Infertilité Masculine:

Prise en charge en 2016

Pr. Stéphane Droupy CHU de Nîmes - Université Montpellier 1

Infertilité au Maroc

• Tabou et défaut d’information.

• 15 % des couples en âge de procréer. Taux de fécondité: 2,13

• 33,8% pensent qu’il n’existe pas de traitement de l’infertilité

• 40% que s’ils existent des traitements ils ne sont pas disponibles au Maroc

• 80% ne connaissent pas l’existence de la FIV

• 46% affirment méconnaître la position de l’islam ou pensent qu'il est contre les traitements contre l’infertilité.

• 2500 FIV par ans au Maroc pour 800 naissances. (140000 /24000 en France)

• 15 centres privés. 25 à 30 000 DH (SMIG 2500DH/mois)

• Intérêt de la prévention et de l’indentification des causes masculines réversibles par les urologues.

Enquête Averty pour la SMMR en 2015 sur 1034 couples

marocains de 25-45 ans.

Objectifs:

• Identifier une condition qui peut être corriger pour permettre au couple de concevoir sans recours à l’AMP

• Identifier les conditions irréversibles nécessitant: Recours AMP avec sperme de conjoint

Recours AMP avec sperme de donneur ou adoption

• Identifier une maladie sous jacente dont l’infertilité est la première manifestation

• Identifier des anomalies génétiques pouvant affecter la santé du conceptus.

Infertilité masculine

• Cause masculine isolée ou associée à une cause

féminine dans 50% des infertilités de couple.

• Idiopathiques dans 30-40% des cas.

• 30% to 80% des cas d’infertilités masculines seraient

dus à des altération du DNA liées au stress oxydatif.

Recommandation EAU

• Les deux partenaires doivent être

explorés simultanément (grade C)

• Le statut de la partenaire doit être pris

en compte du fait de son impact sur

l’issue finale (grade B)

• Examen par un urologue/andrologue

pour tout patient présentant un

problème de fertilité ou un

spermogramme anormal. (grade C)

Recommandations EAU

Prise en charge de l’homme

GRILLE SYSTEMATISEE

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

AFU / SALF

T T

VS VS

Prostate

E

CD

E

CD

CE CE

sperme

2 spermogrammes et spermocytogrammes (TMS)à 1(3) mois d’intervalle, après 2 à 3 jours d’abstinence.

Volume 1,5ml Hypospermie

pH 7.0 - 8.0

Concentration 15 million/ml

Numération totale 40 million/éjaculat Oligozoospermie

Azoospermie

Mobilité >32% progressive ou

> 40% prog et non prog

Asthénozoospermie

Vitalité > 58%

Morphologie 4% formes normales Tératozoospermie

Leucocytes < 1 million /ml Infection (?)

Cooper, T.G., et al., World Health Organization reference values for human

semen characteristics. Hum Reprod Update, 2010. 16(3): p. 231-45.

Recommandation

• Une analyse post-éjaculatoire des urines si volume éjaculé inférieur à 1 ml

• Sauf ABCD ou hypogonadisme

• Si une éjaculation rétrograde est diagnostiquée, son traitement doit être considéré avant d’entreprendre une technique de recueil du sperme en vue d’une technique d’aide médicale à la procréation.

Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101

Biochimie du plasma

séminal

Volume (%) pH marqueurs

épididyme 5 6,8- 7 L carnitine

Glycophosphocholine

Alpha glucosidase

VS 60-70 7,5- 8 Fructose

Choline

prostate 20-25 6,5- 7 Citrate

Zinc

Phosphatase acide

• Indiquée en cas d’obstruction non identifiée

• Si le résultat peut modifier la CAT

Évaluation endocrinienne

• Recommandation: FSH et Testostérone (Totale et biodisponible)

si numération < 10 million/ml

Troubles sexuelles.

Suspicion d’endocrinopathie

• En cas d’anomalie: LH, Prolactine, Inhibine B

• L’inhibine-B: réserve sertolienne peut être dosée, elle est sécrété par les

cellules de Sertoli stimulée par la FSH et renseigne sur la capacité de production de spermatozoïdes.

Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101

Recommandation

• Le caryotype: si <10M/ml <5M/ml: 10% d’anomalies

Azoo: 17%

• Recherche de microdélétion du chromosome Y Rare si > 5M/ml, 8-12% des Azoo

AZFc: parfois spz

AZFa et b: pas de spz, pas d’indication de BT

• Recherche d’une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes et à leur partenaire avant tout traitement utilisant le sperme d’homme ayant une ABCD ou une anomalie congénitale unilatérale de la voie séminale.

Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101

Recommandation

• Un conseil génétique doit être proposé chaque

fois qu’une anomalie génétique est détectée ou

suspectée chez l’homme ou sa partenaire. Un examen génétique chez la partenaire, sujet

asymptomatique, ne peut être prescrit que par

un médecin œuvrant au sein d’une équipe

pluridisciplinaire, rassemblant des compétences

cliniques et génétiques, déclarée au ministère

chargé de la santé (Art. R. 145-15-5 du CSP)

Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101

50% des hypofertilités (OATS) sont

inexpliquées…

• La plupart des maladies chroniques congénitales ou acquises peuvent être responsables d’hypofertilité.

• La majorité des hommes infertiles n’ont aucun symptômes.

• CAUSES:

Pré-testiculaires: rares:

Hormonales et souvent réversibles

Testiculaires: (le plus souvent non reversibles sauf varicocèle) :

Altérations de la spermatogénèse intrinsèque au testicule.

Anomalies de la maturation / ROS (térato). Mitochondrial DNA (asthéno)

Post-testiculaires: réversibles

Altération ou obstacle sur le tractus séminal (inflammation-infections)

Iatrogénèse• Médicamenteuse Alpha-bloquants (Silodosine > tamsulosine)

Antalgiques, Baclofen

Psychotropes, anticonvulsivants et lithium

Antihypertenseurs (alpha et bétabloquants et centraux)

Cytotoxiques (méthotrexate, vincristine)

Antiparkinsoniens (bromocryptine)

Drogues sauf amphétamines et héroine

Alcoolisme chronique

• Chirurgicale: Scrotal, inguinal, rétropéritonéale

IMC & infertilité

Avicenne: l’infertilité

• « Cet homme avait un tempérament froid:

c’est pour cela qu’il était infertile, incapable

d’imprégner une femme et il avait peu de

sperme » Avicenne.

• A propos des effets néfastes de l’obésité sur

la fertilité masculine.

كتب ا لقا نون في ا لطب

Kitab Al Qanûn fi Al-Tibb

Vers 1020

BMI et fertilité

Luque et al Reproduction, fertility and development 2015

Obésité &

Infertilité masculine

• Mobilité : Résultats contradictoires

OR: 3,3 (obèse vs Nx)

• Morphologie: pas de relation / BMI

OR 1,6 (obèses vs Nx)

• Intégrité ADN

Augmentation de l’Indice de

fragmentation de l’ADN avec le BMI

Nl: 19%, Surpoids 25,8%, Obèse 27%

Hammoud et al Fertil Steril 2008

Les facteurs

• Hypogonadotrope, hyperestrogénie, hypoandrogénie

• Augmentation de la température testiculaire

Augmentation du stress oxydatif

• Facteurs génétiques

Déficit en leptine…

• Diminution de la fréquence des rapports sexuels

Dysfonction érectile plus fréquente en cas d’obésité

Synd. Métabolique

Conclusions

• Obésité et infertilité: multifactoriel.

Surpoids

Régime déséquilibré

Sédentarité

• Diminution du taux de réussite en AMP.

Mais si les paramètre spermatiques sont bons chez un obèse la réussite en FIV est bonne (voire meilleure ?)

Si les paramètre spermatiques sont altérés indiquant une ICSI le taux de réussite est plus faible si l’homme est obèse.

• Tenter de faire maigrir les obèses, compenser le stress oxydatif par des anti-oxydants, diminuer la température et limiter les autres facteurs (tabac).

• Inhibiteurs de l’aromatase

• Cryo-conservation avant chirurgie bariatrique

Imagerie

• L’échographie scrotale est indiquée chez les

patients à examen scrotal difficile ou pour

dépister les pathologies associées, notamment les tumeurs testiculaires.

• L’échographie prostatique par voie transrectale

est indiquée chez les patients ayant une

azoospermie excrétoire et/ou un faible volume éjaculé.

Echographie-Doppler du

contenu scrotale

• De façon quasi systématique:Volume comparatif D/G (15-30 ml)

Echogénicité, signes d’obstruction canalaire

Varicocèle (reflux/ Doppler): 30%

Microlithiase: 5%

Tumeurs 0,5%

Microlithiase Testiculaire

Cancer du testicule

Infertilité

Syndrome de dysgénésie testiculaire

Genetic defects, epigenetic factors

polymorphisms

Environmental factors

e.g. endocrine disruptors

Microlithiase testiculaire

• 1.5-5.6% des hommes

• Calcules hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)) dans les tubes séminifères.

Multiples point brillants, 1-2 mm limités au testicule

Classique: > 5

Limitée : <5

• Non palpable, invisible en IRM

• Association

Pseudohermaphrodisme

Cryptorchidie

Infertilité

Hypogonadisme, varicocèle, torsion,

Klinefelter et Down syndrome.

Decastro et al J Urol 2008

MT, tumeurs testiculaires et

infertilité

• Augmentation de l’incidence des cancers du testicule

RR = 12.70, 95% CI: 8.18-19.71, P < .001

• 98.6% ne développent aucune TT dans les 5 ans

Surveillance: faible bénéfice

• MT sur le testicule controlatéral d’une cancer du testicule:

Risque de NGIT x 28.6

• Homme infertile:

2 à 20% (azoo) MT sur échographies

Extension de la MT est corrélée à la FSH et aux altérations spz

Risque de NGIT augmenté (20%) (bilatérale, hétérogène ou atrophie)

Priebe and Garret Pediatrics 1970, deJong et al. J Urol 2014Wang et al J Urol 2015 , Xu et al J urol 2014

Guidelines de surveillance

MT

• Tous les patients porteurs de MT doivent être informés et formés à l’auto-examen mensuel.

• Une ML n’est pas une indication à une surveillance échographique.

• Une surveillance échographique annuelle doit être proposée jusqu’à 55 ans en cas d’association de facteurs de risque de cancer.

• Une biopsie doit être proposée.

infertilité

MT bilatérale,

Atrophie testiculaire ,

Testicules non descendus,

NGIT ou TT controlatérale

Richenberg et al Eur Radiol 2015, EUA recommandations

Néoplasie Germinale

IntraTubulaire

• Incidence: 0.4 à 0.8 %

Testis controlat Cancer T: 5%

Atrophie test.: x 2.5-4.3

Infertilité: 0.6 à 2.2 %

+ Microlithiase Bilat : 20%

Cryptorchidie: x 4.5-6.6

• Evolution: 50% des patients NGIT développent un cancer du

testicule dans les 6 ans et sans doute 100% à 10 ans.

• Orchidectomie, Irradiation: 18-20 Gy (2x10) ou Surveillance

Skakkebaek et al.. 1978, Bettochi et al J Androl 1994, Linke

et al J Urol 2005, Olesen et al Int J androl 2007

Risk and Matterson Indian J Androl 2010

EAU recommandations 2015

Infertilité et cancer• Infertilité: risque de cancer du testicule x2 (risque augmenté

mélanome, PC, BC, HL, NHL et leucémie)

• Patients azoospermes :

7,5% nodules (20% palpable)

Le plus souvent Leydigomes ou hyperplasie leydigienne

• TT chez un homme infertile: 60% bénignes

Surveillance <5mm

Orchidectomie partielle +biopsies <30% volume testiculaire (2cm)

Bilatérale TT

Testicule unique

Petits testicules

Maccini et al Human Reprod 2007

Reco EAU and AUA / Russo et al EMJ 2015

Varicocèle et infertilité

2 1 Definitions and Epidemiology

of a varicocele [19, 20]. To complicate the matter further, it has been suggested that 

there is no threshold value for the ultrasonographic diagnosis of varicocele, because 

retrograde flow may be demonstrated in veins smaller than 2 mm in diameter [21]. 

As such, diagnosing a varicocele solely based on the diameter of the vessels will 

yield a high number of false results. As noted, such inconsistencies make it chal­

lenging to compare the results of diagnostic modalities and treatments. As far as the 

Fig. 1.1   Photograph of a large left varicocele seen through the scrotal skin ( left).  Illustration 

of varicose veins on the left spermatic cord as compared to normal sized­veins on the right side 

( right). (Reprint with permission from Esteves [232])

 

Table 1.1   Distribution of diagnostic categories in a group of infertile men attending a male infer­

tility clinic. (Source: Androfert, Brazil; [4])

Category N %

Varicocele 629 26.4

Infectious 72 3.0

Hormonal 54 2.3

Ejaculatory dysfunction 28 1.2

Systemic diseases 11 0.4

Idiopathic/unexplained 289 12.1

Immunologic 54 2.3

Obstruction 359 15.1

Cancer 11 0.5

Cryptorchidism 342 14.3

Genetic 189 7.9

Testicular failure 345 14.5

Total 2383 100.0

Varicocèle et infertilité

• Dilatation palpable des veines du plexus

pampiniforme. (I:Valsalva, II: repos, III:Visible)

• Echo-Doppler: Inversion de flux/Valsalva,

veines>3mm

• 15-20 % homme adultes

• 35 % hommes avec infertilité primaire

• 70 à 85% hommes avec une infertilité

secondaire

• Souvent bilatéral mais prédominant à

gauche

7Theories of Varicocele Origin   

against valves from the remaining normal venous drainage system [35]. Conversely,

when  incompetent venous valves  are present below  the  communicating veins,  a 

shunt­type varicocele is present, which constitutes 86 % of all varicoceles [35, 36]. 

Shunt­type varicocele is characterized by retrograde blood both from the internal 

spermatic vein into the pampiniform plexus and orthograde reflux into the commu­

nicating veins (vasal and cremasteric veins) [37]. Surgical ligation of the shunt­type 

varicocele would be expected to be less effective because the incompetent valves 

are most numerous and widely distributed. Mohseni et al. [38] reported in a pro­

spective controlled study involving 74 children and adolescents with varicocele that 

the shunt-type was associated with a greater risk of testicular hypotrophy compared

to the stop­type varicocele. In addition, the authors noted that a higher recurrence 

rate occurred when the shunt­type varicocele had been repaired by the retroperito­

neal approach compared to the inguinal approach.

The third theory involves the so-called nutcracker effect, in which compression

of the left renal vein between the superior mesenteric artery and abdominal aorta 

would partially obstruct the blood flow through the left testicular vein and there­

fore  increased  the hydrostatic pressure  inside  the pampiniform plexus  [39]. The 

nutcracker phenomenon builds up a steadily raised renocaval pressure gradient and

reflux down the internal spermatic vein, resulting in the development of collateral 

venous pathways [40–43]. Evidence supporting this theory was provided by hemo­

dynamic studies in adults and children with varicocele. In adults, Mali et al. [40] 

reported correlation between the renocaval pressure gradient and renospermatic re­

flux,  thus showing  that  the severity of  left  renal vein compression  in  the upright 

Fig. 2.2   a Schematic anatomy of the shunt­type varicocele shows incompetent valves and shunt­

ing through communicating veins, whereas in b stop­type varicocele, the reflux in the spermatic 

vein is stopped by a competent valve. (Reprinted with permission from Mohseni et al. [38])

 

Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility

Springer

14 2 Origin and Pathophysiology

Fig. 2.3   Reactive oxygen and nitrogen species generation in infertile men with varicocele. Three 

components can release ROS in men with varicocele under heat and hypoxic stress: the principal 

cells in the epididymis, the endothelial cells in the dilated pampiniform plexus and the testicular 

cells (developing germ cells, Leydig cells, macrophages and peritubular cells). ROS reactive oxy­

gen species

 

Varicocèle et infertilité

• Mécanismes:

Stress oxydatif: Altération ADN

hypoxie, chaleur, reflux toxique

• Altération des fonctions endocrine et exocrines du testicule.

• Arrêt de maturation et

hypospermatogénèse

• Arrêt de la croissance des testicules

chez les adolescents

• Altérations du nombre, mobilité et

morphologie des spz: OATS

Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility

Springer

Chirurgie

52 5  Treatment Modalities

macroscopically, the use of magnification facilitates identification and preservation 

of internal spermatic artery and lymphatics, which may prevent testicular atrophy 

and hydrocele formation, respectively [236]. Microsurgical varicocelectomy either 

using inguinal or subinguinal approaches has been considered the best method for 

varicocele repair [34, 232, 237]. Nevertheless, these procedures requires more skill

as compared to other surgical modalities because a higher number of internal sper­

matic vein channels and smaller­diameter arteries are seen at the level of the ingui­

nal canal. As such, it is important for the urologist who opts to treat varicocele using 

microsurgery to obtain appropriate  training. It is also  important  to have adequate 

microsurgical instruments and a binocular operating microscope with foot­control 

zoom magnification because loupe­magnification is insufficient for proper identifi­

cation of testicular arteries and lymphatics. The main advantage of the subinguinal 

over the inguinal approach is that the former obviates the need to open the aponeu­

rosis of the external oblique, which usually results in more postoperative pain and 

a longer time before the patient can return to work. Our preferred method is the

testicular artery and lymphatic­sparing subinguinal microsurgical repair, as shown 

in Fig. 5.2 [34, 230, 232, 237, 238]. Briefly, a 2.5 cm skin incision is made over the

Fig. 5.2   Illustration depicting a left subinguinal microsurgical varicocelectomy. A 2 cm transver­

sal skin incision is made immediately below the external inguinal ring. The muscle layers and the

inguinal canal are not violated. The spermatic cord is exteriorized and the cremasteric veins are 

identified and ligated (a). In panel B, the spermatic cord was dissected to allow the identification 

of the testicular artery ( blue vessilloop), dilated varicose veins ( red vessilloops), and  lymphat­

ics ( blue cotton  sutures). While  testicular artery and  lymphatic channels are preserved, dilated 

veins  are  ligated with  non­absorbable  sutures  and  transected  (c).  (Adapted with  permission 

from Esteves and Miyaoka R. Surgical Treatment for Male Infertility. In: Parekattil SJ, Agarwal

A (Eds). Male Infertility: Contemporary Clinical Approaches, Andrology, ART & Antioxidants.

Springer, New York, 1st ed. 2012, pp. 55–78)

 

Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility

Springer

Embolisation

Résultats

• Amélioration d’au moins un paramètre dans 65% dont fragmentation ADN

• Délai 6 mois

• 43% de grossesses 1 an

ANO et cure de varicocèle

Métaanalyse de 11 articles

soit 233 ANO avec varicocèle

• Spz mobiles chez 91 patients (39,1 %)

numération = 1,6 ± 1,2 M/mL

mobilite´ = 20,1 ± 18,5 %.

• grossesses spontanées chez 14 (6 %)

• ATTENTION : 11 patients ont rechuté en azoo,

penser à congeler +++

Weedin JW, J Urol 2010

Recommandations EAU

• Adolescent en cas d’hypotrophie

• Homme infertile sans autre cause

Anomalie du spermogramme

• Varicocèle infra-clinique:

Pas d’indication validée

• En cas d’échec d’AMP (fragmentation ADN)

• Notamment si Fragmentation ADN élevée

Prostatites, IGAM & infertilité

Epidémiologies

• Prostatite chronique:

Prévalence: 2 à 10%

Augmentation du risque de CaP et HBP

Lue et al Sexual Medicine 2004, Krieger et al Worl J Urol 2003

• Devant un patient consultant pour infertilité: y a t’il

une cause traitable en rapport avec une infection

ou inflammation subaigüe ou chronique,

symptomatique ou non de la prostate ou des

glandes sexuelles accessoires ?

Définition et classification des prostatites • Symptômes du Bas Appareil Urinaire + douleur pelviennes et

périnéales(TR)± fièvre.

• Prostatite aiguë bactérienne (catégorie I)

Infection aiguë de la prostate

• Prostatite chronique bactérienne (catégorie II)

Infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens

• Syndrôme douloureux pelvien chronique (catégorie III) (2-16%)

Douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins 3 mois parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels, inflammatoire (IIIA) ou non (IIIB) selon la présence ou non de leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme

• Prostatite inflammatoire asymptomatique (catégorie IV)

Inflammation histologique ou présence de leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme

Infections des Glandes sexuelles

Accessoires Masculines (IGAM)

• A:

ATCD:

Infection urinaire

Épididymite

IST

Epididyme épaissi ou sensible, déférent sensible, TR anormal.

• B: Liquide prostatique ou urines anormal après massage prostatique

• C: Sperme: Leucocytes > 1M/ml, Culture infectée, aspect anormal, viscosité augmentée, PH augmenté ou biochimie séminale anormale

Diagnostic positif d’IGAM:

Anomalie du spermogramme + A+B, A+C (II, IIIA, IV), B+C ou 2C

MAGI WHO diagnosis criteria from Rowe et al 1993

Infertilité et PC/SDPC et IGAM

Prévalence et réalité débattus pour SDPC.

Pas pour IGAM par définition

Mécanismes:

Altération des paramètres spermatiques par

modifications qualitative du liquide séminal.

Infection / Inflammation, Stress oxydatif.

Obstructions canaux éjaculateurs ou prostatiques:

Inflammation: variable

Concrétions, calculs

Sténose fibreuse

Infertilité: quand penser à

une PC/SDPC/MAGI

• SBAU

• Douleurs ou inconfort lors ou après de l’éjaculation, périnéale, pénienne…

• Sensibilité ou douleur:

TR

Examen épididymes, déférents

• ATCD:

infections génito-urinaires

Malformations UG.

Neuropathie

Infertilité: Anomalies du

spermogramme évocatrices…

Azoo mais surtout OATS:

Hypospermie: Obstacle

Hyperpermie: inflammation

Leucospermie, hémospermie

PH élevé, Viscosité augmentée

Nécrozoospermie

Altération de la biochimie séminale

FSH et inhibine B normale.

Recherches

microbiologiques• Epreuve de Meares-Stamey

• Epreuve simplifiée

Avant après Massage

• Spermoculture et antibiogramme.

• Microbiologie:

E Coli +++

Entérocoque +

Chlamydiae, Ureaplasma: +/-

Reco EAU 2012, Delavière et al. Progrès Urol 2011

Seuils

Imagerie

• Echographie des voies séminales et

prostatique

• IRM:

Vésicules séminales épaisses, larges,

échogènes.

Canaux éjaculateurs dilatés, visibles.

Concrétions, « calculs »

Images kystiques périphériques

Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379, Reco EAU 2012

Anatomie des voies séminales

Phosphates amorphes de Calcium Carbonatés

+ Protéines

Prostatite chronique: kystes

périphériques

Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379

Calcul et kyste utriculaire

Dilatation des VS sur

obstruction des canaux

éjaculateurs

Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379

Traitement

IGAM

ATB, AINS, AntiOxydants

• Antibiotiques:

Amélioration symptomatique pour PC II (EP) et IGAM

Pas recommandé III et IV

Amélioration des paramètres spermatiques mais pas d’évidence que le traitement de la prostatite chronique améliore les capacité de conception.

4 à 6 semaines de fluroquinilones ou séquentiel

Cures 2 sem/mois 3 mois consécutifs

Adapté à l’antibiogramme

Alphabloquants /SBAU (Attention aspermie)

Anti-oxydants, Anti-cox 2

Weidner et al Human reprod update 1999, Murphy et al Drugs 2009

Comment traiter?

• Augmenter la N des éjaculation et 1,5l/24 (H2O)

• Entérobactéries: FQIII 10j

• U.Uréalit: Doxycycline 100mgx2, 7à14j ou Azythromycine 1 g monodose.:

• M.Hominis: Doxy (R azythro)

• Chlamydiae: Doxy ou Azythro 1g.

Partenaire

• G. Vaginalis: les 2 partenaires

2g per os de metronidazole ou secnidazole

• Contrôler la négativation de la bactériospermie

Stress oxydant, altérations de

l’ADN spermatique et Infertilité

ADN spermatique

• Fragmentation de l’ADN spermatique est incompatible avec

un développement embryonnaire normal

• Pas de lien entre la morphologie de la tête et la qualité

génétique du spermatozoïde .

• Les taux de fécondation sont corrélés à la mobilité et la la fragmentation de l’ADN

Frag ADN : OR: 24.18 (95% CI 5.21–154.51)

Mobilité progressive OR: 4.81 (95% CI 1.89–12.65)

• Certains hommes ont un spermogramme normal et un ADN spz anormal / infertilités inexpliquées.

Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013

Dans les cas d’infertilité inexpliquées le sperme est soumis au stress

oxydatif alors que le spermogramme est normal.

Méthodes d’analyse

de l’intégrité de

l’ADN spermatique

Analyse de l’intégrité de la

chromatine spermatique

• The Comet assay

• Seuils:

Infertilité masculine(25%), OR:120 (95% CI 13–2700)

95% des donneurs fertiles <25%

98% homme infertiles >25%

Succès en FIV(25–50%)

ICSI indispensable si >50%

Simon et al Fertil. Steril 2011, 2013

Analyse de l’intégrité de la

chromatine spermatique

• Sperm chromatin structure assay (SCSA)

• Seuil de conception néturelle ou en

inséminations: 30% DFI

• OATS: 10%

Spano et al Fertil Steril 2000, Giwercman et al J Androl 2010

Analyse de l’intégrité de la

chromatine spermatique• The sperm chromatin dispersion (SCD) (Halo test)

• Seuil 27%

Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012) Jianyuan et al. Fertil Steril 2015

Nucleoides with big halo of DNA dispersion (a), medium sized (b), small (c) and

without halo and degenerated

Analyse de l’intégrité de la

chromatine spermatique• Terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT)

mediated deoxyuridine triphosphate (dUTP)-

fluorescein Nick-End Labelling assay

• Prediction of male infertility: 20%

No fertile donor above 20%

65% of infertile men > 20%

Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012) Ribas Maynou et al Andrology 2013

Stress oxydatif et

fertilité

Dérivés réactifs de l’oxygène

• Principales sources de ROS endogènes:

Leucocytes (infection, inflammation) O-2 H2O2

Spz anormaux:

• Factueurs environnementaux augmentant ROS

Hautes températures, rayonnement

électromagnétiques

pesticides et pollution (xenobiotiques estrogen-like)

Age, tabac, sédentarité, obésité, régime déséquilibré,

alcool.

• Genetic disposition:

Polymorphisme du Glutathione S transferase;

susceptibilité individuelle au stress ox.

SOD

Lanzafame F. RMB online 2009

Conséquences des lésions

ADN spermatique

• 16 études de cohorte (3,106 couples)

• Des niveaux élevés de fragmentation ADN ont un effet

néfaste sur les résultats en APM

Diminution des taux de grossesse

Augmentation du taux de FC

• Lésions ADN paternel / Age, tabac

Augmentation des maladies neuro-psychiatriques,

Augmentation du risque de cancer, achondroplasie et

syndrome d’Apert.

Metaanalysis / Zhao et al Fertil Steril 2014

Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013

Indications pour tester la

fragmentation de l’ADN

• Infertilité persistante inexpliquée

• Echec après 5-6 IAC malgré une numération et mobilité normales

• Faible taux de fécondation et mauvaise qualité embryonnaire en FIV.

• Taux d’implantation faible en FIV

• Fausses couches récidivantes.

• Exposition prolongée à des toxiques

• Hommes >45 ans

Talwar P and Hayatnagarkar S. J Hum Reprod Sci. 2015

Antioxydants et

infertilité masculine

Antioxidants for male subfertility (Review) Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12

Antioxidants for male subfertility (Review)

Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ

Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary

2014, Issue12

http://www.thecochranelibrary.com

Antioxidants for male subfertility (Review)

Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

• Naissances:

Les antioxydant peuvent augmenter les taux de

naissance

OR 4.21, 95% CI 2.08 to 8.51, P< 0.0001

4 RCTs/ 277 hommes

• Grossesses cliniques:

Les antioxydant peuvent augmenter les taux de

grossesse OR 3.43, 95% CI 1.92 to 6.11, P < 0.0001,

7 petites études contrôlées / 522 hommes.

• Réduction significative du stress ox ou de la fragmentation ADN sous traitement anti-oxydant.

Mobilité et Concentration augmentées

Morphologie non modifiée.

Gharagozloo and Aitken Human Reprod 2011

Type d’antioxydant

• Améliorent la mobilité

Carnitines

Zinc + Vit C et E, Pentoxifylline

• Diminution la fragmentation ADN

Vit C et D, Acide Docosahexaenoic

• Améliorent les taux de grossesses

Zn, VitC et E, lycopen, Garlic oil, Selenium

• Fortes doses de Vit C, Sélénium , SOD &

CoEQ10 diminuent la fragmentation mais

augmentent la décondensation.

Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12

Antioxidants for male subfertility (Review)

Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ

Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary

2014, Issue12

http://www.thecochranelibrary.com

Antioxidants for male subfertility (Review)

Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

SDI : 3%

SDI : 51%

Cocktails

• Conceptio: L carnitine, 800mg de DHEA, zinc

sélénium ,vit E, B6 et du co Q10

• Fertimax: carnitine, vit C, vit E, zinc, sélénium,

acide folique, co Q10

• Bétaselen: vit C, vit E , zinc, sélénium, béta

carotène

• Fertibiol: zinc, vit B6, B9 B12, N acétyl cystéine, l

carnitine , caroténoïdes, vitamine E et de la

DHEA (DFI>40%)

Cocktails• Condensyl: NAC, vit E, zinc, vit B6, B9 et B12.

(SDI>20%)

• Oligobs Procréa: vit B6, vit B, B12,C, E, zinc, mg,

sé, chrome, inositol, taurine, d’oméga 3 DHEA

• Procrélia: zinc, vit B2 B6 B9 et 12, NAC( DFI>20%)

• Proxeed: L carnitine, carnitine, sé, co Q10, vitC,

zinc, acide folique, vit B12

Indications: 3-6 mois• Si frag anormale.

• En complément d’un traitement étiologique:

Régime déséquilibré, Varicocèle, infection, tabac

Les Azoospermies1% des hommes, 10 à 15% des infertilités.

Les Azoospermies

• Diagnostic : Absence de spermatozoïdes dans deux éjaculats

testés et centrifugés au moins 15 minutes à 3000 g.

• Pré-testiculaires: Sécrétoires (ANO) affections endocriniennes rares affectant la

spermatogénèse.

• Testiculaires: Sécrétoires (ANO) anomalie de la spermatogénèse intrinsèque au

testicule.

• Post-testiculaires: Excrétoires (40%)(AO) Obstruction des voies séminales.

• Mixte: associant une altération de la spermatogénèse et un

obstacle (rete testis)

Causes d’azoospermieCauses d’azoosp. Vernaeve et

al. 2006

Schwarzer et al

2003

Azoosp. Sécrétoires

Dysgénésie testiculaire

inexpliquée

31.9% 36.5%

Cryptorchidie 10.2% 14.7%

Génétique: Klinefelter,

Microdel Y

9% 2%

Varicocèle 4.6% ns

Post-chimio ou Post-

radioth.

2.3% 4.1%

Autres 6% ns

Azoosp. Excrétoires

Génétique: ABCD 7.5% 7.9%

Echec de vaso-vasostomie 8.7% ns

Autres 19.5% 28.5%

Totale 100% 100%

Causes d’insuffisance

testiculaire

Causes excrétoires

Indications chirurgicales

AZOO SECRETOIRE =

Prélèvement de spz testiculaires

Aiguille (TEFNA)

Shifaro Y. 2002Chirurgie (TESE)

TESE conventionnelle

Unique

Silbert T.J.

Multiple

Tournaye H.

µTESE

Schlegel P.N.

AZOO OBSTRUCTIVE = Prélèvement de

spz épididymaires/testiculaires

Chirurgie (MESA)

Microsurgicalepididymal sperm

aspiration

Biopsies Testiculaires

TESE

+/- chirurgie reconstructrice

Kyste Utricule

Ponction

Résection

Azoospermie obstructivesVolume testiculaire normal, déférents parfois absents, FSH normale,

testostérone normale, Inhibine B normale

Hypospermie parfois, Antécedents chirurgicaux inguinau

Obstruction des voies séminales

• ABCD, au moins une mutation gène de la mucoviscidose 82%. Dysgénésie des VS.

• Agénésie unilatérale

Anomalies controlatérale voies séminales 80%

Agénésie rénale 26%

• Obstruction des canaux éjaculateurs: 1-3% des AO

Kyste Mullerien (central)

Kystes latéraux / canaux ej.

Obstruction inflammatoire

Lithiase

Ejaculation douloureuse

• Vasectomie.

• Causes iatrogène (Hernie, Abaissement test)

• Infections:sténoses épididymo-deférentielles

Kyste de l’utricule

Ponction aspiration sous écho TR

RTU ou Laser résection

Cryopreservation rapide

• Risques:

Perforation rectale

Éjaculation retrograde

Reflux d’urine dans les VS

Récidive

Goldstein - Surgery of Male Infertility – 1995,

Fish World J Urol 2006, XU BJUInt 2011

Obstruction des canaux

éjaculateurs : traitement

Techniques opératoires

Sténose /calculs des canaux éjaculateurs :

Section endoscopique (laser),

Résection du véru montanum.

Prélèvement peropératoire

Échoendo peropératoire

ATB et AINS et éjaculations répétées

Conservation

Dilatation F9 vesiculoscopie

Hong‐Tao Jiang et al. Asian Journal of Andrology (2014) 16, 912–916

• Reconstruction microchirurgicale : Vaso-vasostomie : > 70% de Spz dans le sperme

30 à 75% de grossesse.

Vaso-épididymostomie : 20 à 40% de grossesse

prélèvement et cryopréservation per op (AMP.

Chirurgie de reconstruction

Anastomoses

épididymo-

déférentielles

• Termino-latérales

Anastomoses épididymo-

déférentielles

• Termino-terminales

Azoospermies non obstructivesVolume testiculaire anormal, déférents présents, FSH haute,

testostérone basse , Inhibine B basse

47XXY, Microdélétion Chr Y

Traitements médicaux…

1. ANO/ hypogonadismes hypogonadotropes

• spz dans l’ejaculation

• numeration > 5 M/mL

• > 20 M/mL

• grossesse naturelle

FSH à 150 - 225 U

(sc), 3

fois/semaine

hCG à 1500 U (IM,

sc), 2 a` 3

fois/semaine.

90%

75%

48%

62%

2 ans

Traitements médicaux…

2. ANO avec FSH < 1,5 N

• Etude prospective sur 612 hommes

• 2 bras :

116 n’ont eu aucun traitement

496 citrate de clomiphène (obj: testo 6-8ng/ml)

+ hCG si Testo insuffisante (<6ng/ml),

ou remplacement par hCG + FSH/HMG

si FSH (< 1,5 initial)

• Spz dans l’éjaculat : 10,9 %

• Pour les 442 patients restés azoo,

Le taux TESE+ a été 57 % sous TRT Vs. 33,6 % pour contrôles

Hussein A, BJU 2013

TESE ou µTESE ?

Avantages potentiels de la

microdissection

Identifier les sites de production

Avantages potentiels de la

microdissectionMoins d’impact sur la testo

Taux d’extractions global de spzEtude

(année)

TESE

conventionnelle

µ TESE p

Schlegel

(1999)

45(n=22)

63(n=27)

Amer

(2000)

30

(n=100)

47

(n=100)

S

Okada

(2002)

16.7

(n=24)

44.6

(n=74)

S

Tsujimura

(2002)

35.1

(n=37)

42.9

(n=56)

Ramasamy

(2005)

32

(n=83)

57

(n=460)

S

Ghalayini

(2011)

38.2

(n=68)

56.9

(n=65)

S

Moyenne 33 54 S

Présence de spz

MicroTESE ou TESE

• Penser à la µ TESE

Pas dans tous les cas

ANO et > 18,5

Petits testicules

Inhibine très basse ou FSH très haute

Première BT négative

courbe d’apprentissage

Temps opératoire

Frais ou congelé

Fertil Steril 2014

Les indications particulièresDe l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes

• Présence constante de spermatozoïdes isolés dans l'éjaculat qui peuvent être trouvés après une recherche microscopique prolongée.

• Spz testiculaire= moins de lésions ADN

• Meilleurs résultats avec spztesticulaires frais > spztesticulaires congelés > spzéjaculés.

Fertil Steril 2013

Har-Vardi et la P-1278 Fertil Steril 2013

Nécrozoospermie

• 231 couples, Nécrospermie >55%

• ICSI: 342 spz éjac vs 182 test

• Meilleurs résultats avec spz testiculaires.

Negri et al. Gynecol Endocrinol 2014

ICSI résultats/cycle TESE Ejaculé

Grossesse 36,8% 19,9% .0000

1

Implantation 27,3% 12,7% .0000

1

FCS 26,5% 17,9% .301

Naissance vivant 28,6% 13,7% .0001

Conclusions

• Rôle indispensable de l’urologue dans la prise en charge de l’infertilité du couple

• Prévention:

Lutte contre les déséquilibres alimentaire

Tabac, Cannabis

Toxiques au travail

Infections

Sédentarité

• Médicale:

Infections, stress oxydatif

Endocrininologique

• Chirurgicale:

Varicocèle

BT optimale

Désobstruction