Informe Final para CDT BL Fontaine, Bravo.pdf

8/18/2019 Informe Final para CDT BL Fontaine, Bravo.pdf

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identificación: el Modelo Comunitario de Salud Mental, modelo en el cual ésta institución se caracteriz por ser pionera, siendo considerado como un modelo de referencia para el país en la corriente comunitar(Sepúlveda, 2005)2 . Desde ese momento surge la inquietud de poder estudiar los distintos niveles deatención de salud mental, entendiendo que para lograr una adecuada comprensión de las políticas de salumental en San Bernardo, y por cómo se organiza la red de atención, era necesario poder estudiar tambié

los servicios de atención primaria. Es necesario recordar que la salud pública en San Bernardo se articuen 3 niveles de distinta complejidad; primario, secundario y terciario. La relación entre la atención primaria y terciaria es la referencia y derivación (a través de la interconsulta) mutua de usuarios dacuerdo a su complejidad.

Es así como llegamos en 2014 a realizar un estudio de caso3, con el fin de estudiar la red de salud mentalque existe en la comuna, abordando los vínculos entre la atención primaria (los Centros de salud familiaCESFAM) y terciaria (CDT del Hospital Barros Luco). El caso a tratar aquí refiere a la aplicación de umodelo de salud mental comunitaria en el contexto de la comuna de San Bernardo y en el contexto de lorganización de la salud pública en Chile -considerando que el plan ministerial del área de salud menta plantea un programa de psiquiatría y salud mental comunitaria desde el año 2000-.

El sentido común nos orienta a pensar las políticas públicas como un conjunto de acciones, que desde Estado, intervienen lo social de manera más o menos homogénea sobre los receptores de dichas políticaSi bien en las transformaciones contemporáneas de los estados/nación observamos una fuerte crítica a homogeneidad cultural de los Estados junto con el reconocimiento de ladiferencia por sobre la nociónliberal clásica deigualdad , la noción de que las políticas públicas deben actuar ciega y uniformementesobre los sujetos que tienen como objetivo sigue siendo hegemónica en muchas áreas de la acció pública. Sin embargo, más allá de esta premisa discursiva y legal, las investigaciones aplicadas sobre la políticas públicas dan cuenta consistentemente de que la acción pública dista mucho de ser alghomogéneo.

Para efecto de analizar un caso específico de un sistema salud, un servicio especializado o bien uninstitución local de salud, creemos que un enfoque cualitativo que dé cuenta del punto de vista de lossujetos que se desenvuelven en estos permite enriquecer las miradas desde donde se evalúan y formulan políticas públicas de salud, este enfoque, en conjunto con los instrumentos más utilizados para analizar aplicación de políticas públicas de salud en Chile (encuestas, datos epidemiológicos e índices dcumplimiento de metas entre otros) pueden generar ajustes y respuestas más adecuadas a los contextosocioculturales donde se sitúan las instituciones de salud y sus planes de acción.

Observamos así, que desde las políticas centrales del Estado (y como expresión de una transformaciómundial de cómo se entiende la salud en las últimas décadas) se ha avanzado en ir comprendiendo efenómeno de la salud como algo que excede al individuo y que por tanto involucra dimensiones socialesculturales. Es en este movimiento, que observamos desde las década de los noventa en Chile, qu

2 El Plan Nacional de Salud Mental plantea dentro de sus valores y principios como ‘modelo de acción’, un enfoque comunitariode salud mental. Incluso se titula desde 2010 como un plan de salud mental comunitaria.(MINSAL, s.f.) 3 Esta investigación se plantea como un estudio de caso, entendiendo el caso comoun sistema delimitado en tiempo y espacio deactores, relaciones e instituciones sociales (Neiman y Quaranta, 2006:220; en Kazez, s.f.). El estudio de caso consiste en elabordaje de lo particular priorizando el caso único, en donde el estudio del mismo es definido por el interés que éste inspir(Kazez, s.f.).


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planteamos que el estudio de la aplicaciónin situ de tales políticas globales se hace central para unaevaluación reflexiva de estas, y en ese sentido el rol que tienen los que aplican las políticas, sucomprensión de estas directrices y su aplicación en contextos sociales particulares es una dimensión hasahora poco estudiada.

Metodología y técnicas de producción de información

Teniendo como objetivo abordar este caso a través de la comprensión delos significados que los profesionales de los dos niveles de atención le otorgaban a su modelo de atención en salud mental, srealizó unestudio de caso cualitativo que utilizó el método etnográfico para obtener la información. Laelección de este método, casi arquetípico para la antropología, se sustenta en que esta se plantea como umétodo que, a través de la observación, la conversación y el registro en los contextos sociales donde losujetos de investigación se desenvuelven, permite acceder a los patrones culturales y universos designificaciones de los sujetos. Asimismo es una técnica que se planteaa priori como reflexiva y flexibleque permite modificar sus preguntas y objetivos a medida que el investigador se “sumerge” en el otro y vagenerando reflexiones cada vez más informadas (Guber 2001).

Dentro de éste, se realizaron observaciones; conversaciones informales; asistencia a reuniones yencuentros comunales de la red de la comuna; y, 10 entrevistas semi-estructuradas hechas a lo profesionales de los Centros de Salud Familiar, el equipo de salud mental del Hospital Barros Lucencargado de la comuna de San Bernardo, y al organismo encargado de salud mental de la comuna. Sutilizó la entrevista en profundidad semi-estructurada por ser esta una técnica mediante la cual puedeobtenerse enunciados y verbalizaciones, en conjunto con la observación del contexto de la entrevista, qu permiten acceder a losuniversos de significación de los sujetos como también dar cuenta de accionesque no pueden ser atestiguadas por el investigador en la observación (Guber 2001: 132). Las entrevistase realizaron durante los meses de Agosto, Octubre, Noviembre y Diciembre del 2014 en el lugar d

trabajo de los involucrados y tuvieron una duración de aproximadamente treinta minutos. La muestra dlos entrevistados consideró a profesionales en cargos directivos (encargados en sus instituciones o en lcomuna) y profesionales pertenecientes de los equipos de ambos niveles de atención (psicólogos/astrabajadores sociales, médicos).

Tras la realización de las entrevistas, se procedió a analizar las entrevistas con el modelo de análisis de lTeoría Fundamentada y el método de comparación constante (Glausser y Strauss 1967). Para esto sutilizó el software de análisis cualitativo Atlas ti 7, a través de éste se procedió a hacer una primeracodificación abierta rescatando aquellas categorías que emergían de los datos recolectados, con el fin dinducir toda la generación de interpretación desde la empírea. A través de la codificación se reconocierolos aspectos centrales, y las categorías y relaciones entre categorías más explicativas del fenómenestudiado, y se elaboraron las interpretaciones y conclusiones sobre cada una de las temáticas qusurgieron en el análisis, la que serán expuestas en los resultados a continuación: El ‘Modelo de Aquí’; ElProblema de Salud Mental o la Enfermedad Mental; el tratamiento y la recuperación; El Problema de lComunidad y lo Comunitario; La Relación entre los Distintos Niveles de Atención.


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II.- Resultados y análisis:

1. “El Modelo de Aquí”, significaciones del modelo de atención en salud mental aplicado en la

salud pr imar ia de San Bernar do.

Nuestro trabajo etnográfico con los profesionales de la atención de salud mental primaria en SaBernardo hace una primera indagación en los significados que le dan éstos a sus prácticas de atención esalud mental. Una primera aproximación analítica a estos significados consistió en indagar en sudescripciones sobre cómo se organizaban en cada institución y qué modelos de atención y enfoques dsalud mental ponían en práctica. Para esto proponemos utilizar la categoría analítica llamadael modelo deaquí con el fin concreto de analizar cómo definían la labor que realizan; el concepto con el cuál seidentifican en esta labor; y bajo qué modelo de atención describen su quehacer en las instituciones dondse desenvuelven. Es esta una categoría en la cual se articulan y tensionan opiniones y formas de concebe identificarse con la labor que realizan en su espacio local.

En primer lugar nos encontramos con que se nombran elementos comunes a todas las institucionecuando hablan delmodelo de aquí.Uno de las características más nombradas es la organización enequipos multidisciplinarios de atención primaria en salud mental, se menciona en todos los casos que se practica una clara división del trabajo de atención a partir de las características de cada disciplina, perque todos trabajan juntos en la observación de la persona con un problema de salud mental.

El médico, la asistente social, el psicólogo, y hacemos una entrevista como segmentada. El medico vetoda la parte de antecedentes de patologías, yo su diagnóstico, la asistente social ve también todoredes apoyos, factores de riesgo social etc. Y t vas a ver que todo tiene hilocomún y el psicólogotambién vemos justamente la sintomatología, vemos la queja del paciente, su demanda y a partir deallí ́se establece un diagnóstico que es integral como te digo que abarca toda las áreas y a su vez seestructura un tratamiento, pero que también se hace por, por acuerdo (Entrevista 7, psicólogo APS).

Nosotros hacemos lo accesos integrales, donde est elmédico, el trabajador y el psicólogo en elmismo momento entrevistando a ese paciente. Eso hace que todos pongamos las miradas al unísono y podamos preguntar, podemos mirar el paciente desde nuestros roles, y podemos pensarintervenciones desde esa mirada, pero todos mirando en el mismo tiempo, y eso es súper fructífero(Entrevista 5, psicóloga encargada salud mental APS).

Un segundo elemento común que los profesionales de la salud primaria describen comoel modelo de aquí es la definición emanada de directrices generales del Ministerio de Salud y la Corporación de Salud dSan Bernardo (Corsaber). Sobre esto, manifiestan que en sus instituciones se aplica elmodelo de atención familiar y bajo un enfoquebiopsicosocial . No obstante se definen bajo las categoría mencionadas, yexiste una generalizada apropiación de éstos conceptos, nuestros informantes dan cuenta de que elmodelo familiar y el enfoque biopsicosocial no tienen un aterrizaje homogéneo, y establecen una distanciareflexiva frente a lo que ‘dice el papel’, es decir, se asume que la llevada a la práctica de este modeloguarda distancia con lo establecido y definido formalmente desde las directrices.


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Cuando una persona ingresa al programa de salud mental, va a ingresar con la modalidad integral,que es biopsicosocial, y el tratamiento es biopsicosocial también, su intervención, que como te decíaantes, tiene que ver con lo farmacológico si se requiere, con la psicoterapia con el seguimiento social,con la intervención familiar (...) (Entrevista 4, psicóloga encargada de salud mental APS).

Yo de verdad cuando llegu a trabajar aquí́ al Cesfam, también pregunt ¿cuál es el modelo ocorriente psicológica que se sigueac ?́, y ahí ́me comentaban de que en el fondo no hay un modeloasí́ como tan instaurado, pero sí que por lo menos lo que es lo sistémico, es lo que más se ocupa, sobre todo por este sistema de salud familiar como te decía, porqueac ́nosotros atendemos no un paciente sino grupos de familias. (Entrevista 8, psicóloga encargada de salud mental APS).

Si bien el modelo de salud familiar es psicobiosocial, no muchas veces e puede efectuar, no muchasveces tú lo puedes desarrollar porque si bien nos llamamos CESFAM y si bien tenemos ese nombre o se están haciendo algunas intervenciones para poder ir aumentando la acreditación de la salud familiar, no necesariamente somos CESFAM, sino que hay muchas áreas del centro que siguen siendo consultorio. Por lo tanto yo sigo insistiendo que el modelo de salud familiar se sigue llamandoasí́ , pero el efectivo es netamente el biomédico. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Si bien formalmente los profesionales definen almodelo de aquíformalmente como familiar ybiopsicosocial,encontramos otra definición más amplia que corresponde alenfoque integral y/o sistémico, a veces utilizado indistintamente con elmodelo familiary enfoque biopsicosocial,nuestroinformantes definen a grandes trazos el “ modelo” que practican como uno orientado a proveer deatención en salud mental que considere las distintas dimensiones del usuario, y que no prime solamentuna mirada biomédica, estas definiciones nos dan cuenta de una pluralidad de formas para nombrar lo quse realiza en las instituciones, pero que al pasar a la descripción de aquellos conceptos, muchos tienden solaparse.

Nuestro enfoque es biosicosocial y nosotros como equipo, creemos en él . ¿Qu significa esto? Quevemos al sujeto de manera integral. Y entendemos por ejemplo, como una cosa puede empujar a laotra. Por poner un ejemplo,una persona que, que est en una alturaneurótica, no cierto, que pormúltiple estresores socio familiares genera primero un cuadro ansioso, esto después le significa másmás estresores todavía y a su vez él tiene, le suma una patología medica por ejemplo, no s , cursadiabetes o cursa hipotiroidismo y eso a su vez también aumenta su desgaste, su ansiedad y eso lolleva a un cuadro depresivo (Entrevista 7, psicóloga APS).

Otro concepto utilizado para definir elmodelo de aquí, es describirlo como unmodelo comunitario. Estadefinición es utilizada frecuentemente por los profesionales de laatención terciaria , en el caso de laatención primaria no es un concepto que emerge espontáneamente para definir su accionar. Generalmense lo nombra, tanto como cuando aparece en la atención primaria, como su uso en la atención terciari para dar cuenta las dificultades de la aplicación de un modelo comunitario en las instituciones y se l plantea más como un horizonte que un modelo en aplicación, fenómeno en el que nos detendremos madelante.

Si bien al conceptualizarel modelo observamos elementos comunes del discurso, también predominanelementos heterogéneos que caracterizan a cada CESFAM. Nos encontramos en primer lugar con que bien elenfoque familiary biopsicosocialson comunes a todos, existe una variabilidad en la forma de


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adscribir a estos y donde las características de cada individuo parecen jugar un rol. De esta manerasucede que algunos profesionales, al preguntarles cuál era el enfoque con el que se llevaba la atención esalud mental en su espacio, tienden a situarel modelo de Aquí,en los principios y directrices teóricos,metodológicos, e ideológicos que cada profesional individualmente aplica a su actuar:

Nosotros tenemos una estructura que tiene directrices claras. En qu basarnos, sin embargo pensemos que esto, que nosotros trabajamos con, por decirlo de alguna manera, con materialesblandos, o sea primero somos sujetos, ¿no cierto?, constituidos de subjetividad. Entonces nadie sabe por ejemplo al interior del box del psicólogo y el paciente. Hm, entoncesahí ́que directriz tiene cadauno de nosotros, en su espacio más subjetivo con el paciente, donde uno se encuentra con el otrocomo que puede haber alguna variedad. Los objetivos sin embargo son los mismos. Y nosotrostambién tenemos un trabajo de psicología individual y tenemos también psicoterapia grupal(Entrevista 7, psicóloga APS).

También, algunos profesionales se identifican con el rol que han tenido como equipo local para adaptalas directrices generales emanadas de organismos directores:

Por meta nos han tenido a todos los centros que los tengamos como forma de optimizar los recursos porque no tenemos muchas horas disponibles para la clínica individual y las terapias grupales nos permiten, nos permiten optimizar más el tiempo y también tenemos la suerte de haber podido generarterapias con un diseño de psicoterapia integral. (...) Nosotros hicimos un diseño que est basado enla psicoterapia integrativa, entonces abordamos todos los enfoques. (Entrevista 7, psicóloga APS).

Y esta descripción de sus prácticas es refrendada por profesionales en cargos directivos de la comuna:

Nos interesa que tengamos equipos de salud que sean críticos, críticos en el sentido que puedanobservar con la distancia prudente las instrucciones que llegan desde los niveles centrales, tenemosque cumplir, es nuestra obligación eso, pero eso es el plan básico de lo que tenemos que hacer.(Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).

2. El Problema de Salud M ental, c onceptos de enfermedad/salud mental de los profesionales desalud mental de San Bernardo.

Durante las entrevistas hechas en el trabajo de campo uno de los tópicos centrales trató acerca de lo quse entendía por el concepto problema de salud mental -a veces tratada comoenfermedad mental -, estocon la finalidad de comprender e identificar el límite en el cual los profesionales situaban a aquél usuariel cual era necesario que se tratase en la salud mental. ¿Quién debe acudir a la salud mental? ¿Cuándo enecesario que acuda? ¿Cuándo alguien tiene una enfermedad o un problema de salud mental? son algun

de las temáticas abordadas en este punto.

Consideramos importante tratar esta arista de la atención pública en salud mental, porque es undimensión en donde todas aquellas directrices, enfoques, conceptos, modelos y formacionesconsensuadas o individuales, se ponen en la práctica; hablamos del espacio terapéutico y la consideracióde la persona en tratamiento. En consecuencia, creemos que dar cuenta de cómo los profesionales ven sujeto en tratamiento y dicen que actúan en el espacio terapéutico nos da luces de cómo operan las lógicde gobiernos aplicadas en la práctica a través de técnicas de intervención de las subjetividades. L


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realidad terapéutica según Rose (1998 en Carrasco y Yuing 2014) debe observarse como el lugar donde sgeneran nuevos hechos en torno a subjetividades normales y anormales, y por tanto, deseables y ndeseables.

El objetivo de estas preguntas apuntaba hacia la relación que existe entre la perspectiva o modelo desde

que se posicionan los profesionales, su concepción de lo que es un problema de salud mental, y lo quaplican en la consulta.

Podemos ver que a través de los relatos surgen distintos elementos que describen qué es un problemsalud mental o una enfermedad mental, y también podemos ver tensiones entre distintas aproximacioneseste concepto, lo que guarda relación con la interacción que existe dentro de una misma red asistencial, incluso en un mismo profesional, entre modelos distintos de entender la salud mental.

Durante las entrevistas surgió la categoría demalestar y sufrimient o. A partir de este concepto los profesionales entrevistados intentaban salir del concepto de enfermedad mental como una categoríestática y clínica, para abordar el problema de salud mental como una experiencia más subjetiva y autinterpretable.

Yo creo que nosotros trabajamos con algo que es súper subjetivo que es algoasí ́como la psique, lamente, creo que la patología mental no existe propiamente tal, y creo que por lo menos como yo loabordo es más como un malestar que trae el otro, o sea creo que puede ser a través de un malestar yareferido como psíquico, como esto no me está haciendo sentir bien y me están ocurriendo ciertascuestiones en mi vida respecto a eso. (Entrevista 2, psicóloga atención terciaria)

También se hace referencia a la 'tramitación de un malestar' entendiendo la terapia como un proceso quapunta hacia una recuperación no normalizadora, sino que alcanzando aquél bienestar subjetivo quimplicaría el tener salud mental.

Otra referencia que se hace al malestar es desde una visión que intenta ser más pragmática o apegada a lque sucede realmente en la red asistencial. Esta se refiere al malestar como un estado el cual las personaintentan resolver por otros medios (evasión, alcohol, etc.), acudiendo a la salud mental sólo cuando aqumalestar ha llegado a niveles en los que aflora una sintomatología. De esta manera, se aborda la temáticade que tratar un malestar sería un buen comienzo preventivo de estados más críticos, y sintomáticos.

''Es importante también considerar quienes son nuestros usuarios (...) y efectivamente son personasque están altamente expuestos a situaciones de carácter psicosocial muy extremas, que por supuestoen algún momento hacen eco en la salud mental, entonces generalmente lo que alcanzamos a ver son personas que no vienen por como podría uno pensar en problemas clásicos de la salud mental una

persona que tiene un conflicto o que tienen alguna búsqueda personal del sentido de la vida ese tipode problemas (...) no, nosotros cuando tenemos el primer contacto con nuestros usuarios ya hay una sintomatología expresada y una angustia relativa importante, o sea un displacer importante ennuestros usuarios, entonces estamos de ahí,́ de ahí ́ pa’ abajo.'' (Entrevista 3, directivo Salud MentalSan Bernardo).

Otra forma de abordar el problema de salud mental como unmalestar y sufrimiento, es la referencia quese hace a la forma integral de ver al sujeto, por lo que pensar en el malestar del sujeto es una forma d


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reivindicar lo biopsicosocial del problema y en respuesta a una mirada puramente 'patológica', esto ya s puede expresar en la primera cita de esta apartado. Volveremos a esta tensión (mirada integral versu patológica) frecuentemente más adelante.

Buen, emmm... la salud mental en general, nosotros enfatizamos con la noción de OMS. Entonces ya

no es solo ausencia de la enfermedad sino que es un bienestar biopsicosocial, ecológico, espiritual ycultural del sujeto. Entonces en el fondo engloba todas las áreas, ¿no es cierto? Y todos los ámbitosdel ser humano. Y, desde lo personal bajo esa misma información y/o ese mismo concepto, la saludmental tiene que ver como con la armonía, con la forma de desenvolverse en un mundo y en uncontexto cultural determinado. Entonces, bueno, ahí́ van a converger todas las subjetividades posibles. (Entrevista 7, psicóloga APS).

Otro punto ampliamente abordado en las entrevistas, fue la referencia sobre problema de salud mentaenfermedad mental entendida como un problema de funcionalidad . Se trata la funcionalidad como un problema en la relación con otros, tanto como para insertarse en el trabajo, como también para particide las relaciones sociales de amistad o familiares. Se ve esta capacidad de trabajo y de relacionar

socialmente como una función que el sujeto cumple en un medio, lo cual se dificulta y en casos imposibilita por su problema de salud mental.

''Cuando ese diagnóstico se le vuelve un problema, un problema en la relación con otros. Ahí́reciéncreo yo que ahí uno tiene que decir si necesita ayuda. Cuando le es disfuncional a él mismo, es decir,cuando pierde su propia funcionalidad, digo en t rminos funcionales de la relación con otros o se levuelve un problema, un problema para sí mismo y para otros. (...) de pertenencia, en otras palabras, ser funcional un poco al mundo... es que funcional es feo, pero es como poder vivir en el mundo, o sea...con la condición de poder estar incluido. Porque vivir vivimos todos pero no necesariamentee stamos incluidos. Y digamos, por ejemplo, qu marca bien eso, el trabajo, el trabajo yo creo que esun símbolo de la inclusión social en la actualidad, muchos de los cabros que tiene problemas con salud mental, es que no pueden incluirse en el trabajo. '' (Entrevista 1, Trabajador Social atenciónterciaria).

'Cuando una persona afectada emocionalmente o con algún trastorno ansioso o con algún otra patología de diagnóstico del área de salud mental, empieza a perder capacidades o alguna funcionalidad específica, deja de hacer una tarea en la casa, o deja de ir a trabajar, o empieza a solicitar más licencia de lo común, surge algo más all ́ de lo que es la salud mental, unimpedimento''. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Vemos que en estos ejemplos, y en las respuestas sobre esta pregunta en general, la funcionalidad se vdesde la perspectiva de la inclusión, de poder ser parte de un sistema familiar o laboral, siendo este últimuno de los puntos más importantes al hablar de lo que acarrea un problema de salud mental, laincapacidad de insertarse en una actividad productiva.

Según esto, cuando una persona tiene un problema de salud mental, habría un punto en que ese problemacarrearía un problema de inclusión en la sociedad, ya sea por discriminación o por auto-exclusión comincapacidad o desmotivación para cumplir ciertas funciones y establecer relaciones sociales. La existencde aquéllímite de exclusión/inclusión emerge con bastante frecuencia al momento de hablar sobre cuándouna persona debe ser atendida en la salud mental.


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Otra temática emergente en los profesionales e intrínsecamente relacionada con la anterior, es la de lnormalidad, si bien hay referencias que niegan la idea de la normalización en pos del tratamiento de unmalestar, ronda una idea sobre los límites de la conducta normal - que no requiere de tratamiento- amomento de definir lo que es un problema de salud mental y la necesidad de tratamiento.

‘’ (...) para mi enfermedad mental tiene que ver con lo que es disruptivo dentro de cierta normalidad.’’ (Entrevista 8, psicóloga encargada de salud mental APS).

“(...) los cambios de conducta, cuando se sale de los limites, cuando una persona tiene conflictos en su hogar, con su familia, en el trabajo, en todas partes. Generalmente todos tenemos problemas en lavida y tratamos de sobrellevar esto. Cuando una persona pierde el límite no se tolera, no tolera,cuando una persona no resiste las frustraciones y causa problemas a la sociedad. Entonce s se sale delos limites, lo que las personas consideramos normal, dentro de la salud mental, algo nos estdiciendo, algo le est pasando a esta persona. (Entrevista 6, m dico general APS).

En resumen, vemos que existe una tensión entre definiciones que podemos entender como opuestas, peque en la práctica se articulan y pueden coexistir. Nos referimos a:

a. La enfermedad mental como unmalestar subjetivo declarado, se lo concibe o un aquejamientodel sujeto, y el foco de diagnóstico y tratamiento gira sobre este malestar. Lo que algunos profesionales asocian más a ésta nueva mirada en salud, labiopsicosocial .

b. Problema de salud mental como algo que irrumpe una normalidad, que excede los límites decomportamiento normal, o que impide una participación en la sociedad que se le denomina funcionalidad , lo que se relaciona también con referencias a la inclusión, exclusión ydiscriminación dentro de esta sociedad; es decir, una mirada que se posiciona desde la sociedad ylo deseable -ya no desde lo subjetivo-, y que se vincula con la referencia que hacen los profesionales a los parámetros biomédicos que utilizan en la atención (manuales CIE-10 yDSM-IV, enfermedades biológicas con expresiones en salud mental, metas de diagnóstico). Seevidencia aquella tensión entre: un tratamiento patologizante o biomédico de la enfermedad, de lcual intentan distanciarse; y, la utilización en la práctica de estos mismos parámetros ydiagnósticos categorizadores de las subjetividades tratadas.

En respuesta al peso de la mirada biomédica en la manifestación de una enfermedad mental, se observuna referencia mayor a los factores sociales de las enfermedades o problemas de salud mental, que a lofactores biológicos, si bien se habla de predisposiciones o razones fisiológicas de los sujetos, las

principales dimensiones interviniendo en la atención en salud mental, son identificadas como factoresociales y culturales.

(...) Yo creo que efectivamente tener condiciones socioeconómicas, educacionales que son, encomparación con el resto de la población, sin lugar a dudas afecta la salud de alguna manera, en un

mbito general, no solamente algo de lo mental o psíquico, creo que esa cuestión es evidente, ahoracreo que ahí́ hay un tema que tenemos constantemente, porque o sea ¿esta persona tiene un problemade salud mental?, o en realidad ha tenido todas estas vulnerabilidades históricas que hacen que


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conlleve, yo estoy segura que si la gente tuviera menos problemas económicos seguramente tendríanmenos malestar, tendrían mejores formas de tramitarlo, y no llegar a precariedades brutales comolas que hemos visto, (...)( Entrevista 2, psicóloga atención terciaria).

Y desde ahí́. Bueno uno empieza a observar que la mayoría de las depresiones principalmente sonbien originado o por problemas sociales, problemas de comunicación al interior de la familia, o bien,derechamente a problemas socioeconómicos. Ya, que est con depresión, cuando ya las lucas noempiezan a rendir en la casa, ahí́ las personas empieza a sufrir un stress, más que un mismo problema desde la infancia u de otras características como se supone, o como el ideario con el cualuno empieza a entender la psicología, como los problemas de infancia y no po, hoy día nos estamosenfrentando más a factores psicosociales que internos psíquicos de la misma persona. (Entrevista 9,trabajador social APS).

Esto tiene principal importancia al momento de plantear una salud mental comunitaria, los profesionalese plantean constantemente frente a la pregunta de cómo solucionamos aspectos psicológicos, si lo que logeneran en gran medida corresponden a fenómenos socio estructurales.

Finalmente, para abordar el límite antes mencionado que implica que una persona debe entrar y tratarsen la salud mental, fue necesario abordar el concepto deldiagnóstico, entendido como aquellaobservación que realizan los profesionales la cual determina la necesidad o no de que una persona recibtratamiento en salud mental. El diagnóstico surge en las entrevistas ligado fuertemente a los parámetrosbiomédicos, normalidad , validación del malestar del otro, estigmatización, etc.

`` (...) un par metro que nosotros utilizamos para poder medir si tiene o no tiene una depresión. Ya yahí ́ tenemos otros y otras, y otros, formatos que nos permit en ver por ejemplo si la persona tienebipolaridad u otro que tiene un trastorno personalidad, luego, la crisis de p nico, etc., etc., etc. ‘’(Entrevista 6, médico general APS).

Pero hay otra tendencia que dice nopo, no es tan recomendable que se le diga a esa tipo de usuarioque tienen ese tipo de diagnóstico porque lo hacen parte de su identidad. Llegan con otros profesionales cuando cambian y dice 'yo tengo tal patología', en vez de decir '' yo soy Juanito P rez'. Entonces de ahí́ como que se complejizan algunos procesos, entonces hay diversidad de eso, y encuanto a la institucionalización yo creo que también hay que como que ser cauteloso en cómo se lescomunica a un usuario que tiene tal patología de salud mental, para que no sea un fundamento para su propio impedimento. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Yo creo que acarrea una vía de solución, creo que hay personas que se identifican y se sobreidentifican a los temas diagnósticos por ejemplo y que les ayuda. Yo creo que muchas personas queno hay sido como validado su sufrimiento en su entorno ya se comunitario o familiar, les sirve que

desde ac ́ de les valide desde un diagnóstico, por muy terrible que eso suene, les sirve decir “usted loha pasado tan mal de un punto de vista como social y que ha sido tan vulnerado social y que ha sidotan maltratado, vulnerada, todo eso, entonces decir que tiene algo, creo que a muchas personas lesalivia mucho. (Entrevista 2, psicóloga atención terciaria).

En suma, se observa entre los entrevistados que el diagnóstico constituye una herramienta que resulta út pero con problemáticas involucradas, con diferencias en el nivel de comodidad que tienen con estherramienta distintos profesionales. Útil en tanto parámetro institucional, y también útil en la relación co


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el usuario de salud mental. Esto vuelve también a lo expuesto anteriormente sobre el parámetrobiomédico y la práctica, aquella tensión en la que se debe convivir con estándares los que no se está detodo de acuerdo. Sobre esto, es necesario detenerse en el hecho de que existen distintos niveles dereflexividad en torno a esta aplicación de estándares que no se avalan en la propia subjetividad de

profesional. Hay quienes plantean su mirada constantemente desde lo “ que se puede hacer”en salud

mental, y quienes hacen una clara distinción entre lo que exige el sistema en el que trabajan, y lo qu piensan y aplican en su práctica con los usuarios.

3. Sobre el Tratamiento y la Recuperación: Terapia, fármacos y trabajo de los distintosprofesionales.

Tras conversar sobre lo que entendían por enfermedad o problema de salud mental, se procedió a preguntar por el proceso terapéutico, el tratamiento y la recuperación de los sujetos. ¿Cómo se entendía tratamiento? ¿Existe la recuperación de un problema de salud mental? ¿Cuál era la forma de alcanzaaquella recuperación?

Uno de los principales temas que emergen de las entrevistas, consisten en la importancia o necesidad dlos fármacos para un tratamiento de salud mental. Existe un relativo consenso a nivel de la red de que lofármacos no debieran ser el centro de la terapia, pero que sí constituyen una ayuda imprescindible partratar a los sujetos con problemas de salud mental.

Un tratamiento serio en psiquiatría, (...) los fármacos solo representarían un 25 por ciento deltratamiento. O sea, en el fondo, no es el tratamiento, es parte del tratamiento. Entonces los fármacoste van a ayudar a mejorar algunas cosas. (Entrevista 1, Trabajador Social atención terciaria).

El tema de los fármacos, nosotros normalmente trabajamos con los f rmacos, y les mostramos a los pacientes que es necesario, cuando lo evaluamos que así́ lo es, no es línea general que todos se van air con fármacos, solamente si vemos que tiene mucha sintomatología, bueno para eso aplicamosvarias escalas, y la observación clínica. Que si es necesario, hay que tomarlos, como apoyo en el proceso, y lo que nosotros le decimos a los pacientes, es que necesitamos tener un piso dondetrabajar, porque si tenemos una paciente demasiado descompensada, muy ansiosa, muy angustiada,no podemos trabajar procesos, porque en la intervención vamos a trabajar el emergente nomás o loque está pasando en el momento, y el paciente no lo puede elaborar y hacer, entonces es un apoyo.(Entrevista 5, psicóloga encargada de salud mental APS)

En relación a esto, también hay quienes argumentan que el déficit de medicamentos en la AtenciónPrimaria de Salud, es un impedimento a alcanzar resultados óptimos en este nivel de atención. Así comtambién se recalca el cuidado a no generar dependencia de estos.

Un aspecto que se relaciona con la identificación que tienen los profesionales con el enfoque biopsicosocial, tiene que ver con las referencias que se hacen al peso del contexto social y las relacioneinterpersonales del sujeto en su recuperación, casi todos los profesionales recalcaron el hecho de que nresulta concebible una atención exitosa que no considere estos aspectos sociales, haciendo de esta maneruna distinción y alejamiento claro de una mirada ‘biologicista’ del tratamiento de salud mental. Siguiendoen esta línea, como la atención en salud mental se plantea desde lo formal el ver al sujeto integralment


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considerando las determinantes sociales que están jugando parte en su enfermar, consultamos sobre el rdel trabajador social en tratamiento y la recuperación del usuario. Lo que concluimos sobre este punto eque existe un consenso importante en recalcar el rol del asistente social como parte de un trabajomultidisciplinario, concepto con el cual -sabemos- tienen una fuerte identificación como definición de lque se hace en la atención de la comuna. Sin embargo, también se deja ver en el sentido común de lo

profesionales, la asociación del asistente social con el rol comunitario, como que el trabajo comunitarestuviera satisfecho con la figura de aquél profesional, o que sólo le compitiera a éste. Este sentido comúes abordado desde una visión crítica por parte de algunos profesionales, quienes plantean que estreducción de lo comunitario en un profesional tiene que ver con ‘lo que se puede hacer’.

Un aspecto en tensión en este ítem, que es necesario detenerse, es el del concepto de Psicoterapia. Si biela psicoterapia tiene una centralidad fundamental en lo expresado por todos los profesionales en lrecuperación del usuario con un problema de salud mental, y muchos profesionales hablan de la psicoterapia realizada y la necesidad de ésta, existe una crítica desde profesionales de la atención primarde salud en la cual se problematiza si es que realmente lo que se hace con los usuarios puede llamars‘Psicoterapia’.

Yo creo que la psicoterapia es fundamental, los fármacos creo que en ocasiones también son bien fundamentales, hay momentos en que quizás los fármacos se pueden prescindir de ellos, como tambi nen otros no se puede prescindir y son altamente necesarios y son harto o m s necesarios que una psicoterapia, o sea de ahí́ cada paciente puede tener aristas diferentes pero al menos yo siento que psicoterapia en sí muchas veces es difí cil poderla llevar, sobre todo en los sistemas públicos por la gran cantidad de usuarios que hay que atender. Ehh... porque los tiempos de repente no son losapropiados o el distanciamiento de sesiones puede quizás no ayudar a que una psicoterapia seatotalmente continua y efectiva. (...). (Entrevista 9, trabajador social APS)

E: entonces también el concepto de psicoterapia no estaría así como tan... C: instaurado... lo que pasa es que en la atención primaria no se hace psicoterapia, eso es lo que se ha planteado, eso es lo que nosotros discutimos finalmente, si no está instaurado finalmente así comodesde las bases que nosotros realizamos psicoterapia. En nuestro proceso, si se hace psicoterapia peroeso también va a depender un poco de la capacidad de incide que tenga el paciente, te das cuenta, porque para hacer una psicoterapia, necesitas sesiones continuas, necesitas no tener tiempodeterminado, es un proceso, pero nosotros, lo que nos piden de alguna manera en nuestras planificaciones son seis ocho sesiones como m ximo, entonces eso una vez al mes, igual es poco, porque en cada mes que va pasando, de repente cambian los motivos de consulta , aparecen nuevas problem ticas, entonces quiz s desde ahí́ no se hace psicoterapia (...). (Entrevista 4, psicólo ga encargade salud mental APS).

4.

Lo Comunitario y la Comunidad.

Desde el Plan de Salud Mental (2011) y Corporación de salud de San Bernardo, se propone que loservicios de salud mental deben organizarse bajo un modelo comunitario. Sin embargo, el cómoefectivamente transitar a un modelo de atención de salud mental donde la comunidad tenga un ro protagónico, no solo como receptor sino también participante en las políticas de salud mental, es algo ques reflexionado como un problema por los profesionales de salud mental de San Bernardo.


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En la atención de salud mental en San Bernardo constatamos que existe una visión diferencial entre lo profesionales de atención primaria y terciaria en la identificación que ellos manifiestan con el modelcomunitario. Por parte de la atención primaria observamos que a la hora de definir su quehacer, econcepto de comunitario no era enunciado espontáneamente y se mantenía una visión crítica sobre limplementación de este modelo en sus instituciones, en otras palabras, el nivel de apropiación de

concepto demodelo comunitariono es significativo en los profesionales de salud mental primaria.

(...) el enfoque comunitario que es más o menos lo que se desea implantar, es difícil porque hoy día, porque los espacios de participación cada vez est n m s disminuidos en la sociedad chilena (…).(Entrevista 9, trabajador social APS).

Todas nuestras prestaciones son en la comunid ad, todo es en espacios abiertos, ahora, que sea unacuestión decidida que la comunidad tenga un rol fundamental en el proceso terap utico no lo veo queest así,́ todavía. (Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).

(...) el contexto comunitario es el que tiene más déficit, de todo lo integral, así como a mi modo de

ver, (...)pero de eso no hay un correlato respecto por ejemplo del trabajo social, al menos para mí,desde mi punto de vista no existe, o escasamente existe intervención desde ámbito comunitario, hayuna visita domiciliaria sí, pero la intervención propiamente tal (…) lo que pasa es que el modelo se plantea como tal, pero desde lo que a nosotros nos corresponde, o que te permiten hacer ac ́ esdistinto. (Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental APS).

(...) adem s que la intervención comunitaria tambi n habla m s de ir al terreno mismo donde estocurriendo la dificultad o donde se est haciendo la intervención, entonces normalmente la genteviene para ac ́ m s que nosotros salir, partiendo desde esa base igual lo comunitario tiene menorimpacto.(Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental APS).

En el caso de la atención terciaria observamos que los profesionales sí se identifican como parte de uservicio que implementa unmodelo comunitario, esto es paradójico dado que la atención terciaria sería elservicio de atención de salud mental más alejado de donde se encuentra la comunidad. Una posiblexplicación de este fenómeno puede deberse a la historia particular del CDT de Barros Luco en l psiquiatría nacional y el nacimiento de la propuesta de psiquiatría comunitariaque tuvo como autores a profesionales destacados de ese servicio. No obstante, si bien existe una identificación con locomunitario, esto no implica que los profesionales de atención terciaria dejen de tener una apropiacióncrítica con este modelo, manifestando las dificultades de aplicarlo teniendo como centro una institucióhospitalaria especializada que no está situada en la comunidad.

Como trabajamos nosotros, yo creo est s per lejos de eso y lejos cualquier cosa que se llame

comunidad. Primero, no estamos insertos en una comunidad, estamos insertos en una institución quees una institución hospitalaria que es en fondo nada más construido, o sea creo que una cuestión súper construida y que excluye, que cuando tu ingresas tienes que ingresar como enfermo o porqueeres un profesional de la salud. Ahora, como creo que hay otros dispositivos que creo que se acercanun poco más a ese modelo esos son los dispositivos que de partida est n insertos en la comunidad, por tanto hay algo de la comunidad que reconocen por ltimo, como la junta de vecinos, m s o menosqu cultura hay ac ́, qu fiestas se hacen; en San Bernardo yo s que hacen cuecas mil, la verdad yotengo súper poco conocimiento de eso, no se me ocurriría ser tan barza (sic) de decir que yo tengo unconocimiento de la cultura y por lo tanto podría intervenir desde lo comunitario, pero creo que


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nosotros estamos así...creo que hay como una visión respecto que es como una cosa bien mezquina sí.(Entrevista 2, psicóloga atención terciaria).

Nuestro análisis da cuenta de que los profesionales de San Bernardo sostienen que la instalación de umodelo comunitario en la comuna es un proyecto incompleto, todos nuestros informantes reflexionaro

críticamente sobre el nivel de vinculación con la comunidad en sus servicios. Una variable que cruzconstantemente sus reflexiones al preguntarles sobre el modelo comunitario, es la insuficiencia drecursos económicos y humanos que hace muy difícil organizar a los servicios de formas que excedan emodelo familiar e -incluso- que excedan elenfoque biomédico, así pudimos ver que entodas las citas enque se habla de lo comunitario en la salud primaria se hace referencia a las condiciones estructurales qufijan los límites para aplicación de este modelo en sus servicios.

Entre estas limitaciones, identificamos dos tipos decondicionantes estructurales. Por un lado, y que sonlas más nombradas entre los entrevistados, tienen que ver con las condiciones materiales para aplicar modelo, es decir básicamente, insuficiencia de tiempo y dinero. Se hace referencia a la cantidad de tiempque disponen los equipos para trabajar con los usuarios, que impide el hacer ‘psicoterapia’ por ejemplo; laimposibilidad que impone esta cantidad de tiempo a trabajar con la comunidad; el horario de trabajo qucoincide con el horario en que la comunidad se encuentra en su trabajo; la falta de vehículos o medio para transportarse e insertarse en la comunidad; la existencia de metas dictadas para los CESFAM qucondicionan lo que se diagnostica y se hace; entre otras.

A: lo que pasa es que el modelo se plantea como tal, pero desde lo que a nosotros nos corresponde, oque te permiten hacer ac ́ es distinto, porque por ejemplo tu agenda no te permite…

C: no est programado…

A: no te permiten, no está programado, nuestra programación es lo que nosotros debemos hacer

C: mira ac ́ yo tengo una agenda de lo que debe hacer un asistente social, formal, como prestación,cachay t , la prestación tu vai ac ́ “consulta social”, hay una figura que se llama REM, REM donde salen explicadas todas las prestaciones, qué implica cada prestación, la prestación es la consulta, yhay otra, un glosario donde dice qué es la consulta social, tu cachay. Entonces una consulta social, élno tiene por ejemplo actividades comunitarias en la agenda, lo único comunitario que podría tener,es la visita domiciliaria y en el caso de él (trabajador social) que es representante del tema de participación, nada más. (Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental junto a equipo, APS).

C: si participa. Si participa, si participa cachay, pero resulta que no existe una instancia formaldonde esté predestinada una cantidad de tiempo para hacer eso, ni tampoco se le mide, porque por

ejemplo hay cuestiones que se miden, ya visitas domiciliarias, tienes que tener cuatro mil visitasdomiciliarias, si no tienes cuatro mil es porque no cumpliste la meta, me cachay? Pero no existe unameta que diga: ya con cuantas familias tú trabajaste en el contexto de articular a esa familia con la junta de vecinos, por decirte una cosa, o el club deportivo. (Entrevista 4, psicóloga encarga de saludmental APS).

La psiquiatría comunitaria es como opera este usuario insertado en su comunidad y que se articulen y activen todas sus redes. Y nosotros como atención primaria quedamos como suspendidos porque no


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tenemos ese tiempo y ese espacio entonces sentimos que hace falta una instancia intermedia.(Entrevista 7, psicóloga APS).

Por otro lado y en menor medida, identificamos referencias hacia condicionantes estructurales que tieneque ver más con el características socioculturales de lacomunidad , arguyendo principalmente a la falta de

participación social y vínculos existentes en el territorio. Es en estas citas donde se ve que de algunmanera la comunidad se “desvanece” para su abordaje.

El modelo comunitario... ehh... bueno yo como encargado de participación social y que tengo comomás contacto con el ámbito comunitario...es complejo, una porque si bien la comuna tiene muy buena participación social en cuanto al dirigente que pueden y que nos ayudan en la gestión para obtenermás r ecursos, bastante instruidos, pero no necesariamente son un n mero potente. Ya, y por ejemplo,el CDL que nosotros tenemos ac ́.... eh... principalmente en las asambleas nos acompañas 25 personas y esas 25 representan a los 40.000 usuarios que componen el centro, pero el número sigue siendo 25 solamente. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Sin embargo, es en las intervenciones de prevencióny promociónen salud mental donde se entiende quese pueden realizar prácticas que pueden catalogarse bajo el adjetivo decomunitario.En otras palabras,sostenemos que en la atención primaria, dadas las condiciones estructurales bajo las que se trabaja, lcomunitario tiende a entenderse como actividades de prevencióny promociónen salud mental.

Mira em la mirada del equipo es la de la psiquiatría comunitaria ¿ya? Y la psiquiatría comunitariaquiere aportar esta mirada de ver al sujeto no como un sujeto enfermo aislado sino como un sujetocon alguna dificultad o capacidad diferente o integrante de una familia de un sector, de unacomunidad y ahí́ ellos sienten que nosotros somos el puente. Y nosotros por otro lado tenemos la grancomplicación porque nosotros sentimos que nuestra mayor desafío y compromiso es con la prevención donde nosotros debiéramos atender esto en las etapas iniciales y ahí ́es donde el tema de falta de tiempo ni siquiera de disposición. Yo creo que es netamente falta de los recursos, paranosotros poder ir a las casas y hacer ese puente y colaborar a nivel secundario. (Entrevista 7, psicóloga APS).

Por ejemplo, teni dos alas, la prevención y la promoción cachay y que son las directrices del tema de salud familiar, el prevenir no atender a la población una vez que está enfermo y toda el área de promoción y prevención debería estar radicalizadas en lo comunitario, pero precisamente es eso loque no se hace. (Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental APS)

Todo esto nos conduce al asunto de que, si bien lo comunitario queda entonces como una problemáticaún por abordar, lo que sí se puede ver en la atención primaria de salud es que existe una identificacióextendida con otra forma de superar la visión del individuo puramente, elmodelo de salud familiar (deenfoque biopsicosocial). Esto está enmarcado en el contexto de transformación de los centros de atenció primaria a Centros de Salud Familiar (CESFAM), como una reforma del sistema de salud en general quexcede a la salud mental (proceso que algunos profesionales valoran como forma de fusionar la salumental con el resto del personal de salud en sus espacios institucionales, y que profundizaría el valor de multidisciplinar,y reduciría el estigma).


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De esta manera, podemos ver en las citas cómo se aborda la salud familiar como algo que efectivamentese hace en salud primaria. Si bien se aborda como un proceso en construcción, es parte de su realidalocal como modelo de atención, y parece hacer más sentido, demostrando en las entrevistas más cercany apropiación que con el concepto de salud mental comunitaria. Las citas a continuación abordan esto planteando la salud familiar en términos reales de lo que se hace y se planea hacer en el corto plazo, pe

pasando a hablar de lo comunitario en un plano de lo que se plantearía hacer.

(...)esta corporación tiene dentro de susdos objetivos para este año, l a i nstalación de la l ógica de lasalud f amil iar a nivel de la comuna, o sea todos nuestros centros tienen que ser Cesfam, de salud familiar, entonces, y para eso hay pasos que se han dado que son importantes ¿ya?, pero que no sondefinitorios, como te refería, hay una inercia muy importante de que estos servicios de salud mental se entregan en el contexto de atención de salud primaria, del MINSAL, o sea una cuestión que esmonolítico por definición, entonces, primer lugar el ministerio ¿qu dice? Tenemos que abrirnos auna lógica que sea distinta a la lógica del individuo puramente, (...)La formación de los psicólogosno es tan f uerte, o tan como uno qui siera l o fuer te, en temas que sean comunitari o s o en temas que sean por ejemplo de salud familiar, no es lo potente que uno quisiera. No hay una especialización entampoco en por ejemplo los psicólogos, en la gente que trabaja en salud mental en este contexto queuno diga oye hay psicólogos que salen especializados para trabajar en salud mental comunitaria.(Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).

A: los enfoques cuando uno llega a trabajar a atención primaria tu aprendes que desde los enfoques,todo sirve , ac de hecho, si bien la X es m s transpersonal y yo soy m s cognitiva-conductual, e aquí́uno aprende a ocupar todo, porque en el fondo como tienes tan pocas sesiones y tan poco tiempotambién, finalmente tratas de lo que mayormente aporte, integrarlo siempre tratamos de trabajar con por ejemplo con las familias, de alguna maneranosotros nun ca trabajamos con el i ndividuo solo,siempre incorporamos a la f amil ia en nuestro plan de trabajo, y también que a nivelcomunitari o eslo que se plantea de alguna manera es por ejemplo generar las conexiones en este caso con lasmayores redes posibles precisamente para tratar de generar cambios a un nivel más global.

(Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental APS).

Podemos esbozar la noción de que, dada las diferentes dificultades que se observan en la aplicación de umodelo comunitario en la atención primaria en salud mental, y con la tensión que implican las direccioninstitucionales que proponen superar la mirada de la salud como fenómeno individual, los profesionalede la salud primaria identifican a la familia como la institución colectiva a la que es posible centrar smirada de salud, en otras palabras, dado que la comunidad es un actor que es difícil abordar desde lainstituciones de salud, es la familia ese actor que supera lo individual y que se transforma en el objetivde la intervenciones y la forma de concebir la salud por parte de los profesionales.

Finalmente, pudimos acceder a una serie de observaciones que los profesionales realizaron en donde svertieron sus evaluaciones y propuestas para avanzar a un modelo comunitario en salud primaria, dandcuenta de la reflexividad de nuestro informantes observamos que, si bien manifiestan que ellos no estáhaciendo salud mental comunitaria, estos proponen acciones prácticas que podrían dinamizar la transicióa un modelo comunitario.Resumidamente, estas recomendaciones versan en temas como el aumento de personal dedicado al trabajo comunitario, una mayor apertura a que la comunidad haga saber sunecesidades en salud mental a las instituciones de salud primaria y que se ponga énfasis en la vinculaciócon dirigentes comunitarios entre otros.


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Yo cuando llegu ac ́ lo cuestion , lo comunitario, ¿en qu sentido? Porque para mí lo comunitario,en general, y todo lo que uno proponga en lo comunitario tiene que ser en base a una co-construcción, no es unilateral para mí, desde mi punto de vista,entonces a mi muchas veces mechocaba cuando yo me empec ́ a involucrar el tema de decir ya pero perfecto vamos a hacer estostalleres, por ponerte un ejemplo, yo decía ya pero ¿es esto lo que la comunidad necesita?, ¿lo que ha pedido la comunidad?, y la r espuesta era no “es que es lo que se nos ocurrió́”, o “es lo que hay” ¿te fijas? (...) yo digo pucha si tenemos un lugar donde vamos a intervenir, vamos a ir a la comunidad, yeso es lo que tenemos que hacer: ir a la comunidad y preguntarle, por ultimo pr eguntarle, ser m sconsultivos, preguntarle “oiga pero a ver usted es como no se po como mujeres, como jóvenes, comoniños” ¿qu quieren hacer, que quieren implementar? ¿qu les sirve tambi n? ¿Te fijas? (Entrevista8, psicóloga encargada de salud mental APS).

Por ejemplo a nivel comunitario yo siento que nos falta trabajar más con dirigentes, para que ayudenen la pesquisa de sus problemas, por ejemplo, una pincelada de lo que es la salud mental en losdirigentes, ellos van a estar felices porque lo único que quieren es aprender. Que sepan reconocerciertos síntomas, por ejemplo una vez conversaba con un dirigente y le dije ''es tan sencillo como que

Ud. nos diga, que ve a la vecina que siempre la saludaba y que salía a regar y conversaba, de repenteUd. la vea triste y le diga ¿qu le pasa? No s que me pasa... '' ‘‘Vaya al consultorio pida unaentrevista con la asistente social y vamos a ver lo que le pasa''. Entonces que el dirigente estcapacitado para... que conoce su gente y que sea capaz de hacer el nexo con el consultorio, de ac ́ ymanteniendo las normas, ciertos parámetros, ciertas limitaciones, ciertas fronteras, hasta dónde puede llegar y hasta donde no puede pasar. Yo creo que nos falta, trabajar más. (Entrevista 10,trabajadora social APS).

(...) para hacer trabajo comunitario requerirían por lo menos, una cantidad de horas de asistente social , incorporar nuevas prestaciones, incorporar más profesionales, cierto, que puedan de algunamanera hacer esa pega. Pero ahora no lo hay. (Entrevista 4, psicóloga encarga de salud mental APS).

(...) lo pragmático que hacemos nosotros, porque hemos identificado que hay un problema en torno ala salud mental, es el estigma. Entonces para eso tienes que, o entrar con las organizaciones socialesde base , o entramos con las instituciones, intentamos las dos vías, la nica que nos resultó́ fue pormedio de las instituciones, es decir, las consultorías psiqui tricas, y las capacitaciones a todos loscentros de salud mental. Y tuvimos m s xito por ahí́ que por las organizaciones sociales de base, porque primero no lo veían como una necesidad, la cultura para ello es como 'el loco tiene que estarencerrado', que es donde funciona el estigma. Y que para ellos en el fondo, le pregunt bamos 'oye yusted qu opina de la salud mental', y decían ' no si tienen que estar encerrados'. Entonces como noes una necesidad, uno tiene que hacer una intervención más artificial, en campanas y todo eso, que esel paso siguiente, aún no lo hemos desarrollado porque para eso tuvimos que enseñar, a las personas

que trabajan en salud mental, decirles 'oye saben que el loco no tiene que estar encerrado siempre', yeso costó años, ha costado, es una inversión de tiempo que hemos, todos estos cambios son s perlentos, y por eso cómo se podría lograr con mayor inter s, porque adem s las autoridades p blicasno est n interesadas, es que se instale un centro especializado dentro de la comuna. O sea esovendría de alguna forma a coronar esta intervención institucional, pero est al debe todo lo otro(Entrevista 1, trabajador social atención terciaria).


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5. Relación Entre los Niveles de Atención

Como último punto a destacar, se ahondó en la relación que establece la salud primaria con la terciari pensando éste vínculo como una de las características principales del modelo de atención presente en

comuna. Sobre esto, vimos una tensión que se relaciona precisamente con la idea de la comunidad y lcomunitario, una tensión que se expresa particularmente en la derivación del usuario de un nivel datención a otro. Por un lado en el Hospital se remarca la intención de que la persona con problemas dsalud mental permanezca o vuelva a su espacio local, entendiendo esto como que la persona se recuperen su comunidad.

La lógica delconsultorio es de ''el paciente es tuyo, te lo entrego, ya no es mi problema'' en cambio elrazonamiento nuestro es de que ''el paciente es la comunidad'', o m s bien ''la personas pertenece a lacomunidad'', entonces deja de ser paciente, para mí siempre es 'persona', la persona vive all , por lotanto, transitoriamente puede estar en el consultorio o en el hospital, pero pertenece a la comuna (...).(Entrevista 1, trabajador social atención terciaria).

Y por otro lado, desde los centros de salud primaria se ha visto esto como una sobre expectativa de lo qurealmente se puede realizar en el nivel primario, ya sea por la complejidad del centro de atención, o existencia de lo comunitario.

Los equipos principalmente de psiquiatría comunitaria del Barros Luco son muy comunitarios, por lotanto ellos tienen la expectativa de que nosotros podamos resolver el rea comunitaria, cosa que noes así́, y es en ese sentido los temores que yo he manifestado en muchas ocasiones al equipo del Barros Luco cuando vienen a hacer las capacitaciones, es como que existe la fantasía de que en laatención secundaria de derivando al paciente a su CESFAM de origen o a su CESAM dentro de lacomuna, es como que el área comunitaria de ese usuario va a estar totalmente resuelta pero eso es lo

que yo no veo, yo no veo que exista realmente un dispositivo capaz de contener a ese usuario una vezque ya vuelva a su comunidad, una vez que ya vuelva a su casa, a su población. (Entrevista 9,trabajador social APS).

(...)es una relacion que yo creo que no guarda relación con la importnacia que pudiese tener y que no guarda relacion con el nivel de intervencion que quizas nosotros quisiesemos que tuviese,efectivamente los profesionales que trabajan ac ́ tienen harta experiencia sobre todos los psicologos,los trabajadores sociales tambi n, quiz s los medicos son los que m s rotan tienen harta experienciaen temas de salud mental, por lo tanto no van a presentar cualquier caso , van a pre sentar aquel casoque efectivamente necesita una intervención de mayor impacto, y yo creo que hoy en día el hospitalesta en una disposición en que no se lleva todos los casos, y que m s bien la intervención quiere quela hagamos desde ac .́ (entrevista 4 , psicóloga encarga de salud mental APS).

En t rminos generales es muy buena, en t rminos particulares, incluso personales, yo siento que hayuna pugna entre los dos niveles, secundario y primario, uno por dejarle la mayor cantidad de casosac ,́ o seaaumentar la complejidad para ac ,́ o sea qu dense ustedes con ellos, y ac ́por disminuirla complejidad, es decir, no son casos míos, era una cuestión previsible específicamente en el puntoen que se hace la sinapsis, entre dos niveles distintos, ¿cachai?, que hayan ese tipo de tensiones, pero yo pienso que los equipos lo resuelven s per bien esa tensión. Lo que yo siento que hay una debilidades como ellos manifiestan, como ellos manifiestan… que son efectivamente, tienen este apostolado,


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cada vez que alguien tiene un apostolado por algo tiende a tener una sensación como de superioridad¿cachai o no?, como, nosotros tenemos este modelo y este modelo es lo mejor. Se siente un poco eso, y eso tiende a generar un poco de distancia en los equipos (entrevista 3, directivo salud mental San Bernardo).

Siguiendo con lo manifestado en la última cita, una dimensión importante que emergió en las entrevistatiene que ver con la reflexión crítica en torno a la verticalidad que muchas veces suscita esta relacióentre salud primaria y terciaria. Tanto desde el Hospital, como desde los CESFAM, se manifiesta que est produciría un distanciamiento innecesario entre ambos niveles de atención.

Antes era más vertical al principio, y de hecho, nosotros como antes nosotros también teníamosdesconocimiento de muchas cosas de los flujos de atención, de las patologías, de los tratamientos, sevenía como a ensenar. (Entrevista 5, psicóloga encargada de salud mental APS).

Mira tengo dos impresiones, miraaquí.́.. una es como una relación de autoridad de como quenosotros somos sus ''autoridad'' para ellos. Entonces son súper respetuosos con nosotros, y como que si ellos no están de acuerdo, se callan. P ero por otro lado tienen tambi n toda esta lógica de que sonlos pedantes que nos vienen a traer la verdad, así́ como si son tan profesionales como nosotros, perotrabajan en otro modelo, entonces como que el modelo, como que no coinciden los modelos de elloscon los de nosotros. (Entrevista 1, trabajador social atención terciaria).

Sin perjuicio de esto, se observa en los CESFAM en general una buena evaluación de la vinculación entambos niveles, la que si bien tiene dificultades, se manifiesta una mirada positiva en cómo se han idsolucionando y acortando las brechas de comunicación.

(...) si bien es cierto, cuando se derivaba a un paciente por su complejidad era una lista inmensa deespera a psiquiatría. Y el Barro Luco no daba abasto, y solamente l as urgencias, los intentos de suicidio y cosas m s, m s puntuales que indicaban una gravedad extrema. De ahí́ secreó laconsultaría psiquiátrica, donde permitió́ cosas, eh, complejas, no llevarlas al Barros Luco, tratarlasaquí ́ en cada centro de salud familiar. Tenemos un equipo multidisciplinario del Barros Luco y no solamente el enfoque de ellos como especialistas, de ver la patología y llevárselos con el tratamiento, sino que también permitir a nosotros capacitarnos, aprender, nos daban luces, herramientas de lascosas que antes no teníamos y nos limitaba como por ejemplo un paciente bipolar donde el enfoquede la compulsivita, donde el enfoque de las manías, como no somos especialistas podía pasarse poralto y comenzamos a aprender, aprender y aprender. El Barros Luco ha dado una buena, pero unaexcelente, a mi criterio, porque he aprendido mucho yo en la consultorías, cuando han venido a solucionar muchos problemas que de hecho ellos mismos después que pesquisaban eran patologíascomplejas se las llevaban. Ello permitió́ que se vinculara que nosotros eh hemos servido de granayuda, o sea una ayuda mutua. (Entrevista 6, médico general APS).

En el adulto hemos hecho un proceso de conocimiento mutuo y de irnos valorando, y eso ha sido a propósito del tiempo, del paso de los psiquiatras, y del cómo nos hemos desarrollado ac ́ en estecentro. Y eso ha significado que la colaboración ha sido cada vez más horizontal. (Entrevista 5, psicóloga encargada de salud mental APS).


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Creo que tenemos un dialogo fluido, pero respecto a las mismas problemáticas. Si lo bueno que nos pasa con San Bernardo, que antes no ocurría, hemos entrado en un nivel de reflexión con los profesionales (entrevista 2, psicóloga atención terciaria).

Mira, en un principio, Yo estoy desde que se iniciaron las consultorías, este camino que ha concluidocon un apoyo mutuo. Desde nuestro Cesfam, nosotros sentimos que son un apoyo ellos para nosotros y son un referente. Y por parte nuestra muy validado. Ellos son un equipo muy validado por nosotros.Y también siento que ellos nos validan mucho a nosotros como que el tipo de CESFAM, nosotros somos considerados respecto de nuestras solicitudes, nuestras opiniones, de nuestras sugerencias, denuestras demandas. En eso nos sentimos súper contentos. Creemos que hemos crecidos bastante ha sido un aporte enorme tener ese referente. (Entrevista 7, psicóloga APS).

Entre las características que más se destacaban como un avance en la relación entre los niveles, están lainstancias de formación y discusión que se han levantado en el servicio de la comuna, para poder aunacriterios, que por unanimidad de opiniones entre los entrevistados, antes resultaban ser más distantes relaciones más verticales. En ese sentido existe una motivación bastante sentida por parte de los profesionales de que; pese a que el servicio de salud tiene una disposición institucional que es verticaque ubica en los recintos hospitalarios la intervención en salud de mayor ‘complejidad’, y que tiende adarse una docencia unidireccional desde la atención terciaria hacia los CESFAM; se puedan generavínculos en que se refuerce la educación conjunta y se aminoren estas brechas.

III.- Conclusiones y Comentarios Finales

Primeramente, podemos concluir que al estudiar la salud mental pública en San Bernardo, la aplicación dla políticas públicas de salud mental están determinadas por los contextos situados y las “culturasinstitucionales” de los profesionales que se desenvuelven en las instituciones de salud. Estascaracterísticas locales se juegan en dos planos: en primer lugar, las cualidades individuales de lo

profesionales; y en segundo lugar, las características de los equipos de trabajo, que bajo un modelo qu promueve la multidisciplinariedad, configuran un colectivo que “traduce” y negocia local ydialógicamente las políticas nacionales y comunales de salud mental. En esta línea proponemos que sdeben tener en consideración las “culturas institucionales” locales a la hora de analizar y evaluar las políticas de salud mental, y las políticas públicas en salud en general, y en esto el enfoque cualitativ permite acceder de una forma reflexiva a cómo los individuos y equipos comprenden y articulan su prácticas de salud mental. Como bien sostienen Singer y Baer (2007), se observa que las instituciones dsalud poseen una carácter “elástico” relacionadas fuertemente con los contextos socioculturales localestanto de los usuarios como de los practicantes.

Como constatamos en esta etnografía, si bien el enfoque biomédico y los manuales de procedimientoestandarizados proveen líneas de acción para los proveedores de salud dentro de las instituciones, estos ndefinen necesariamente lo que ellos efectivamente hacen (Stein 1990 en Amati 2011), y en losentrevistados se tendía a reconocer una distancia crítica con éstos estándares e instrucciones, tanto comcuando se trata de parámetros biomédicos, como directrices con enfoques biopsicosociales. Las reglas soestablecidas para direccionar el comportamiento de los miembros de una comunidad institucional, siembargo los individuos pueden o no seguir estas prescripciones. Nos encontramos así con que haymuchas maneras de interpretar y experimentar la salud y la terapia, como lo plantea Helman: “Aun


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cuando los proveedores de cuidados de salud sirvan a un modelo común y provengan del mismo contextcultural, estos ven a la salud/enfermedad en maneras muy diferentes, su perspectivas se pueden basar e premisas diferentes, emplean diferentes formas de prueba y evalúan la eficacia de los tratamientos dmaneras diferenciales“(Helman 1990 en Amati 2011).

En segundo lugar, sobre los límites que se observan en elenfoque biopsicosocial,nuestros informantesdan cuenta de diferencias en la aplicación de esta mirada dependiendo si es para elaborar un diagnóstico para el tratamiento. En ese sentido, observamos que es en el diagnóstico donde efectivamente la miradde los profesionales excede la perspectiva biomédica introduciendo variables socioculturales en lelaboración del diagnóstico, y el enfoque biopsicosocial se integra con éxito en su labor. No obstante, amomento de tratar e intervenir, nuestros informantes dan cuenta que, dada la incapacidad institucional dintervenir las dimensiones sociales y culturales de los usuarios y comunidades, la centralidad la retoma ldimensiones biológicas y psicológicas (individuales) difuminándose la dimensión social.

En tercer lugar, y relacionado con lo anterior, si bien constatamos concepciones heterogéneas de lomodelos de atención y enfoques teóricos que se están aplicando en las instituciones, constatamos qutodos los profesionales de la atención primaria sostienen que losmodelos de aquíse basan en lomultidisciplinario, el enfoquebiopsicosocialy el modelo familiarde salud. En ese sentido, existe unconsenso en la idea y el propósito de ‘exceder al individuo’, siendo una idea ya instalada en la comunasobre lo que se debe hacer en salud mental. De otra manera, es sobre sobre el nivel hasta el cual se llegay puede llegar- excediendo éste individuo/usuario, que la discusión puede abrirse con mayor divergenciacomo vimos en la exposición de los resultados.

Por otro lado, los profesionales de la atención terciaria también declaran utilizar un enfoquebiopsicosocial, no obstante tienden a identificarse con que el modelo que aplican es elmodelocomunitario,lo que no quiere decir que no tengan un abordaje crítico sobre lo que en la realidad se ha

podido hacer con este modelo.

Sostenemos en torno a esto, que los profesionales tienden a definir el modelo en el cual se desempeñacon las características que le hacen más sentido, utilizando la parte por el todo. Es decir, definen sumodelo a la luz de los conceptos que en su experiencia práctica les resulta más real, lo que más sematerializa en su cotidianidad. Si bien al comenzar nuestro estudio de caso, esperábamos que laopiniones en torno a los que se entendía por salud mental y el modelo que se aplicaba fueranheterogéneas, nos encontramos con que incluso al nombrar el modelo de atención se ocupan distintoapellidos. Es así como en el Hospital Barros Luco lo ‘comunitario’ tiende a manejarse en el debate que seda en aquél lugar, y se hace más presente y cobra sentido al momento de entender su labor. Para laatención primaria, lo multidisciplinar se vuelve lo que más se realiza y sienten que brinda frutos en slabor cotidiana, así también como el abordar la familia en vez del individuo. De esta manera, la familia vuelve la figura a través de la cual es posible ver la sociedad, figura posible de aislar, de fijar sus límitey de acceder a través del usuario. La familia entonces colma el aspecto social del usuario. Esta centralidaque ocupan los lazos familiares en las nuevas miradas en salud es expresión de la sociedad neoliberal ela que vivimos. Sobre esto, se ha escrito cómo desde los valores constitucionales del Estado chileno, lfigura de la familia se construye como un pilar social inmune a la comunidad (Marshall, 2010). Estfigura de la familia se erige como la figura por excelencia de la propiedad privada en la cual el Estado n


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tiene intromisión, alejando la esfera pública del individuo, y desde la cual se ejerce la ‘libertad deelección’ en temas como educación de los hijos y sistema de salud (Marshall, 2 010). Esto, plantearía unacontradicción con lo que se establece desde los profesionales, quienes ven el paso de la familia a lcomunidad como una dirección en la cual -idealmente- avanzar. La centralidad del concepto de familia,nuestro entender, establecería límites en aquél salto desde la familia a la comunidad, en el sentido de qu

ésta en nuestra sociedad sería una forma privada de regular la comunidad. En otras palabras, la sociedachilena se estaría construyendo bajo el modelo de la familiaen lugar de la comunidad, y es por esta razónque la forma de abordar esta sociedad tiende a generar más sentido, y posibilidad real a través de la figufamiliar.

En cuarto lugar y siguiendo con el punto anterior es menester reflexionar sobre la paradoja que locomunitario provoca en nuestro estudio de caso. Como mencionamos, el carácter comunitario de susinstituciones es referido como problemático para nuestros informantes. En la atención terciaria, dado la particularidades de este centro, se identifican con la psiquiatría comunitaria, sin embargo los hechos deque están ubicados en una institución hospitalaria y la poca vinculación con los usuarios en su comunidahacen que los discursos de los profesionales den cuenta de esa contradicción entre su discurso y su prácticas concretas. En la misma línea, los profesionales de la atención primaria, que si bien estáubicados en la comunidad, dan cuenta de lo poco que es apropiado el concepto en sus instituciones y dcómo los factores estructurales les impiden pensarse como servicios comunitarios.

Estas paradojas sobre locomunitario, nos llevan a pensar en torno a las formas con que las institucionesse aproximan a lacomunidad.En ese sentido, proponemos que las variables sociales y culturales másmacro de la sociedad chilena deben considerarse. En otras palabras, decimos que, dado lastransformaciones radicales sufridas tras la modernización capitalista bajo un contexto autoritario, locambios en el mundo del trabajo y su valorización social, la denominada destrucción del “tejido social”que implicó generalmente una reducción de los lazos comunitarios y sociales especialmente en cierto

sectores de “nuevos pobres urbanos”, el énfasis de la familia como la institución de fraternidad mutua yconsumo como práctica de integración social; y en fin, las diversas conceptualizaciones críticas acapitalismo tardío o neoliberalismo chileno nos llevan a pensar que gran parte de las dificultades paraavanzar a un modelo comunitario se explican posiblemente en conceptualizar a lacomunidad ideal nodando cuenta de las particularidades de los patrones de sociabilidad imperantes en Chile que hacencomplejo abordar comunidades que en muchos casos no se reconocen como tal y en donde las redes dsolidaridad y confianza mutua son débiles. En suma, debemos considerar las dimensiones socioculturalemacro a la hora de analizar fenómenos locales como las instituciones salud (Moulian 1997; Larraín 2011Boccardo y Ruiz 2014).

Como último punto, las diferencias entre la salud primaria y terciaria evidenciadas a lo largo de lainvestigación, y las tensiones entre ambas, son también una expresión de la organización vertical desistema de salud en niveles de atención. Los niveles de atención están organizados por nivel decomplejidad, lo que se entiende muchas veces también como profesionalización y cantidad de estudioTiende, en general en el sistema de salud, a haber una diferencia de status entre los profesionales qutrabajan en el área primaria y en la secundaria y terciaria, al los primeros estar frecuentados con caso‘simples’ de salud en contraposición con los casos ‘complejos’ de la salud secundaria/terciaria , lo quegenera una asimetría en el reconocimiento de la labor del profesional. Eso también tiende a relacionars


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con que la salud primaria se ocupa de la comunidad y el territorio, y en la salud secundaria y terciaritiende a darse una labor más ‘científica’ o ‘clínica’, lo que en nuestra sociedad tiene también másrelevancia, peso y autoridad. En este caso de salud mental, en la salud terciaria existe un mayor nivel dreflexividad y vinculación con un debate académico. En el hospital se genera conocimiento académicsobre la salud comunitaria, y tiende a otorgársele un valor de‘intelectualidad’ que allí se maneja. Por otro

lado, en el sentido común la salud primaria queda relegada a un papel de aplicabilidad de la saluddándose una asimetría entre quienes piensan y hacen, y quienes sólo hacen (o ‘producen’ salud), lo quecontribuye a la reproducción de una relación vertical. En este caso particular, existe en el hospital unidentidad que tiene que ver con un saber social experto, una tradición de pensar la sociedad y la psiquiatría comunitaria, esta asimetría se ha limado con esfuerzos en la red de la comuna, y lo profesionales de todos los niveles valoran la realización de instancias en que el valor del ‘pensar y hacer’sea reivindicado por todas y todos. Consideramos esto una experiencia relevante de poner en ejercicio u

pensar desde lo local, y ‘hacer escuela’ desde aquél lugar inserto en el territorio, y ya no en un lugarexclusivo relegado a lo complejo o especializado como lo es la institución hospitalaria.

En conclusión, los aspectos que emergieron del trabajo de campo están en insertos en contextos mayoresociales y estructurales con los cuales dialogan, como la falta de tejido social o la familia como pilar de sociedad neoliberal. Esto, no quiere decir que no existe espacio para la agencia de los mismos actores e juego en el caso estudiado para lidiar y establecer distancia y reflexiones críticas con aquellos contextoen los que se ven inmiscuidos. Es por esto que destacamos la vinculación que puede hacerse, y l potencialidad que tienen las instancias de formación y discusión de esta red para aquello, entre las formade pensar lo local y lo macro social. Muchas de las tensiones que se expresan entre los niveles de atenciótienen que ver con la dificultad que suscita la comunicación entre esos dos niveles de observación de ufenómeno. Por un lado en el hospital se tiene una visión más relativista de lo que sucede, se está econtacto con lo que se hace en distintas comunas, y en constante circulación de personas desde el espaciacadémico (becarios) al hospitalario, factores que facilitan una mirada global de lo que acontece. Por otr

lado, en los centros de salud familiar, se tiene una mirada que está en constante contacto con lo qusucede en la comuna y en los territorios particulares, se tiene una visión de la vida y la cotidianeidadesde la crudeza que impone la cercanía a los fenómenos, y una noción realista sobre las limitaciones posibilidades de construcción donde efectivamente están a quienes se quiere llegar. Consideramos lconciliación y comprensión simultánea de ambos niveles fundamental para la innovación, cambio acción crítica en la red en pos del objetivo común de proveer y construir junto a las personas de lcomunidad una salud mental digna.

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Anexo 1:Cuadro 1. El cuadro muestra la delimitación de la estructura de la salud mental pública la

cual este estudio de caso considera

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