. L’échographie de contraste est encore envaluation [13].

•

mouvement)

Le Tableau 3 résume les principaux signes observables enchographie.

rographie intraveineuse (UIV)et examen a longtemps été la référence pour l’étude desES. Il est aujourd’hui dépassé par l’uro-scanner [2,3]. L’UIVst un examen de radiologie conventionnelle consistant àuivre l’excrétion rénale d’un produit de contraste injectéu préalable par voie intraveineuse (1,5 à 2 mL/kg), par deslichés successifs, mais il ne permet d’étudier que la lumièrees VES.

On peut observer :une lacune (image de soustraction) unique ou multiple ;régulière ou irrégulière modifiant l’aspect arciformedes fonds de calices ou la lumière urétérale ; et non

mobile ;l’amputation (ou défaut de remplissage) d’un caliceen obstruction en raison d’une lésion localisée dans satige ;

Imagerie des TVES 993

Tableau 3 Signes observables en échographie en présence d’une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES),en fonction de la technique échographique utilisée.

Technique échographique Signes observables

Échographie mode « B »(noir et blanc)

Visualisation directe de la lésion (image hyperéchogène fixe)Épaississement pyélique (s’il existe un élargissement)Dilatation des voies excrétrices supérieures en amont d’un obstacleVisualisation directe de l’obstacle dans l’uretère lombaire (difficile)Étude du bas uretère par voie endocavitaire : meilleure analyse de la portion pelvienne del’uretèreÉtude de l’extension (parenchyme hépatique, adénopathies. . .) informative, mais insuffisante

Mode Doppler Vascularisation d’un flux Doppler sur une lésion permettant distinguer une tumeur d’un caillotMode échographie de

contrasteRecherche à ce jour. Pourrait permettre de confirmer le rehaussement d’une petite image àcondition qu’elle soit bien identifiée en échographie B

ILéàVIsrllAffltisni

Mode élastographie Recherche à ce jour

• une urétérohydronéphrose en cas d’obstruction, associéesouvent à un retard de remplissage des cavités pouvant,à l’extrême se traduire par un « rein muet » qui empêchetoute interprétation.

L’UIV peut garder quelques indications, réalisée de faconcentrée dans les suites d’un uro-scanner ayant objectivé unelésion.

Interprétation des examens sériés

L’uro-scanner et l’uro-IRM permettent d’analyserl’ensemble de la VES, des reins et de la vessie. Il enrésulte des milliers d’images qu’il faut pouvoir interpréterdans des conditions optimales. Le caractère généralementagressif des TVES impose deux contraintes majeures enimagerie :• ne pas méconnaître une lésion visible et induire un faux

négatif potentiellement dramatique pour le patient ;• analyser la lumière des VES, leur paroi, leur environ-

nement avec des constantes d’affichage radialementdifférentes (aussi bien en scanner qu’en IRM).

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Figure 3. Fixité d’une lacune calicielle inférieure. Manœuvres positidroite chez un patient de 71 ans, présentant un antécédent de lésion uroBricker. Sur la série en décubitus dorsal (a) acquise au temps excrétoire,

lacune bourgeonnante suspendue (flèche blanche). On la retrouve sur la

mages évocatrices de TVESes TVES apparaissent sous la forme d’une lacune, d’unpaississement pariétal ou d’une sténose. Le premier signe

rechercher est la présence ou non d’un obstacle sur lesES. Dès l’obtention des premières images en scanner ou

RM, ceci permet de focaliser l’acquisition sur une zoneuspecte (notamment en IRM). Les formes végétantes appa-aissent comme une masse intra-luminale dans le bassinet,es calices (Fig. 3) ou l’uretère (Fig. 4), de densité tissu-aire (40—50 UH), parfois hétérogène, rarement calcifiée.près injection, le rehaussement au temps précoce estaible, détectable en scanner (60—70 UH), mais très souventagrant en IRM, car l’uretère sain ne se rehausse tradi-ionnellement que très peu (Fig. 5). Ainsi, l’IRM peut êtrentéressante pour prouver la présence d’un rehaussementur une zone d’épaississement urétéral détectée en scan-er. Au temps excréteur, l’aspect est celui d’une lacunentra-luminale à base d’implantation pariétale plus ou moins

arge, élargissant souvent le calice (Fig. 1) ou l’uretère’amont. Contrairement à ce que l’on observe dans le cas’une obstruction par lithiase, l’uretère sous-jacent peuttre élargi, avec un encorbellement de la lésion (signe de

onnelles en scanner. Détection d’une lacune calicielle inférieurethéliale vésicale traitée chirurgicalement avec entérocystoplastiepotentialisée par l’injection de furosémide, on visualise une petite

série réalisée en procubitus (b).

994 P. Puech et al.

Figure 4. Lacune urétérale hypervascularisée. Patiente de 71 ans. Antécédent de carcinome mammaire bilatéral. Hématurie. L’uro-scanner révèle une lésion bourgeonnante fixée à la paroi urétérale supérieure et antérieure, d’aspect hypervascularisée sur la série réaliséeau temps parenchymateux (a) et formant une lacune endoluminale sur la série réalisée à 7′30, au temps excrétoire, potentialisée parl’injection de furosémide. On constate que le contour urétéral est respecté et qu’il n’existe pas d’infiltration de la graisse péri-urétérale.La néphro-urétérectomie totale droite a confirmé une lésion primitive urothéliale pTaG1.

Figure 5. TVES obstructive du bas uretère droit visible en uro-IRM. Patient de 79 ans présentant une hématurie négligée et une insuffisancerénale. L’uro-IRM est un examen non irradiant et n’utilisant pas de produit de contraste néphrotoxique, qui permet chez ce patient dediagnostiquer une lésion étendue sur 4 cm de hauteur, en regard du bas uretère droit : a : T2 TSE axial montrant (flèche blanche) unelésion tissulaire du bas uretère, cause de l’urétérohydronéprose ; b : imagerie de diffusion à b1000 montrant une franche hyperintensiténodulaire ; c : T1 EG 3D avant injection ; d : T1 EG 3D après injection, au temps précoce, démontrant le caractère hypervascularisé des lésionsurothéliales, objectivable en IRM en raison de l’excellente résolution en contraste de cet examen. Une néphro-urétérectomie confirmerale diagnostic de carcinome urothélial pTaG2.

Imagerie des TVES

Figure 6. Alignement d’un épaississement urétéral et d’unesténose tumorale en uro-scanner grâce aux reconstructions mul-tiplanaires (MPR). Lésion urétérale infiltrante et sténosante chezun patient de 65 ans se plaignant d’une hématurie macroscopiquerécidivante à 3 reprises. L’uro-scanner montre une urétérohydro-néphrose avec un discret retard de néphrographie à droite, unépaississement de la paroi urétérale (qui ne doit pas être visiblenormalement) à sa partie moyenne, centré par une zone plus sté-notique (flèche blanche). La cytologie urinaire sera en faveur d’unetumeur urothéliale. La néphro-urétérectomie droite confirmera un

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carcinome urothélial de haut grade G3 pT3.

Bergman décrit en UIV) [14]. La fixité à la paroi urothélialeest un autre signe objectivable sur des clichés position-nels (procubitus. . .) (Fig. 3). Dans les formes infiltrantes,l’aspect est celui d’un épaississement aspécifique, hypo-dense en scanner ou en hyposignal T1 et T2, irrégulier, plusou moins circonférentiel (Fig. 6), sténosant, qui peut allerjusqu’à donner une image de pseudo-tumeur rénale infil-trante lorsque la lésion est haut située (Fig. 7). Au niveauurétéral, le diagnostic est quelquefois difficile quand le rem-plissage n’est pas parfait.

Critères de qualité d’un urogramme (paruro-scanner ou uro-IRM)

La qualité de l’urogramme est très influencée parl’utilisation ou non du furosémide. En fin d’examen, larevue des images par le radiologue (éventuellement aidéed’une reconstruction MIP) doit permettre de juger de la

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995

ualité de l’urogramme, et de l’utilité d’une acquisitionupplémentaire si l’opacification de l’ensemble de la VES’est pas correcte (calices non remplis, ou trop fins pour êtreisibles, notamment en IRM). En fonction du degré de suspi-ion, de la topographie (et de l’analyse des autres séquencesn IRM), on pourra éventuellement répéter l’acquisition de’urogramme totalement (uro-IRM) ou de facon focaliséeuro-scanner).

éthode d’analyse des donnéesa lecture des données doit se faire à l’aide d’outils deeconstruction professionnels, permettant une analyse syn-hrone de toutes les séries/séquences acquises soit dansa même modalité (toutes les séries du scanner ; touteses séquences de l’IRM), soit en multimodalités (interpré-ation d’un uro-scanner et d’une uro-IRM pour le mêmeatient). Le pointeur 3D est un outil indispensable. Lesutils reconstruction MPR et MIP dans n’importe quel plane l’espace, sont également indispensables pour visuali-er la VES entière de facon dynamique. Les images MIPont être très utiles pour accentuer les défauts de rem-lissage, l’épaississement de la paroi et les sténoses. Leendu volumique (VR) de la VES peut méconnaître desésions, mais parfois aider dans l’interprétation des épaissis-ements pariétaux en les renforcant [15]. L’« urétéroscopieirtuelle » est une technique pouvant être intéressante enomplément des images MIP. La lecture de l’urogrammen scanner ou IRM doit être réalisée systématiquement enenêtres « larges », pour ne pas méconnaître une petiteésion endoluminale (Fig. 3). Enfin, l’analyse de la cinétiquee rehaussement du parenchyme rénal peut permettre deémasquer une obstruction, parfois minime ou localisée.lle élimine aussi un diagnostic différentiel (lésion rénale),u une lésion infiltrante, le plus souvent visible au tempsarenchymateux (90 s).

erformances des examens d’imagerie desVES

e multiples études ont étudié la performance de l’uro-canner pour la détection des TVES. Une méta-analyse aontré que ses sensibilité et spécificité globales était res-ectivement de 96 % et 99 % pour des lésions polypoïdesont la taille varie entre 5 et 10 mm, comparativement auxaleurs de sensibilité de 50 à 60,5 % pour l’UIV [16,17]. Poures lésions de plus petite taille (< 5 mm), la sensibilité de’uro-scanner chute à 89 %, et à 40 % pour les lésions < 3 mm.’uro-IRM offre une sensibilité diagnostique de 62 à 86 % poures lésions < 2 cm, mais peu d’études sont disponibles à ceour [10,18]. La spécificité de l’IRM est par contre excel-ente (81 à 100 %) [10,18]. Les séquences pondérées T1 et2 permettent d’obtenir une sensibilité de détection de 62

76 % pour une spécificité de 89 à 100 % [18,19]. L’utilisationes séquences de diffusion améliore la sensibilité (94 %)9,20].

iagnostic différentiel

e diagnostic différentiel d’une TVES dépend de la sémio-ogie de l’anomalie détectée (sténose, lacune. . .), de saocalisation, et du contexte clinique.

996 P. Puech et al.

Figure 7. Lésion urothéliale infiltrante avancée visualisée en uro-scanner ; confirmée en uro-IRM avec séquences de diffusion. Lésiontissulaire urothéliale calicielle supérieure gauche, diagnostiquée chez un patient de 67 ans adressé pour hématurie : a : coupe axiale cen-trée sur la partie supérieure du rein gauche, série « sans injection » ; b : série au temps « cortico-médullaire » ou « artériel », montrantune hypodensité mal limitée intéressant le pole supérieur et interne du rein gauche, qui se confirme sur la série (c) réalisée au temps« parenchymateux ». La série (d) au temps excrétoire, montre le caractère infiltrant de la lésion, ses limites imprécises et l’amputationdes tiges calicielles. L’image (e) montre la reconstruction multiplanaire de la lésion dans le plan sagittal. Une uro-IRM avec séquences dediffusion à b élevé (b1000 ; image f) permet d’objectiver une restriction importante de la diffusion. Cette séquence est également utilepour rechercher une extension ganglionnaire.

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Dans le contexte de l’hématurie, le diagnostic différen-iel principal d’une lacune luminale est celui d’un caillotage,e caillot est mobile, ne se rehausse pas, et en IRM,pparaît spontanément en hypersignal T1. Au niveau desavités intrarénales, le remplissage incomplet d’un fond dealice peut gêner l’interprétation. Dans certains contextesdiabète, pyélonéphrite. . .), une nécrose papillaire peuttre évoquée. Dans un contexte de dérivation urinaireBricker. . .) il faudra évoquer un dépôt muqueux ; fréquent.ans tous les cas, l’immobilité de l’image entre deux uro-rammes répétés à quelques minutes d’intervalle permettrae poser le diagnostic.

Devant une sténose localisée de l’uretère, on recher-hera d’abord une compression extrinsèque : adénopathie,brose rétropéritonéale, endométriose, maladie inflamma-oire du tube digestif avec extension rétropéritonéale. . .,ne origine iatrogène. Certains diagnostics peuvent êtrevoquées selon le contexte : tuberculose urinaire, sténoseost-radique.

Le diagnostic différentiel d’un épaississement pariétalocalisé non sténosant peut être plus difficile (papillomeénin, urétérite kystique, hématome pariétal pyélique ourétéral. . .) et bien que l’imagerie puisse être évocatrice,

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lle ne sera confirmée que par l’examen endosco-ique.

Enfin, pour les lésions infiltrantes intrarénales, lesiagnostics différentiels principaux seront la localisationymphomateuse, une localisation métastatique, ou plusarement, une tumeur rénale atypique. L’IRM peut dans cesas être d’une aide précieuse.

tratégies d’exploration et performance de’imagerie

ilan d’une hématuriel s’agit de la circonstance de découverte la plus fréquente68 %) des TVES [1]. Cependant, en cas d’hématurie, les TVES’en sont la cause identifiée que dans 0,3 à 5,3 % des cas5,21].

L’uro-scanner est l’examen de référence en cas’hématurie macroscopique [22]. Un uro-scanner

complet » doit être réalisé car les diagnostics différentielsont nombreux (calcul, lésion rénale. . .).

Chez les sujets à bas risque ou ayant déjà bénéficié d’unemagerie de qualité et chez lesquels l’hématurie persiste

Imagerie des TVES 997

Tableau 4 Rythme et modalités de surveillance recommandés par le Comité de cancérologie de l’Association francaised’urologie en 2013 pour les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).

Cadre de la surveillance Endoscopie Imagerie Durée

Aprèsnéphro-urétérectomieTVEUS non infiltrante Cystoscopie et cytologie à 3 mois,

puis annuellesUro-scanner annuel 5 ans minimum

TVEUS infiltrante Uro-scanner semestriel pendant2 ans, puis annuel

Après traitementconservateur

CystoscopieUrétéro-renoscopieCytologie in situà 3 mois, 6 mois, puis semestriellespendant 2 ans, puis annuelles

Uro-scanner à 3 mois, à 6 mois,puis annuel

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(par exemple une uro-IRM ou un uro-scanner lors d’un pre-mier épisode d’hématurie), on peut discuter un protocolesimplifié [5], ou une IRM avec séquences de diffusion si celan’a pas été fait (Fig. 2).

L’uro-scanner permet le diagnostic étiologique del’hématurie dans 25,5 à 76 % des cas [16,23,24]. Dans cecadre nosologique, sa sensibilité pour la détection deslésions urothéliales est très bonne (entre 88 et 100 %), avecune spécificité excellente (entre 93 et 100 %) [16].

Bilan d’une obstruction rénaleL’obstruction des VES doit faire rechercher une TVES. Elleest habituellement détectée en échographie, suite à desdouleurs lombaires ou une insuffisance rénale débutante.Dans ces rares cas, l’uro-scanner « complet » sera complétépar une uro-IRM, qui permet de visualiser les lésions enl’absence d’excrétion (grâce aux séquences en T2, de diffu-sion ou de perfusion) [25].

Bilan pré-thérapeutiqueUn uro-scanner « complet » donne une appréciation del’extension de la TVES (nombre de lésions, taille, stade loca-lement avancé ou confiné à l’organe). Il n’est pas possiblede distinguer les stades Ta à T2 sur cet examen.

L’IRM, grâce à l’étude du rehaussement et l’imagerie dediffusion peut aider :• à déterminer si une lésion du bas uretère s’étend à la

vessie ;• s’il existe des anomalies significatives de la graisse péri-

lésionnelle (aspect rétractile).

Bilan d’extensionIl recherche une évolution ganglionnaire ou métastatique.Une TVES se draine habituellement par le pédicule rénal(localisation rénale ou pyélique), gonadique (localisationurétérale), obturateur ou hypogastrique (localisation uré-térale pelvienne) [26]. Dans tous les cas, le drainage

ganglionnaire est rétropéritonéal. Le scanner est per-formant pour la recherche d’adénopathies, notammentrétropéritonéales médianes, mais peut être complété parl’IRM, notamment pour mettre en évidence un rehaussement

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e certaines adénomégalies indéterminées, ou mieux visua-iser certaines adénopathies pelviennes chez des sujetsinces.Le rôle de l’imagerie métabolique (TEP scan au FDG ou

holine marqués) pour le bilan d’extension ganglionnaire desarcinomes urothéliaux est en cours d’évaluation. Les pre-iers résultats pour les localisations vésicales sont en faveur’une plus grande sensibilité et spécificité de ces examensue le scanner dans ce cadre [27]. Ces résultats nécessitent’être confirmés au niveau des TVES.

L’extension métastatique des lésions urothéliales estrincipalement hépatique, pulmonaire ou osseuse. Systéma-iquement, on recherchera deux évolutions métastatiquesossibles des TVES : la carcinose rétropéritonéale et la car-inose péritonéale. Le bilan d’extension initial et de suiviera complété par un scanner thoracique [3]. Les examensRM hépatique et ostéoarticulaire sont beaucoup plus per-ormants que le scanner pour caractériser des anomaliesépatiques ou osseuses détectées sur le scanner, mais neont pas indiqués en première intention [3]. La scintigra-hie osseuse n’est pas recommandée (sauf signe d’appel)e même que le scanner cérébral.

urveillance des TVES’uro-scanner est l’examen de référence dans le suivi desarcinomes urothéliaux. On peut réaliser soit un scannerhoracique-abdominal et pelvien acquis d’emblée au temps

tubulo-excréteur » (1 phase), soit un scanner thoraco-bdomino-pelvien acquis au temps parenchymateux etombiné à un urogramme profitant de la même injection,cquis à 7 minutes 30 (2 phases). Ce protocole alternatif pré-ente l’inconvénient d’une seconde phase d’exposition auxayons X, mais deux avantages : le premier d’offrir une ana-yse plus précise des parenchymes (hépatique, rénaux. . .)ui ne sont pas artéfactés par une pré-injection qui peutêner la détection des lésions secondaires ; le second’autoriser une adaptation des constantes d’irradiation pourptimiser la détection des lésions au temps excrétoire. Dans

ous les cas, on potentialisera l’examen par le furosémideFig. 1—3).

Les recommandations de suivi en cas de TVES non infil-rante proposent un scanner annuel pendant au moins

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ans, et dans le cas d’un antécédent de lésion infil-rante, à haut-risque de récidive, un scanner tous les 6 moisendant 2 ans, puis annuel pendant au moins 5 ans [3]Tableau 4).

lace de l’IRM dans la surveillancee protocole recommandé de surveillance décrit ci-dessusmpose une exposition aux rayons X non négligeable pour lesatients (entre 6 et 8 scanners en 5 ans). Malgré une perfor-ance supposée un peu moindre de l’IRM pour la détectiones lésions (aucune étude n’a à ce jour réellement évalué’impact, probablement positif, de l’imagerie de diffusion),ne surveillance par uro-IRM plutôt que par uro-scannerourrait être proposée (patients à bas risque, ou présentantne fonction rénale altérée).

onclusion

e diagnostic, le bilan d’extension et le suivi des TVESeposent principalement sur l’imagerie. L’examen recom-andé aujourd’hui est l’uro-scanner potentialisé par

’injection de furosémide. L’IRM est un complément trèstile à l’uro-scanner et peut parfois s’y substituer. Les évo-utions des techniques endoscopiques (ex. : urétéroscopieouple), parallèles à celles de l’imagerie (ex. : IRM de dif-usion) suggèrent pour l’avenir une place grandissante dea combinaison de plusieurs techniques d’imagerie (image-ie 3D multimodalités) pour mieux sélectionner ou orienteres explorations invasives, et faciliter la surveillance de cesatients à haut-risque de récidive.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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