Initiation aux démarches de qualité – gestion des risques

DU gestionnaire de cas3 mai 2011

Plan

• Concepts, outils

• Construire sa démarche

• Focus sur une démarche « a posteriori »de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins

Quelques constats…• “C’est un paradoxe gênant qu’alors que

d’autres secteurs industriels deviennent de plus en plus sûrs, la médecine le devienne moins.” Catto G (QJM, 2007)

• “ Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe; now it is complex, effective and potentially dangerous” Chantler C (Lancet, 1999)

• Une antériorité de la démarche en anesthésie

Les référentiels dans la santé

- « Principe de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé », ANAES, avril 2002

- « Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé », ANAES, janvier 2003

- « Culture de sécurité : du concept à la pratique », HAS, décembre 2010

- En cours à la HAS :- Un guide des méthodes et outils de gestion des

risques- Un guide d’annonce d’un événement indésirable

grave

Qualité-Gestion des risques• Qualité des soins : « soins prodigués aussi efficaces, sûrs et accessibles

que possible, dans des conditions aussi équitables et efficientes que possible » (rencontres HAS 2007)

• Gestion des risques : – analyse des risques a priori et a posteriori– doit :

• identifier les facteurs de risque• les pondérer, • les hiérarchiser• Mettre en place un plan d’actions, suivi, évalué

– outil à la décision

• Levier pour l’amélioration en santé : de la « qualité » à la sécurité des soins

• Qualité et gestion des risques ont en commun la dynamique, l’objectif étant d’améliorer la sécurité du patient lors des soins, ou plus largement de sa prise en charge, par :– La maîtrise des outils et méthodes– La capacité à engager l’organisation (de la base au sommet de

l’organigramme)

Le développement de la qualité dans les secteurs social, médico-social et

sanitaire• Des usagers :

– De mieux en mieux informés ;– De plus en plus exigeants, sur les

moyens, les résultats et la transparence ;

– De moins en moins tolérants face à la non qualité ;

• Il sont de plus en plus dans une position « d’acheteurs »

• Des autorités :– Certification, respect des normes et

des seuils ;– Notification/remontée des incidents ;

• Elles imposent des standards à la hausse

• Des payeurs :

– La qualité comme préalable à la contractualisation ;

– Le développement des systèmes de paiement à la qualité ;

• Ils deviennent un acteur de premier ordre de la gestion du risque

• Des correspondants et prescripteurs :– Ils demeurent l’ « agent » de leurs

patients ;– Ils engagent leur notoriété par le choix

qu’ils font ;

• La proximité et les relations personnelles ne sont plus le principal moteur de choix

Evaluation, audit, certification…• Certification : processus d’attribution par un organisme indépendant d’un

certificat de conformité à des caractéristiques listées dans un référentiel

– Certification des services, produits, systèmes, compétences…– objectifs :

• Garantir la mise en œuvre de procédures ou d’organisations normées censées permettre d’atteindre un niveau minimum de qualité ;

• Promouvoir des démarches d’évaluation et d’amélioration (HAS) ;• Renforcer la confiance des clients.

• Audit (interne – externe)– processus systématique et indépendant permettant de recueillir des informations

objectives pour évaluer le respect ou des écarts à un référentiel.– Est connoté « contrôle »

• Evaluation (interne – externe) : – Pas nécessairement de référentiel…– A priori plus participatif…

Une réglementation de plus en plus fournie, dans tous les secteurs

• Pour les services d’aide à la personne :– Agrément qualité– Certification ou évaluation interne et externe selon les cas.

• Pour les ESMS :– mise en œuvre de l’évaluation interne et externe instituée par la loi du 2 janvier

2002.– Rôle de l’ANESM (accréditation des sociétés, élaboration de recommandations, de

cahiers des charges…)– Décret n°2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges

• Pour les réseaux :– Évaluation externe tous les 5 ans conditionnant le renouvellement du financement– Rôle des MRS (pilotage) et de l’HAS (référentiel)

• Pour les établissements de santé :– Certification des établissements (et des équipes pour certaines activités à risque)– Evaluation des pratiques professionnelles– Circulaire °2004-176 du 29 mars 2004 relative reco mmandations pour la mise en

place d’un programme de gestion des risques dans les ES– Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements

indésirables associés aux soins en établissements de santé

Exemples de dimensions observées dans le cadre de certifications

• NF X50-056Applicable aux SAD et SSIAD depuis 2008

– Respect de la déontologie

– Accueil

– Analyse de la demande

– Elaboration de l'offre de service, le

devis, le contrat

– Dispositions pour l'intervention

– Compétence des personnes et suivi

– Traitement des réclamations

– Analyse de la satisfaction des

clients

• Certification V2010 des ESApplicable aux établissements de santé publics et privés

–28 références et 82 critères • dont 13 sont des pratiques exigibles

prioritaires• Regroupées en 2 chapitres : Management

de l’établissement et Prise en charge du patient

–Chaque critère est coté sur trois niveau : « prévu », « mis en œuvre », « amélioration continue »

–Exemples :

Un arsenal de concept, outils et méthodes fourni

• Analyse systémique et identifications des causes profondes (= racines, souches)– « protocole de Londres », selon Charles

Vincent

– Ex : arête de poisson ou diagramme d’Ishikawa

– Arbre des causes

Approche systémique des risquesModèle de REASON

Evénement

Indésirable

Grave

Management général

Procédures

Équipements

Formation

EncadrementActes réalisés par les

professionnels en contact avec le patient

Protections / RécupérationsPrécurseurspsychologiques

Défaillances profondes

Défaillances patentes

CRAGRC.IdF

Atténuation

Ex : arête de poisson ou diagramme d’Ishikawa

• Evénement avéré ou processus à explorer : en tête nous disposerons l’événement avéré (analyse rétrospective) ou le processus (analyse prospective) pour lequel nous allons identifier leurs risques.

• Catégories de risques : Dans les arêtes principales nous situerons les différentes catégories de risques (regroupement par affinité).

• Risques individuels : Dans les arêtes plus basses qui partent de chaque “arête-catégorie” nous mettrons les risques concrets ou risques individuels que nous identifierons au fur et à mesure.

Diagramme d’Ishikawa SANITAIRE avec des catégories de risque selon NPSA-NHS

Facteurs stratégiques et d’organisation

Liés aux tâches ou activités

Facteurs liés aux machines et ressources

Conditions de travail

Facteurs individuels

Facteurs de communication

Facteurs de formation et connaissances

Facteurs d’équipe et sociaux

Facteurs liés au Patient

Evénement avéré ou processus à explorer

• Cet outil d’analyse classe les risques selon leur criticité :– Sa probabilité de survenue (occurence)– Son impact en cas de survenue (gravité)

IMPACT

Très faible Faible Moyen Fort Très fort

1 2 3 4 5

OCCURENCE

Très élevée 5 5 10 15 20 25

Élevée 4 4 8 12 16 20

Moyenne 3 3 6 9 12 15

Faible 2 2 4 6 8 10

Très faible 1 1 2 3 4 5

Matrice de criticitédes risques

Criticité très élevée – Mesures préventives urgentes. Ne pas rendre le service sans l’application de mesures préventives urgentes et sans chiffrer solidement le risque

Criticité élevée – Mesures préventives obligatoires. Les variables de risques doivent être contrôlées solidement lors de la prestation de service

Criticité – Etudier économiquement si il est possible d’introduire des mesures préventives pour réduire le niveau de risque. Si cela n’était pas possible, maintenir les variables contrôlées

Criticité marginale – Le risque sera surveillé même s’il il ne nécessite pas de mesures préventives au départ

Un arsenal de concept, outils et méthodes fourniEx : matrice de criticité

Un arsenal de concept, outils et méthodes fourni Ex : PDCA (roue de Deming)

Mettre en place votre démarche d’amélioration

1. Définir ce que l’on cherche à faire…

• Prioriser : – Sur quoi a-t-on des leviers d’actions ?– Qu’est-ce qui est objectivable ?

– Qu’est-ce qui est prioritaire ?

• Qui maximise l’impact de notre action…• Qui renforce l’engagement des professionnels…

• Qui est le plus faisable…

– Qu’est-ce qui équilibre les points de vue ?– Quelle charge l’organisation peut-elle supporter ?

• Qui sont les professionnels que l’on peut mobiliser sur les démarches qualité ?

• Quelle ambition peut-on avoir en termes de portefeuille de projet ?

• Ne pas oublier que les démarches qualité s’inscriven t dans la durée…

2. Produire un « diagnostic »

• Mesurer : on améliore que ce que l’on mesure…– Décliner des objectifs généraux en objectifs

opérationnels et en indicateurs…

– Faire un plan de production des informations :

• Comprendre :– Expliciter les variations

• Comparer : – Bibliographie (se comparer et s’améliorer)

– Partage d’expérience avec d’autres structures

Elaborer un plan d’actions

• Prioriser

• Identifier les personnes ressources

• Définir des indicateurs de suivi faisables

• Définir un échéancier réaliste

• En cas d’analyse systémique :– identifier des causes racines identiques d’un

événement à l’autre – s’attaquer réellement aux causes racines

Valoriser et rendre visibles les résultats

Communiquer– Le fond

• Résultats• Suivi• Evolution, commentaires, réajustements

– La forme • Lecture visuelle (run charts)• Accessible• Agréable• Diffusion large

8 clés pour réussir votre démarche

• Créer de l’urgence

• Associer au fur et à mesure du projet :– Bâtir la vision avec les leaders– Associer le management au diagnostic

– Développer le plan d’action en impliquant les professionnels de première ligne

– Identifier et déléguer les actions à des porteurs de projet– Communiquer sur l’avancement de la démarche

• Planifier le plan d’actions pour obtenir des premiers résultats précoces

• Préférer des « petits pas » plutôt qu’un « grand soir »

• Suivre des indicateurs en routine

• Valoriser les avancées et les succès

• Donner de la visibilité et du tempo

• Toujours clôturer un projet

Exemple de démarche a posteriori :

Expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIG)

Présentation du dispositif

• Contexte réglementaire– Loi du 1er juillet 1998 : principe de l’obligation de la déclaration

des EI

– Art 117 loi du 9 août 2004 : déclaration soumise à une expérimentation préalable coordonnée par l’InVS

– Arrêté du 25 avril 2006 : définition des modalités de l’expérimentation

• Objectifs nationaux de l’expérimentation– Définir un dispositif de déclaration

– Tester la faisabilité, la pertinence et l’efficacité

– Identifier les conditions et les modalités de sa généralisation

Définition / typologie des EIG

• Evènement indésirable: « situation qui s’écarte de procédures ou résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est source de dommages »

• Inclus– EIG généraux : définis par leur conséquence

décès, incapacité, mise en jeu du pronostic vital, hospitalisation en réanimation, ré-intervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique…

– EIG spécifiques par spécialitésgynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, endoscopie digestive…

– Possibilité de déclarer des EIG hors listes

• Exclus : vigilances, infections nosocomiales, EPR

• Cas particulier : les EIG impliquant des mesures de sécurité sanitaire immédiates

Résultats nationaux de la déclaration des EIG

• Nombre de déclarations– 250 EIG– 60/82 ES ont déclaré au moins 1 EIG– moyenne ≈ 3 EIG déclarés/ES (maximum de 5 à 17 EIG déclarés/ES)

• Patients chez qui sont survenus ces EIG :– moyenne d’âge 56 ans (0-95)– concerne les 15-75 ans (61,3%)– services d’hospitalisation :

• gynéco-obstétriques 12%• Orthopédie 10%• Blocs 10%puis éclatement dans tous les services

Evitabilité (résultats nationaux)

Après analyse des causes (97% des EIG)

• Défaillances immédiates et/ou profondes identifiées dans 70% des cas

• Evitabilité :Évitable 38% des cas (n=92)Probablement évitable 32% des cas (n=77) Inévitable 15% des cas (n=37) Ne sait pas 13% des cas (n=32)

Focus sur les thématiques identifiées àl’échelon régional Ile de France

• Erreur d’identité

• Transport interne

• Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire

• Période péri-opératoire

• Hémorragies sous anticoagulants (relais héparine-AVK, anti-aggrégants, période péri-opératoire)

Principaux enseignements :

• importance de la culture sécurité, dynamique interne possible

• plans d’actions difficiles à mettre en place et à évaluer

Conclusions

• Objectif : amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients

• Outils à maîtriser :– Progressivement (formation+++)– Ne pas hésiter à se faire aider

– Toujours dans un soucis opérationnel– Ne pas hésiter à se lancer

• Démarche cohérente, de bon sens, partagée avec tous