Infections Intra-abdominales

Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard

Université Paris VII Denis Diderot Paris

• Péritonites primaires– Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)– Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp,

Strongiloides sp) – Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or

Streptococcus sp)• Péritonites secondaires

– Perforation d’un viscère intra-abdominal– Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien – Nécrose de la paroi intestinal– Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)– Péritonites postopératoire et nosocomiale– Dialyse péritonéale continue ambulatoire

• Péritonites tertiaires– Péritonite sans pathogène– Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »

Wittmann Ann Surg 1996

Estomac

Jéjunum

Iléon

Colon

101-103

104

106

109-1011

Anaérobies

-/+

+

+/++

++++

Entérobactéries

-/+

+

+/++

+++

Cocci à G +

++

+

+/++

++

0

25

50

75

100ABCESSepticémie

Choc septique

2 4 6 8 10 12 Jours

%

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Histoire naturelle des péritonites

0

25

50

75

100

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis

E. coli + B. fragilis

E. faecalis + B. fragilis

Abcès

Mortalité

% observé

Onderdonk Infect Immun 1976

0

25

50

75

100

Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine

Abcès

Mortalité

%

Weinstein JID 1975

Facteurs aggravant de l’infection

0 1 2 3 4 5 6 7 8 H

109

108

107

106

105

Total

Organes SRE

Sang

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

Bile et sang

Andersson, Acta Chir Scand 1989

1387Bile

1193Sang et bile

1720Sang total

1480Hémoglobine

1727Sérum phy

Délai survie (h)

Mortalité (%)Injection IP

IP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 H

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Leucocytes totaux

PNN

MonocytesMacrophages

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

107 cellules

CaractŽristiques pathogŽniques ConsŽquences thŽrapeutiquesLŽsion organique

Corps Žtrangers (sang, bile, nŽcrose, fils, sellesÉ)

Inoculum "lourd"

Infection polymicrobienne

Infection systŽmique due aux entŽrobactŽries

Infection focalisŽe due aux anaŽrobies

Contenu hŽtŽrog�ne des abc�s

pH acide dans les abc�s

rŽduction des dŽfenses naturelles

RŽparation chirurgicale

Drainage chirurgical

Effet inoculum

Traitement ˆ large spectre

Traitement actif sur les entŽrobactŽries

Traitement actif sur les anaŽrobies

Moindre efficacitŽ des aminosides

Moindre efficacitŽ des aminosides

Pas de guŽrison spontanŽe

En résumé

Péritonites communautaires

Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2003 ,239,3 Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.

EtiologiesDupont Montravers Roehrborn Sotto*

Principes du traitement chirurgical

Objectifs : Identifier la source de contamination

Supprimer la source de contamination

Identifier les germes en cause

Réduire la contamination bactérienne

Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection

Qualité du geste chirurgical

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Mortality

Koperna, World J Surg 2000

n=523

* p<0,05

Adequate source controlImpossible source control

Bohnen, Arch Surg 1983

0%

20%

40%

60%

Mortalité (%)

P<0.005< 24 H> 24 H

Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Consensus français 2000 :Il faut des prélèvements microbiologiques

Le jury du consensus recommande de pratiquer : - La culture du liquide péritonéal- Des hémocultures dans toutes les situations

- La culture des liquides de drainage jugée inutile

La surveillance de la résistance constitue une deuxième justification de l’étude bactériologique des prélèvements.

Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004;239:409-416Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.

MicrobiologieDupont Montravers Roehrborn Sotto*

Objectifs Thérapeutiques

1 - Spectre Adapté

2 - Posologie Adaptée

Entérobactéries

C 3G

ImidazolésClindamycine

MoxifloxacineTigécycline

Carbapénèmes

AminosidesPénicillines

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Anaérobies

Cocci à Gram +

(C2°G)

C 3G

Imidazolés

Pénèmes

Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases FQuinolones

C 3G

Imidazolés

Pénèmes

Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases FQuinolones

Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Consensus SFARAmoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou

tobramycineTicarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycineCefoxitineCefotaxime or ceftriaxone + imidazolésAminosides + imidazolésCefépime + imidazolésPiperacilline / Piperacilline + tazobactamImipénème

Traitement

Première

Ligne

Péritonites communautaires : Où en sont les résistances ?

Utilisation des Aminosides ?Comparaison monothérapie / bithérapie

TazocillineTazocilline + Amiklin

Jours10 20 300

40

50

60

70

80

90

100

Taux desuccès (%)

Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.

Faut-il prendre la gravité du tableau clinique

en compte?

% d’échec selon la gravité et le type de traitement

Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25 30 35

APACHE II Score

Imipenem/Cilastatin

Tobramycin/Clindamycin

Cum

ulat

ive

Failu

res

Apache II score p=0.0028Treatment p=0.0175

Faut-il cibler tous les germes ?

Adaptén=180

Inadaptén=49

Durée de séjour (j)

Infection de paroi (n)

Abcès (n)

Ré-interventions (n)

Complications (n)

Décès (n)

9,6

26 (14%)

19 (11 %)

25 (14 %)

34 (19 %)

10 (6 %)

18,5 *

13 (27 %) *

17 (35 %) **

18 (37 %) **

25 (51 %)**

6 (12 %)

Mosdell Ann Surg 1991

Traitement antibiotique inadapté dans les péritonitesEffet sur la morbidité

131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB

Traitement antibiotique adapté

175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal

939 souches isolées des prélèvements per-opératoires

44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB

Germes résistants :PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes

Hopkins. Am Surg 1993;59:791

Les « nouvelles » molécules

Ont-elles une place?

• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:– Ertapénem 1g/j IVL– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL

Solomkin, Ann Surg 2003mITT ME

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Succ

ès

(%

)

EPMPIPTAZ

Ertapénem

Mais :- 237 pts randomisés non analysés- 47 % appendicites compliquées-Score Apache moyen non connu-Mortalité 6 %

Tigecycline• Prospective randomised multicenter study non

inferiority trial - 1642 patients :– Imipénem 500 mg x 4/j– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j

Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S3540%

20%

40%

60%

80%

100%

ITTm ME

Succ

ess

(%)

TGIMP

P.mirabilisP.aeruginosa

Mais :- 276 pts randomisés non analysés- 50 % appendicites compliquées- 12 % cholécystites compliquées- Score Apache moyen = 6-Mortalité 3,8 %

Moxifloxacine• Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score -

non inferiority trial involving 681 patients :– Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav

Malangoni, Ann Surg 20060%

20%

40%

60%

80%

100%

mITT ME

MXFPIP-TAZ

mais :- 302 pts randomisés non analysés-Apache II moyen :6- Mortalité 2%- 60% appendicite

• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité :– Doripénem 500 mg X 3/j IVL n = 163– Méropenem 1000 mg x 3/J IVL n = 156

Lucasti C. Clin Ther 2008

Doripénem

mITT ME0%

20%

40%

60%

80%

100%

Succ

ès

(%

)

Dori Mero

85,3% 85,1%

77,9% 78,9%

La posologie

Est-ce important ?

Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones

McGregor AAC 1977

Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin

15 -

10 -

5 -

0 1 2 3 4 5

µg/ml

Heures

Serum

Péritoine

PharmacocinétiqueMeropénem 1 g / 8 h

Infections VolontairesIntra-abdominales sains

Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5

Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.

Conc

entr

atio

n (m

g/L)

Time (h)

125

100

75

50

25

012 24 36 48 60

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Ceftazidime 1.5g X 3/24 H

SerumPeritoneal exsudate

Pharmacocinétique

Posologie Adaptée

Pip/Tazo Imi Total

Appendicites

PŽritonites

Abc�s

PancrŽatites

36

23

9

1

37

23

5

-

73

46

14

1

Total 69 65 134

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Posologie Adaptée (2)

Pip/Tazo Imi

Clinique GuŽrison DŽfavorable

Microbiologique

Eradication DŽfavorable

92 % 7 %

93 % 7 %

69 % ** 31 % **

73 % * 27 % *

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Posologie Adaptée (3)

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j

Imipénem / Cilastatine : 500 mg X 3 / j

Durée du traitement = consensus français

•Appendicite simple 1 dose

•Plaies pénétrantes (<12H) 24 heures

•Péritonite localisée, UG ou D perforé 48 heures

•Péritonite généralisée opérée rapidement 5 jours

Péritonite gen stercorale ou vue tardivement 5 - 10 jours

Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Critères d’arrêt de traitement ?

Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours

Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie

Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit

Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64

Infections postopératoires

Intervention initiale urgence/règléepropre/septique

Infection post-opératoire ?

Fièvre HyperleucocytoseClinique

Défaillance viscérale

Etiologie peropératoire des PPO

Lâchage de sutureou d’anastomose 72 % 66 %

Perforation 9 % 10 %

Abcès 4 % 13 %

Autres 15 % 10 %

RoehrbornClin Infect Dis 2001

Guivarch Ann Chir 1977

Importance de la chirurgie adaptée

TTT chir correct + AB adapté 6% décès

TTT chir incorrect + AB adaptée 90%

Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138

Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576. Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519

Microbiologie

PPO : profil de résistanceIsolement d’une souche-R dans 70 % des PPO100 souches résistantes sur 250 isolées 47 souches multirésistantes :

Staphylocoque méticilline-R 20Pseudomonas sp 9Klebsiella sp 8E. coli 4Serratia sp 3Autres 3

Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486

Traitement empirique des infections post-opératoires

Traitement inadapté = 54 % des cas

1 souche non traitée chez 26 patients

≥ 2 souches non traitées 12 patients

Aucune souche traitée 16 patients

Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486

Traitement adaptŽ (n=46)

Traitement inadaptŽ (n=54)

DurŽe de sŽjour Nbre de rŽinterventions (% pts) Nbre de dŽc�s (% pts)

20±3

45 (39%)

12 (26)

34±4 *

103 (57%) *

27 (50)*

Traitement probabiliste des infections post-opératoires

Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486

Choix d’une antibiothérapie probabiliste

- Adaptée à l’écologie locale

- Différente de l’antibiothérapie précédente

- Prenant en compte tous les germes

- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire

Entérobactéries

C 3G

ImidazolésClindamycine

MoxifloxacineTigécycline

Pénèmes

AminosidesPénicillines

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Anaérobies

Cocci à Gram +

(C2°G)

Vancomycine

VancomycineC 3G

Imidazolés

Aminosides

Vancomycine

ouPénèmes

Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Efficacité potentielle des régimes antibiotiques

Imipenem + amikacine+ vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

Augustin et al, Ann Fr Anesth Reanim 2006

99 %

95 %Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 %Pip/taz+vancomycine

Entérocoques E faecalisE faecium

LevuresCandida albicansCandida glabrata

•Commensaux du tube digestif

•Concentrations « faibles »

•Pouvoir pathogène spontané modéré

•Emergence favorisée par antibiothérapie

En absence de données fiables dans la littérature

Recommandé en cas •Infection postopératoire•Infection récidivante•Traitement antibiotique préalable

Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Traitement des entérocoques

Faut-il traiter les candidas ?

Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005

Pas dans les infections communautairessauf en cas de

traitement immunosuppresseur pour cancertransplantationmaladie inflammatoire

Nécessaire en cas d’infection postopératoire ou récidivante

Arguments pour débuter un antifongique

•Antibiothérapie préalable•Séjour hospitalier prolongé•Lésion gastroduodénale•Présence de levures à l’examen direct

Fluconazole 800 mg/jEchinocandines si doute sur C glabrata ou krusei ou en cas d’insuffisance rénale

CaspofongineQuelle place pour l’Amphotéricine B ?

Durée de traitementPas clairement établi7-10 jours pour la plupart des auteurs

Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S

Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Durée basée sur les constations peropératoires

Durée basée sur les symptomes et signes postopRisque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GBet reprise du transit

Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64

Conclusion

Prise en charge précoce

Collaboration pluridisciplinaire

Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux

Pronostic réservé