Indaction Examens de Radiologie : Pathologies

INDICATIONSDES

EXAMENS D'IMAGERIE

1997

Classement par spécialités&

par PATHOLOGIES

Sous la directiondes Professeurs Sophie Chagnon et Régis Duvauferrier

Guide réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie en France, en collaboration avec leCollège d’Enseignement de Biophysique, à la demande de la Direction Générale de la Santé du

D'IMAGERIE ?

Ce n'est pas une contrainte rigide sur la pratique médicale, mais un concept de bonnes pratiquesadapté aux besoins individuels de chaque patient.

Il ne s'agit pas de règles absolues et universelles et à tout moment vous pouvez discuter de vosproblèmes d'indications avec les radiologues en fonction de chaque cas.

Les indications ont été proposées en faisant référence à une situation de libre accès à l'ensemble (IRM, Scan RX, écho-Doppler...). Il faut bien sûr en pratique quotidienne

s'adapter aux conditions locales lorsque ces différentes méthodes ne sont pas toutes disponibles.

COMMENT A ETE ELABORE CE GUIDE

La rédaction de cet ouvrage a été confiée à Régis Duvauferrier et Sophie Chagnon. Ils ont réaliséune première synthèse des guides disponibles dans la littérature avec l'aide de C. Vallée, E. Garin,Y. Rolland et M. Rambeau. Ils l'ont enrichie des recommandations pratiques réunies par F. Brunelleauprès des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes en 1995 et particulièrement auprès deJ.M. Caillé, P. Lacombe, D. Mathieu, D. Régent, L. Lemaître, M. Panuel, D. Doyon.

Le texte a ensuite été corrigé et validé par un comité d'experts constitué de P. Bourguet pour lamédecine nucléaire, M. Brauner pour le thorax, J.N. Buy pour la gynécologie, H. Deramond pour laneurologie, O. Hélénon pour l'urologie, P.J. Valette pour le digestif, Ph. Halimi pour l'ORL,G. Morvan pour l'ostéo-articulaire, E. Mousseaux pour le cardio-vasculaire, J.P. Pracros pour laradiopédiatrie, C. Sciot pour l'obstétrique. Ce comité d'experts a travaillé en étroite collaborationavec les différentes Sociétés de Radiologie concernées : Collège d'imagerie en ORL, Collège deRadiologie Interventionnelle, Groupe d'étude en ultrasonologie, Groupe d'étude en radiologie articulaire, Société d'imagerie abdominale et digestive, Société d'imagerie génito-urinaire, Sociétéd'imagerie thoracique, Société de radiologie mammaire, Société de radiologie pédiatrique, Sociétéd'imagerie médico-légale, Société de radiologie cardio-vasculaire, Société de Neuroradiologie.L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), la SociétéFrançaise des Applications Ultrasonores à la Médecine et à la Biologie (SFAUMB), la FédérationNationale des Médecins Radiologistes (FNMR) ont ensuite été consultées.

Les Sociétés nationales des différentes spécialités médicales et chirurgicales ont ensuite été conviéesà donner leur avis sur le guide avant sa diffusion.

Nous remercions toutes les personnes ayant participé à la rédaction de cette version française. Nousremercions également la Direction Générale de la Santé qui nous a donné les moyens nécessaires à laréalisation de cet ouvrage et plus particulièrement Madame le Docteur E. Marshall-Depommier qui

en a dressé les objectifs et initié la réalisation avec le Professeur J.M. Caillé, ancien Président du

Le Bureau du Collège des Enseignants de Radiologie de France

AVANT-PROPOS

Les recommandations sont définies comme des "propositions développées méthodologiquementpour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soinsdans des circonstances cliniques données". Pour être efficaces, ces recommandations doivent avoirun objectif clair, un sujet pertinent, la méthode d'élaboration doit être valide, le document produitdoit être lisible, une stratégie de diffusion doit être développée (1).

Cet ouvrage a été réalisé par le Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) à lademande de la Direction Générale de la Santé (DGS). Il s'adresse aux omnipraticiens dans leurpratique de ville et hospitalière, ainsi qu'aux radiologues. Il doit servir également de base àl'enseignement du deuxième cycle des études médicales, des internes et à la formation médicalecontinue. Après consultation des différentes Sociétés de Radiologie d'Organes sur une liste desituations cliniques fréquentes définies par le ministère de la santé, le CERF a décidé defaire dans unpremier temps la synthèse des différents guides existant dans la littérature française et anglo-saxonne

Les nombreuses modifications du texte ont pris en compte les recommandations élaborées àl'occasion de conférences de consensus ou dans le cadre des recommandations médicales de l'AgenceNationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) et les avis d'experts français.

Bien évidemment, ces recommandations incluent les références médicales opposables sur les thèmesfixés par la convention d'octobre 1993 et par l'avenant n° 1 de janvier 1994. médicales opposables sont écrites en caractères gras.

La liste des symptômes les plus fréquents proposés par le Ministère de la Santé a été élargie dequelques items. Les pratiques professionnelles ont été également prises en compte et desmodifications dans les conduites ont été apportées par un comité de rédaction constitué d'expertsdans les différentes spécialités de radiologie d'organes.

Références

1 - Durieux P., Ravaud Ph. Évaluation des pratiques médicales en radiologie. J. Radiol., 1995 ; 76 : 1009-1012.

2 - RCR Working Party (1993). Making the best use of a department of clinical radiology : Guidelines for Doctors.Royal College of Radiologists, London.

3 - Z.D. Grossman et al. Cost-Effective Diagnostic Imaging : the clinician's guide. (1995) Mosby-Year Book, inc.

4 - Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS. L'imagerie en pratique clinique : pour un choix rationnel destechniques de diagnostic. (1990) OMS, Genève.

5 - Duvauferrier R. et Kernen E. Stratégies radiologiques dans les situations cliniques usuelles. (1992) Saurampsmédical.

6 - Eisenberg R.L., Margulis A.R. Radiology, Pocket reference. What to order when.(1996) Lippincott-Raven.

7 - American College of Radiology. Appropriate criteria for imaging and treatment decisions. 1995.

8 - Recommandations et Références médicales : les résumés de l'ANDEM. Assurance Maladie Sécurité Sociale,1996.

9 - RCR Working Party . Influence of Royal College of Radiologists' guidelines on hospital practice : a multicenterstudy. BMJ 1992 ; 304 : 740-743.

TABLE DES MATIÈRES

IMAGERIE NEUROLOGIQUE

PATHOLOGIE DE L’ENCEPHALE................................................................................... 2Démence, confusion, perte de connaissance.......................................................................... 2Céphalée .............................................................................................................................. 2Epilepsie .............................................................................................................................. 3Traumatisme crânien ............................................................................................................ 4Accident vasculaire cérébral ................................................................................................. 5Parkinson, sclérose en plaques.............................................................................................. 5Infection, SIDA.................................................................................................................... 5Tumeur ................................................................................................................................ 6Crâniosténose ...................................................................................................................... 6Vertiges, troubles de l’équilibre............................................................................................ 6

PATHOLOGIE DE LA MOELLE ....................................................................................... 6

IMAGERIE DU RACHIS

Pathologie du rachis et de la moelle...................................................................................... 8Pathologie du rachis cervical ................................................................................................ 9Pathologie du rachis thoracique............................................................................................ 11Pathologie du rachis lombaire............................................................................................... 11Pathologie du sacrum et du coccyx....................................................................................... 13

IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE

PATHOLOGIE OSSEUSE.................................................................................................. 15

PATHOLOGIE ARTICULAIRE PERIPHERIQUE ET DES PARTIES MOLLES.............. 16

PATHOLOGIE DES MEMBRES SUPERIEURS................................................................ 17Pathologie de l’épaule .......................................................................................................... 17Pathologie du poignet et de la main ...................................................................................... 18

PATHOLOGIE DU BASSIN............................................................................................... 18

PATHOLOGIE DES MEMBRES INFERIEURS ................................................................ 19Pathologie de la hanche........................................................................................................ 19Pathologie du genou............................................................................................................. 20

Pathologie de la cheville et du pied....................................................................................... 21

IMAGERIE OPHTALMOLOGIQUE

Pathologie oculaire............................................................................................................... 24

IMAGERIE ORL ET STOMATOLOGIQUE

Pathologie des sinus ............................................................................................................. 28Pathologie des glandes salivaires .......................................................................................... 28Pathologie thyroïdienne........................................................................................................ 29Pathologie de l’oreille........................................................................................................... 29Autres pathologies ............................................................................................................... 30

IMAGERIE THORACIQUE

Dépistage de pathologie thoracique ...................................................................................... 34Traumatisme ........................................................................................................................ 34Pathologie broncho-pulmonaire............................................................................................ 35Pathologie pleurale............................................................................................................... 37Pathologie vasculaire thoracique .......................................................................................... 37Pathologie œsophagienne ..................................................................................................... 38Pathologie de la paroi thoracique.......................................................................................... 38

IMAGERIE CARDIO-VASCULAIRE

Pathologie cardio-vasculaire................................................................................................. 41Pathologie des vaisseaux du cou........................................................................................... 41Pathologie cardiaque ............................................................................................................ 41Pathologie des vaisseaux du médiastin.................................................................................. 42Pathologie des vaisseaux des membres ................................................................................. 42Pathologie des vaisseaux de l’abdomen et du pelvis .............................................................. 43

IMAGERIE ABDOMINALE ET DIGESTIVE

PATHOLOGIE DU FOIE.................................................................................................... 47

PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES............................................................................ 47

PATHOLOGIE DU PANCREAS ........................................................................................ 48

PATHOLOGIE DU TUBE DIGESTIF ................................................................................ 49Pathologie du tube digestif ................................................................................................... 49Pathologie œso-gastro-duodénale......................................................................................... 49Pathologie du grêle .............................................................................................................. 51

Pathologie colique................................................................................................................ 52

PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DE L’ABDOMEN....................................................... 53

PATHOLOGIE DE L’ABDOMEN...................................................................................... 53

IMAGERIE URO-GENITALE

Pathologie vasculo-rénale..................................................................................................... 58Pathologie rénale et du haut appareil urinaire........................................................................ 58Pathologie du bas appareil urinaire ....................................................................................... 60Pathologie de l’appareil génital masculin .............................................................................. 61Autres pathologies pelviennes .............................................................................................. 62

IMAGERIE GYNECO-OBSTETRICALE ET MAMMAIRE

Pathologie de l’appareil génital féminin................................................................................. 65Pathologie de la grossesse .................................................................................................... 67Pathologie mammaire........................................................................................................... 68

IMAGERIE NEUROLOGIQUE

Imagerie neurologique

PATHOLOGIE DE L’ENCEPHALE

Démence, confusion, perte de connaissance

Situation clinique Recommandation Commentaire

Confusion aiguë, coma nontraumatique

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Orientation étiologique.

Démence Scan RX céphaliqueRecommandé

Un seul scan RX à la phase initiale pouréliminer une cause organique : hydrocéphalie,masse, hématome sous-dural chronique...IRM recommandée si diagnosticd'hydrocéphalie à pression normale douteuxau scan RX.

Démence, épilepsie Radio du crânePas recommandée

Une radio de la tête n'est pas utile,contrairement au scan RX ou à l'IRM selonles cas.

Perte de connaissance brève Scan RX céphaliquePas recommandé

Faire d'abord un ECG ou un EEG selon lescas ; cf paragraphe sur l'épilepsie.

Céphalée


Céphalées Radio du crânePas recommandée

Les radios de la tête, des sinus ou du rachiscervical sont rarement utiles en l'absence designes ou de symptômes focaux.

Céphalées Radio du rachiscervicalPas recommandée

Céphalée aiguë brutale Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Recherche d'hémorragie méningée,d'hydrocéphalie aiguë ou de masseintracrânienne. Un scan RX normal n'exclutpas le diagnostic d'hémorragie méningée.Avis spécialisé pour l’indication d’uneartériographie pour hémorrgie méningée.


Céphalées chroniques : âgemûr, fièvre, épaississementdu trajet des artèrestemporales

Scan RX céphaliquePas recommandé

Maladie de Horton (VS augmentée, biopsie

Céphalées chroniquesanorganiques etfonctionnelles (migraines,algies vasculaires de laface)


Céphalées chroniquesorganiques : de débutprécis, progressive,nocturne avec signesneurologiques


Indication d'IRM à la recherche de lésionexpansive intra-crânienne. Intérêt du fondd'œil (œdème papillaire).

Epilepsie


Démence, épilepsie Radio du crânePas recommandée

Une radio de la tête n'est pas utile,contrairement au scan RX ou à l'IRM selonles cas.

Epilepsie Scinti neuro-psychiatrique.Avis spécialiséconseillé

Localisation du foyer épileptogène.

Epilepsie : première crise Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

Indication d' IRM après l' EEG. Imagerie plusrentable en cas d'épilepsie focale. IRM ouscan RX recommandé -en urgence- si fièvre,déficit neurologique, coma, trauma ou HIV+.

Epilepsie chez l’enfant,défaut de croissance,

hypertensionintracrânienne, signesneurologiques

Imagerie.Avis spécialiséconseillé

Clichés de crâne peu contributifs, préférerIRM, sinon le scan RX. Intérêt del'échographie transfontanellaire chez lenouveau-né.

Epilepsie connue (contrôled’une)


Pas d’imagerie sauf modification de lasymptomatologie, résistance au traitement :indication d' IRM.


Epilepsie, signes delocalisation cérébrale

IRM céphaliqueRecommandée

L’IRM est plus sensible que le scan RXnotamment pour les lésions démyélinisantes(SEP), la pathologie de la fosse postérieure,la pathologie infectieuse.

Etat de mal épileptique Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandé

Les contraintes anesthésiques, l'agitation dupatient indiquent la réalisation d'un scan RXen urgence.

Traumatisme crânien


- Traumatisme crânienasymptomatique- Céphalées- Sensations ébrieuses- Hématome, blessure,contusion ou abrasion duscalp

Scan RX céphaliqueet radio du crâne enurgencePas recommandés

S’il ne vit pas seul, peut rentrer à la maisonavec une feuille de surveillance. S’il vit seul, ildoit être hospitalisé pour observation.

- Traumatisme crânien avecaltération du niveau deconscience à l'exclusiond'une cause toxique,métabolique d'unecomitialité- Signes neurologiquesfocaux- Diminution progressive del'état de conscience- Plaie pénétrante- Embarrure probable

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandéRadio du crâne enurgencePas recommandée

Scan RX de première intention,éventuellement radiographies standard dansun but préopératoire (embarrure, plaie


- Traumatisme crânien avecmodification de laconscience au moment del'accident ou dans les suitesimmédiates- Céphalées progressives- Intoxication (drogue,alcool)- Histoire peu fiable descirconstances de l'accident- Crise comitiale aprèsl'accident- Vomissements- Amnésie post-traumatique- Polytraumatisme- Lésions faciales sévères- Signes de fracture de labase du crâne- Possibilité de fractureavec dépression ou lésionpénétrante- Enfant avec suspicion demaltraitance

Scan RX céphaliqueen urgenceRecommandéRadio du crâne enurgencePas recommandée enroutine

En l'absence de Scanner RX disponible,radiographies de crâne possibles etsurveillance clinique.

Traumatisme crânio-facialsévère


Scan RX facial contemporain du scan RXcéphalique.

Accident vasculaire cérébral


Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien

Echo-Doppler desTSARecommandé

Dans de brefs délais.

Hémiparésie, hémiplégieprogressive


Indication d'IRM à la recherche d'une masse.

Hémiplégie, accidentvasculaire cérébral,accident ischémiquetransitoire


Il permet d'assurer un diagnostic étiologique :infarctus, hémorragie cérébrale, tumeur...Elimine un hématome qui contre-indique lesanticoagulants.


Insuffisance vertébro-basilaire

Echo-Doppler desTSAPas recommandé enroutine

Implication thérapeutique limitée en dehorsd'un vol vertébro-sous-clavier.

Parkinson, sclérose en plaques


Sclérose en plaques IRM céphaliqueRecommandée

Beaucoup plus sensible que le Scan RX pourles lésions démyélinisantes.

Sclérose en plaques Scan RX céphaliquePas recommandé

Beaucoup moins sensible que l'IRM.

Syndrome parkinsonien Scan RX céphaliquePas recommandé

Exception : forme atypique ou résistant autraitement : recherche d'une encéphalopathieanoxique, d'un accident vasculaire cérébral oud'une tumeur.

Infection, SIDA


Infection cérébrale Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

IRM plus sensible ; scan RX si urgence etIRM impossible. L'imagerie ne doit pasretarder le traitement.

NeuroSIDA Scan RX céphaliquePas recommandé enroutine

IRM plus sensible; scan RX si urgence etIRM impossible ; dans ce cas, pas d'IRM si lescan RX résout le problème. L'imagerie nedoit pas retarder le traitement.


Tumeur


Signes de localisationcérébrale

IRMRecommandée

Plus sensible que le scan RX particulièrementdans la fosse postérieure.

Tumeur cérébrale primitiveou secondaire,hydrocéphalie (recherchede)


Indication d'IRM.

Crâniosténose


Déformation du crâne chezl’enfant

Radio du crâneRecommandée

Recherche de crâniosténose.

Vertiges, troubles de l’équilibre


Pathologie vertébro-basilaire, vertiges

Radio du rachiscervicalPas recommandée

La pathologie dégénérative est très fréquentechez les sujets d'âge mûr et il n'existe aucunefaçon de savoir si elle affecte les artères

Vertiges Scan RX rachidienPas recommandé

Vertiges, troubles del'équilibre


L'IRM peut être demandée par un spécialisteaprès un examen clinique, neurologique etvestibulaire, à la recherche d'une sclérose enplaques ou d'un neurinome de l'acoustique,d'une pathologie vasculaire...

PATHOLOGIE DE LA MOELLE


Compression médullaire IRM en urgenceRecommandée

IMAGERIE DU RACHIS

Imagerie du rachis

PATHOLOGIE DU RACHIS ET DE LA MOELLE


Arthrose rachidienne(surveillance d'une)

Scan RX rachidienPas recommandé

(RMO, 1993 - III)

Compression médullaire IRM rachidienneRecommandée

Elle doit être le premier examenaprès lesclichés standard.

Métastase vertébrale IRM rachidienneAvis spécialiséconseillé

Métastases vertébrales Scan RX rachidienPas recommandé enroutine

Seulement pour évaluer dans un but pré-thérapeutique une métastase vertébrale déjàdiagnostiquée sur le standard, la scintigraphieou l'IRM. Pas recommandé comme examende dépistage (indication de la scintigraphie).

Rachialgie, torticolis chezl’enfant

Radio du rachisRecommandée

Les douleurs rachidiennes sans cause ne sontpas fréquentes chez l’enfant. Le scan RXet/ou l'IRM sont centrés sur l'anomalieradiologique éventuelle. La scintigraphie estrecommandée s’il existe une douleur osseuselocalisée et si les clichés standard sontnormaux.

Rachialgies communeschroniques

Scan RX rachidienPas recommandé

Pas de conséquence thérapeutique.Exceptions : signes cliniques, biologiquesou radiologiques standard évoquant unecomplication ou une algie symptomatiquefaisant craindre une pathologieinfectieuse, inflammatoire, tumorale ouextra-rachidienne (RMO, 1993 - III)

Scoliose chez l’enfant Radio du rachis enentier face et profilRecommandé

Avis spécialisé conseillé si scoliose vraie.Attention aux scolioses douloureuses (cf.rachialgie).

Spondylodiscite IRM rachidienneRecommandée

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou s’il existe des signes decompression médullaire ou radiculaire.

Spondylodiscite Scan RX rachidienPas recommandé

Indication de l'IRM.

Imagerie du rachis

Tassement vertébral IRM rachidiennePas recommandée enroutine

Le standard peut suffire au diagnostic, l'IRMpeut être recommandée en cas de suspicionde pathologie maligne, mais à distance de

Tassement vertébral Scan RX rachidienPas recommandé enroutine

La radio standard peut suffire. En cas dedoute avec un tassement malin, l'IRM est plusefficace que le scan RX qui reste indiquélorsque l'IRM est insuffisante.

Traumatisme rachidien Scan RX rachidien enurgencePas recommandé enroutine

Seulement si clichés standard douteux oubilan pré-thérapeutique. Le remplace les tomographies conventionnelles.

Tumeur du rachis, fracturedu rachis, infection ouarthrite inflammatoire durachis

Radio de rachisRecommandée

PATHOLOGIE DU RACHIS CERVICAL


Céphalées Radio du rachiscervicalPas recommandée

Cervicalgie aiguë Scan RX rachidienPas recommandé

Pas de conséquence thérapeutique.Exceptions : signes cliniques, biologiques ouradiologiques standard évoquant unecomplication ou une algie symptomatiquefaisant craindre une pathologie infectieuse,inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne

Cervicalgie aiguë nontraumatique

Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

La cervicalgie est généralement secondaire àdes anomalies discales ou ligamentairesindétectables sur les clichés standard.

Cervicalgie chroniquemécanique isolée


Les anomalies dégénératives commencentassez tôt chez l'adulte et il n'existe pas deparallélisme anatomo-clinique. L'examen serarecommandé en cas de signe neurologique, desuspicion de pathologie non dégénérative oude douleur rebelle.

Imagerie du rachis

Kinésithérapie cervicale(bilan avant)

Radio du rachiscervicalRecommandée

Névralgie cervico-brachialecliniquement d'originediscale

IRM rachidiennePas recommandée enroutine

Névralgie cervico-brachiale rebelle autraitement médical, non élucidée par le scanRX : IRM d’emblée si atteinte médullaire

Névralgie cervico-brachialecliniquement d'originediscale

Scan RX rachidienDifféré de 4 à8 semaines

Exception : scan RX d'emblée devant undéficit neurologique périphérique (cf chapitreUrgence) ou au moindre doute de radiculalgiesymptomatique.

Névralgie cervico-brachialecliniquement d’originediscale


Pathologie vertébro-basilaire, vertiges(suspicion de)

Radio du rachiscervicalPas recommandée

La pathologie dégénérative est très fréquentechez les sujets d'âge mûr et il n'existe aucunefaçon de savoir si elle affecte les artères

Rachialgie, torticolis chezl’enfant

Radio de rachisRecommandée

Les douleurs rachidiennes sans cause ne sontpas fréquentes chez l’enfant. Le scan RXet/ou l'IRM sont éventuellement centrés surl'anomalie radiologique. La scintigraphie estrecommandée s’il existe une douleur osseuselocalisée et si les clichés standard sontnormaux.

Torticolis non traumatique Radio du rachiscervicalDifférée de 2 à6 semaines

Le torticolis est dû à une contracture : aucuneanomalie osseuse significative n'estgénéralement vue. Radio du rachis cervicalrecommandée si le torticolis persiste.

Traumatisme cervical : lesclichés sont normaux, maisla douleur persiste.

Radio du rachiscervical en urgenceIndication de clichésdynamiques

Ils sont faits à distance, après quelques joursd'immobilisation par minerve.

Imagerie du rachis

Traumatisme cervical avecdouleur

Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.

Traumatisme crânien,polytraumatisme (patientinsconcient)

Radio du rachiscervical en urgenceRecommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles àinterpréter et nécessitent une analyserigoureuse de C1 à T1.Des incidences obliques peuvent êtrenécessaires ainsi qu'un scan RX.Associée à la radio de rachis thoracique etlombaire et du bassin.

Traumatisme facial oucrânien (patient conscient)

Radio du rachiscervical en urgencePas recommandée enl'absence decervicalgie.

Tumeur cervicale, fracturecervicale, infection ouarthrite inflammatoirecervicale (suspicion de)

Radio du rachiscervicalRecommandée

Vertiges Scan RX rachidienPas recommandé

Scan RX du rachis cervical inutile.

PATHOLOGIE DU RACHIS THORACIQUE


Dorsalgie mécanique sanstraumatisme

Radio du rachisthoraciqueDifférée de 2 à6 semaines

La pathologie dégénérative est très fréquentedès l'âge mûr. L'examen est rarement utile enl'absence de signe neurologique ou desuspicion de tumeur ou d'infection.

Dorsalgies sur terrainostéoporotique

Radio du rachisthoraciqueRecommandée

Efficace pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.

Polytraumatisme (patientinsconcient)

Radio du rachisthoracique en urgenceRecommandée

Associée à la radio de rachis cervical,lombaire et du bassin

Imagerie du rachis

Traumatisme lombaire oudorsal avec douleur

Radio du rachisthoracique etlombaire en urgenceRecommandée

Tumeur dorsale, fracturedorsale, infection ouarthrite inflammatoiredorsale (suspicion de)

Radio du rachisthoraciqueRecommandée

PATHOLOGIE DU RACHIS LOMBAIRE


Chute avec lombalgie Radio du rachislombaire en urgenceRecommandée

Claudication radiculaire,canal lombaire étroit

SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé

Examen préopératoire.

Kinésithérapie lombaire(bilan avant)

Radio du rachislombairePas recommandée enroutine

Lombalgie aiguë nontraumatique

Lumbago d’effort,lombalgie aiguë

Radio du rachislombaire différée de 2à 6 semaines

Scan RX rachidienen urgencePas recommandé

La plupart des patients guérissent rapidementsous traitement médical ; les clichés montrentrarement des informations intéressantes enl’absence d’anomalie biologique.Recommandé si les données cliniques etparacliniques font craindre une algiesymptomatique, c'est-à-dire révélatricesd'une pathologie infectieuse,inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne (RMO, 1993 - III).

Lombalgie chronique Arthro desarticulairespostérieures.Avis spécialiséconseillé

Lombalgie résistant au traitement et liée à unearthrose postérieure.

Imagerie du rachis

Lombalgie chroniquecommune, sans suspicionclinique d'infection ou detumeur

Radio du rachislombairePas recommandée enroutine

Les modifications dégénératives sont trèsfréquentes et peu spécifiques dès l'âge mûrsans parallélisme radioclinique. Exceptions :douleur persistante, progressive ou présencede signes neurologiques. Recherche de lyseisthmique chez le jeune ou un tassementvertébral chez le sujet âgé.

Lombo-sciatiquecommune

Arthro desarticulairespostérieuresPas recommandéeen premièreintention

RMO, 1993, XXI.

Lombo-sciatique, cruralgiecommunes

Radio du rachislombaireDifférée de2 semaines

Ne pas différer si anomalie neurologique oubiologique. Cliché dorso-lombo-pelvienpostéro-antérieur et profil d'ensemblesuffisent en première intention.

Lombo-sciatique,cruralgie communes

Scan RX rachidienen urgenceDifféré de 4 à8 semaines.

Exception : scan RX en urgence devantune lombosciatique paralysante ou unsyndrome de la queue de cheval ou aumoindre doute de radiculalgiesymptomatique (RMO, 1993 - XXI).

Ostéoporose Radio du rachislombaireRecommandée

Fiable pour le diagnostic de tassementsvertébraux, pas pour la quantification de ladéminéralisation.

Polytraumatisme (patientinconscient)

Radio de rachislombaire en urgenceRecommandée

Associée à la radio du rachis cervical,thoracique et du bassin.

Récidive postopératoired’une sciatique

IRM du rachislombaireRecommandée

A partir d'un an après l'intervention, l'IRMdifférencie la fibrose d'une récidive de hernie.

Sciatique, cruralgiecommunes

IRM rachidiennePas recommandée

Sauf si sciatique, cruralgie rebelles autraitement médical, non élucidées par le scanRX.

Sciatique, cruralgiecommunes

SaccoradiculographieAvis spécialiséconseillé

Localisation préopératoire d'une hernie quandle scan RX et l'IRM ne sont pas contributifs(intérêt des clichés debout).

Imagerie du rachis

Spina bifida occulta sanssymptôme ni signe clinique(suspicion de)

Radio du rachislombairePas recommandée

Environ 10 % de la population présente desanomalies lombo-sacrées mineures.

Tumeur lombaire, defracture lombaire,d'infection ou d'arthriteinflammatoire lombaire(suspicion de)

Radio du rachislombaireRecommandée

PATHOLOGIE DU SACRUM ET DU COCCYX


Coccygodynie nontraumatique

Radio du coccyxdifférée de 2 à6 semaines

Traumatisme coccygien Radio du coccyxPas recommandée enroutine

Les constatations radiologiquesn'influenceront pas le traitement.

IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE

Imagerie ostéo-articulaire

PATHOLOGIE OSSEUSE


Douleur osseuseinexpliquée(algodystrophie,ostéonécrose, tumeur...)

Scinti ostéo-articulaire Secondeintention. Alternative: IRM ou scan RX

L’hyperfixation osseuse sur une scintigraphieosseuse n’est pas spécifique, mais, en cas denégativité des radiographies, elle permet derattacher la douleur à une origine osseusemais l’IRM est plus sensible et plus précisedans le diagnostic de nature..

Enfant battu Radio et scintiAvis spécialiséconseillé

Un examen clinique et radiologique minutieuxest essentiel. La scintigraphie est très sensiblepour détecter les traumatismes occultes.

Fracture des membresinvisible sur les clichésstandard (recherche de)

Scan RX de membresRecommandé

Si les clichés simples, au besoin refaits aprèsmise en charge de 15 jours, ne suffisent pas.

Métastases osseuses(recherche de métastasesosseuses d’une tumeurprimitive connue)

Scinti ostéo-articulaire Premièreintention

La scintigraphie osseuse permet d’explorer lesquelette en entier, elle est plus sensible queles radiographies standard.

Métastases osseuses(recherche de)

Radio de squelettePas recommandée

Scintigraphie recommandée en premièreintention. Clichés centrés sur les zones quifixent en scintigraphie seulement.

Myélome Radio de squeletteRecommandée

Radiographie du squelette axial. Lascintigraphie n’est pas recommandée (fauxnégatifs fréquents).

Scinti ostéo-articulairePas recommandée

La scintigraphie osseuse est négative dansenviron 50 % des cas de myélome aveclocalisation osseuse.

Ostéome ostéoïde Radio puis Scan RXde membresAvis spécialiséconseillé

Recommandé en préopératoire ; intérêt de lascintigraphie pour centrer les coupesscanographiques si les clichés standard sontnormaux.


Ostéomyélite Radio, puis IRM ouscinti ostéo-articulaireAlternative : scanRX si ostéomyélitechronique

La scintigraphie osseuse est positiveprécocément dans la recherched’ostéomyélite alors que les radiographiespeuvent être normales durant les deux à troispremières semaines. Le couplagescintigraphie osseuse-scintigraphie auxglobules blancs permet de faire la distinctionentre lésion infectieuse et d’autre origine maisl’IRM est plus sensible et plus précise dans lediagnostic de nature.

Ostéomyélite Scan RX de membresAvis spécialiséconseillé

Recherche de séquestre (rôle dans l'indicationopératoire) Moins efficace que l'IRM ou lascintigraphie pour le diagnostic précoce.

Polytraumatisme majeur En cas de troubles deconscience, il fautréaliser en plus duscan RX céphalique :1 - un cliché de rachiscervical, thoracique etlombaire ;2 - un clichépulmonaire ;3 - un cliché de bassin

Pour le thorax, se méfier des pièges desclichés réalisés couché. Le scan RX peut êtreutile.Pour le bassin, l’examen clinique n’est passuffisant.Pour l’abdomen, le cliché standard n’est pasutile sauf plaie pénétrante. L’échographieet/ou le scan RX sont recommandés.Concernant l’arbre urinaire, ne pas oublier leslésions des artères rénales dans les chocs endécélération. Un scan RX avec injection et/ouun écho-Doppler sont recommandés.

Traumatisme chez l’enfant(radiographiescomparatives)

Radios comparativesPas recommandées enroutine

Traumatisme osseux Radio, puis scintiostéo-articulaire ouIRM ou Scan RX

La scintigraphie est utile quand lesradiographies standard sont normales ou noncontributives, en particulier en cas derecherche de fracture de fatigue ou defracture non déplacée. Si la douleur est trèslocalisée, demander le


Trouble de croissance Radio de la main etdu poignet gauchesRecommandée

A comparer avec atlas de référence pour lamaturation osseuse. Après 10 ans, peut êtrecomplété par des radiographies du coude faceet profil.

Tumeur osseuse maligne Radio, puis IRMostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé

Elle doit avoir lieu avant toute biopsie.

Tumeur, fracture ouinfection (suspicion de)

Radio standardcentréeRecommandée

PATHOLOGIE ARTICULAIRE PERIPHERIQUE ET DES PARTIESMOLLES


Arthrite infectieuse Echo de hanche oud’épaule en urgenceRecommandée

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux ; recherched’épanchement articulaire.

Corps étranger dans lesparties molles : métal,verre, bois peint

Radio de membre enurgenceRecommandée

La plupart des verres sont radio-opaquesainsi que certaines peintures.

Corps étranger dans lesparties molles : plastique,bois

Radio de membre enurgencePas recommandée

Ils ne sont pas radio-opaques. Il vaut mieuxréaliser une échographie.

Lésion tendineuse etligamentaire (genou,cheville, coiffe desrotateurs)

IRM ostéo-articulaireAvis spécialiséconseillé

En pré-thérapeutique quand la clinique et/oul'échographie ne résolvent pas le problème.

Pathologie articulaireinflammatoire

Radio de l’ensembledes articulationsPas recommandée enroutine

Centrer sur les articulations symptomatiques ;intérêt de la scintigraphie. Exception : dans lebilan initial effectué par un spécialiste.


Prothèse douloureuse Scinti ostéo-articulaire SecondeintentionAvis spécialiséconseillé

Demander d’abord des radiographiesstandard. Une scintigraphie normale permetd’exclure une complication significative. Ilpeut être utile d’associer une scintigraphieaux globules blancs marqués afin dedistinguer infection et descellement.

Rupture tendineuse,hématome intramusculaire,tuméfaction des partiesmolles

Echo des partiesmollesRecommandée

IRM réservée aux problèmes non résolus par

Tendinite Echo des partiesmollesPas recommandée enroutine

Seulement si des précisions morphologiquesmodifient le traitement. IRM réservée auxproblèmes non résolus par l'échographie.

Tumeur synoviale, synovitevillonodulaire

Arthro de genouPas recommandée

Demander une IRM (avis spécialisé

Tumeur, fracture ouinfection ou arthriteinflammatoire ourhumatisme cristallin(suspicion de)

Radio standardcentréeRecommandée

PATHOLOGIE DES MEMBRES SUPERIEURS

Pathologie de l’épaule


Corps étrangers intra-articulaires

Arthro d'épaulePas recommandéeisolément

Demander un arthroscanner.

Instabilité d’épaule Arthro d'épaulePas recommandéeisolément

Demander un arthroscanner (si les clichésstandard sont normaux seulement) : avisspécialisé conseillé.

Rupture de la coiffe desrotateurs

Arthro d'épauleAvis spécialiséconseillé

L'arthrographie suivie d'arthroscanner estaussi efficace et un peu moins chère quel'IRM, mais plus agressive ; avis spécialisé


Tumeur de l’épaule,fracture de l’épaule,infection de l’épaule,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin dupoignet (suspicion de)

Radio de l’épauleRecommandée

Pathologie du poignet et de la main


Instabilité du carpe Radio du poignetAvis spécialiséconseillé

Syndrome du canal carpien Radio du poignetAvis spécialiséconseillé

Analyse des structures osseuses adjacentes enpréopératoire.

Syndrome du canal carpien Scan RX de poignetPas recommandé enroutine

Diagnostic clinique et/ou EMG.

Tumeur du poignet,fracture du poignet,infection du poignet,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin dupoignet (suspicion de)

Radio du poignetRecommandée

PATHOLOGIE DU BASSIN


Sacro-iliite infectieuse ouinflammatoire (suspicionde)

Scan RX rachidienRecommandé

Seulement si les clichés standard sontnormaux ou douteux.

Traumatisme du bassinchez un patient inconscientou ne pouvant plus serelever après une chute

Radio du bassin et dusacrum en urgenceRecommandée

L’examen clinique peut ne pas être fiable. Lesfractures sacrées sont souvent méconnues.


Tumeur du bassin, fracturedu bassin, infection, arthriteinflammatoire du bassin outerrain particulier -corticothérapie- (suspicionde)

Radio du bassinRecommandée

PATHOLOGIE DES MEMBRES INFERIEURS

Pathologie de la hanche


Boiterie chez l’enfant Radio de bassin ethanchesRecommandée± radio des membresinférieurs chez lejeune enfant

L'échographie de hanche à la recherche d'unépanchement est souvent utile. En fonctionde ce bilan, une scintigraphie et/ou une IRMpeuvent être recommandées... Avis spécialiséconseillé si boiterie persistante. Chez le jeuneenfant, se méfier des fractures “en cheveu".

Douleur de hanche à radionormale

Scan RX de hanchePas recommandé

Indication d'IRM si clichés standard noncontributifs.

Douleur mécanique dehanche

Radio du bassin et dehanche différée de 2 à6 semaines

Douleur non étiquetée de lahanche

IRM des hanchesRecommandée

A la recherche notamment d’uneostéonécrose ou d’une algodystrophie nonvisible initialement sur les clichés simples.

Maladie luxante de hanche,dysplasie chez le nourrisson(recherche de)

ImageriePas recommandée enroutine. Si facteurs derisque : échographie à1 mois ouradiographie debassin à 4 mois

Les facteurs de risques sont : antécédentsfamiliaux, accouchement en siège. L'imageriesystématique de dépistage est discutée.

Prothèse douloureuse Radio puis scintiostéo-articulaireSeconde intentionAvis spécialiséconseillé

Demander d’abord des radiographiesstandard. Une scintigraphie normale permetd’exclure une complication significative. Ilpeut être utile d’associer une scintigraphieaux globules blancs marqués afin dedistinguer infection et descellement.


Tumeur de hanche, fracturede hanche, infection,arthrite inflammatoire dehanche ou terrainparticulier -corticothérapie-(suspicion de)

Radio de hancheRecommandée

Pathologie du genou


Anomalie des axes desjambes chez l’enfant

Radios des membresAvis spécialiséconseillé

Radiographies nécessaires en dehors du varusphysiologique du nourrisson et du valgusjusqu’à 8 ans.

Arthrographie, scan RX ouIRM (bilan avant)

Radio du genouRecommandée

Corps étrangers intra-articulaires, chondromatose

Arthro de genouPas recommandéeisolément

Demander un arthroscanner (avis spécialiséconseillé).

Douleurs mécaniques desgenoux

Radio des genouxDifférée de 2 à6 semaines

En fonction de la douleur.

Lésion d’un ligament croisé Arthro de genouPas recommandée

L’IRM peut être indiquée en préopératoire

Lésion d’un ligament croisé Radio des genouxAvis spécialiséconseillé

Recherche de tiroir.

Lésion du cartilage fémoro-patellaire

Arthro de genouPas recommandéeisolément

A faire suivre par un arthroscanner (si lesclichés standard ne montrent pas depincement de l’interligne) : avis spécialisé

Arthro de genouRecommandée

Alternative à l'IRM qui n'est pas agressive,

IRM du genouRecommandée

Alternative à l'arthrographie qui est plusagressive mais moins coûteuse.


Maladie d’Osgood-Schlatter

Radio du genouPas recommandée enroutine

L'irrégularité apophysaire n'est pas spécifique,le meilleur signe radiologique estl'épaississement des parties molles ; les clichésne servent qu'à éliminer une autre pathologielocale.

Syndrome fémoro-patellaire Arthro de genouPas recommandée

Les clichés standard suffisent.

Syndrome fémoro-patellaire

Radio des genouxRecommandée

Clichés comparatifs de face debout, profilstrict en flexion de 20 à 30° et incidenceaxiale à 30° - 45° de flexion, quadriceps

; en l'absence de subluxationexterne de rotule, pratiquer la mêmeincidence axiale en rotation externe(RMO, 1994 - IV).

Tumeur du genou, fracturedu genou, infection dugenou, arthriteinflammatoire ourhumatisme cristallin dugenou (suspicion de)

Radio du genouRecommandée

Pathologie de la cheville et du pied


Douleur plantaire,aponévrosite plantaire

Radio de piedRecommandée

Cliché de profil en charge à la recherche detroubles statiques. Intérêt de l’échographie.

Goutte Radio de piedPas recommandée enroutine

Seulement si problème diagnostique

Hallux valgus Radio des piedsAvis spécialiséconseillé

Clichés demandés avant chirurgie

Traumatisme de cheville Radio de chevillePas recommandée enroutine

Seulement si douleur au bord postérieur ou àla pointe de la malléole interne ou externe ousi incapacité à faire deux pas sur chaque piedsans aide dans l'heure suivant le traumatismeet aux urgences (règles d'Ottawa)*.

* Stiell I.G. et al.. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA, 1994 ; 271 : 827-832.


Traumatisme du médio-pied

Radio de piedPas recommandée enroutine

Seulement si douleur à la base du 5èmemétatarsien ou du scaphoïde ou incapacité àfaire deux pas sur chaque pied sans aide dansl'heure suivant le traumatisme et aux urgences(règles d'Ottawa)*.

Tumeur de cheville et pied,fracture de cheville et pied,infection de cheville et pied,arthrite inflammatoire ourhumatisme cristallin decheville et pied (suspicionde)

Radio de cheville etde piedRecommandée

IMAGERIE OPHTALMOLOGIQUE

Imagerie ophtalmologique

PATHOLOGIE OCULAIRE


Baisse bilatérale de l’acuitévisuelle

Scan RX neuro-ophtalmologiqueAvis spécialiséconseillé

Examens ophtalmologiques complémentaires; voies visuelles intracrâniennes : IRM.

Baisse unilatérale del’acuité visuelle : pathologiede l'œil ou de la conduction(nerf optique)


Pathologie oculaire (milieux transparents,rétine) : examen ophtalmoscopique (FO),échographie orbitaire. Pathologie du nerfoptique ou des voies visuelles : scan RXet/ou IRM selon les cas. Neuropathie optiqueà FO normal (suspicion de SEP) : IRM.

intra-oculaire, intra-orbitaire oucéphalique méconnu(recherche de)

Scan RX neuro-ophtalmologiqueRecommandé

Examen à pratiquer avant l'IRM si un douteexiste sur la radiographie standard (corpsétranger ou fil métallique inframillimétrique).

Corps étranger métalliqueintra-orbitaire ouintracrânien avant une IRM(recherche de)

Radio du crâneRecommandée

En cas d'antécédent de traumatisme oculaireou d'intervention neuro-chirurgicale.

Décollement de rétine(suspicion de)

Echo oculaire enurgenceAvis spécialiséconseillé

Suspicion de DR avec non visibilité au fondd'œil (cataracte, hémorragie du vitré).

Diplopie et troublesoculomoteurs


IRM si atteinte intracrâneinne présumée ;scan RX ou IRM ± échographie si suspiciond’atteinte orbitaire.

Larmoiement DacryocystographieAvis spécialiséconseillé

Recommandée

Imagerie ophtalmologique

Orbitopathie : maladie del'orbite


Avec ou sans exophtalmie, avec ou sansdiplopie : étiologie inflammatoire(dysthyroïdie) et infectieuse (uvéite),tumorale, vasculaire et malformative ; danstous les cas : scan RX pour le contenant(orbite osseuse et sinus adjacent) et IRMcéphalique pour le contenu normal oupathologique (œil, nerf optique, muscles...).

Traumatisme facial du tiersmoyen de la face

Radio de la face enurgenceRecommandée

Scan RX en complément surtout si diplopieet à titre préopératoire.

Traumatisme oculaire avecsuspicion de corps étranger

Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine.

L’examen clinique est souvent beaucoup plusinformatif que les clichés. Le scan RX doitêtre réalisé au moindre doute de pénétrationintracrânienne ou problème de localisation.

Troubles visuels, del'oculomotricité, strabisme,nystagmus, mydriase

Radio du crânePas recommandée

Les clichés standard sont rarementpathologiques et les signes négatifs n'ontaucune valeur. Le scan RX ou l'IRM doiventêtre demandés d'emblée lorsque l'onsoupçonne une pathologie orbitaire,intracrânienne, ou cervicale.

IMAGERIE ORL ET STOMATOLOGIQUE

Imagerie ORL et stomatologique

PATHOLOGIE DES SINUS


Sinusite Radio du crânePas recommandée enroutine

Un épaississement muqueux n'est passpécifique et peut survenir chez des patientsasymptomatiques ; les cas résistant autraitement nécessitent l'avis d'un ORL.

Scan RX ORLPas recommandé

Sinusite aiguë chez l’enfant ImageriePas recommandée

Les sinus sont peu développés chez le jeuneenfant. Un épaississement muqueux peut êtreun aspect normal. Avis spécialisé conseillé etscan RX justifiés dans les

Sinusite chronique Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Après examen des fosses nasales.

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES


Lithiase salivaire Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Plus sensible que les clichés standard.

Lithiase salivaire SialographieDifférée de 2 à6 semaines

Précédée d’un cliché sans préparation.Devant un tableau clinique de gonflementpost-prandial d'une glande sous-mandibulaireou parotidienne. Peut être remplacée par unscan RX.

Lithiase salivaire (recherchede)

Radio de la faceDifférée de 2 à6 semaines

Tableau clinique de gonflement post-prandiald'une glande sous-mandibulaire ouparotidienne. A compléter souvent par unesialographie. Ces deux explorations peuventêtre remplacées par le scan RX.


Pathologie infectieusesalivaire ou inflammatoire,syndrome de Gougerot-Sjögren

SialographieAvis spécialiséconseillé

La sialographie peut être utile.

Tumeur des glandessalivaires

Echo des glandessalivairesRecommandée

Eventuellement compléter par une IRM dansle bilan d'extension en profondeur ou vers lesstructures vasculo-nerveuses adjacentes.

PATHOLOGIE THYROÏDIENNE


Goitre Echo thyroïdiennePas recommandée enroutine

Exception : contrôle de la taille soustraitement ou en cas de nodule froid.

Hyperparathyroïdie Echo thyroïdienneAvis spécialiséconseillé

Avec la scintigraphie et/ou le scan RX enseconde intention.Localisation préopératoiredes adénomes parathyroïdiens.

Scinti endocriniennePremière intention

Différenciation entre maladie de Basedow etnodule toxique.

Hyperthyroïdie,Hypothyroïdie

Echo thyroïdiennePas recommandée

Nodule thyroïdien Echo thyroïdienneRecommandée

Distinction entre kyste et tumeur solide ;intérêt de la scintigraphie pour apprécier lecaractère fonctionnel ou non (chaud ou froid)d’un nodule solide.

Nodule thyroïdien Scinti endocrinienneSeconde intentionaprès l'échographie

Appréciation du caractère fonctionnel ou non(chaud ou froid) d’un nodule solide.

Scinti endocrinienneAvis spécialiséconseillé

Apprécie la récupération fonctionnelle.

PATHOLOGIE DE L’OREILLE



Acouphènes isolées Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après otoscopie suivieéventuellement d'une IRM - angio-IRM, d'unécho-Doppler ou d'un scan RX des rochers.

Diminution de l’acuitéauditive

Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après otoscopie, audiométrie ±potentiels évoqués auditifs - demander unscan RX pour l'oreille moyenne (infection,cholestéatome, lésion traumatique) -demander une IRM pour le neurinome del'acoustique (ou méningiome ou pathologieinfectieuse ou inflammtatoire).

Oreille moyenne et interne(symptômes de) incluant lesvertiges

Radio du crânePas recommandée

Scan RX ou IRM demandé après avis

Otalgie chronique Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Scan RX préopératoire de l'oreille moyenneen cas d'infection chronique récidivante.

Otosclérose (suspicion d') Scan RX ORLPas recommandé enroutine

Exception : en cas de doute diagnostique,après échec chirurgical ou exceptionnelleforme endocochléaire (RMO, 1994 -XV).

AUTRES PATHOLOGIES


Algie dento-maxillaire Radio du crâneAvis spécialiséconseillé

Intérêt des clichés dentaires, du panoramiqueou du dentascanner.

Anosmie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après endoscopie nasale.Scan RX des lames criblées de l'la recherche d'une étiologie malformative outumorale ; demander une IRM en cas detumeur.


Corps étranger pharyngé oudu tiers supérieur del’œsophage.

Radio des tissus mousdu cou en urgence sile corps étranger estradio-opaque.

Difficile de différencier un corps étrangerd’un cartilage calcifié. Il peut être nécessairede réaliser une endoscopie ou un transit

Se reporter aux corps étrangers abdominauxpour ce qui est du tiers moyen et du tiersinférieur de l’œsophage.

Dents incluses Scan RXstomatologiquePas recommandé

RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.

Dysphonie Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après laryngoscopie.

Epistaxis Scan RX ORLAvis spécialiséconseillé

Toujours après endoscopie des fosses nasalesmontrant une tumeur (exceptionnelle).

Epistaxis grave Angiographie enurgence.Avis spécialiséconseillé

Discussion d’une embolisation.

Traitement orthodontique(suivi d’un)

TéléradiographieRecommandée

En fin de traitement et 3 à 5 ans après la findu traitement.

Traitementorthodontique(surveillance d'un patientdevant éventuellementavoir un)

TéléradiographiePas recommandéeplus d'une fois paran

RMO, 1994 - XVIII + XIX + XX.

Traumatisme de lamandibule

Radio de la face enurgencePas recommandée enroutine

L’orthopantomogramme, les filmsintrabuccaux et/ou le scan RX sont plusutiles.

Traumatisme facial du tiersmoyen de la face

Radio de la face enurgenceRecommandée

Scan RX en complément surtout si diplopieet à titre préopératoire.


Traumatisme nasal Radio de la face enurgencePas recommandée

Aucun examen recommandé sans un avis

Troubles de l'articulationtemporo-mandibulaire

Radio du crâneAvis spécialiséconseillé

Scan RX si traumatisme, lésionsdégénératives, ostéonécrose, pathologieinfectieuse ou inflammatoire. IRM pourl'étude de la dynamique discale.

Végétations adénoïdes chez Radio de crâne deprofilPas recommandée

L’hypertrophie adénoïde est normale chezl’enfant. Les clichés standard sontuniquement utiles en préopératoire.

IMAGERIE THORACIQUE

Imagerie thoracique

DEPISTAGE DE PATHOLOGIE THORACIQUE


Dépistage affectionpulmonaire : embauche,bilan de santé

Radio de thoraxPas recommandée

Non justifié en dehors d'un petit groupe depersonnes à haut risque comme certainsimmigrés sans cliché récent.

Dépistage affectionpulmonaire :préopératoire

Radio de thoraxPas recommandéeen routine

Exceptions avant chirurgie cardio-pulmonaire, chirurgie lourde, en cas desuspicion de néoplasie ou de tuberculose.Noter que de nombreux patients ayant unepathologie cardio-respiratoire possèdent un

Dans le cadre de la chirurgiecourante, en urgence, chez des patients deplus de 3 ans et de moins de 55 ans, enl'absence d'antécédent pathologiqueprécis, de facteur de risque, ou d'anomaliede l'examen clinique, il n'y a pas lieu defaire une radiographie thoracique (RMO,1993 -XX).

Métastases pulmonaires(recherche systématique de)

Scan RX thoraciqueRecommandé

TRAUMATISME


Traumatisme thoraciquemodéré ou sévère.

Radio de thorax deface en urgenceRecommandée

La découverte d’une fracture de côte nondéplacée ne modifie pas le traitement. Lecliché de face a pour but de visualiser unpneumothorax, un épanchement liquidien,une contusion pulmonaire ou unhémomédiastin. Une radio thoraciquenormale n'élimine pas une lésion aortique.

Traumatisme thoraciquepar arme blanche

Radio de thorax enurgenceRecommandée

Les clichés de face et/ou profil et obliquesrecherchent un pneumothorax, une contusionpulmonaire ou un épanchement pleural.

Imagerie thoracique

PATHOLOGIE BRONCHO-PULMONAIRE


Asthme Scan RX thoraciquePas recommandé enroutine

Asthme,bronchopneumopathiechronique

Scinti respiratoirePas recommandée

Bronchopneumopathiechronique obstructive,asthme (contrôle de)

Radio de thoraxPas recommandée enroutine

Seulement si les signes ou les symptômes se

Bronchorrhée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé

Recherche de bronchectasie.

Cancer bronchique (biland’extension du)


Cyanose Radio de thoraxRecommandée

Meilleur examen de débrouillage pourrechercher une pathologie cardiaque oupulmonaire.

Dyspnée aiguë Radio de thoraxRecommandée

Cliché en expiration parfois utile à larecherche d'un pneumothorax ou d'untrappage dans le cas d'un corps étranger.

Dyspnée chronique Radio de thoraxRecommandée

Dyspnée chronique Scan RX thoraciqueRecommandé

Evaluation d'une atteinte interstitielle oud'une lésion médiastinale.

Emphysème Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Intérêt des épreuves fonctionnellesrespiratoires pour le bilan d'extension, intérêtdu scan RX dans l'emphysème bulleux.

Fièvre avec signe d'atteinteparenchymateuse, altérationde l'état général, dysphonie,dysphagie, syndrome cavesupérieur

Radio de thoraxRecommandée

Hémoptysie Radio de thoraxRecommandée

Suivie d’une fibroscopie bronchique et d’unscan RX.

Imagerie thoracique

Hémoptysie Scan RX thoraciqueRecommandé

Recherche de tumeur, de bronchectasie ou detuberculose.

Infection de l'arbrerespiratoire supérieur

Radio de thoraxPas recommandée

Infection pulmonaire aiguëde l’enfant

Radio de thoraxPas recommandée enroutine.

Beaucoup d’infections ne touchent que lesbronches. Si les signes ou les symptômes(fièvre élevée, dyspnée, résistance autraitement) orientent vers une infectionpulmonaire, une radiographie de facemontrera ou éliminera une condensationpulmonaire ou une atélectasie. En casd’amélioration clinique, il n’est pas nécessairede réaliser des clichés de contrôle d’unecondensation. En cas d’atélectasie oud’inefficacité thérapeutique, les clichés decontrôle sont essentiels.

Inhalation de corps étranger Radio de thoraxRecommandée

Réaliser des clichés en inspiration et enexpiration de face à la recherche d’untrappage.Indication d’une bronchoscopie encas de doute.

Pathologie interstitiellepulmonaire, bronchectasies,nodule pulmonaire solitaire


Examen de choix.

Pneumonie Scan RX thoraciquePas recommandé

Exception: pas de régression de l'opacitéaprès traitement ou suspicion d'abcès.

Pneumonie chez l'adulte(contrôle d’une)


Pour confirmer la disparition de l'opacité ; lecontrôle ne doit pas être réalisé avant10 jours, car la disparition des signes peutêtre lente.

Syndrome bronchiquechronique ou récidivant del’enfant

Radio de thorax faceet profil ± expirationRecommandée

Si anormal, avis spécialisé pour TOGD, scanRX, voire IRM.

Toux chronique Radio de thoraxRecommandée

Toux chronique inexpliquée Scan RX thoraciqueRecommandé

Si les épreuves fonctionnelles respiratoiressont normales ; recherche de tumeur ou debronchectasies.

Imagerie thoracique

Wheezing brutal etinexpliqué, stridor chezl’enfant


Peut être dû à l’inhalation de corps étranger.Penser au cliché en inspiration et expiration.

PATHOLOGIE PLEURALE


Pleurésie Radio de thoraxRecommandée

Pleurésie Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Recommandé dans les exsudats.

Pneumothorax Radio de thoraxRecommandée

Parfois mieux vu sur le cliché en expiration.

Pneumothorax Scan RX thoraciquePas recommandé

Exception : diagnostic différentiel avec unebulle ; étiologie des pneumothorax

PATHOLOGIE VASCULAIRE THORACIQUE


Dissection aiguë de l’aorte Radio de thorax enurgencePas recommandée

Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'artériographie, en fonction des conditionslocales.

Dissection chronique,anévrysme


Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl’IRM ou à l'angiographie en préopératoire.

Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueou scinti respiratoiresou angiographieRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.

Imagerie thoracique

Hémoptysie Angiographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

Discussion d’une embolisation

Hémoptysie Radio de thoraxRecommandée

Suivie d’une fibroscopie bronchique et d’unscan RX.

Syndrome cave supérieur Scan RX thoraciqueRecommandé

Diagnostic étiologique

PATHOLOGIE ŒSOPHAGIENNE


Cancer œsophagien (biland’extension du)


Associé à l'échoendoscopie préopératoire.

Reflux gastro-œsophagien-RGO- primaire dunourrisson et de l'enfant

ImageriePas recommandée

Il n'y a pas lieu de pratiquerd'investigation préalablement à la mise enroute du traitement en cas de RGO noncompliqué. Dans le RGO primaire, ledéveloppement staturo-pondéral est normal.Le RGO secondaire se manifeste par desvomissements récurrents au cours d'affectionstrès diverses (infections chroniques, sténosedu pylore...) et nécessite un avis spécialisé(RMO, 1994 - XVII). La fibroscopieœsophagienne est l'examen de référence pourle diagnostic d'œsophagite.

PATHOLOGIE DE LA PAROI THORACIQUE


Douleurs isolées de la paroithoracique, contrairement àune douleur pleurale.

Radio de thoraxDifférée de 2 à6 semaines

Fracture sternale Radio de thorax enurgenceRecommandée

Cliché de profil du sternum.

Imagerie thoracique

Traumatisme thoraciquemineur

Gril costalPas recommandé enroutine

Une fracture costale ne modifie pas letraitement ; seul un cliché thoracique de faceest fait.

IMAGERIE CARDIO-VASCULAIRE

Imagerie cardio-vasculaire

PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE


Hémorragie digestive,génitale, hémoptysie,épistaxis grave, hémorragieméningée

Angiographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

Discussion d'une embolisation.

PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DU COU


Accident ischémiquetransitoire dans le territoirecarotidien


Dans de brefs délais.

Insuffisance vertébro-basilaire

Echo-Doppler desTSAPas recommandé enroutine

Implication thérapeutique limitée en dehorsd'un vol vertébro-sous-clavier.

Souffle asymptomatiquedes TSA


PATHOLOGIE CARDIAQUE


Cardiopathie congénitale Radio de thoraxRecommandée

Analyse du cœur et des vaisseaux.

Insuffisance cardiaque Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentionaprèsl'échocardiographie

Evaluation de la fraction d’éjectionventriculaire. Intérêt pronostique aprèsinfarctus du myocarde. Surveillance dechimiothérapie.

Insuffisance cardiaque,valvulopathie


Taille du cœur, signes d'œdème pulmonaire.


Ischémie myocardique Scinti cardiaqueAvis spécialiséconseilléSeconde intentioncouplée à l'épreuved'effort

Scintigraphie de perfusion myocardique auThallium ou aux Isonitriles. Détecte, localiseet apprécie la réversibilité d’une ischémiemyocardique. Chez les patients incapablesd’effectuer une épreuve d’effort, des testspharmacologiques (dipyridamole,dobutamine) peuvent être utilisés.

Pathologie cardiaque,hypertension artérielle(surveillance d'une)

Radio de thoraxPas recommandée enroutine

Seulement si les signes ou les symptômes se

Péricardite constrictive Scan RX thoraciqueAvis spécialiséconseillé

Scan RX spiralé seulement ; alternative àl'IRM ; complément de l'apprécie le retentissement fonctionnel.

PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DU MEDIASTIN


Dissection aiguë de l’aorte Radio de thorax enurgencePas recommandée

Dissection aiguë de l’aorte Scan RX thoraciqueen urgenceRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl'échographie transœsophagienne, à l'IRM ouà l'artériographie, en fonction des conditionslocales.

Dissection chronique,anévrysme


Seulement si scan RX spiralé. Alternative àl’IRM ou à l'angiographie en préopératoire.

Embolie pulmonaire Scan RX thoraciqueou scinti respiratoireou angiographie enurgenceRecommandé

Seulement si scan RX spiralé. Lascintigraphie (ventilation-perfusion) etl'angiographie sont des alternatives possibles,en fonction des conditions locales.

PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DES MEMBRES



Artériopathie d'un membre: claudication, ischémiecritique

Echo-Doppler desartères des membresinférieursRecommandé

Diagnostic des lésions sténosantes et desanévrysmes

Artériopathie des membresinférieurs

ArtériographieAvis spécialiséconseillé

La clinique et l'écho-Doppler posentl'indication. L’artériographie ne se justifiequ’en préopératoire ou pour un traitement

Ischémie aiguë desmembres inférieurs

Artériographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

L'artériographie ne doit pas retarder letraitement.

Phlébite Echo-Dopplerveineux en urgenceRecommandé

Moins sensible pour les thrombus des veinesjambières. Remplace progressivement laphlébographie des membres inférieursréservée aux cas où l'échographie estdouteuse ou techniquement impossible.

Phlébite Phlébographie enseconde intentionAvis spécialiséconseillé

Ulcères de jambe, troublestrophiques des membresinférieurs

Echo-Doppler artérielet veineux desmembres inférieursRecommandé

Faire Doppler artériel et veineux.

Varices Echo-DopplerveineuxAvis spécialiséconseillé

Bilan anatomique pré-thérapeutique.

PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DE L’ABDOMEN ET DU PELVIS



Anévrysme de l'aorteabdominale

ASPPas recommandéEcho abdominaleRecommandéeScan RX abdominalPas recommandé enroutine

Echographie utile pour le diagnostic et lesuivi.Exception : bilan préopératoire (intérêt duscan RX spiralé, alternative à l'IRM).

Fissuration, dissection del’aorte

Scan RX abdominalen urgenceRecommandéEcho abdominale enurgencePas recommandée

Ne doit pas retarder l’intervention.

Hypertension artériellelégère non compliquée

Echo-Doppler rénal

UIVPas recommandée

Il n'y a pas lieu devant une HTA légèremmHg pour la systolique et/ou

90 à 105 mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention une exploration échographique àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).

Hypertension de l’enfant ImagerieAvis spécialiséconseillé

Causes multiples.

Hypertension sanspathologie rénale associée :recherche d’une sténose del’artère rénaleHypertension difficile àcontrôler par unetrithérapie et/ou associée àune insuffisance rénaleprogressive

Echo-DopplerRecommandécomplémentaire de lascinti néphro-urologiqueAngiographie parvoie veineuseParfois recommandéeUIVPas recommandée

L’écho-Doppler permet d’apprécier la tailledes reins, le calibre des artères rénales et lesrésistances vasculaires rénogramme isotopique détecte les sténosesfonctionnelles, et exclut une sténoseunilatérale significative. L’angiographiedigitalisée, par voie veineuse, peut être utile.L’UIV n’est pas contributive.

Impuissance Echo-DopplerPas recommandé enroutine

Les origines vasculaires sont rares : avisspécialisé.

IMAGERIE ABDOMINALE ET DIGESTIVE

Imagerie abdominale et digestive

PATHOLOGIE DU FOIE


Bilan hépatique (anomaliedu)

Echo abdominaleRecommandée

Exception : hépatites.

Cirrhose, hépatitechronique active :recherche systématique decarcinome hépatocellulaire(surveillance de)


Bon examen de dépistage, ne doit pas êtreréalisé plus de deux fois par an. Intérêt del'écho-Doppler.

Cirrhose, hépatitechronique active, recherchesystématique de carcinomehépatocellulaire(surveillance de)

Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Echographie abdominale de premièreintention. Avis spécialisé conseillé.

Hypertension portale Echo abdominaleAvis spécialiséconseillé

Echo-Doppler : perméabilité et direction duflux dans le système porte et la circulation

Hypertension portale Transit œsophagienPas recommandé

Indication de la fibroscopie œso-gastrique àla recherche de varices.

Métastases du foie(recherche de)

Scan RX abdominalRecommandé

Si l'échographie est peu contributive: obésité,exploration purement intercostale....

Métastases du foie(recherche systématique de)


Tumeur primitive du foieou de la rate

Echo ± scan RX ±IRMRecommandéScinti gastro-intestinalePas recommandée

L’échographie et/ou le scan RX et/ou l’IRMsont plus performants.

PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES



Cholécystite, angiocholite Echo abdominale enurgenceRecommandée

Colique hépatique Echo abdominaleRecommandée

Colique hépatique,cholécystite, ictère

Opacification desvoies biliairesPas recommandée

Indication d'échographie.

Ictère Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Après l'échographie seulement.

Ictère, cholestaseanictérique


Une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle sur les voiesbiliaires. Pas nécessaire dans les hépatitesquelle que soit leur cause, en particuliermédicamenteuse.

Lithiase de la voie biliaireprincipale avantcholécystectomie souscœlioscopie (suspicion de)

CholangiographieintraveineuseAvis spécialiséconseillé

Préférer la cholangiographie peropératoire

Pathologie biliaire ASP et TOGDPas recommandésEcho abdominaleRecommandée

Indication d’échographie et/ou d’endoscopieet/ou de scan RX.

PATHOLOGIE DU PANCREAS


Pancréatite aiguë ASPPas recommandé

Indication d’échographie et de scan RX. ASPutile si complication digestive ou problème dediagnostic différentiel.


Pancréatite aiguë Echo abdominale enurgenceRecommandée

Son seul but est de rechercher des calculsbiliaires, puis de contrôler à distance laprésence ou l'absence de pseudokyste. Lepancréas apparaît rarement explorable enraison de l'iléus réflexe.Le scan RX est plus sensible, particulièrementpour le bilan anatomique des coulées de

Pancréatite aiguë Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Bilan anatomique et contrôle des collections ;intérêt pronostique.

Pancréatite chronique ASPRecommandéEcho abdominale ouScan RX abdominalRecommandé

Recherche de calcifications.

Pathologie pancréatique TOGDPas recommandé

Indication d’échographie et/oude scan RX,parfois d’ASP.

PATHOLOGIE DU TUBE DIGESTIF

Pathologie du tube digestif


Cancer digestif (biland’extension d’un)


Eventuellement associé à l'écho-endoscopiepréopératoire en fonction du type de cancer.

Crohn (maladie de) Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Recherche d'abcès.

Diarrhée ASPPas recommandé

Diarrhée aiguë dunourrisson


Hémorragie gastro-intestinale aiguë

Artériographie enurgenceAvis spécialiséconseillé

Discussion d’une embolisation


Hémorragie gastro-intestinale aiguë

Scinti gastro-intestinaleSeconde intentionaprès l’endoscopie

Scintigraphie aux colloïdes ou aux globulesrouges marqués. Ces explorations sont plussensibles que l’angiographie et peuventdétecter des hémorragies de très bas débit,jusqu’à 0,1 ml par minute.

Pathologie œso-gastro-duodénale


Cancer œsophagien ougastrique (biland’extension)


Associé à l’écho-endoscopie préopératoire

Douleur thoracique, herniehiatale, reflux

Transit œsophagienPas recommandé

Le reflux et l'œsophagite sont au mieuxaffirmés par la clinique. Le transit baryté adonc peu d'intérêt.Le reflux et la hernie hiatale sont fréquents etpeuvent être présents alors que la douleurthoracique a une autre cause.Le reflux est intermittent, son absence sur lesclichés ne l'exclut pas. Une endoscopie estrecommandée si les symptômes de refluxrésistent au traitement (suspicion

Dyspepsie TOGDPas recommandé

Indication de fibroscopie en cas de doute surune lésion organique.

Dysphagie Transit œsophagienRecommandési orientation cliniquevers une sténose ouun diverticuleœsophagienseulement

Distinguer la dysphagie vraie (avec blocagedes aliments à un niveau particulier) d'unvague inconfort indépendant de la déglutitionou de l'ingestion alimentaire.Pour les troubles de la motricité, indicationde la manométrie.

Intervention chirurgicalesur le tractus gastro-intestinal supérieur(contrôle à distance après).

TOGDPas recommandé enroutine

L'endoscopie est plus sensible pour détecterune éventuelle anomalie. Le transit barytépeut être utile pour vérifier la vidangegastrique, l'anatomie et la motricité du grêle.


Reflux gastro-œsophagien-RGO- primaire dunourrisson et de l'enfant


Il n'y a pas lieu de pratiquerd'investigation préalablement à la mise enroute du traitement en cas de RGO noncompliqué. Dans le RGO primaire, ledéveloppement staturo-pondéral est normal.Le RGO secondaire se manifeste par desvomissements récurrents au cours d'affectionstrès diverses (infections chroniques, sténosedu pylore...) et nécessite un avis spécialisé(RMO, 1994 - XVII). La fibroscopieœsophagienne est l'examen de référence pourle diagnostic d'œsophagite.

Saignement gastro-intestinal

TOGDPas recommandé

Indication d'endoscopie.

Ulcère duodénal (contrôled’un)

TOGDPas recommandé

La cicatrisation de l'ulcère rend difficilel'appréciation de son activité : la surveillanceclinique est suffisante.

Ulcère gastrique (contrôled’un)

TOGDPas recommandé

Certains ulcères gastriques sont malins.Indication d'endoscopie avec biopsies.

Vomissements dunourrisson

ASP, échoabdominaleRecommandés sicause mécaniquesuspectée

TOGD après avis spécialisé.

Pathologie du grêle


Diverticule de Meckel(recherche de)

Scinti gastro-intestinaleAvis spécialiséconseillé

Hernie inguinale noncompliquée

Echo abdominalePas recommandée

Malabsorption, diarrhéechronique

Transit du grêlePas recommandé enroutine

Recommandé si l'endoscopie avec biopsieintestinale est normale ou douteuse.

Obstruction aiguë du grêle Opacification du grêlePas recommandée

L’examen peut être dangereux


Obstruction aiguë du grêle Transit du grêlePas recommandé

L'examen peut être dangereux.

Obstruction du grêlechronique ou récidivante

Transit du grêleRecommandé

Le transit baryté du grêle est l'examen dechoix. Intérêt de l'échographie et du scan RX.

Pathologie inflammatoiredu grêle comme la maladiede Crohn

Transit du grêleRecommandé

Intérêt de l'échographie et du scan RXassociés.

Saignement intestinalchronique ou récidivant

Transit du grêleRecommandé enseconde intention

Après fibroscopie gastrique et coloscopie.

Pathologie colique


Appendicite aiguë ASP en urgencePas recommandé

Sauf chez le jeune enfant.

Appendicite aiguë Echo abdominalePas recommandée enroutine

Le diagnostic est essentiellement clinique ;l'appendicite peut être affirmée parl'échographie chez le sujet mince et l’enfant.Une échographie appendiculaire normalen'élimine pas le diagnostic d'appendicite. Ellepeut être utile quand le diagnostic clinique estdifficile ou douteux et a un rôle dans lediagnostic des abcès appendiculaires.Egalement utilisée, de préférence par voieendovaginale, à la recherche de pathologiepelvienne dans le diagnostic différentiel.

Cancer du rectum, du colon(bilan d’extension

Scan RX abdomion-pelvienRecommandé

Associé à l’écho-endoscopie préopératoirepour le cancer du rectum.

Colite inflammatoire outumeur suggérées par unedouleur abdominale, unerectorragie, des anomaliesrécentes du transit

Lavement barytéPas recommandé

Indication de la coloscopie.

Colite pseudo-membraneuse auxantibiotiques



Constipation ASPPas recommandé

De nombreux adultes normaux sontconstipés, les signes radiologiques ne sont

Dépistage de tumeur duPas recommandé enroutine

Indication de coloscopie en premièreintention chez les sujets à haut risque ; lelavement baryté en double contraste seraréalisé si la coloscopie n'est pas réalisable oupas totale.

Diarrhée évoquant unegastro-entérite


Indication de la coproculture.

Diverticulite Opacification coliquePas recommandé enroutine

Préférer le scan RX pelvien avecopacification colique (aux hydrosolubles sisuspicion de perforation).

Diverticulite Scan RX pelvien enurgenceRecommandé

Avec opacification colique (auxhydrosolubles en urgence si risque deperforation).

Méléna Lavement barytéPas recommandé

Indication de la coloscopie qui ne doit pasretarder l'intervention en cas d'hémorragiemassive.

Obstruction colique aiguë Lavement baryté enurgenceRecommandé aprèsavis spécialisé

Le lavement aux hydrosolubles ne doit pasretarder la prise en charge chirurgicale.

Occlusion, appendicite Scan RX abdominalAvis spécialiséconseillé

Perforation, fistule colique Opacification coliqueen urgenceAvis spécialiséconseillé

Le scan RX en urgence ± lavement auxhydrosolubles peut être utile mais ne doit pasretarder l'intervention.

Rectocolite hémorragique Lavement barytéPas recommandé

Indication d'endoscopie.

Rectorragie chez l’enfant Opacificationdigestive ouscintigraphieAvis spécialiséconseillé

Causes multiples. Se méfier de l'invagination.Une étude isotopique ou un transit du grêlepeut être préférée pour rechercher undiverticule de Meckel et une endoscopie s’ilexiste une suspicion de polype.


PATHOLOGIE DES VAISSEAUX DE L’ABDOMEN


Anévrysme de l'aorteabdominale

Echo abdominaleRecommandéeASPPas recommandéScan RX abdominalPas recommandé enroutine

Echographie utile pour le diagnostic et lesuivi.Exception : intérêt du scan RX spiralé,alternative à l’IRM, en préopératoire.

Fissuration, dissection del’aorte

Scan RX abdominalen urgenceRecommandéEcho abdominale enurgencePas recommandée

Ne doit pas retarder l’intervention.

PATHOLOGIE DE L’ABDOMEN


Abcès abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée

Montre bien les espaces sous-phréniques etsous-hépatique, ainsi que le pelvis ; moinsutile dans la région ombilicale et les flancs. Sil'échographie est négative et la suspicionclinique importante, demander un scan RX.

Abcès abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Examen de choix particulièrement enpostopératoire et quand l'échographie estgênée par les gaz digestifs.

Adénopathies abdominales Echo abdominalePas recommandée

Le scan RX est plus sensible.

Adénopathies abdominales(recherche d’)


Pas d'échographie préalable.

Ascite Echo abdominaleRecommandée

Corps étranger (ingestionde)

ASP et radio dethorax en urgenceParfois recommandés

Indication en fonction des symptômes.


Diabète sans altération del’état général

Echo abdominalePas recommandée

Douleur abdominale aiguë,syndrome occlusif,syndrome péritonéal.

ASP en urgenceRecommandé

Cliché en décubitus de face pour l'aspect desgaz et radiographie thoracique debout pour larecherche de pneumopéritoine et depathologie pulmonaire ; réserver l'ASPdebout aux syndromes occlusifs. Si le patientne tient pas debout, remplacer l'ASP deboutpar un ASP en décubitus latéral gauche àrayon horizontal.

Douleur abdominale nonspécifique, hématémèse etméléna, suspicion d’ulcère

ASPPas recommandé

Pas d'information utile.

Douleurs abdominalesaiguës chez l’enfant


Place majeure de l'échographie dans lesgrandes urgences abdominales (invaginationintestinale aiguë, appendicite aiguë...)... Avisspécialisé conseillé au moindre doute. Intérêtde la radiographie du thorax si ASP etéchographie normaux.

Douleurs abdominaleschroniques chez l’enfant

ASP, échoabdominalePas recommandés enroutine

Avis spécialisé conseillé.

Foyer infectieux profond(recherche de)

Scinti aux globulesblancs marqués ou augalliumAvis spécialiséconseillé

Scintigraphie aux globules blancs marqués ouau citrate de gallium. La scintigraphie auxglobules blancs marqués est plus performanteen cas de sepsis postopératoire et lascintigraphie au gallium dans les pathologiesinfectieuses mais également tumorales(lymphome).

Masse abdominale chezl’enfant

ASP, échoabdominaleRecommandés


Masse abdominale palpable ASPPas recommandé enroutineEcho abdominaleRecommandéeScan RX abdominalPas recommandé enroutine

Scan RX éventuellement en complément de


Occlusion intestinale chezl’enfant

ASP et échoabdominaleRecommandés


Perforation abdominale pararme blanche

ASP en décubitusdorsal et radio dethorax de face debouten urgenceRecommandés

Remplacer la radio de thorax debout par unASP en décubitus latéral gauche à rayonhorizontal si le patient ne tient pas debout.L’échographie et/ou le scan RX sontsystématiques pour le bilan des lésionstraumatiques.

Recherche de cancerprimitif à l'origine demétastases multiplesExemples : TOGD,lavement baryté, UIV...

Examens de contrastemultiplesPas recommandés

La découverte d’un cancer primitif digestif ouurinaire modifie très rarement le traitement.

Traumatisme abdominal Echo abdominale enurgenceRecommandée

Alternative : scan RX

Traumatisme abdominal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Alternative : échographie.

Traumatisme abdominalchez l’enfant

ASP, échoabdominale, voirescan RXRecommandés

ASP, échographie, voire scan RX peuventêtre utiles car le traumatisme est souventméconnu. Y penser systématiquement enprésence d'un abdomen aigu.

Tumeur abdominale(approche diagnostique etbilan d'extention)


Complémentaire de l'échographie.

IMAGERIE URO-GENITALE

Imagerie uro-génitale

PATHOLOGIE VASCULO-RENALE


Hypertension artériellelégère non compliquée

UIVPas recommandée

Echo-DopplerPas recommandé

ArtériographiePas recommandée

L'UIV n'est pas sensible dans le diagnosticde sténose de l'artère rénale. Il n'y a paslieu devant une HTA légère (140 à 180mmHg pour la systolique et/ou 90 à 105mmHg pour la diastolique) noncompliquée, en l'absence de signesd'orientation clinique ou biologique versune HTA secondaire, de faire en premièreintention des explorations radiologiques àvisée étiologique (RMO, 1993 - XV).

Hypertension sanspathologie rénale associée :recherche d’une sténose del’artère rénaleHypertension difficile àcontrôler par unetrithérapie et/ou associée àune insuffisance rénaleprogressive

Echo-DopplerRecommandécomplémentaire de lascinti néphro-urologiqueAngiographie parvoie veineuseParfois recommandéeUIVPas recommandée

L’écho-Doppler permet d’apprécier la tailledes reins, le calibre des artères rénales et lesrésistances vasculaires rénogramme isotopique détecte les sténosesfonctionnelles, et exclut une sténoseunilatérale significative. L’angiographiedigitalisée, par voie veineuse, peut être utile.L’UIV n’est pas contributive.

PATHOLOGIE RENALE ET DU HAUT APPAREIL URINAIRE


Colique néphrétique ASP en urgenceRecommandé

Associé à l’échographie. UIV en urgencedans colique néphrétique sévère oucompliquée (résistant au traitement, fébrile)ou doute diagnostique.

Colique néphrétique Echo urinaire enurgenceRecommandée

L'écho-doppler est performant dans lediagnostic d'obstruction. L'absence dedilatation n'exclut pas un obstacle au début.


Colique néphrétique UIVPas recommandée enroutine

UIV en urgence dans colique néphrétiquesévère ou compliquée (résistant autraitement, fébrile) ou doute diagnostique.UIV à distance généralement recommandéeen fonction des résultats de l'ASP, del'échographie et du terrain.

Hématurie Echo urinairePas recommandée enroutine

L’UIV est l’examen de choix. L'échographie,ou mieux couplée au Doppler, doit êtredemandée si l'UIV est normale.

UIVRecommandée

Si l'UIV est normale , demander uneéchographie ± scan RX. PasRecommandé quand hématurie typiquementnéphrologique (contexte, analyse d'urine) oupremière cystite hématurique chez unefemme.

Infection urinaire chezl’homme

UIVRecommandée

Infection urinaire haute(pyélonéphrite) de l’enfant

Echo urinaire,cystographieRecommandéesdifférées à 3 semaines

Avis spécialisé urgent chez l'enfant de moinsd'1 an. Cause principale : reflux vésico-urétéral. UIV sur avis spécialisé.

Insuffisance rénale aiguë Echo urinaireRecommandée

Mais une échographie normale n'exclut pasformellement un obstacle. Taille des reins etanomalies diffuses du parenchyme ; écho-doppler utile

Masse rénale Echo urinaireRecommandée

Intérêt diagnostique : diagnostic entre kysteet tumeur solide.

Masse rénale UIVPas recommandée

Indication d'échographie ± scan RX.

Masse rénale solide, massecomplexe ou douteuse enéchographie


Bilan d'extension du cancer du rein,distinction entre kyste et cancer nécrosé,entre angiomyolipome et autres tumeurs.

Obstacle urinaire (étiologied'un)

Scan RX abdominalPas recommandé enroutine

Seulement si non élucidée par l'échographieet l'UIV. Avis spécialisé conseillé.

Obstruction chronique de lavoie excrétrice

Scinti néphro-urologiqueSeconde intention

Détecte la présence ou l’absenced’obstruction et apprécie la fonction rénale


Pyélonéphrite aiguë chez lafemme

UIVPas recommandée enroutine

Recommandée si l'échographie et la cliniquelaissent suspecter un obstacle, couplée à unscan RX en cas de pyélonéphrite compliquée.

Pyélonéphrite aiguë simple ASP en urgenceRecommandés

Associé à l’échographie.

Pyélonéphrite aiguë simple Scan RX abdominalPas recommandé

Pyélonéphrite sévèrerécidivante ou compliquée,abcès du rein,


Couplé à l'UIV, plus performant que

Pyélonéphrite sévère,compliquée ou récidivante,

Echo urinairePas recommandée enroutine

Le scan RX est plus performant.

Reflux vésico-urétéral Scinti néphro-urologiqueEn seconde intentionAvis spécialiséconseillé

La cystographie radio-isotopique est unealternative à la cystographie conventionnellepour le suivi.

Reins : mesure de la taille ASPPas recommandé enroutine

L'échographie est l'examen le plus simple ;l’ASP avec tomographies est plus précis :intérêt dans le suivi.

Traumatisme rénal Scan RX abdominalen urgenceRecommandé

Couplé à l’UIV. L’écho-Doppler en urgencepeut être utilse.

Tumeur surrénale primitiveou secondaire (recherchede)


Préférer le scan RX pour le diagnostic demasse (hyperaldostéronisme, Cushing,phéochromocytome sécrétant) et l'IRM pourle diagnostic étiologique (masse non

PATHOLOGIE DU BAS APPAREIL URINAIRE


Cancer de vessie UIVRecommandée


Cystite Echo urinairePas recommandée enroutine

A demander avec l'ASP pour les infectionsrécidivantes ou résistant au traitement.

Cystite récidivante etrésistant au traitement chezla jeune femme

UIVPas recommandée

Indication d’ASP, d'échographie rénale etvésicale ± couplée à une cystographie

Dysurie UréthrographierétrogradePas recommandée enroutine

Sauf si l’UIV n’est pas contributive.

Dysurie non prostatique UIVRecommandée

Avec clichés mictionnels.

Enurésie (nocturne) après4 ans


Causes psychologiques familiales fréquentes.

Infection urinaire basse(cystite) de l’enfant

ImageriePas recommandée enroutine

Echographie, cystographie en cas de récidive.Enfant de moins d'1 an : avis spécialisé

Perte d’urine jour et nuit Echo urinaire ± UIV Rechercher un abouchement ectopique del'uretère.

Rétention d'urine UIVPas recommandée

Indication de l'échographie pour l'étude duhaut appareil et la recherche de la cause aprèstraitement de la rétention par cathétérisme ;UIV secondairement.

Uréthrite UréthrographierétrogradePas recommandée enroutine

Sauf si l’UIV n’est pas contributive.

PATHOLOGIE DE L’APPAREIL GENITAL MASCULIN


Cancer de la prostate Echo urinairePas recommandée enroutineEcho endorectaleRecommandée

Echographie par voie endorectale avec ousans biopsie après examen clinique et dosagedu PSA.


Cancer de la prostate UIVPas recommandée enroutine

Sauf si suspicion d'atteinte du haut appareil.

Cancer du testicule :bilanpréopératoire

Scan RX abdomino-pelvienRecommandé

Examen de choix pour l'extensionganglionnaire.

Cancer vésical et de laprostate (bilan d'extensiondu)


Recherche d'adénopathie. Recommandé pourle cancer de prostate s'il existe une fortesuspicion clinique (TR) et biologique (PSA)d'adénopathies.

Douleur scrotale et/oususpicion de masse scrotale

Echo testiculaireRecommandée

Hypertrophie bénignecompliquée de prostate

UIVRecommandée

Généralement en préopératoire.

Hypertrophie bénignenon compliquée deprostate

UIVPas recommandée

Préférer l'échographie, qui permetl'évaluation du haut appareil urinaire etde la vidange vésicale. Est au mieux

débitmétrie urinaire. Pasd'UIV en première intention, en cas desymptôme d'hypertrophie bénigne noncompliquée, sans antécédent urologique(RMO, 1994 - XXI).

Hypertrophie prostatique Echo urinaireRecommandée

Pour apprécier le haut appareil urinaire et lavessie avant et après miction.

Torsion testiculaire Echo testiculaire enurgencePas recommandée enroutine

Avis chirurgical urgent. La torsion est undiagnostic clinique ; le doppler peut êtreutilisé en cas de doute.

AUTRES PATHOLOGIES PELVIENNES


Cancers pelviens traités(suivi des)


Dès l’apparition de signes cliniques


Masse pelvienne Echo pelvienne sus-pubienne etendovaginaleRecommandée

Diagnostic topographique et de nature(solide, liquide). Intérêt du Doppler.Caractérisation dans certains cas.

Masse pelvienne(diagnostic)

Scan RX pelvienPas recommandé enroutine

Précise les données de l’échographie :caractérisation et extension.

Traumatisme pelvien,urétrorragie.

Urétrocystographiesus-pubienne enurgenceAvis spécialiséconseillé

Souvent recommandée en différé ; pas decathétérisme rétrograde de l’urètre.

IMAGERIE GYNECO-OBSTETRICALE ETMAMMAIRE

Imagerie gynéco-obstétricale et mammaire

PATHOLOGIE DE L’APPAREIL GENITAL FEMININ

Rappelons que l’échographie doit être réalisée par voie sus-pubienne et endovaginale.


Aménorrhée primaire Echo pelvienneRecommandée

Recherche de présence d’organes génitaux

d’une éventuelle anomalie associée del’appareil urinaire.

Aménorrhée secondaire Echo pelvienneRecommandée

Recherche en particulier d'une grossesse.

Cancer de l'ovaire : bilanpréopératoire


Cancer du col, cancer del'endomètre (bilanpréopératoire)

Scan RX pelvienRecommandé

Alternative : IRM. Intérêt de l'uroscannerpour visualiser les uretères dans le cancer ducol.

Cancers du col ou du corpsutérin (bilan d’extensiondes)

IRM du pelvisRecommandée

Alternative au scan RX.

Cancers pelviens traités(suivi des)

Scan RX pelvienRecommandé

Dès l’apparition de signes cliniques

Douleur pelvienne aiguë, Echo pelvienne enurgenceRecommandée

Contexte chirurgical : grossesse extra-utérine(couplée au dosage plasmatique quantitatifd’HCG), torsion ou rupture de kyste ovarien.Contexte médical : salpingite.

Douleurs pelvienneschroniques

Echo pelvienneRecommandée

Recherche ou confirmation d’hydro oupyosalpinx, d’endométriose, de myome del'isthme ou enclavé dans le Douglas, defibrome nécrosé, de masse annexielle ou demalposition utérine.

Endométriose IRM du pelvisRecommandée

Avec l’échographie

Hémorragie génitale HystéroPas recommandée enroutine

Seulement si l'échographie n'est pascontributive ou normale.


Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue

Echo obstétricale enurgenceRecommandée

Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA),- d’une môle (couplée à l’HCG).

Hémorragie génitale enpériode d’activité génitale


Sauf si pathologie du col. Pas systématique sicontraceptifs oraux et en périménopause.

Hémorragie génitale post-ménopausique


Qu’il y ait ou non traitement hormonalsubstitutif.

Induction de l'ovulation(bilan avant)

HystéroRecommandée

Fait partie du bilan étiologique qui doittoujours précéder la première induction.

Induction de l’ovulation Echo pelvienneRecommandée

Monitorage à chaque induction pour réduireles risques d'hyperstimulation et de grossessemultiple.

Infection génitale haute(endométrite, salpingite)

Echo pelvienneRecommandéeScan RX pelvienPas recommandé enroutine

En l’absence de diagnostic définitif à

Infection génitale haute :endométrite, salpingite(suspicion de)

HystéroContre-indiquée

Leucorrhée isolée Echo pelviennePas recommandée

Indication de prélèvements.

Masse pelvienne Echo pelvienneRecommandée

Diagnostic topographique et de nature(solide, liquide). Intérêt du Doppler.Caractérisation dans certains cas.

Masse pelvienne :diagnostic

Scan RX pelvienPas recommandé enroutine

Précise les données de l’échographie :caractérisation et extension.

Pathologie de l’endomètre IRM du pelvisPas recommandée enroutine

Seulement si l’échographie n’est pascontributive et l’hystérographie impossible.


Stérilité Echo pelvienneRecommandée enseconde intention

Recherche de malformation utérine,d'anomalie tubaire, d’endométriose, étude desovaires et de l'ovulation.

Stérilité HystéroRecommandée enseconde intention

Etude de la perméabilité tubaire (et recherchede malformation utérine).

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE


Grossesse (diagnostic de) Echo obstétricalePas recommandée

Le test de grossesse est le plus approprié.

Grossesse avec antécédentsparticuliers : grossesseextra-utérine, chirurgietubaire, infectionsanciennes, fausses couchesà répétition

Echo obstétricaleRecommandée

Echographie avant la 11ème semaine, répétéesi besoin.

Grossesse avec contextematernel : diabète, HTA,grand tabagisme,alcoolisme, HIV +

Echo obstétricaleAvis spécialiséconseillé

Recherche d'anomalie de croissance, demalformations. Intérêt des Dopplers.

Grossesse avec date desdernières règles imprécise,procréation médicalementassistée (PMA), stérilet


Echographie avant la 11ème semaine,permettant la datation, le nombre d'embryonset la topographie du sac.

Grossesse extra-utérine(suspicion de), douleurspelviennes aiguës,métrorragies


Echo avant la 11ème semaine, répétée sibesoin avec dosage plasmatique quantitatifd’HCG

Grossesse normale(surveillance d’une)


Pas plus de 3 échographies (RMO, 1993 -X) dont les dates optimales sontrespectivement 11-12ème SA, 19-22ème


Hémorragie génitale du 1ertrimestre survenant sur unegrossesse intra-utérineconnue


Recherche, en urgence :- d'un décollement trophoblastique,- d'une menace d'avortement,- de la lyse d'un jumeau,- d'une GEU associée (plus fréquente siPMA)- d’une môle (couplée à l’HCG).

Hémorragie génitale du3ème trimestre


Hospitalisation en urgence si placenta præviaou hématome rétroplacentaire.

Insuffisance de hauteurutérine


Avis spécialisé conseillé si hypotrophie et/oualtération des Dopplers.

Pathologie gynécologiqueou malformation fœtalechez une femme enceinte

IRM du pelvisRecommandée

En complément de l’échographie,particulièrement si celle-ci est noncontributive

Perte de liquide amniotiqueau 3ème trismestre

Echo obstétricale enurgenceAvis spécialiséconseillé

Hospitalisation en urgence.

PATHOLOGIE MAMMAIRE


Cancer du sein (signesévocateurs de)

MammographieRecommandée

Dépistage de cancer dusein

Echo mammairePas recommandée

Pas d'échographie systématique enl'absence de symptômes ou de signescliniques, d'antécédents et d'anomaliemammographique (RMO, 1993 - XXII).

Dépistage individuel ducancer du sein après 69 ans

MammographiePas recommandée enroutine

Dépistage individuel ducancer du sein avant 50 ans

MammographiePas recommandée enroutine

Tous les 2 ans au maximum à partir de40 ans.


Dépistage individuel ducancer du sein entre 50 et69 ans


La réduction de la mortalité est prouvée. Lamammographie doit être réalisée tous les3 ans. Ne pas répéter une mammographiequi s'est révélée normale plus d'une foisl'an chez une patiente asymptomatiquemême si elle présente des facteurs desrisques de cancer du sein (RMO, 1993 -XXI).

Ecoulement mammaireunipore


Associée à la galactographie

Facteurs de risque decancer du sein :- histologiques- lors d’une interventionprécédente- antécédents familiaux (aupremier degré)- de cancer du sein


Sont à haut risque les femmes :- avec deux antécédents proches au premierdegré dont l'un a un cancer du sein avant40 ans ;- avec trois antécédents proches quel que soitl'âge de survenue du cancer. Débuter lapremière mammographie 5 à 10 ans avantl'âge de survenue du premier cancer.

Gynécomastie bilatérale MammographiePas recommandée enroutine

Sauf si doute avec une adipomastie.

Mastodynie cyclique, sanssignes cliniques

MammographiePas recommandée

Nodule du sein chez unefemme de moins de 25 ans

Echo mammaireRecommandéeMammographiePas recommandée enpremière intention

Indication d’échographie : le cancer est raredans ce groupe d’âge et la mammographiedifficile à interpréter car les seins sont denses.

Nodule du sein chez unefemme de plus de 25 ans

Echo mammairePas recommandée enroutine

Après la mammographie, sur décision duradiologue.

Nodule mammaire palpable MammographieRecommandée

Rétraction du mamelonconnue de longue date

MammographiePas recommandée


Thérapeutique hormonalesubstitutive de laménopause (examensystématique avant oupendant une)


Sauf si la patiente suit un programme dedépistage de masse ou individuel.

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