Infections ostéo-articulaires (IOA)

en pédiatrie

Valérie Rabier, Angers

Philippe Violas, Rennes

30 janvier 2017- Visioconférence

Arthrites et ostéites communautaires pédiatriques

Physiopathologie et démarche diagnostique clinique (Ph. Violas)

Epidémiologie / microbiologie (V. Rabier)

Place de l’imagerie (V. Rabier)

Traitement chirurgical à visée diagnostique (Ph. Violas)

Traitement médical (V. Rabier)

Chirurgie des séquelles (Ph. Violas)

Programme de la matinée

Infection du site opératoire et situations complexes chez l’enfant

o Particularité de la chirurgie pédiatrique (Ph. Violas)

o 2 études rennaises (Ph. Violas)

o Terrains particuliers et difficultés thérapeutiques (V. Rabier)

Programme de l’après midi

Des Cas à discuter !

Rappels sur la croissance squelettique

Hypothèses physiopathologiques

des IOA communautaires pédiatriques

Différents types d’ossification

Ossification membraneuse :

Prendre la place d’un tissu fibreux

Ossification enchondrale :

Prendre la place d’un tissu cartilagineux

Ossification mixte :

Os occipital, périphérie des os longs

Les bourgeons des membres supérieurs

apparaissent au 24ème jour

Les bourgeons des membres inférieurs

apparaissent au 28ème jour

Développement des membres

24ème jour

University of North Carolina

33ème jour

University of North Carolina

6ÈME SEMAINE : CHONDRIFICATION

Le mésoblaste de la lame latérale se condense au centre du membre

La maquette cartilagineuse entourée

de périchondre

Cellules mésenchymateuses se différencient en chondroblastes

Dans la future fente articulaire

le mésenchyme se différencie en tissu fibreux

6 À 8ÈMES SEMAINES : OSSIFICATION

Les chondroblastes devenus chondrocytes

au centre de la diaphyse s’hypertrophient

Le périchondre devient le périoste

La périphérie de la maquette cartilagineuse

s’ossifie : ossification membraneuse

6 À 8ÈMES SEMAINES : OSSIFICATION

Les vaisseaux pénètrent dans la

maquette cartilagineuse

Induisent la transformation des

chondrocytes en ostéoblastes

Le centre d’ossification primaire apparaît :

ossification enchondrale

8ÈME SEMAINE : CHONDRO-ÉPIPHYSE

Augmentation de volume du point d’ossification primaire

Repousse les chondrocytes vers les extrémités

8ème semaine : Chondro-épiphyse

La fente articulaire apparaît

du fait de phénomènes de

mort cellulaire (apoptose)

6ème semaine

8ème semaine

Uhthoff

Ex: La chondro-épiphyse Fémorale supérieure =

Epiphyse, apophyse, physe

Structure pluri-tissulaire

Située à chaque extrémité d’un os long

Porteuse du potentiel de croissance en longueur de l’os

Détermine la forme de la surface articulaire et le volume de l’épiphyse

A. Hamel

Le noyau épiphysaire

Le cartilage de croissance LA PLAQUE CONJUGALE

PHYSE

CARTILAGE DE CONJUGAISON

1. Cellules organisées en couches cellulaires Activité métabolique intense contrairement

au cartilage hyalin articulaire

2. Substance fondamentale

3. Virole périchondrale

Le cartilage de croissance

Cellules organisées en couches cellulaires

Forte synthèse

Collagénique.

Hydroxyproline

Phosphatases alcalines

G-6-P

Substance fondamentale

Collagène

Glycoprotéines

Protéoglycanes

Anatomie Microscopique

Couche de croissance Zone de maturation Zone d’ossification

La virole périchondrale

Limite et soutient latéralement,

mécaniquement la physe

(cercle de barrique)

Constituée de cellules

mésenchymateuses participant au

développement en surface du

cartilage de croissance

Artères vascularisent le versant épiphysaire du cartilage de

conjugaison

Pénètrent dans la chondro-épiphyse au niveau des insertions :

. capsulaires

. musculaires sur l’apophyse

. des ligaments inter-épiphysaires

Vascularisation de l’épiphyse et de l’apophyse

Vascularisation de la physe

Couche de croissance Zone d’ossification Zone de maturation

Artères capsulaires Artères métaphysaires

Artère nourricière {

Zone avasculaire

Invasion vasculaire = épiphysiodèse

Physe structure vulnérable :

Mécanique (traumatique)

Forte activité métabolique

- Sensible aux perturbations métaboliques

Pathologies constitutionnelles (chondrodystrophies)

Pathologies acquises (rachitisme)

Vascularisation intense

- Fréquence élevée des processus infectieux

- Sensibilité de la physe à l’ischémie

Le périoste

Tissu fibro cellulaire aux fonctions mécaniques et biologiques

Couche superficielle externe fibreuse: mécanique

Couche profonde cellulaire: production massive

de tissus squelettiques

Le périoste:

membrane biologique ostéogénique…

mais pas seulement !

Le décollement du périoste ré-initie

les cascades embryologiques

de la formation tissulaire squelettique

des membres

Mais de plus…

Nodule de cellules mésenchymateuses activées

Ostéogénèse

ectopique

Chondrogénèse

ectopique

Myogénèse

ectopique

Techniques chirurgicales de l’enfant.

Orthopédie pédiatrique

Membre supérieur D. Moukoko

Elsevier Masson, 2009

La mécanotransduction

Rôle de la BMP, TGF-bêta Techniques chirurgicales de l’enfant.

Orthopédie pédiatrique

Membre supérieur D. Moukoko

Elsevier Masson, 2009

Le périoste et son rôle dans ostéogénèse

Hypothèses physiopathologiques de l’IOA

chez l’enfant

Sur des pièces d’autopsie humaines d’individus ayant présenté

une infection osseuse

Il observait le changement de couleur, l’inflammation de la région

médullaire et métaphysaire des os longs, ainsi que des

modifications des canaux de Havers

Son opinion était que l’infection se propageait sous tension dans

la médullaire

Il proposait la trépanation osseuse comme moyen thérapeutique

1879

Lannelongue

Il décrivait une phase initiale de 24h à 48 h

pendant laquelle les tissus étaient

« congestionnés »

Période suivie d’une diffusion rapide

« du bulbe juxtaconjugal à la diaphyse »

avec l’apparition d’un abcès sous-périosté pouvant s’ouvrir

dans les parties molles.

1895

Broca

Abcès

métaphysaire

Trueta

Modification du réseau vasculaire

en région métaphyso-épiphysaire en fonction de l’âge,

Une large communication de ce réseau entre la métaphyse et l’épiphyse

est présente chez le nourrisson

Une barrière composée par la physe apparaît lors de

l’ossification du noyau épiphysaire.

Puis en fin de croissance lors de la fermeture de la physe réapparaît une large communication

par interpénétration des deux réseaux vasculaires préexistants.

Trueta J. The three types of acute haematogenous osteomyelitis.

A clinical and vascular study. J Bone Joint Surg Br 1959;41:671-80.

Il est facile d’obtenir une arthrite septique par inoculation articulaire directe

Synoviale richement vascularisée qui est atteinte initialement

et qui libère des germes et des produits sanguins dans l’articulation

90% des germes diffusés sont fixés par les cellules bordantes de la

synoviale.

Si les défenses immunitaires ne contrôlent pas le processus:

- développement de l’infection

- augmentation de volume du pus

- conséquences histochimiques (chondrolyse, réduction de l’activité

chondrogénique pouvant aboutir à une destruction cartilagineuse)

- conséquences mécaniques

Analyse expérimentale

Difficile d’obtenir expérimentalement et de manière

reproductible une ostéomyélite hématogène par injection

intraveineuse de germes pathogènes

Les modèles expérimentaux font souvent appel à un agent

déclenchant (chimique, traumatique)

Analyse expérimentale

Déroulement chronologique de l’infection

osseuse et articulaire

Ostéomyélite aiguë secondaire à une bactériémie ou à une septicémie

Configuration anatomique

des vaisseaux métaphysaires Ralentissement rhéologique

Déficit immunitaire humoral général

ou cellulaire local

Absence de macrophage dans la

spongieuse primaire

Multiplication bactérienne au sein d’une

collection abcédée

Phénomène d’œdème

dans les colonnes spongieuses voisines

avec thromboses septiques et mécaniques

Inflammation du périoste

Œdème et hyperpression entraînent

diffusion de pus à travers les

canaux de Havers et de Volkman

ostéoclasie

Abcès sous-périosté

Séquestre

Terminologie

• Arthrite = inflammation de la synoviale destruction

du cartilage

• Ostéomyélite : infection métaphysaire par voie

hématogène

• Ostéo-arthrite : infection épiphysaire ou métaphysaire

envahissant l’articulation

• Ostéite: infection osseuse par inoculation directe ou

par contiguïté

3 TABLEAUX CLASSIQUES…

• Ostéomyélite aiguë

• Arthrite

• Ostéo-arthrite

Infections OstéoArticulaires en pédiatrie

IOA

Article 2009 EMC

Référentiel sur le site pédagogique de l’Université Rennes 1

= Urgence médico-chirurgicale

Démarche diagnostique

IMPOTENCE FONCTIONNELLE

EN PÉDIATRIE

Pour de ne pas passer à côté

des étiologies principales

et de leur prise en charge

2 réflexes :

1ER RÉFLEXE

T

I

T

I

Impotence fonctionnelle, penser à …

Traumatisme

Infection

Tumeur

Inflammation

2ÈME RÉFLEXE

Laisser l’enfant à jeun !

AG pour : le traitement

AG aussi pour le bilan

IRM par exemple

INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE

• Diagnostic facile, évident si :

- Impotence fonctionnelle

- Fièvre

- Inflammation clinique (rougeur, chaleur, augmentation de volume)

- CRP élevée, etc.

MAIS :

TITI : çà marche !

SOUVENT

Diagnostic très loin d’être évident

Pas de fièvre

Pas encore de syndrome inflammatoire ou

de signe clinique inflammatoire

Pour ne pas se faire avoir :

Y penser !

Diagnostic d’IOA

Le diagnostic repose sur

des examens complémentaires

Ne doivent pas retarder

la prise en charge thérapeutique

Chez le tout petit

Le pronostic vital peut-être engagé

Site infectieux évident

Site infectieux non évident

Site infectieux évident

Site infectieux évident

Site infectieux +/- évident

Site infectieux non évident

J 5

J 0

Abcès sous-périosté fibulaire

Echographie qui guide la ponction

Abcès dos de la main

Ostéomyélite chronique

Peut survenir dans les suites d’une ostéomyélite aiguë non diagnostiquée ou

décapitée par une prescription d’un antibiotique non adapté

L’abcès dit « de Brodie », décrit par son auteur en 1832, en est la forme typique

Nécrose purulente localisée et enkystée

Diagnostic différentiel

Synovite aiguë transitoire de hanche

Tumeurs osseuses

Hémopathies malignes

Drépanocytose

T

I

T

I

Traumatisme

Infection

Tumeur

Inflammation

Attention au diagnostic de facilité :

Presque toutes les tumeurs sont traitées

comme des tendinites pendant plusieurs semaines !

Ne parler pas de

TENDINITE

chez l’enfant !

Arthrites rhumatismales

T

I

T

I

Traumatisme

Infection

Tumeur

Inflammation

Février 99

angine > AtB

4 Mars 99

boiterie droite

gonalgie

Un diagnostic différentiel: Fabien…

12 Mars 99

douleurs intenses face médiale tibia droit

Apyrétique

NFS normale

VS 42/85

CRP 3

18/3/99 tuméfaction et chaleur locale augmentée sur bord médial de la jambe

VS 65/106,

CRP 8,3

19/3/99 ponction biopsie sous AG > pas de germes

Bristopen Genta IV 10 jours

Relais per os

26/5/99

biologie normalisée VS 1/3

20/8/99

réapparition de douleurs, pas de fièvre

VS 30/40

28/8/99

biopsie chirurgicale

pas de germes

Fucidine per os

5/10/99

disparition douleur et boiterie

persistance tuméfaction

arrêt des antibiotiques

• Réapparition de douleurs

• 13/12/99

chirurgie sur « séquestre » :

pas de processus inflammatoire, fibrose

bactériologie toujours négative

27/1/2000 toujours sensible, ne boite pas radiographies CRP normale pas de traitement 6/7/2000 pas de douleurs Rx identiques 31/10/2000 joue au foot Rx identiques

Janvier 2001 douloureux, reprend des antalgiques, VS 20/51 CRP 6 mg/l Nouvelle biopsie chirurgicale après scinti et scanner : “ostéosclérose, séquestres, pas de lésion inflammatoire spécifique”

Ostéomyélite récurrente multifocale (unifocale)

syndrome de SAPHO

• Foyers d’ostéomyélite a-bactériens

• Souvent associés à – psoriasis ou pustulose palmo-plantaire

– lésions sterno-claviculaires

• Parfois guérison spontanée

• HLA B27 positif dans 30% des cas

Epidémiologie / microbiologie (V. Rabier, Angers)

Place de l’imagerie (V. Rabier)

Traitement chirurgical

pour le diagnostic

Ponction à l’aiguille articulaire ou osseuse

Au bloc opératoire

Sous anesthésie générale

Sous contrôle scopique ( ou scannographique)

Utilise :

- des aiguilles

- des aiguilles à PL

- des trocarts de Mallarmé

- des trocarts de Jamshidi

Ponction articulaire à l’aiguille

On note l’aspect du liquide

On enlève le maximum de liquide

Par la même aiguille on peut injecter du sérum physiologique

pour rincer l’articulation

Ponction osseuse à l’aiguille

Trocart de Jamshidi Trocart de Mallarmé

Trocarts rigides avec un mandrin.

Permet de faire

une biopsie

Trocart de Jamshidi

Mal de Pott avec abcès para vertébral

Prélèvement sous scanner

Arthrotomie

Une arthroscopie peut être proposée en fonction de la localisation

Lavage irrigation (?)

On peut utiliser des drains thoraciques

de nouveau-né qui sont assez rigides

qui ont un mandrin

Evacuation d’un abcès

Enfant trisomique 21;

Traité depuis 3 jours pour ostéomyélite

du col fémoral (staph. Aureus)

mais évolution clinique

non satisfaisante : IRM

Trouver le germe

BUTS

Envoyer les différents prélèvements en bactériologie :

Dans des tubes stériles standards

Dans des flacons d’hémocultures

Bien différencier la localisation précise des prélèvements

Signaler si des antibiotiques ont déjà été pris ou si on recherche

un germe particulier

Soulager la douleur

Par l’évacuation d’un épanchement articulaire ou par

la ponction osseuse

Ce qui supprime la tension des tissus péri-articulaires

la tension intra-osseuse liée à l’œdème réactionnel

Traiter localement l’infection

- En faisant un nettoyage articulaire

- En évacuant un abcès

Faciliter le travail de résorption de la synoviale

et l’action des antibiotiques

Diminuer le risque de complications

- diminue le risque de lésions osseuse et la fragilité que cela entraîne.

Une guérison rapide :

- diminue le risque d’atteinte de la zone de croissance

Traitement médical (V. Rabier)

Séquelles des infections

ostéo-articulaires en pédiatrie

et

les possibilités thérapeutiques

Epiphysiodèse

• Hélène, hospitalisée à l’âge de 1 mois pour impotence fonctionnelle du membre supérieur droit.

• Hyperthermie, AEG, douleurs lors des mobilisations de l’épaule

• GB: 32800, CRP: 267

21/06/89

Une ponction articulaire de l’épaule:liquide puriforme

Bactério < 0

Hémocultures: Staphylocoque Aureus

Antibiothérapie adaptée

Amélioration mais 4 jours après hyperthermie

et œdème ++ face médiale du bras

29/06/89

24/07/89

06/09/90

14/09/93

Epiphysiodèse thérapeutique pour inégalité de longueur

des membres inférieurs Et / ou Allongement

Désépiphysiodèse

d’après J P Damsin ( 1994)

Cahiers d’’Enseignement de la SOFCOT

LA DENDROCHRONOLOGIE

Stries de Park et Harris

Relation:

Localisation: Proche d’une physe fertile

Surface < 50 %

Destruction articulaire !

J10

Décembre 2003

IRM

TDM

16/07/2015

Dernier recul 08/12/2016

• Dérouillage matinale

puis indolore

• Marche ok

• Mobilités :

• Amplitudes de

15°

• Flexion dorsale -

10°

Fin Août 1990 : chute de sa hauteur > lombalgies importantes. bilan radiographique normal Nifluril

31 octobre 1990 : persistance des douleurs de rythme mécanique nouvelles radios

6,5 ans Aurélie…

Traitement médical et orthopédique

22 décembre 1990 : Ponction biopsie sous scanner

caséum,

bactériologie négative au direct

positive à la culture : BK (15/1/91)

Avril 1991:

IRM de contrôle

Décembre 1992 :

arthrodèse postérieure sans matériel

3 mars 1993 :

anesthésie générale

- 10 mn après retournement

désaturation ( 68%)

cyanose céphalique

et membres supérieurs

- remise en décubitus dorsal

gaz du sang en fémoral normaux

pas d ’obstacle à la ventilation

- récupération en 20 mn

Bilan cardiaque:

clinique , ECG , échographique

négatif :

pas de péricardite évolutive ou ancienne

pas de trouble du rythme

Bilan pulmonaire :

clinique : normal

bactériologique par brossage : négatif

radiographie

scanner

Conclusion :

compression cave supérieure,

lors de la mise en décubitus ventral,

par les ganglions hilaires calcifiés

5 mai 1993 :

- Arthrodèse

entre les arcs postérieurs de L2 et L3

avec greffon iliaque.

- Intervention réalisée en décubitus latéral droit

(après tentative de DV)

10 ans de recul

Ostéomyélite chronique

Pertes de substance osseuse

Technique de la membrane induite

AC Masquelet

Dans l’idée d’une technique de Papineau

Historique

Pseudarthrose fracture de jambe chez l’adulte

Perte de substance osseuse importante

Vascularized periosteum associated with cancellous bone graft:

An experimental study

Romana MC, Masquelet AC

Plastic & Reconstructive Surgery. 85(4):587-592, 1990

Dispositif placé en milieu non osseux (muscle)

Lambeau de périoste vascularisé + greffons spongieux

Os corticalisé

Pelissier 2004 Etude histologique

Face interne :

Épithélium de type synovial

Face externe :

Fibroblaste, myoblastes

Collagène

Microvascularisation

Pelissier 2004 Facteurs de croissance

VEGF

TGF béta

BMP

Période idéale du deuxième temps

6 à 8 semaines

Effet synergique des différents facteurs de croissance

Premier temps opératoire

Résection des tissus Mise en place de l’entretoise et

Stabilisation mécanique

Couverture cutanéo musculaire

Deuxième temps opératoire

La membrane induite est formée Greffons spongieux Ablation de l’entretoise

Restitution

d’un os corticalisé

Coll. R. Gouron

Quelques exemples et particularités

des ostéosynthèses

en Orthopédie Pédiatrique

TECHNIQUES CHIRURGICALES

GRANDS PRINCIPES

Rares ostéosynthèses

segmentaires (plaques et vis)

Risque d’hypercroissance

Risque de fragilité osseuse accrue à l’AMOS

Malformation des membres

¼ de tour 4 fois par jour = 1mm par jour

Enfants avec des pathologies neurologiques

TUMEURS OSSEUSES MALIGNES

Chirurgie rachidienne

• Durée d’intervention parfois

longue (2 - 7 h)

• Matériel d’ostéosynthèse (souvent du titane, chrome Cobalt)

• Patients avec une comorbidité +/- importante

• Voie d’abord importante exposant l’os

Scoliose idiopathique

Grande voie d’abord postérieure

délabrant les plans musculaires

Voie d’abord antérieure

Scolioses

« secondaires »

Dystrophiques

Malformatives

Neuro-musculaires

Obtenir une arthrodèse….

Pas toujours !

Tiges de croissance

électromagnétiques

Dysplasie spondylocostale (distraction costale, VEPTR)

SPONDYLOLYSTHÉSIS

INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES AIGUËS COMMUNAUTAIRES DE L’ENFANT

Deux expériences Rennaises

Evaluation d’un nouveau protocole

d’antibiothérapie dans les infections ostéoarticulaires aiguës

communautaires de l’enfant: étude rétrospective sur 3 ans

H. Common, B. Fraisse, C. Arvieux, S. Marleix, G. Lucas,

F. Basselot, C. Palpacuer, P. Violas

Introduction

• Enjeu diagnostique et thérapeutique

• Optimisation récente du diagnostic bactériologique:

• modification de l’épidémiologie1, 2

• évolution de la prise en charge thérapeutique multidisciplinaire médico chirurgicale

• Réduire la durée d’hospitalisation et d’antibiothérapie intraveineuse (IV)3, 4, 5, 6

• Elaboration d’un protocole d’antibiothérapie probabiliste initiale au CHU de Rennes depuis 2011

1Ferroni et al. 2013, 2Grimpel et al. 2008, 3Ballock et al., 4Jagodzinski et al., 5Peltola et al., 6Zaoutis et al. 2009)

• Hospitalisation après ponction chirurgicale articulaire et/ou métaphysaire

• Avec recherche de Kingella kingea

• Antibiothérapie intraveineuse (IV) initiale probabiliste

• Age < 2 ans: Amoxicilline / Acide clavulanique (500mg/50mg): 150 mg/kg/j en 4 perfusions

• Age > 2 ans: Oxacilline 150 à 200mg/kg/j en 4 perfusions

• Si gravité: association à Gentamicine 5mg/kg/j

• Si allergie aux pénicillines: Vancomycine 60mg/kg/j

• Suivi au cours de l’hospitalisation

• NFS, CRP à J0, J3, J5

• Si reprise chirurgicale: réinitialisation du protocole

• Relais oral:

• Dès diminution de CRP et amélioration clinique

• Durée totale de 30 jours

• Prélèvements si positifs : adapté à la microbiologie

• Prélèvements négatifs : probabiliste

• < 2 ans: amoxicilline/ac. Clav (80 mg/kg/j) et amoxicilline (70 mg/kg/j) en 3 prises

• > 2 ans: Céfadroxil (Oracefal®) 150 mg/kg/j en 4 prises

• Allergie: avis spécialisé

• Contrôle à 1 mois

• clinique, radiographique et biologique

• Contrôle à 1 an

• radiographique

Matériel et Méthode

• Etude rétrospective sur 3 ans, 01/2011 - 01/2014

• Enfants de 0 à 16 ans, hospitalisés au CHU de Rennes

• arthrites, ostéo-arthrites et ostéomyélites aiguës communautaires

• Non inclusion: infections chroniques et nosocomiales

• Objectif principal:

• Evaluer l’efficacité et la pertinence de ce nouveau protocole

• Durée du traitement IV

• Durée d’hospitalisation

Matériel et Méthode

• Objectifs secondaires:

• Etude de l’épidémiologie de la cohorte

• Sites, germes

• Résultats des prélèvements chirurgicaux et rendements

• Reprises: délais et types

• Survenue de complications majeures et mineures

Résultats

• 78 patients:

• Moyenne d’âge: 5,2 ans

• < 2 ans: 21

• > 2 ans: 57

• 3 allergies aux pénicillines

• 2 Perdus De Vue

– 52 arthrites et ostéoarthrites

(66,7%)

– 24 ostéomyélites (30,8%)

– 1 spondylarthrite

– 1 myosite collectée

Kingella kingae: uniquement mis en évidence chez les

enfants de < 4 ans

Rendement de la ponction chirurgicale : 53 %

Durée moyenne d'hospitalisation 4,8 jours

Modification de

l'antibiothérapie initiale17 (22,1%)

Adaptation aux résultats

bactériologiques

Reprise chirurgicale 9

Lavage arthroscopique,

arthrotomie ou ponction

lavageDélais moyen de reprise 3,8 jours

CRP normalisées 42

Consultants à 1 mois 67

Complications mineurs 4Cicatrices inflammatoires et

anémie

Complications majeures 11

3 rechutes, 2 réactions

allergiques, 1 anesthésie

fémorocutanée, 1

épiphysiodèse

métacarpophalagienne

Discussion et Conclusion • Contrat rempli:

• hospitalisation courte avec faible taux de rechute

• Epidémiologie bactérienne comparable aux études récentes1,2

• Kingella kingae uniquement avant 4 ans

• Staphylococcus aureus prédomine tout âge confondu

• Un seul SARM

• Ponction articulaire positive dans 53% des cas

• Hémocultures peu contributives au diagnostic

• Protocole efficace et adapté

• Aucune modification du protocole sauf 2 réactions allergiques

• Antibiothérapie initiale efficace sur les germes prédominants en fonction de

l’âge

• 17 modifications pour adaptation aux prélèvements chirurgicaux

• 3 rechutes 1Ferroni et al. 2013, 2Grimpel et al. 2008

RÉFÉRENCES

• (1) Ferroni, A., H. Al Khoury, C. Dana, G. Quesne, P. Berche, C. Glorion, and Z. Pejin. Retrospective Survey of

Acute Osteoarticular Infections in a French Paediatric Orthopedic Surgery Unit. Clinical Microbiology and

Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 19, no. 9

(September 2013): 822-28. doi:10.1111/clm.12031.

• (2) Grimprel, E., M. Lorrot, H. Haas, D. Pinquier, N. Parez, A. Ferroni, R. Cohen, and Paediatric Infectious Diseases

Group of the French Society of Paediatricis (GPIP). Osteoarticular infections: therapeutic proposals of the

Paediatric Infectious Diseases Group of the French Society of Paediatrics (GPIP) Archives De Pédiatrie: Organe

Officiel De La Sociéte Française De Pédiatrie 15 Suppl 2 (October 2008): S74-80. doi:10.1016/S0929-

693X(08)74220-9.

• (3) Ballock, Robert Tracy, Peter O. Newton, Sean J. Evans, Michelle Estabrook, Christine L. Farnsworth, and John S.

Bradley. Comparison of Early versus Late Conversion from Intravenous to Oral Therapy in the Treatment of

Septic Arthritis.Journal of Pediatric Orthopedics 29, no. 6 (September 2009): 636-42.

doi:10.1097/BPO.0b013e3181b2b860.

• (4) Jagodzinski, Nikolas Alan, Rajeev Kanwar, Kerr Graham, and Christopher Edward Bache. Prospective

Evaluation of a Shortened Regimen of Treatment for Acute Osteomyelitis and Septic Arthritis in Children.

Journal of Pediatric Orthopedics 29, no. 5 (August 2009): 518-25. doi:10.1097/BPO.0b013e3181ab472d

.

• (5) Peltola, Heikki, Markus Paakkonen, Pentti Kallio, Markku J. T. Kallio, and Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-

SA) Study Group. Prospective, Randomized Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment,

Including a Short-Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis. Clinical Infectious

Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 48, no. 9 (May 1, 2009): 1201-10.

doi:10.1086/597582.

• (6) Zaoutis, Theoklis, A. Russell Localio, Kateri Leckerman, Stephanie Saddlemire, David Bertoch, and Ron Keren.

Prolonged Intravenous Therapy versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for Acute Osteomyelitis

in Children. Pediatrics 123, no. 2 (February 2009): 636-42. doi:10.1542/peds.2008-0596.

A Lamberet1, P Violas2, P Tattevin3, S Bataillon4, A. Hamel5

1Pédiatrie, 2Chirurgie pédiatrique, 3Maladies infectieuses, 4Hygiène hospitalière, CHU Rennes

5Chirurgie pédiatrique, CHU Nantes

Infection du Site Opératoire = Infection liée aux soins

Précoce (< 30 jours post op) / Tardive

Superficielle/ Profonde

Incidence ISO après ostéosynthèse rachidienne variable selon étiologie [Rhin, 2008; Master, 2011; Bachy, 2012; Smith 2011]

0.5 % à 6.7 % scoliose idiopathique

4.3% à 14.3 % scoliose neurologique / neuromusculaire

Prise en charge chirurgicale ISO précoces assez bien codifiée

[Rhin, 2008 ; Bachy, 2012 ; Kowalski, 2007; Gerometta, 2012]

En urgence, avant antibiothérapie

Reprise de la totalité de la cicatrice

Lavage abondant + débridement

Retrait greffes osseuses, matériel ostéosynthèse laissé en place

Prélèvements multiples (≥5)

Objectifs

1) Décrire les ISO précoces après ostéosynthèse du rachis en chirurgie pédiatrique et

leur prise en charge au sein de 2 CHU (Rennes et Nantes)

2) Proposer une antibiothérapie probabiliste

3) Evaluer l’efficacité du traitement à court terme

Antibiothérapie => peu de recommandations pédiatriques

[Launay, 2013 ; SPILF, 2009] Molécules à utiliser en en probabiliste ? Durée totale ?

Analyse rétrospective des dossiers médico-chirurgicaux, anesthésiques et biologiques

Tous les patients ayant présenté une ISO après ostéosynthèse rachidienne

Via fiches de surveillance « ISO » (Rennes) / Extraction données informatiques via mots clés (Nantes)

Services de chirurgie pédiatrique - CHU Rennes et Nantes

Janvier 2008 => décembre 2013

=> Inclusion de 26

patients

=> Age moyen=14.6

ans [3-20]

INCIDENCES

ANNUELLES ISO

Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tota

l

Nb

d’intervention

s

Rennes

Nantes

59

28

31

65

40

25

87

46

41

82

46

36

79

45

34

72

45

27

444

250

194

Nombre

d’ISO

Rennes

Nantes

2

1

1

4

1

3

4

3

1

4

2

2

5

2

3

7

3

4

26

12

14

Incidence ISO

(%)

Rennes

Nantes

3.4

3.6

3.2

6.2

2.5

12

4.6

6.5

2.4

4.9

4.3

5.6

6.3

4.4

8.8

9.7

6.7

14.8

5.9

4.8

7.2

Scoliose 24/26

(92%) -Neurologique 15/24

(63%)

-Congénitale 5/24

(21%)

-Idiopathique 4/24

(17%)

Autre 2/26 (8%)

(spondylolisthésis, sarcome)

Etiologie

Scoliose*

Nb

d’interventions*

Nomb

re

d’ISO

Taux

d’ISO

(%)

Odds

Ratio

IC 95%

Idiopathique 132 4 3.0 1

Neurologique 58 7 12.1 4.39 [1.05-

21.17]

Congénitale 24 1 4.2 1.39 [0.27-

14.88]

Autre 36 0 0 0.70 [0.01-6.51]

Total 250 12 4.8 Scoliose neurologique = FDR d’ISO

*Données pour le CHU de Rennes seulement

Etiologie des

scolioses

Bactériologie-Pathogènes isolés

38%

11% 24%

5%

11%

8% 3% S. aureus (100% méti-S)

S. epidermidis (75%méti-R)

Entérobacteries

P. aeruginosa

P. acnes

Autres

Négatif

Monomicrobien

17/26 (65%)

Polymicrobien 8/26

(31%) Négatif 1/26 (4%)

Entérobactéries => scoliose neurologique (7/8 patients) /

scoliose congénitale (1/8)

ANTIBIOTHÉRAPIE

Antibiothérapie probabiliste

Variable

Anti « staphylocoque » (100%)

+/- C3G (50%)

+/- aminoside (50%)

Relai PO

Délai variable (J25 moyenne à Rennes)

Molécules de choix: FQ + rifampicine

Schémas variables

A Rennes : entre 6 semaines et 3 mois

A Nantes : 6 mois

Tolérance

Globalement bonne mais…

- Troubles digestifs et rifampicine

- Eviter FQ chez patients épileptiques

Evolution

Deux rechutes (patients rennais)

- Précoce (J8) après 12 semaines d’ATB

- Tardive (M9) après 6 semaines d’ATB

Mais reprise incomplète de la cicatrice chirurgicale pour ces 2 patients

PROPOSITION SCHÉMA

THÉRAPEUTIQUE

+ Aminoside si sepsis

sévère

Vancomycine

+

Pipéracilline/

tazobactam

(ou C1-C2G +

aminoside)

Puis ADAPTER au(x)

pathogène(s) isolé(s) et son

(leurs) antibiogramme(s)

IV 15 jours [SPILF, 2009]

Relai PO

Selon antibiogramme, bonne

diffusion osseuse

Fluoroquinolone + Rifampicine

idéalement

Suspicion d’ISO

Reprise chirurgicale

+ ATB

Total 3 mois [Dubée, 2012;

SPILF, 2009]

Pathogènes à cibler:

SASM, SERM

Entérobactéries

P. aeruginosa

P. acnes

Importance de la

qualité de la reprise

chirurgicale

Taux global ISO =

5.9%

Diagnostic et prise en charge

d’une infection

sur matériel d’ostéosynthèse rachidienne

Un cas clinique

MORGAN, 18 ANS

• ATCD :

• Paralysie cérébrale

• Ténotomies bilatérales des membres

inférieurs

• Ostéotomies fémorales de varisation

bilatérales

• Pompe à baclofène

• Scoliose et surtout hyperlordose douloureuse

neurologique

• Vit en institution

• Intervention prévue : Arthrodèse par voie postérieure

• Post opératoire :

• J7-J8 : fébricule 38,5°

• Cicatrice lombaire ecchymotique

désunion de cicatrice : évacuation hématome non

coagulé

• Bonne évolution

• Sortie centre de rééducation

• 15j post op : placard inflammatoire avec écoulement.

CRP 70

• Pas d’antibiotique préalable

Une ISO semble plus que probable !

1. Avant même de discuter de la CAT

quelles informations entourant

cette chirurgie

vous semblent importantes à relever ?

2.Que proposeriez-vous ?

Informations tracées dans le DPI les

• Douche bétadine, brancard douche à

21h15 la veille de l’intervention

• Douche pré opératoire, toilette complète

le matin de l’intervention

• Intervention :

• Arrivée en salle 8h10

• Mise en condition : VVP, voie centrale, voie artérielle, SU

• Incision 9h30

• Nb de personnes en salle : 9

• Chirurgien + interne

• Anesthésiste + IADE + interne anesthésie

• IBODE circulante + instrumentiste

• Changement d’instrumentiste à 13h30

• Électrophysiologistes

• Intervention :

• Détersion par IBODE circulante bétadine scrub

• Antiseptie par IBODE bétadine alcoolique (2 passages)

• Pas de faute septique relevée

• Opsite se décolle au bout de qqs minutes

• Fermeture 15h sur 2 redons durée 5h30

• pas d’ortholave

• Sortie de salle 15h45

Risques liés au patient

• Age, comorbidités, obésité, hyperglycémie, tabac, déficit immunitaire, dénutrition…

• Rachis : BMI > 35, diabète, insuffisance cardiaque, hypertension, pathologie pulmonaire et rénale et polyarthrite rhumatoide

Ferry T. et al.

The challenge of infection prevention in spine surgery

Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013

Discussion

Etiologie

L’incidence varie beaucoup

en fonction des séries et de l’étiologie

Scoliose idiopathique : 0,5% et 6,7%

Master DL, Connie P-K, Son-Hing J, Armstrong DG, Thompson GH.

Wound infections after surgery for neuromuscular scoliosis: risk factors and treatment outcomes.

Spine. 2011;36(3):E179 185.

Scoliose neuromusculaire : 4,3% et 14,3%

Discussion

Savage J.W.

Efficacy of surgical preparation solutions in lumbar spine

surgery.

J Bone Joint Surg Am 2012;94:490-4

Chlorexidine-Alcohol vs iodine_Alcohol : Idem

Détersion et antisepsie

Rabih O. Darouiche.

Chlorexidine-Alcohol versus Povidone-iodine for surgical site

antisepsis.

N Engl Med. January 7 2010

Mimoz O.

Chlorexidine is better than aqueous povidone iodine as skin

antiseptic for preventing surgical site infections.

Infection control and hospital epidemiology Vol.33 sept 2012

• Importance +++ de l’antiseptie préopératoire

• « Compared with povidone-iodine, chlorhexidine surgical scrubs provide a prolonged reduction in skin contamination, with less toxicity and skin irritation, and might be superior to prevent surgical site infection »

• Flux laminaire

• Durée intervention

Ferry T. et al.

The challenge of infection prevention in spine surgery

Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013

Discussion

In patients with spinal fusion procedures, the risk of surgical site infection increased

with the number of levels fused, if staged procedures were performed

(anterior/posterior approach procedures performed on two separate days)

and if drain duration was too long (>3 days)

Discussion

Post- operative drains that are used to decrease the formation of

postoperative hematoma, they failed to reduce the rate of complications

in two randomized studies on elective lumbar spinal surgery

To limit the risk of bacterial contamination after instrumentation, the surgeon has

to proceed to a lavage of the surgical site after implant insertion

Niveaux d’instrumentation, lavage, drainage

Ferry T. et al.

The challenge of infection prevention in spine surgery

Eur J Orthop Surg Traumatol Mai 2013

Discussion

Les durées (pré et per-opératoires)

Radcliff KE et al.

Preoperative Delay Greater Than One Hour Increases the Risk of Surgical Site Infection.

Spine Mars 2013

The infection rate was higher in cases with

preoperative in-room time > 1 hour compared to

those < 1 hour (4.9% vs. 2.3%, p = 0.001)

Conclusion: Preoperative in-room time prior to the

start of surgical incision is an independent risk

factor for SSI.

All possible steps should be taken prior to entry into the operating theater

to reduce in-room time and opening of surgical sterile instrumentation

be delayed until the surgery is ready to proceed.

2.Que proposeriez-vous ?

Décision d’une reprise chirurgicale avant

toute antibiothérapie

PICC line

Reprise complète de l’incision

Prélèvements bactériologiques multiples

Ablation soigneuse de l’ensemble des greffons osseux

Lavage abondant 3 poches de 3L (ortholave)

3 redons (2 profonds, 1 superficiel)

• Bactériologie :

• Staphylocoque épidermidis

• Staphylocoque capitis

• Propionibacter acnes

• Klebsiella pneumoniae

• Antibiothérapie :

• PICC Line 15 jours

• Vancomycine + C3G

• Rocéphine IV 4 semaines sur PICC

• Rifampicine + Tavanic per os 10 semaines

• Bonne évolution

Acute and delayed surgical site infections

are managed differently

Implant removal is required for effective treatment of

delayed SSI

This may lead to progressive deformity,

and patients must be counseled appropriately

as to this possibility

Li Y, Glotzbecker M, Hedequist D.

Surgical site infection after pediatric spinal deformity surgery.

Curr Rev Musculoskelet Med. 5:111–119, 2012

Discussion

Cahill PJ, Warnick DE, Lee MJ, Gaughan J, Vogel LE, Hammerberg KW, et al.

Infection after spinal fusion for pediatric spinal deformity: thirty years of

experience at a single institution. Spine. 2010;35(12):1211-1217.

A retrospective, consecutive case study of 1571 pediatric

patients who underwent spinal deformity surgery and had

minimum 2-year follow-up.

On average, 2 surgeries were required to eradicate the

infection.

idiopathic scoliosis 0.5%, myelomeningocele 19.2%,

myopathies 4.3%,

and cerebral palsy 11.2%.

Nombre de reprises pour prélèvements et lavage ?

Peropératoire :

Diminuer la durée opératoire (!)

Lavage en fin d’intervention

? Drain < 3 jours ou pas de drain ?

? Vancomycine en poudre 500mg avant

fermeture ?

Vancomycine en poudre 500mg avant fermeture ?

Tubaki VR et al.

The Effects of Using Intravenous Antibiotic only Versus Local Intra Wound Vancomycin

Antibiotic Powder Application

in Addition to Intravenous Antibiotics on Post Operative Infection in Spine Surgery in 907

Patients.

Spine. 17 sept 2013

Etude contrôlée n’a pas montré de réduction significative du taux d’infection chez les patients

recevant de la poudre de vancomycine dans l’incision avant fermeture (7 versus 8 patients infectés)

Aucune toxicité n’a été retrouvée.

Résumé de quelques recommandations

de la littérature

• Proposed prophylaxis protocol for patients undergoing scoliosis surgery

• Screening for remote infection with preoperative erythrocyte sedimentation rate and urine cultures

• Closed-room policy to reduce air-flow contaminants

• Chlorhexidine scrub followed by skin preparation with chlorhexidine

• Antibiotic administration (cefazolin) within 30 minutes before skin incision

• Addition of gentamicin to cefazolin for prophalaxis in high-risk groups (e.g., neuromuscular disorders)

• Limiting the use of allograft where possible; using Bone Bank prepackaged/morcellized allograft when needed

• Thorough débridement of devitalized tissue before closure

• Surgical-site reinforcement of sterile dressings to prevent fecal contamination

• No dressing changes for first 72 hours postoperatively to allow for initial wound healing

SI DOUTE : ÊTRE COURAGEUX ET

RÉINTERVENIR !

Prélèvements bactériologiques multiples

Lavage abondant et débridement des tissus

Antibiothérapie adaptée et bien conduite

garants

d’une possible

mais incertaine guérison définitive

Take home message

PROPOSITION SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE

+ Aminoside si sepsis

sévère

Vancomycine

+

Pipéracilline/

tazobactam

(ou C1-C2G +

aminoside)

Puis ADAPTER au(x)

pathogène(s) isolé(s) et son

(leurs) antibiogramme(s)

IV 15 jours [SPILF, 2009]

Relai PO

Selon antibiogramme, bonne

diffusion osseuse

Fluoroquinolone + Rifampicine

idéalement

Suspicion d’ISO

Reprise chirurgicale

+ ATB

Total 3 mois [Dubée, 2012;

SPILF, 2009]

Pathogènes à cibler:

SASM, SERM

Entérobactéries

P. aeruginosa

P. acnes

Importance de la

qualité de la reprise

chirurgicale

Taux global ISO =

5.9%