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ournal de thérapie comportementale et cognitive (2012) 22, 136—143

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

nfluence de l’alliance thérapeutique et de l’insightur l’évolution des habiletés psychosociales —

propos de cinq cas cliniquesnfluence of therapeutic alliance and insight on psychosocial skillsvolution — About five clinical cases

ucille Mendesa,∗,b, Cyrille Bouvetb, Rozenn Alegrea, Alexandre Vignauda,élanie Wetzera

Association l’Élan Retrouvé - SAIPPH, 42/52, rue de l’Aqueduc, 75010 Paris, FranceEA 4430, EVACLIPSY, université Paris Ouest Nanterre-La Défense, 200, avenue de la République, 92000 Nanterre, France

ecu le 12 juin 2012 ; recu sous la forme révisée le 5 juillet 2012 ; accepté le 11 juillet 2012isponible sur Internet le 24 aout 2012

MOTS CLÉSRéhabilitationpsychosociale ;Schizophrénie ;Habiletéspsychosociales ;Insertionprofessionnelle

Résumé La réhabilitation psychosociale vise l’autonomie psychosociale de la personne han-dicapée par ses troubles psychiques et la reprise d’une vie sociale et professionnelle effective.Nous étudions, au sein d’une structure de réhabilitation psychosociale, l’influence de l’alliancethérapeutique et de l’insight sur les habiletés psychosociales, la qualité de vie et l’insertion pro-fessionnelle pour cinq sujets souffrant de schizophrénie. Les résultats montrent l’importancede l’influence probable de l’alliance thérapeutique sur l’évolution des sujets et la difficulté àse saisir de facon opérationnelle et cliniquement pertinente du concept d’insight. Les résultatsrestent difficilement généralisables compte tenu du faible effectif et encouragent des étudessur un plus grand nombre de sujets.© 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par ElsevierMasson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSummary The aim of psychosocial rehabilitation is to help people disabled by mental illnessbecome self-sufficient and return to a healthy social and professional life. Some approaches to

Psychosocialrehabilitation;Schizophrenia;Social skills;Professionalintegration

psychosocial rehabilitation such as supported employment, family psycho-education or skillstraining have shown their effectiveness in terms of employability. At the Service d’aide àl’insertion professionnelle des personnes handicapées (SAIPPH), a professional rehabilitationservice for people with disabilities, we studied the influence of therapeutic alliance and insighton life skills, quality of life and employability of five subjects with schizophrenia. To do this,we used both quantitative data (psychological assessments) and qualitative data (analysis by

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : lucille.mendes@elan-retrouve.asso.fr (L. Mendes).

155-1704/$ – see front matter © 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2012.07.005

Influence de l’alliance et de l’insight sur l’évolution des habiletés psychosociales 137

rehabilitation workers) collected on entry into the service and after three and ten months oftreatment. The quantitative results show that, at the start, the group had fairly good thera-peutic alliance and fairly good insight that changed little. Psychosocial skills, quality of lifeand, in particular, securing employment progressed between entry into the service and afterten months of treatment. With regard to our hypothesis (therapeutic alliance and insight aspredictors of the evolution of subjects), a positive correlation between therapeutic allianceand progression of subjects was noted. On the other hand, the results showed a strong butnegative link between insight and improvement in the subjects: the more insight they had, theless they improved (or were aware of improving). Although this may seem paradoxical, thisresult was coherent with certain results from studies on insight. Finally, there was a strongand negative link between service intensity, professional activity and quality of life. It seemslikely that subjects who spend the longest time in this type of program have the most difficultyadapting to other environments. The qualitative part of this study highlighted the uniqueness ofthe experiences of five service users. Frédéric, aged 30, was on sick leave and wanted supportfor retraining. His experience seemed to validate our hypothesis as he improved during his stay(work, social skills, quality of life) while he showed pretty good insight at the start, and aboveall, had a good relationship with his rehabilitation counselor. Gabriel, aged 28, wished to train asan electrician. His experience partly confirmed our hypothesis. In fact, he had quite low insightand average therapeutic alliance but that did not prevent moderate positive development in hissocial skills and quality of life. Even if his rehabilitation remained limited and weak, there wasprogress. Benoît, aged 37, wanted assistance in finding employment in a sheltered workshop.His experience contradicted our hypothesis. While initially his insight, therapeutic alliance andservice intensity were fairly good, this did not preclude great difficulties in rehabilitation whichfinally resulted in failure and return to care. Michel, aged 39, required help in finding a shel-tered workshop. Average insight and alliance did not prevent him from making good progress,in spite of poor service intensity. However, he had strong alliance with his psychiatrist, whichcould have been the motor behind his improvements, partly confirming our hypothesis on theinfluence of alliance. Mathieu, aged 35, requested help in finding a sheltered workshop. It wasparticularly difficult to interpret his experience as, on one hand, results of the questionnaireshowed good insight and good alliance as well as good social and professional growth, whichwas consistent with our hypothesis. But, on the other hand, caregivers perceived his insight andalliance as a ‘‘facade’’, which was shown by his apparent lack of positive criticism of symptoms(delusions and eating disorders). In conclusion, this study suggests that therapeutic alliance hasan important influence on the evolution of subjects. The results remain difficult to generalizegiven the small number of subjects, and studies on a greater number of participants should becarried out.© 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Published by Elsevier

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sPrapjddpàafin de fixer un nouvel objectif intermédiaire si nécessaire.Un groupe d’entraînement aux habiletés sociales axé sur les

Masson SAS. All rights reser

Introduction

Place de la réhabilitation psychosociale enpsychiatrie

La prise en charge des personnes souffrant de troublespsychiques invalidants comprend le traitement médicalà proprement parler (médicaments, psychothérapies etpsycho-éducation) visant le contrôle des symptômes et lessoins de réadaptation [1] ou de réhabilitation psychoso-ciale [2] ayant pour objectif la prévention des rechutes,l’autonomisation et la resocialisation [3,4], le plus souventen visant la réinsertion professionnelle [5]. En France, elleest encore insuffisamment pratiquée pour les personnes han-dicapées par leurs troubles psychiques [6].

Lien avec les thérapies comportementales etcognitives (TCC)

En France, il existe plusieurs facons d’envisager laréhabilitation psychosociale (approche psychanalytique,

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omportementale et cognitive et psychothérapie institu-ionnelle) [7—12].

Le Service d’aide à l’insertion professionnelle des per-onnes handicapées (SAIPPH, Association L’Élan Retrouvé,aris), lieu de notre étude, s’inscrit dans une approche seéférant à plusieurs orientations théoriques. Pour autant, lesctions menées avec les usagers1 reposent le plus souventossible sur des mises en situation ou des simulations par deseux de rôle avec un étayage soutenu en plusieurs étapes,es prescriptions de tâches lorsque cela semble approprié,es groupes de partage d’expérience. Une réévaluation durojet et des actions à mener est faite avec l’usager suite

chaque étape (participation à un groupe, stage ou autre)

1 L’objectif de réhabilitation psychosociale de ce service va deaire avec une approche démédicalisée de la situation des sujets,’est pourquoi nous employons pour les nommer le terme « usager »lutôt que « patient ».

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ituations de travail peut être proposé aux usagers souffrante leurs difficultés relationnelles.

’efficacité de la réhabilitation psychosociale

e suivi intensif dans le milieu, la psycho-éducation fami-iale, le soutien à l’emploi, l’entraînement aux habiletésociales et la thérapie cognitive ont démontré leur efficacitén termes de réinsertion psychosociale d’individus souffrante schizophrénie (réduction du nombre d’hospitalisations,mélioration de la symptomatologie et insertion sociopro-essionnelle) [13—18].

es facteurs prédictifs de la réhabilitationsychosociale

a précocité et la régularité de la prise en charge, l’absencee consommation de toxiques et de comorbidités psy-hiatriques, l’expression émotionnelle, la conservation desonctions cognitives et la faible intensité de la symptoma-ologie sont des facteurs prédictifs favorisant l’adaptationociale et donc la réinsertion professionnelle des patientsouffrant de schizophrénie [19]. Dans le cadre de cet article,ous nous proposons d’envisager l’alliance thérapeutique et’insight (variables indépendantes) comme pouvant favoriseres habiletés psychosociales et l’insertion professionnellevariables dépendantes).

L’alliance thérapeutique : elle favorise l’adhésion au trai-ement [20,21] et le succès des psychothérapies [22—24].lle est « un levier sur lequel le patient s’appuie pour adhé-er à la thérapie et poursuivre son traitement » [25] etlle repose sur trois composantes que sont l’accord sur lesuts, sur les tâches et la qualité du lien thérapeute-patient26]. Aucune étude empirique n’a recherché un lien entre’alliance thérapeutique et la réhabilitation psychosociale.’est ce que nous nous proposons d’étudier dans ce travail,ant la qualité de l’alliance avec les professionnels sembleavoriser les progrès des sujets en réhabilitation psychoso-iale.

L’insight : c’est une notion complexe incluant la consci-nce du trouble mental, de ses conséquences sociales etes bénéfices du traitement [27—29]. Aucune recherche n’atudié les liens entre insight et évolution psychosociale. Ilemblerait toutefois que la conscience de soi (introspection)avorise l’engagement dans un processus de réhabilitationsychosociale [7]. On peut donc imaginer que l’insightuisse encourager l’élaboration d’un projet socioprofession-el adapté aux ressources de l’individu.

Les habiletés psychosociales : elles font référence à’autonomie du sujet dans la vie quotidienne. Certainesariables psychosociales semblent avoir un impact sur leaux de réembauche [30]. Et inversement, le processus deéhabilitation psychosociale favorise la socialisation, la qua-ité des relations familiales et extrafamiliales [31].

La mise en situation de travail : les structures de réha-ilitation psychosociale, comme le SAIPPH (Élan Retrouvé,

aris), ont pour mission l’accompagnement des personnesandicapées vers une insertion professionnelle. Elles pro-osent des suivis individuels, divers groupes sur le travailinformation, projet, de paroles. . .), des évaluations et des

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L. Mendes et al.

ises en situation. Tout cela devrait favoriser la réinsertionrofessionnelle.

Ainsi, la réhabilitation psychosociale vise l’autonomiesychosociale de la personne handicapée et la reprise d’uneie sociale et professionnelle effective. Nous proposons donc’étudier, au sein du SAIPPH, l’influence de l’alliance thé-apeutique et de l’insight sur les habiletés psychosociales,a qualité de vie et l’insertion professionnelle.

éthode

articipants

a présente étude s’inscrit dans une étude plus vaste ayantour objectif d’évaluer les évolutions et les prédicteurs dees évolutions d’usagers handicapés bénéficiant de l’aideu SAIPPH. Pour cette étude pilote, nous avons analysé’évolution de cinq hommes, dont l’âge moyen est de 34 ans,valués à l’entrée dans le service (B1), trois mois (B2) et dixois plus tard (B3). Tous les sujets souffrent de troubles

chizophréniques.

nstruments

e Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)et entretien diagnostique structuré explore les principauxroubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV [32]. Nous avonstilisé le MINI pour diagnostiquer le trouble schizophréniquehez nos sujets.

a forme abrégée de l’inventaire d’alliance de travailWAI)et auto-questionnaire évalue la qualité de la relation thé-apeutique [33]. Au B1, les sujets ont évalué leur relationvec le soignant qu’ils considéraient comme étant le plusidant et, au B3, avec leur chargé d’insertion.

’insight Q8et entretien semi-structuré porte sur diverses composantese l’insight [34].

e questionnaire d’auto-évaluation de l’introspectionQAI)et auto-questionnaire (version francaise du Self-Appraisalf Illness Questionnaire de Marks) évalue l’insight [35].

’échelle d’aptitudes psychosociales (EAPS)et entretien semi-directif évalue les capacités et

’autonomie de l’individu dans la vie quotidienne [36].

a version abrégée du World Health Organization —uality Of Life (WHOQOL-bref)et auto-questionnaire évalue la satisfaction de l’individuoncernant sa santé physique et psychologique, ses relationsociales et son environnement [37].

’investissement du servicel est évalué par le nombre de demi-journées passées danse service.

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ament 70/84 et 68/84 au WAI). Il considère son conseillerd’insertion comme une personne ressource sur qui il peutcompter. Il bénéficie d’une prise en charge en hôpital

Influence de l’alliance et de l’insight sur l’évolution des hab

L’insertion professionnelleElle est évaluée selon les scores suivants : 0 = pas d’activitéprofessionnalisante ; 0,5 : emploi moins d’un mi-temps ouformation ; 1 = emploi.

Hypothèses

Hypothèse no 1La qualité de l’alliance thérapeutique avec le soignant consi-déré comme étant le plus aidant (en B1) et avec le conseillerd’insertion (en B2) est liée à l’amélioration des habiletéspsychosociales et de la qualité de vie et à la capacité dereprendre une activité professionnelle.

Hypothèse no 2Le niveau d’insight, à l’entrée dans le service (B1), permetde prédire l’amélioration des habiletés psychosociales et dela qualité de vie et la capacité de reprendre une activitéprofessionnelle.

Hypothèse no 3L’investissement de l’usager dans le service permet de pré-dire l’amélioration des habiletés psychosociales et de laqualité de vie et la capacité de reprendre une activité pro-fessionnelle.

Résultats

Le matériel recueilli sera analysé quantitativement et qua-litativement.

Analyse quantitative

L’alliance de travail (WAI). Elle est assez bonne (moyenneM ≈ 60) et évolue peu malgré le fait qu’elle porte, en B1,sur les relations avec les soignants extérieurs au service et,en B2, sur les relations avec les professionnels du SAIPPH.

L’insight en B1. Au QAI (M = 47 ; écart-type ET = 12,6) età la Q8 (M = 6,3 ; ET = 1,6), notre groupe présente un assezbon insight qui n’évolue quasiment pas entre les bilans.

Investissement du service. En moyenne, les sujets ontbénéficié de 9,8 entretiens (ET = 4,15) avec un conseillerd’insertion, ils ont participé à environ quatre séances degroupe (ET = 3,05) et ils sont venus à 15,6 demi-journées(ET = 2,6).

Les habiletés psychosociales (EAPS). Notre populationmontre des déficits dans tous les domaines, en particulierdans l’activité (professionnelle), les relations extrafami-liales, l’implication dans la vie sociale, l’échange relationnelet la gestion de l’argent (M < 5). La présentation physique etla gestion des repas et du logement sont les domaines lesmoins détériorés (M > 6,5). On note, au B3, une améliorationde l’item Activité (professionnelle).

La qualité de vie (WHOQOL-bref) de nos sujets en B1 estmoyenne « basse ». Elle évolue un peu et positivement entrele B1 et le B3.

L’insertion professionnelle progresse : aucun sujetn’avait de travail en B1, mais quatre d’entre eux ont uneactivité en B3 : deux travaillent en milieu protégé, un esten formation et un est en stage. s

s psychosociales 139

En conclusion, notre groupe a au départ une assez bonnelliance thérapeutique et un assez bon insight qui évoluenteu. Cela peut s’expliquer par un biais de sélection du faitue ces patients sont toujours adhérents à la prise en chargeu B3. Concernant les habiletés psychosociales, la qualitée vie et l’insertion professionnelle, nous remarquons quees variables progressent entre B1 et B3 en particulier pour’insertion professionnelle (qui passe de 0/5 à 4/5). On peutffirmer que le SAIPPH a atteint les objectifs qu’il se fixe sure dernier point (Tableau 1).

tude des hypothèses

appelons la limite sérieuse que constitue la faiblesse deotre effectif (n = 5) pour des tests statistiques. Pour déga-er des tendances corrélationnelles, nous avons utilisé lealcul de corrélation R de Spearman adapté aux petits effec-ifs non paramétriques.

Concernant nos hypothèses, on remarque qu’il y ane corrélation positive entre l’alliance thérapeutiquet les progressions des sujets (R = 0,78 ; p = 0,12 ; entreAI en B1 et insertion en B3). Par ailleurs, les résul-

ats font apparaître un lien fort mais négatif (entre’insight et les améliorations des sujets) : plus ils auraient’insight, moins ils s’amélioreraient (−0,80 < R < −0,89 et,05 < p < 0,10 ; entre Q8/SAIQ en B1 et l’évolution de laHOQOL et de l’EAPS - relation familiale entre B1 et B3).

ien qu’apparemment paradoxal, ce résultat est cohérentvec certains résultats des études sur l’insight indiquantes corrélations négatives entre l’insight et des variablesliniques et sociales [9]. Enfin, nous retrouvons un lienort et négatif entre l’investissement du service, l’activitérofessionnelle et la qualité de vie, contrairement à ceue nous avons prévu (−0,82 < R < −0,97 ; 0,005 < p < 0,09 ;ntre le nombre de demi-journées dans le service enutre et la WHOQOL et l’EAPS activités). Il paraît pro-able que les sujets qui passent plus de temps dans ceype de service ont plus de mal à s’insérer dans d’autresilieux.

nalyse qualitative

rédéricrédéric, 30 ans2, souhaite un soutien pour sa reconversionrofessionnelle. Les premiers symptômes de la schizophré-ie sont apparus alors qu’il avait 15 ans. Il est suivi en centreédico-psychologique (CMP) depuis sept ans. Son psychiatre

ote une amélioration de son état clinique. À son entréeans le service, il a déjà une grande expérience du mondeu travail. Il exercait jusqu’ici dans la fonction publique,ans les espaces verts, et est en arrêt maladie depuis cinqns.

Alliance et insight : il témoigne d’une bonne alliancevec son psychiatre et son chargé d’insertion (respective-

2 Toutes les informations identifiantes ont été modifiées pour pré-erver l’anonymat des sujets.

140 L. Mendes et al.

Tableau 1 Synthèse des données sociodémographiques, cliniques et institutionnelles.

n = 5 hommes (âge moyen = 34) B1 B3

Alliance de travail (WAI) M = 59,4 (ET = 8,02) M = 61,2 (5,59)

InsightQAI M = 47 (12,06) M = 46,6 (12,57)Q8 M = 6,3 (1,6) Non traité en B3

EAPS M = 5,54 (0,95) M = 6,16 (0,82)Activité M = 3,7 (0,57) M = 5,4 (1,88)Loisirs M = 5,2 (2,02) M = 5,2 (2,36)Relations familiales M = 6,4 (1,14) M = 7,3 (1,57)Relations extrafamiliales M = 3,7 (1,35) M = 5,2 (1,44)Vie sociale M = 4,7 (2,11) M = 5,7 (0,97)Échanges relationnels M = 4,8 (2,33) M = 5,2 (1,72)Information M = 5,5 (3,3) M = 6,6 (3,11)Argent M = 4,8 (1,15) M = 5,8 (1,52)Présentation M = 8,2 (0,84) M = 8,3 (1,57)Nourriture M = 7,2 (1,3) M = 6,4 (2,33)Habitat M = 6,8 (2,41) M = 6,7 (1,79)

Qualité de vie (WHOQOL) M = 72,4 (10,31) M = 78,2 (8,32)

Insertion professionnelle Aucun 4 ont une insertion (formationet travail protégé)

Investissement du service Entretiens : M = 9,8 (4,15)Groupes : M = 4,6 (3,05)Total demi-journées : M = 15,6 (2,61)

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e jour dans laquelle il est impliqué et assidu. Il envi-agera, avec l’accord de son psychiatre, un arrêt duraitement pour débuter une formation. Il travaille doncn collaboration avec les structures de soins, cela témoi-nant d’un assez bon insight (47/68 au QAI et 7,5/10 à la8).

Aptitudes psychosociales et qualité de vie : au B1, il appa-aît peu autonome (6,2/10 à l’EAPS). Nous remarquons uneégère amélioration en B3 (7,14/10), notamment concernantes loisirs et ses relations familiales. Sa qualité de vie estoyenne (66/130) et évoluera dans le sens d’une meilleure

atisfaction dans sa vie (72/130).Investissement du service : plutôt passif, il effectue les

émarches conseillées par son chargé d’insertion. Ainsi, ilccepte de participer à des groupes malgré ses appréhen-ions initiales. Cette participation a été bénéfique (craintesiminuées, prise de parole plus aisée et travail sur les rela-ions).

Insertion professionnelle : deux évaluations ont conclu ena capacité d’intégrer un processus passerelle d’un métier

un autre et de se mobiliser au sein d’une formation pro-essionnelle. Au B3, il est en attente d’une formation para MDPH. Sept mois après le B3, il débute une formation’agent administratif.

En conclusion, le parcours de Frédéric semble valider nosypothèses car il s’est amélioré durant son séjour (travail,

abiletés psychosociales, qualité de vie) et il montrait auépart un assez bon insight et surtout semble-t-il, une bonnelliance avec son conseiller d’insertion, qui lui a permis deurmonter certaines réticences.

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abrielabriel, 28 ans, souhaite trouver une formation’électricien. Le début des troubles est survenu alorsu’il était en deuxième année d’étude d’architecture (ilvait 22 ans). Son état clinique est tout à fait stable. Danse cadre de sa formation et d’un stage de frigoriste, il a tra-aillé en tant qu’électricien. Suite à une hospitalisation, il aravaillé pendant six mois dans un chantier thérapeutique.

Alliance et insight : il montre une alliance thérapeu-ique de moyenne qualité (51/84 avec son psychiatre et3/84 avec son chargé d’insertion). Il aurait un très bonontact avec un psychologue d’un chantier associatif. Ilécessite de beaucoup de soutien dans ses démarches. Auépart, il ne se considérait pas malade (33/68 au QAI et,5/10 à la Q8). Une tentative de formation de droit commun’a mis en grande difficulté (angoisse massive) sans qu’iluisse pour autant le verbaliser. Au fil des mises en situa-ion, ses capacités d’introspection ont beaucoup évolué. Unravail sur lui-même a été engagé car il avait toujours cher-hé à suivre la voie de sa famille d’architectes. Il accèdeujourd’hui à une meilleure compréhension de ses troubles,urtout passés : il revient souvent sur son passé et évoque larainte de rechuter.

Aptitudes psychosociales et qualité de vie : au B1, il appa-aît peu autonome (5,68/10). Nous repérons de meilleuresompétences professionnelles et relationnelles mais moins

’activités de loisirs au B3. Sa qualité de vie est assez bonne86/130 au B1 et 90/130 au B3).

Investissement du service : les démarches pour trouverne formation ont été longues mais il s’est toujours montré

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Influence de l’alliance et de l’insight sur l’évolution des hab

tenace malgré ses angoisses. Régulièrement, il a dû êtreremobilisé par son chargé d’insertion qui valorisait toujoursson dynamisme et son autonomie.

Insertion professionnelle : il travaille quelques jours parmois sur un chantier associatif. Il a entamé une formationqui a été interrompue deux mois après du fait d’angoissesimportantes qu’il n’a su repérer. Finalement, il a été orientévers une formation d’électricien plus adaptée.

En conclusion, le parcours de Gabriel infirme partielle-ment nos hypothèses. En effet, il a un insight assez baset une alliance thérapeutique moyenne qui n’empêchentpas une évolution positive modérée au niveau des habi-letés psychosociales et sa qualité de vie. Même si soninsertion reste limitée et fragile (échec en formation), elleprogresse. Cependant, et cela irait dans le sens de nos hypo-thèses, Gabriel semble avoir développé une bonne alliance àl’extérieur du service et les impressions cliniques évoquentune amélioration de son insight.

BenoîtBenoît, 37 ans, souhaite un accompagnement dans sarecherche de travail en Établissement et service d’aide parle travail (ESAT). Les troubles sont apparus alors qu’il avait14 ans. Il a été hospitalisé plus récemment dans un contextede rupture des soins. À son entrée dans le service, il a suivides études de commerce puis d’informatique durant les-quelles il a été amené à faire des stages à l’étranger. AuxÉtats-Unis, il a travaillé quelques mois en tant que télé-conseiller.

Alliance et insight : il apparaît, aux yeux de son conseil-ler d’insertion, sympathique et chaleureux. Il est régulier etsuit les conseils de son référent (53/84 avec son psychiatreet 60/84 avec son chargé d’insertion). Il exprime facilementson appréhension liée à une reprise d’activité profession-nelle : il se dit plutôt peu préoccupé par ses capacitéscognitives et relationnelles qu’il sait bonnes mais fortementangoissé par l’idée que « des forces extérieures mais aussiintérieures » le freinent dans ses démarches. Au cours d’unstage en ESAT, il a su être attentif à sa santé psychologique,mettre un terme au stage lorsque les symptômes positifs ontcommencé à l’envahir et se rapprocher de son psychiatrepour envisager davantage de soins (47/68 au QAI et 7/10 àla Q8).

Aptitudes psychosociales et qualité de vie : au B1, il appa-raît peu autonome (6,59/10). Les scores aux items relationsextrafamiliales et informations sont plus élevés en B3 etindiquent une meilleure adaptation sociale et un plus grandancrage dans la réalité. Sa qualité de vie est moyenne etévolue peu (75/130 au B1 et 72/130 au B3).

Investissement du service : il s’est montré motivé et plu-tôt actif dans ses démarches de recherche d’emploi. Engroupe, ses remarques, rares, étaient toujours pertinenteset intéressantes.

Insertion professionnelle : Benoît a effectué un stage enESAT dans un atelier de bureautique. En amont, il avait faitpart à son chargé d’insertion de son appréhension face à uneéventuelle rechute. La première semaine de stage s’est bien

passée : il a respecté les consignes et a accompli ses tâches.La seconde semaine, il a dû voir son psychiatre car les idéesdélirantes sont réapparues. Au B3, il préfère s’orienter versun hôpital de jour.

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s psychosociales 141

En conclusion, le parcours de Benoît contredit nosypothèses. En effet, si au départ son insight, l’alliance thé-apeutique et son investissement du service sont assez bons,ela n’empêche pas ses grandes difficultés dans l’insertionui se conclue finalement par un échec et un retour auxoins. Cependant, il faut noter que ce sont précisément laualité de son insight et de l’alliance qui lui ont permis deérer au mieux une recrudescence des troubles délirants enaisant le choix des soins pertinents.

ichelichel, 39 ans, souhaite un accompagnement dans sa

echerche d’ESAT. Les premiers symptômes de la schizophré-ie sont apparus alors qu’il avait 19 ans. Son état cliniquest stable depuis plusieurs mois et il est observant auraitement. À son entrée dans le service, son parcours pro-essionnel se résumait à une expérience de six mois, il y a0 ans, de monteur en câbles électriques.

Alliance et Insight : il dispose d’une bonne alliancevec son psychiatre (58/84) et avec son chargé d’insertion56/84), bien que Michel reste discret et en retrait. Il aoujours été difficile d’accéder à ses pensées et à ses moti-ations par rapport à la question du travail. S’il a évoqué sesroblèmes passés (alcool et cannabis) et son retrait social42/68 au QAI et 6,5/10 à la Q8), il n’évoquera jamais lesymptômes positifs pourtant importants. Il explique touteses difficultés par son physique qu’il pense disgracieux.

Aptitudes psychosociales et qualité de vie : au B1, il appa-aît peu autonome (5/10). Au B3, sa capacité à travaillerst bien plus importante, ses relations familiales se sontméliorées, il se montre plus intéressé par l’actualité etl est financièrement autonome et davantage impliqué dans’organisation et l’entretien du logement familial. Au B1, saualité de vie est moyenne (76/130) et progressera pour laatisfaction dans sa vie (84/130).

Investissement du service : il était impliqué mais souventassif. En individuel, son chargé d’insertion l’a poussé à tra-ailler autour des motivations. En groupe, il apparaissaitomme quelqu’un d’éteint, de figé et il n’intervenait que’il était sollicité.

Insertion professionnelle : il a effectué un stage en ESATui a débouché sur une admission comme agent des servicesospitaliers, depuis un an en détachement. Il nous expliqueue ses difficultés relationnelles ont toutefois failli être unrein à son embauche.

En conclusion, le parcours de Michel illustre les limites’une évaluation standardisée. D’un côté son parcours inva-ide partiellement nos hypothèses : partant d’un insight et’une alliance moyenne, cela ne l’empêche pas de bien pro-resser, malgré un pauvre investissement du service. Mais onoit qu’il existe une très forte alliance avec son psychiatrenon évaluée en B2), qui pourrait être le moteur de ses amé-iorations, confirmant alors partiellement nos hypothèses sur’influence de l’alliance.

athieuathieu, 35 ans, souhaite un accompagnement dans sa

echerche d’ESAT. Ce sujet présente une schizophrénie évo-uant depuis l’adolescence. Actuellement, son psychiatreote une stabilisation de la symptomatologie et une amé-ioration de son état clinique. Il a une formation en

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omptabilité mais n’a travaillé que quelques mois en tantu’assistant comptable.

Alliance et insight : il apparaît sympathique mais restenigmatique n’exprimant rien de son vécu et de ses diffi-ultés (65/84 avec son psychiatre et 64/84 avec son chargé’insertion). Il donne le sentiment à son chargé d’insertionu’il fait facade. Au B1, il évoque des difficultés de concen-ration et une souffrance liée à sa timidité (7/10 à la Q8 et6/68 au QAI). Ces scores très élevés pourraient relever d’unnsight « de facade » : il aura, plus tard, des idées délirantesans aucune critique de leur contenu.

Aptitudes psychosociales et qualité de vie : au B1, il appa-aît très peu autonome (4,22/10). Nous remarquons uneégère amélioration en termes d’autonomie et d’aisanceans la vie quotidienne en B3 (5/10). Plus particulièrement,l apparaît davantage épanoui dans son activité profession-elle (admission en ESAT) et dans ses relations sociales.outefois, il a adopté un régime draconien qu’il justifiear des idées spirituelles étranges. Sa qualité de vie estoyenne (59/130) et progressera pour la satisfaction dans

a vie (73/130).Investissement du service : il est décrit par son chargé

’insertion comme assidu, « bon élève ». Il renvoie uneonne image, ce qui lui permet d’obtenir de nombreuxntretiens d’embauche. Il est discret mais bien présent,ussi bien lors des séances de groupe qu’à l’occasion deisites d’ESAT.

Insertion professionnelle : au B3, Mathieu a effectué untage en ESAT et y fut embauché. Il y travaille depuis huitois mais il montre des signes de délire de persécution au

ravail.En conclusion, le parcours de Mathieu est délicat à inter-

réter au vu de nos hypothèses, car d’un côté ses résultatsux questionnaires montrent un bon insight et une bonnelliance ainsi qu’une bonne évolution socioprofessionnelle,e qui va dans le sens de nos hypothèses mais, d’un autreôté, les soignants percoivent son insight et son allianceomme « de facade », comme le montre son absence mani-este de critique des symptômes positifs (délires et troublesu comportement alimentaire), ce qui contredirait notreypothèse.

iscussion des résultats qualitatifs

asser du quantitatif au qualitatif permet d’accéder à unelus grande complexité mais aussi à une plus grande dif-culté de généralisation. C’est ainsi, par exemple, queabriel évoque une très bonne alliance à l’extérieur du ser-ice. Or, elle n’est pas mesurée, ce qui fausse les résultatsuantitatifs. On voit aussi que Benoît montre une bonnelliance et un bon insight mais aussi une mauvaise insertion,e qui, tout en contredisant nos hypothèses, reste positif car’est précisément ces variables qui permettent au patiente mieux se soigner. Donc, même si les objectifs socioprofes-ionnels du service ne sont pas atteints, son rôle de soutient d’accompagnement a été efficace. De même, les résultatse Mathieu aux questionnaires paraissent surtout motivés

ar une logique d’évitement, ce qui tend à confirmer nosypothèses de facon factice.

Quoi qu’il en soit, l’analyse qualitative des parcours indi-iduels montre :

L. Mendes et al.

la complexité de chaque parcours individuel et la néces-sité de proposer des prises en charge individualisées ;

les progrès accomplis par chaque sujet, bien qu’ilspuissent mener à un retour aux soins ;

l’importance de l’alliance thérapeutique ;la difficulté à saisir le concept d’insight : celui-ci appa-raît parfois comme un moteur au progrès et d’autres foiscomme un frein tant la conscience des troubles peut êtredifficile à vivre.

onclusion

ette étude pilote avait pour objectif d’évaluer quantita-ivement et qualitativement l’évolution de cinq hommesouffrant de schizophrénie durant leur prise en charge dansn service de réhabilitation psychosociale et d’étudier lesiens entre cette évolution et deux prédicteurs : l’alliancehérapeutique et l’insight. La conclusion principale est’importance de l’influence probable de l’alliance thérapeu-ique sur l’évolution des sujets. Une conclusion secondairest la difficulté à se saisir d’une facon opérationnelle et cli-iquement pertinente du concept d’insight. Les approchese réhabilitation psychosociale, qu’elles soient TCC ou’autres courants, pourraient ainsi porter plus attention à laualité de l’alliance thérapeutique. En revanche, le déve-oppement de l’insight semble nécessiter plus de prudence :l n’est pas nécessairement aidant.

Cette étude ouvre aussi la voie à des analyses plus finesu’il reste à mener sur un plus grand nombre de sujets etur des institutions diversifiées, ce qui est en cours de réa-isation.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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