Incidence et impact des marbrures en réanimation

18 juin 2014

Rémi Coudroy

Service de Réanimation Médicale – CHU de Poitiers

DESC de Réanimation Médicale

Introduction

Marbrures :

Dynamique Dysfonction microcirculation

Signe d’hypoperfusion

Observé dans le choc

Duval Rev Med Int 2008

Ait-Oufella ICM 2012 & AIC 2013

Vincent NEJM 2013Accéléré 16 fois (durée réelle 4 min)

Dans le choc septique

Incidence des marbrures 46 à 70%

Association à la mortalité à J14

Pas de donnée dans population générale de réanimation

Mais :

• Faibles effectifs (n= 60 et 52)

• Analyse univariée

• Facteur confondant = gravité

Ait Oufella ICM 2011 & 2012

Objectifs

1- Rapporter incidence marbrures en réanimation

3- Décrire caractéristiques cliniques marbrures

2- Evaluer impact pronostique marbrures

4- Evaluer impact pronostique durée marbrures

Patients

12 lits de réanimation et 6 lits de soins continus

Critère d’inclusion : tous les patients admis en 2012

Pas de critère d’exclusion

Recueil des données

Surveillance des marbrures :• Systématique

• Qualitatif

• Par IDE en charge du patient

• Toutes les 1 à 4 heures

Analyse du 1er épisode

Chez tous les patients :• Données démographiques

• Scores de gravité

• Traitements reçus en réanimation (vasopresseurs, VM, EER)

• Durée d’hospitalisation

• Mortalité en réanimation

Recueil des données

A l’apparition des marbrures :• FC

• PAM

• SpO2

• Traitements

• Lactate

• SOFA (-neurologique)

Lors de l’épisode de marbrures :• Durée (< ou ≥ 6 heures)

• Remplissage vasculaire

• Diurèse

Analyse statistique

Comparaison variables :• Qualitatives = test de Fisher

• Quantitatives = test t de Student ou test de Mann-Whitney

Facteurs associés à la mortalité en réanimation :• Analyse univariée

• Analyse multivariée (régression logistique)

• 16 patients consécutifs

• Score de marbrures ≤ 2 :

– score 0, n= 5

– score 1, n= 6

– score 2, n= 5

• Investigateur principal et IDE

• κ de Cohen

• Echelle de Landis et Koch

Reproductibilité de l’évaluation des marbrures

Ait Oufella ICM 2011

Résultats

Fiabilité de l’évaluation des marbrures

κ de Cohen = 0,87 [0,63-1]

Evaluation des marbrures hautement reproductible

Score de marbrures ≤ 2 :

1- Incidence des marbrures

791 patients hospitalisés

561 patients sans marbrure

230 patients avec au moins un épisode de marbrures

Incidence population générale = 29%

VariableTous

(n=791)

Pas de marbrures

(n=561)

Marbrures

(n=230)p

Age, années, moyenne ± SD 57 ± 18 55 ± 19 63 ± 15 < 0.001

Genre, féminin, n (%) 323 (40.8) 243 (43.3) 80 (34.8) 0.03

Diagnostic à l’admission, n (%): < 0.001

Arrêt cardiaque 45 (5.7) 20 (3.6) 25 (10.9)

Choc 141 (17.8) 79 (14.1) 62 (27.0)

Insuffisance respiratoire aiguë 283 (35.8) 211 (37.6) 72 (31.3)

Coma 171 (21.6) 135 (24.2) 36 (15.7)

Autres 151 (19.1) 116 (20.7) 35 (15.2)

Score SOFA, moyenne ± SD 5.4 (4.3) 4.5 (3.8) 7.5 (4.5) < 0.001

SAPS II, moyenne ± SD 38 (20) 34 (19) 47 (19) < 0.001

Ventilation mécanique, n (%) 372 (47.0) 207 (36.9) 165 (71.7) < 0.001

Durée de ventilation mécanique, jours* 5 (2-11) 4 (2-9) 7 (3-14) < 0.001

Vasopresseurs, n (%) 240 (30.3) 115 (20.5) 125 (54.4) < 0.001

Epuration extra rénale, n (%) 107 (13.5) 46 (8.2) 61 (26.5) < 0.001

Durée de séjour en réanimation, jours* 5 (3-9) 4 (3-7) 7 (4-14) < 0.001

Mortalité en réanimation, n (%) 116 (14.7) 46 (8.2) 70 (30.4) < 0.001

Caractéristiques des patients

Incidence des marbrures :• Patients admis pour insuffisance respiratoire = 25% (72/283)

• Patients admis pour choc = 44% (62/141)

• Patients admis pour choc septique = 49% (32/65)

* Résultats exprimés en médiane (IQR)

2- Impact pronostique des marbrures

Variables OR [IC 95%]p

multivarié

Age, par année 1.03 [1.01-1.04] 0.001

Score SOFA, par point 1.28 [1.21-1.35] < 0.001

Existence d’au moins un épisode de marbrures 2.67 [1.68-4.22] < 0.001

3- Caractéristiques des marbrures

230 patients avec au moins un épisode de marbrures

3 patients transférés

avant la fin de l’épisode

227 patients (99%) dont la durée du 1er épisode est analysable

durée < 6 heures

93 patients

durée ≥ 6 heures

134 patients

Variables n=227

Apparition le jour de l’admission, n (%) 147 (64)

Durée du 1er épisode, heures, médiane (IQR) 7 (4-12)

Fréquence cardiaque, bpm, moyenne ± SD 100 ± 24

PAM, mmHg, moyenne ± SD 82 ± 19

PAM ≥ 65 mmHg, n (%) 193 (85)

Vasopresseurs, n (%) 73 (32)

Dose équivalent NAd, µg/kg/min, médiane (IQR) 0.65 (0.2-1.4)

PAM ≥ 65 mmHg et pas de vasopresseur, n (%) 135 (60)

SpO2, %, moyenne ± SD 95 ± 9

SpO2 ≥ 90%, n (%) 196 (87)

VM, n (%) 136 (60)

Lactate sanguin, mmol/l, moyenne ± SD 3.8 ± 4

Hyperlactatémie ≥ 2 mmol/l, n (%) 107 (47)

Diurèse durant l’épisode, ml/h, moyenne ± SD 55 ± 68

Remplissage vasculaire durant l’épisode, ml, moyenne ± SD 680 ± 1442

Caractéristiques du 1er épisode de marbrures

VariablesDurée < 6 hrs

(n=93)

Durée ≥ 6 hrs

(n=134)p

Age, années, moyenne ± SD 61 ± 16 64 ± 14 0.16

Genre, féminin, n (%) 31 (33.3) 46 (34.3) 0.99

Marbrures le jour de l’admission, n (%) 53 (57.0) 94 (70.2) 0.06

Score SOFA au début de l’épisode, moyenne ± SD 4.9 (4.3) 6.2 (4.0) 0.02

SAPS II, moyenne ± SD 43 (19) 49 (19) 0.03

Ventilation mécanique au début des marbrures, n (%) 49 (52.7) 87 (64.9) 0.09

Vasopresseurs au début de l’épisode, n (%) 22 (23.7) 51 (38.1) 0.03

Lactate sanguin au début de l’épisode, mmol/l,

moyenne ± SD3.5 (4.0) 3.9 (4.1) 0.49

Hyperlactatémie au début de l’épisode, n (%) 37 (39.8) 70 (52.2) 0.09

Durée de séjour en réanimation, jours, médiane (IQR) 7 (4-14) 7(4-14) 0.47

Mortalité en réanimation, n (%) 17 (18.3) 53 (39.6) 0.001

Caractéristiques selon la durée

Mortalité selon la durée du 1er épisode

moins de 3 h 3 à 6 h 6 à 9 h plus de 9 h0

10

20

30

40

50n=18 n=75 n=52 n=82

Durée du premier épisode de marbrures (heures)

Mo

rtal

ité e

n r

éan

ima

tion

(%)

Mortalité selon la durée du 1er épisode

0 7 14 21 280

20

40

60

80

100

Temps depuis l’apparition des marbrures (jours)

Sur

vie

en r

éan

ima

tion

(%)

Durée < 6 h

Durée ≥ 6h

p = 0.0069, test du log-rank

3- Impact pronostique de la durée des marbrures

Variables OR [IC 95%]p

multivarié

Score SOFA au début de l’épisode, par point 1.22 [1.12-1.34] < 0.001

Lactate ≥ 2 mmol/l au début de l’épisode 3.47 [1.72-7.01] 0.001

Durée du premier épisode ≥ 6 hrs 2.65 [1.28-5.48] 0.009

Discussion

Incidence des marbrures en réanimation

29% dans la population globale

49% des patients admis pour choc septique

25% des patients admis pour insuffisance respiratoire

Choc septique :

46 à 70% des patients

SDRA + Swan-Ganz :

2.5% des patientsGrissom CCM 2009Ait Oufella ICM 2011 & 2012

Seule étude à décrire l’incidence des marbrures dans

une population générale de réanimation

Caractéristiques des patients marbrés

60% avec PAM ≥ 65 mmHg sans vasopresseur

Discordance PA / signes hypoperfusion tissulaire

Chez l’homme :

Laser-Doppler

NIRS

Sepsis sévère

Choc septique

Insuffisance cardiaque

Population générale de réanimation

Antonelli ICM 2007

Chez l’homme :

Laser-Doppler

NIRS

Sepsis sévère

Choc septique

Insuffisance cardiaque

Population générale de réanimation

Chez l’homme :

Laser-Doppler

NIRS

Sepsis sévère

Choc septique

Insuffisance cardiaque

Population générale de réanimationSpronk Lancet 2002

Lima CCM 2009 & 2011 & CC 2009

De Backer AJRCCM 2002 & Am Heart J 2004

Impact sur le pronostic en réanimation

Survenue de marbrures Persistance ≥ 6 heures

Indépendamment associées à la mortalité en réanimation

Décrit dans le choc septique (univarié)

Résultats similaires avec autres signes d’hypoperfusion tissulaire

Lactate Laser-Doppler NIRS

Ait Oufella ICM 2011 & 2012

Trzeciak ICM 2007

Zhang CCM 2014

De Backer CCM 2013

Sakr CCM 2004

Lima CC 2009

Evaluation de la microcirculation

LactateInterprétation difficile

Monitorage discontinu

A posteriori

Laser-Doppler

Subjectif

Monitorage discontinu

Coûteux

Disponibilité

NIRSCoûteux

Disponibilité

Marbrures

Reproductible (κ = 0.87)

Clinique = gratuit

Monitorage continu

Population générale de réa

James Lancet 1999

De Backer ICM 2010

Lima ICM 2005

Seuil des 6 heures ?

Objectif de réanimation du choc septique

Tiré de l’étude de Rivers

(durée de séjour des patients aux urgences)

Pas de lien physiopathologique clair

Paradigme actuel

Microcirculation = moteur de la dysfonction d’organes

Dellinger CCM 2013

Rivers NEJM 2001

Vincent CC 2009

De Backer AIC 2011

Limites de l’étude

Etude rétrospective

Effectif important

Pas de critère d’exclusion

= Reflet de la réalité

Analyse qualitative Informations pertinentes

Simple marqueur de sévérité ? Analyse multivariée

Conclusion

Relevé qualitatif des marbrures est reproductible

même pour des marbrures peu étendues

Les patients marbrés sont majoritairement normotendus

Apparition des marbrures et leur persistance plus de 6

heures indépendamment associées à la mortalité en

réanimation

Perspectives

Traiter les marbrures pour améliorer la survie ?

Utiliser les marbrures comme un signal d’alarme ?

Merci de votre attention

Durant les marbrures

VariableDébut des marbrures

(n=227)

Fin des marbrures

(n=201)p

Pouls, /min, moyenne ± SD 100 ± 24 95 ± 20 0.0014

PAM, mmHg, moyenne ± SD 82 ± 19 79 ± 14 0.0004

SpO2, %, moyenne ± SD 96 ± 6 97 ± 3 0.0008

Diurèse (ml/h), moyenne ± SD 206 ± 210 244 ± 241 0.19

Variable Entre le début et la fin des marbrures, n (%)

Introduction vasopresseur 20 (9%)

Mise sous ventilation mécanique 24 (11%)

Remplissage vasculaire ≥ 1L 59 (26%)