Implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois

Mémoire

Marie-Pier Mailhot

Maîtrise en sciences infirmières Maître ès sciences (M. Sc.)

Québec, Canada

© Marie-Pier Mailhot, 2015

iii

Résumé Le bilan comparatif des médicaments (BCM) constitue une pratique organisationnelle

requise par Agrément Canada. Alors que la contribution des médecins et pharmaciens est

bien définie, celle des infirmières demeure à préciser. But : Décrire l’implication infirmière

dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques

admise à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier. Méthode : Étude de cas unique avec

entretiens (N = 6) (infirmières, médecins, pharmaciens), revue qualitative de dossiers

patients (N = 22) et sources documentaires (N =15), s’appuyant sur un cadre de référence

intégrateur. Résultats : L’implication infirmière va au-delà des attentes relatives à la seule

gestion du formulaire. L’implication effective se traduit par quatre catégories : propre et

distinctive, mobilisation nuancée, filet de sûreté et activités contributives. Conclusion :

L’accompagnement des patients et la mobilisation des autres professionnels révèlent une

implication de l’infirmière dans le BCM qui gagne à être reconnue.

v

Abstract Medication reconciliation (MedRec) is a formal process. While doctors’ and pharmacists’

contribution is clearly spelled out, nurses’ involvement remains to be clarified. Goal:

Describe nurses’ involvement in implementing MedRec among cardiorespiratory patients

admitted to a hospital centre’s cardiology department. Framework: Meleis theory, Reason

model. Method: Single case study. Three data sources: interviews (N = 6) (nurses, doctors

and pharmacists); a qualitative review of patient files (N = 22), and documentation (N =15).

Results: While nurses are indeed expected to manage forms in the various phases of

transition of care, their involvement extends well beyond this task and falls into four main

categories: distinct involvement; nuanced mobilization; safety net, and; contributive

activities. Results show that the accompaniment of patients and their loved ones is learned

through teaching, screening high-risk patients and collaborating in a way that supports the

mobilization of the other professionals involved to ensure patient safety during transitions.

vii

Table des matières

Résumé ................................................................................................................................. iii 

Abstract .................................................................................................................................. v 

Table des matières ............................................................................................................. vii 

Liste des tableaux ................................................................................................................. xi 

Liste des figures ................................................................................................................. xiii 

Remerciements .................................................................................................................... xv 

Introduction ........................................................................................................................... 1 

1. Problématique ................................................................................................................... 3 

1.1  Mise en contexte de la problématique ............................................................................. 3 

1.1.1  La sécurité des patients et la prévalence des erreurs de médicaments ................. 3 1.1.2  Les divergences médicamenteuses ...................................................................... 4 1.1.3  Moyens de prévention des erreurs de médicaments ............................................ 5 1.1.4  La gestion sécuritaire des médicaments ............................................................... 5 1.1.5  Le bilan comparatif des médicaments .................................................................. 7 

1.2  Urgence d’agir en contexte infirmier ............................................................................... 8 

1.2.1  Enjeux de la mise en œuvre du BCM .................................................................. 9 1.2.2  Cadre législatif et professionnel ......................................................................... 10 1.2.3  La clientèle de cardiologie ................................................................................. 11 

1.3  But et objectifs de l’étude .............................................................................................. 12 

2. Recension des écrits ........................................................................................................ 15 

2.1  Les fondements conceptuels .......................................................................................... 15 

2.1.1  Concept de réconciliation médicamenteuse ....................................................... 15 2.1.1.1 Définition opérationnelle de la réconciliation médicamenteuse ..................... 16 2.1.1.2 Distinction entre la revue des médicaments et la réconciliation

médicamenteuse ............................................................................................ 17 2.1.1.3 Composante de la réconciliation médicamenteuse : MSTP ............................ 17 

2.1.2 Efficacité de la réconciliation médicamenteuse.................................................... 19 2.1.2.1 Éviter les réadmissions et les visites aux urgences ......................................... 19 2.1.2.2 Identifier les divergences et les erreurs de médicaments ................................ 20 2.1.2.3 Diminution des coûts ....................................................................................... 23 

2.2  État des connaissances sur l’implication des différents acteurs dans la mise en œuvre du bilan comparatif du médicament .............................................................................. 24 

2.2.1  Implication du pharmacien ................................................................................ 24 2.2.2  Implication du médecin ...................................................................................... 26 2.2.3  Implication de l’infirmière ................................................................................. 27 

2.3  Récapitulatif de l’état des connaissances sur le bilan comparatif des médicaments ..... 30 

3. Cadre de référence .......................................................................................................... 33 

3.1  Modèle de Reason .......................................................................................................... 33 

viii

3.1.2  La métaphore du fromage suisse ....................................................................... 33 3.1.3  Approche système et barrières de défense ........................................................ 35 

3.2  Le modèle théorique de la transition ............................................................................. 36 

3.2.1  Pour accompagner la transition dans le bilan comparatif du médicament ........ 37 3.3  Présentation du cadre de référence ................................................................................ 38 

4. Méthode de recherche .................................................................................................... 39 

4.1  Devis de recherche ........................................................................................................ 39 

4.2  Contexte de l’étude ....................................................................................................... 41 

4.3  Sources d’information et échantillons ........................................................................... 41 

4.4  Sélection des sources d’information et déroulement de la collecte .............................. 42 

4.4.1  Sélection et recrutement des informateurs aux entretiens ................................. 43 4.4.1.1   Critères de sélection des informateurs clés pour les entretiens .................... 43 4.4.1.2  Modalités de recrutement pour les entretiens ............................................... 43 

4.4.2  Critères et modalités de sélection des dossiers patients .................................... 44 4.4.2.1  Modalités de sélection des dossiers patients ................................................. 44 

4.4.3  Critères et modalités de sélection des sources documentaires .......................... 45 4.4.3.1  Modalités de sélection des sources documentaires ....................................... 45 

4.5  Outils de collecte de données ........................................................................................ 46 

4.5.1  Guide d’entretien semi-dirigé ............................................................................ 47 4.5.2   Grille d’extraction de données .......................................................................... 47 

4.5.2.1  Développement d’une grille préliminaire ..................................................... 48 4.5.2.2  Construction d’un guide d’utilisation de la grille d’extraction de données .. 48 4.5.2.3  Avis d’experts sur le contenu et la forme de la grille ................................... 49 4.5.2.4  Pré-test de la grille d’extraction de données ................................................. 50 

4.6  Analyse des données ..................................................................................................... 51 

4.6.1  Analyse des données issues des entretiens ........................................................ 51 4.6.2  Analyse des données extraites des dossiers patients ......................................... 52 4.6.3  Analyse de la documentation ............................................................................ 53 4.6.4  L’élaboration et la vérification des conclusions ................................................ 53 

4.7  Rigueur scientifique ...................................................................................................... 54 

4.8  Les aspects éthiques ...................................................................................................... 55 

5. Présentation des résultats de recherche ....................................................................... 57 

5.1  Contexte ........................................................................................................................ 57 

5.2  Description du cas ......................................................................................................... 60 

5.2.1  Implication attendue de l’infirmière dans le bilan comparatif des médicaments ........................................................................................................................... 60 

5.2.1.1  Implication transversale qui est attendue de l’infirmière aux phases d’admission, de transfert et de congé ........................................................... 61 

5.2.1.2  Comparer le MSTP avec les prescriptions d’admission pour identifier des divergences et les corriger avec le prescripteur ............................................ 61 

5.2.1.2  Validation avec la Feuille d’administration des médicaments (FADM) ...... 63 

ix

5.2.1.3  Enseignement sur les médicaments ............................................................... 63 5.2.1.4  Évaluation du processus de mise en œuvre ................................................... 64 5.2.1.5  Enseignement sur la médication .................................................................... 64 5.2.2.1  Implication que devrait avoir l’infirmière à l’admission .............................. 65 5.2.2.2  Effectuer le relevé des ordonnances .............................................................. 66 5.2.2.3  Faire suivre le formulaire du bilan comparatif au département de pharmacie ..

...................................................................................................................... 66 5.2.2.4  Participer à produire le MSTP lors de la collecte de données initiale .......... 67 5.2.2.5  Nuances des acteurs quant à l’implication de l’infirmière à l’admission ..... 68 

5.2.3  Implication attendue de l’infirmière au transfert ............................................... 69 5.2.3.2  S’assurer que le médecin utilise le formulaire .............................................. 70 5.2.3.3  Inscrire des éléments de suivi ....................................................................... 71 

5.2.4  Implication attendue de l’infirmière au congé ................................................... 71 5.2.4.1  L’infirmière s’assure que le médecin utilise le BCM de congé .................... 72 

5.2.5  L’implication attendue de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments .............................................................................. 73 

5.3  Implication effective de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM .......................... 74 

5.3.1  Implication propre et distinctive ........................................................................ 75 5.3.1.1  Relever les ordonnances médicamenteuses .................................................. 75 5.3.1.2  Enseigner lors de l’administration des médicaments .................................... 76 5.3.1.3  Aider lors des transitions médicamenteuses ................................................. 76 

5.3.2  Mobilisation nuancée ......................................................................................... 77 5.3.2.1  Coordonner la documentation requise .......................................................... 77 5.3.2.2  Communiquer les divergences médicamenteuses ......................................... 78 5.3.2.3  Rappeler au médecin de remplir le BCM ...................................................... 81 

5.3.3  Filet de sécurité .................................................................................................. 84 5.3.3.1  Vérifier le processus effectué ........................................................................ 84 5.3.3.2  Vérifier le BCM avec la FADM .................................................................... 84 5.3.3.3  Identifier des cas à risque par rapport à la médication .................................. 85 

5.3.4  Activités contributives ....................................................................................... 86 5 3.4.1  Documenter l’évaluation initiale ................................................................... 86 5.3.4.2  Enseigner à l’admission et au départ ............................................................. 87 5 3.4.3  Effectuer la surveillance clinique .................................................................. 88 

6. Discussion ........................................................................................................................ 91 

6.1  Discussion des résultats par rapport aux écrits .............................................................. 91 

6.1.1  Implication de l’infirmière ................................................................................. 91 6.1.1.1  Implication attendue et effective de l’infirmière ........................................... 92 

6.1.2  Implication auprès d’une clientèle adulte de cardiologie .................................. 95 6.1.3  Implication de l’infirmière en collaboration avec le pharmacien et le médecin 95 

6.2  Discussion des résultats par rapport aux écrits théoriques ............................................ 95 

6.3  Limites de l’étude .......................................................................................................... 96 

6.3.1  Le recrutement et l’analyse ................................................................................ 97 6.3.2  Entretiens limités et de courte durée .................................................................. 98 

6.4  Apports de l’étude et recommandations ........................................................................ 99 

x

6.4.1  Recommandations pour la pratique ................................................................... 99 6.4.2  Recommandations pour la gestion des soins infirmiers .................................. 100 6.4.3  Recommandations pour la recherche en sciences infirmières ......................... 101 6.4.4  Recommandations pour l’enseignement ......................................................... 102 

Conclusion ......................................................................................................................... 103 

Références ......................................................................................................................... 105 

Annexe 1 – Guide d’entretien semi-dirigé ...................................................................... 111 

Annexe 2 – Guide d’utilisation de la grille revue de dossiers patients ........................ 113 

Annexe 3 – Avis d’experts – Élaboration grille de revue de dossiers patients ........... 115 

Annexe 4 – Grille de revue de dossiers patients ............................................................ 117 

Annexe 5 – Grille d’extraction des données ................................................................... 121 

Annexe 6 – Affiche – Recherche de participants ........................................................... 126 

Annexe 7 – Formulaire de consentement ....................................................................... 127 

Annexe 8 – Fiche synthèse d’entretien ........................................................................... 133 

xi

Liste des tableaux

1. Le circuit du médicament et les problèmes principaux associés .................................. 7 2. Détails des dossiers exclus ......................................................................................... 45 3. Présentation de l’échantillon selon les sources de données ....................................... 46 4. Sommaire des sources documentaires retenues .......................................................... 46 5. Résumé des mesures employées pour assurer la qualité des données d’une étude de

cas ............................................................................................................................... 54 6. Résumé des limites ..................................................................................................... 97

xiii

Liste des figures

1. Illustration de la métaphore du fromage suisse ............................................................ 35 2. Le modèle de Reason, la théorie de la transition de Meleis et le bilan comparatif des

médicaments. ................................................................................................................ 38 3. Représentation schématique de l’étude de cas selon Rosenberg et Yates (2007) ........ 39 4. Ligne du temps, déroulement de la collecte de données .............................................. 42 5. Implication attendue de l’infirmière à la phase d’admission ....................................... 66 6. Implication attendue de l’infirmière à la phase de transfert. ........................................ 70 7. Implication attendue à la phase de congé ..................................................................... 72 8. Implication effective de l’infirmière : catégories dégagées .......................................... 74 9. Sommaire des résultats ................................................................................................ 90

xv

Remerciements Je désire transmettre mes plus sincères remerciements et exprimer ma reconnaissance et ma

gratitude à ma directrice de recherche, madame Geneviève Roch, infirmière Ph. D.,

professeure à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval. Sa patience, son

savoir, sa rigueur scientifique, son approche rigoureuse et ses conseils m’ont permis de me

dépasser au point de vue scientifique, personnel et professionnel, et de mener à terme ce

projet de recherche.

Je désire également exprimer ma reconnaissance à madame Nathalie Thibault, qui a été

pour moi un exemple professionnel ainsi qu’une personne clé dans la réussite de ce projet,

par sa contribution à la collecte d’information, ses liens professionnels, ses conseils ainsi

que son écoute.

Mes remerciements s’adressent également au CSSS Drummond pour le soutien offert,

particulièrement à madame Élise Leclair, directrice des soins infirmiers, pour son appui

personnel à ma réussite ainsi que sa présence inconditionnelle dans tous les moments, et qui

est pour moi un modèle de réussite et une inspiration. De plus, je tiens à remercier

monsieur Alain Bureau, chef du département de pharmacie, qui contribue à alimenter ma

passion pour l’amélioration continue de la sécurité du circuit du médicament.

Par ailleurs, la réalisation de ce mémoire a été facilitée par le soutien financier de la

compagnie Conseil en immobilisation & management inc. (CIM).

Finalement, je désire remercier spécialement Jacinthe et Denys; vous avez cru en moi et

m’avez soutenu dans mes études. Sans vous, je n’y serais pas parvenue. Mes derniers

remerciements s’adressent également à Katie, Stéphanie, Jessica, Isabelle et Geneviève

pour votre patience, votre compréhension, votre écoute dans les moments difficiles et

surtout votre indéfectible soutien. Merci tout le monde! Sans oublier tous ceux que je ne

peux nommer.

« La détermination est le facteur le plus important de la réussite. » – Lord Chesterfield

1

Introduction

Le bilan comparatif des médicaments (BCM) est reconnu comme une pratique permettant

d’éviter les divergences médicamenteuses non intentionnelles aux points de transition des

patients, visant ainsi à éviter des erreurs pouvant causer des préjudices (Cornish et al.,

2005). Le BCM peut être implanté de différentes façons selon les politiques, les procédures

et les ressources disponibles dans les établissements (Institut pour l’utilisation sécuritaire

des médicaments [ISMP], 2011). Pourtant, il existe peu de données sur l’implication des

infirmières dans la mise en œuvre du BCM dans les milieux de soins. Dès lors, il apparaît

nécessaire de documenter l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM. La

présente étude vise à décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus,

angine) dans un centre hospitalier québécois.

Le premier chapitre décrit la problématique qui permet d’identifier les éléments de fond qui

ont mené à établir le but de cette étude ainsi que les deux (2) objectifs de la recherche.

Ceux-ci sont présentés à la fin de ce chapitre. Le deuxième chapitre permet de situer le

concept de réconciliation médicamenteuse à la base du BCM. Il met aussi en relief ce que

l’on sait de l’implication attendue et effective de l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM. Le cadre de référence développé en vue de situer les concepts et les liens à l’étude,

en regard du but et des objectifs poursuivis, est présenté dans le troisième chapitre. Le devis

de recherche et la démarche méthodologique utilisée sont justifiés et exposés dans le

quatrième chapitre. Le cinquième chapitre consiste à présenter les résultats en réponse au

but et aux deux (2) objectifs poursuivis en présentant l’implication attendue et l’implication

réalisée en référence aux quatre (4) catégories principales qui émergent des analyses.

La discussion des résultats suit, en mettant en relief la contribution de cette étude au

développement des connaissances dans le domaine pratique de l’administration des services

infirmiers, de l’enseignement et de la recherche. Les forces et les limites ainsi que les

avenues de recherche futures sont aussi exposées. Finalement, la conclusion permet de

reconnaître les retombées potentielles de cette étude.

3

1. Problématique 1.1 Mise en contexte de la problématique Il est reconnu que les erreurs d’administration des médicaments constituent l’un des

évènements indésirables les plus fréquents dans les services de santé (Aspden, 2007;

Rozich et al., 2004). En contexte hospitalier, ce type d’erreurs est plus susceptible de se

produire lorsque la prise de médicaments est interrompue ou modifiée, ou encore lorsque

les médicaments sont changés à la suite de nouvelles prescriptions (Aspden, 2007). Un

rapport américain de l’Institute of Medecine To Err is Human : Building a Safer Health

System attribue plusieurs milliers de morts aux erreurs d’administration des médicaments

(Khon, Corrigan, & Donaldson, 2000). Les organisations se doivent d’implanter des

pratiques sécuritaires en matière de gestion du médicament (Khon et al., 2000). Au Canada,

une étude démontre que les erreurs de médicaments aux points de transition (admission,

transfert, congé) ont de multiples conséquences, telles que l’augmentation des coûts

d’hospitalisation, d’autres problèmes de santé modérés à graves et même la mort (Baker et

al., 2004). Au Québec, les incidents et accidents liés aux médicaments arrivent au deuxième

rang (MSSS, 2014). En raison de leur présence auprès du patient, on reconnaît aux

infirmières un rôle central dans la prévention des erreurs d’administration des médicaments

(Brady, Malone, & Flemming, 2009; OIIQ, 2011). Lorsqu’il est question de processus de

prévention organisationnels, leur implication demeure hautement imprécise, voire ignorée.

Il est alors important de présenter : 1) la sécurité des patients et la prévalence des erreurs de

médicaments; 2) les divergences médicamenteuses; 3) les moyens de prévention des erreurs

de médicaments; 4) la gestion sécuritaire des médicaments et 5) le bilan comparatif des

médicaments.

1.1.1 La sécurité des patients et la prévalence des erreurs de médicaments

Selon Khon et al. (2000), la sécurité des patients se définit comme l’absence de blessures

accidentelles. Selon Baker et al. (2004), les évènements indésirables sont des complications

ou des blessures qui sont causées par les prestations des soins plutôt que par la maladie ou

le problème de santé sous-jacent. Les évènements indésirables les plus fréquents reliés aux

soins de santé sont les erreurs de médicaments (Khon et al., 2000). Au Québec, en 2013,

4

selon le Rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des

soins et des services de santé au Québec du 1er octobre 2012 au 31 mars 2013, les erreurs

de médicaments se sont classées au deuxième rang, ce qui représente 32,5 % des

évènements déclarés. Par ailleurs, selon une étude canadienne, les erreurs de médicaments

et de solutés arrivent au deuxième rang des évènements indésirables dans les milieux de

soins (Baker et al., 2004). Parmi les conséquences des évènements indésirables pour les

patients, notons qu’il peut survenir une augmentation de la durée du séjour, une incapacité

et même la mort (Baker et al., 2004). De plus, dans une étude canadienne, après avoir reçu

leur congé d’un service de médecine interne d’un hôpital, 23 % des 328 patients ont subi

des évènements indésirables (Forster, Murff, Peterson, Gandhi, & Bates, 2003). Les trois

quarts de ces évènements indésirables étaient reliés à la médication (Forster et al., 2003).

1.1.2 Les divergences médicamenteuses

Une divergence médicamenteuse est une différence entre les médicaments pris par le

patient par rapport aux prescriptions. Cette différence est parfois désirée, mais parfois elle

n’est pas intentionnelle et peut mener à une erreur de médicaments pouvant engendrer des

conséquences sur la santé du patient. Selon l’étude de Cornish et al. (2005) il y a eu une

divergence entre la médication qui était prise à la maison et celle prescrite lors de

l’admission dans une unité de médecine interne pour 53,6 % des patients de leur

échantillon. Pour participer à l’étude, le patient admis en médecine interne devait prendre

au moins quatre (4) médicaments réguliers à la maison. Dans cette même étude, la

divergence d’omission était la plus fréquente des types de divergences et représentait

46,4 % de celles recensées (Cornish et al., 2005). Une omission est en fait la non-

represcription d’un médicament pris par le patient à la maison (Cornish et al., 2005). En

effet, il y a quelques types de divergences qui sont reconnues, soit par des erreurs de

dosage, d’addition de médicaments, de changements de médicaments et d’omission

(Andreoli et al., 2014; Cornish et al., 2005; Lingard et al., 2004). Mentionnons également

que, selon la recension des écrits de (Tam et al., 2005), basée sur 22 études (n = 3

755 usagers), il en ressort que 67 % des patients ont présenté des divergences entre les

médicaments à l’admission et ceux à domicile devant être poursuivis. De plus, de 10 % à

61 % d’entre eux avaient été l’objet d’au moins une erreur d’omission au cours de leur

5

épisode de soins (Tam et al., 2005). De plus, aux États-Unis, on estime que 1,5 million

d’erreurs de médicaments par année peuvent être prévenues, et ce, en excluant les erreurs

d’omission (Aspden, 2007).

On remarque donc qu’il ne faut pas sous-estimer les erreurs de médicaments dans les

milieux de soins, car elles sont bien présentes et peuvent survenir aux points de transition

d’un patient. Cela nécessite de revoir et d’assurer la mise en œuvre de pratiques

organisationnelles visant à assurer une gestion sécuritaire du médicament.

1.1.3 Moyens de prévention des erreurs de médicaments

Il existe plusieurs facteurs contribuant aux erreurs de médicaments sur lesquels l’infirmière

peut intervenir. Il y a le système de distribution des médicaments, la divulgation des erreurs

de médicaments, les déviances procédurales, les connaissances sur la médication et la

réconciliation de l’histoire de santé et des prescriptions (Brady et al., 2009). De plus, selon

Aspden (2007), pour améliorer la sécurité des médicaments, les intervenants impliqués

(médecin, pharmacien et infirmière) doivent, avec le patient :

Revoir la liste de médicaments du patient à l’admission et aux points de transition; Expliquer les différentes options de traitement; Revoir les noms des médicaments et le but de leur utilisation; Définir quand la médication doit être prise; Discuter des effets indésirables importants et des actions à poser en présence d’effets

indésirables; Discuter des interactions avec les autres médicaments, avec la nourriture et avec

d’autres maladies; Revoir comment le patient peut s’impliquer dans la gestion sécuritaire; Revoir le rôle de la médication par rapport au contexte dans lequel celle-ci est utilisée.

1.1.4 La gestion sécuritaire des médicaments

Il est important de bien situer la gestion sécuritaire des médicaments. La gestion sécuritaire

du médicament est une démarche qui s’impose pour diminuer les erreurs de médicaments.

Cette démarche comprend le système et les processus qu’une organisation adopte pour la

pharmacothérapie. La gestion sécuritaire du médicament est multidisciplinaire et comprend

les efforts coordonnés des intervenants vers les processus efficaces dans la conception,

6

l’implantation, l’amélioration de la sélection, l’approvisionnement et l’entreposage. Des

actions concertées doivent être mises en œuvre pour sécuriser le système qu’est le circuit du

médicament qui, lui, comprend : la prescription, la transcription, la distribution, la

préparation/administration et la surveillance de la thérapie médicamenteuse (Aspden,

2007). La gestion sécuritaire du médicament implique l’éducation du patient, des membres

de sa famille ou du soignant au sujet de l’utilisation de la médication, de l’administration,

des effets attendus et des effets secondaires à surveiller (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare organizations [JCAHO], 2006). Agrément Canada (2014)

inclut, dans les normes sur la gestion des médicaments, les actions suivantes : 1) planifier le

mécanisme de gestion des médicaments, 2) assurer la formation et l’évaluation des

compétences, 3) accéder aux renseignements sur le patient et les médicaments,

4) sélectionner et se procurer des médicaments, 5) entreposer les médicaments à la

pharmacie et dans les unités de soins, 6) prescrire des médicaments et émettre des

ordonnances, 7) préparer les médicaments, 8) étiqueter et emballer les médicaments,

9) délivrer et administrer les médicaments, 10) surveiller le patient et 11) évaluer le

mécanisme de gestion des médicaments.

Le tableau qui suit résume les problèmes principaux du circuit du médicament relevés par

Aspden (2007) et associés à l’étape de gestion des médicaments.

7

Tableau 1 Le circuit du médicament et les problèmes principaux associés

Éléments du circuit du

médicament Problèmes principaux pouvant mener à l’erreur

Prescription

Prescripteur qui manque de connaissances; Connaissances insuffisantes concernant les bénéfices du traitement par

opposition aux risques associés au traitement; Information incomplète concernant le patient; Mauvaise évaluation initiale de la prise de médication et autres

produits; Manque de communication entre les différents intervenants; Responsabilité du pharmacien insuffisante dans le processus de

prescription.

Transcription Mauvaise communication entre les intervenants (erreurs lors de

transcription).

Préparation et distribution Problème avec les médicaments ayant des noms semblables ou des

emballages semblables; Environnement stressant et distractions.

Administration et surveillance

Manque de temps pour avoir accès à l’information avant de procéder aux soins ou à l’administration des médicaments;

Manque de connaissances, oubli ou non-adhérence aux bonnes pratiques;

Mauvais dosage; Environnement stressant et distractions.

Divulgation Culture incriminante.

Auto-soins

Demande d’antibiotiques pour une condition qui ne le justifie pas (ex. : un rhume);

Non-adhérence au traitement; Manque d’attention aux interactions avec les autres médicaments; Mauvaise surveillance des bons effets et des effets secondaires; Mauvaise connaissance de la gestion des effets secondaires.

(Tiré d’Aspen, 2007)

1.1.5 Le bilan comparatif des médicaments

Comme le BCM peut être implanté de différentes façons, selon les politiques et les

procédures de l’établissement, et pour que cette pratique soit efficace et que les retombées

attendues par le BCM soient maximisées, il est important de connaître la contribution de

chacun des professionnels et des intervenants de la santé impliqués dans la mise en œuvre

de cette pratique organisationnelle, qui sera dorénavant exigée pour tous les établissements

de santé canadiens qui doivent se conformer aux exigences d’Agrément Canada (ISMP,

2011; Niclyn, 2013). De plus, il est essentiel de connaître la façon dont l’infirmière

s’implique dans la mise en œuvre du BCM. Alors que les attentes envers cette nouvelle

pratique organisationnelle sont relativement claires à l’endroit des médecins et des

pharmaciens par la présence de guides cliniques soutenant cette pratique, il semble qu’il en

soit autrement par rapport à l’infirmière (Blais et al., 2009; Liang et al., 2008).

8

Un des facteurs favorisant l’implantation du BCM est la mise en place d’une politique

désignant les intervenants responsables de celui-ci (ISMP, 2011). Une approche de

collaboration interprofessionnelle est aussi un aspect à considérer pour la réussite de

l’implantation du BCM (ISMP, 2011). Cependant, il est difficile de déterminer comment

optimiser le partage des implications des différents intervenants dans la mise en œuvre du

BCM (ISMP, 2011). Déterminer l’implication de l’infirmière au regard du BCM peut

s’avérer un enjeu du point de vue de la sécurité des patients, particulièrement en ce qui a

trait à la gestion sécuritaire du médicament. Même si le pharmacien peut effectuer l’histoire

médicamenteuse d’un patient, une étude américaine révèle qu’elle n’est effectuée par celui-

ci que pour 5 % des patients dans la plupart des hôpitaux (Sullivan, Gleason, Rooney,

Groszek, & Barnard, 2005).

1.2 Urgence d’agir en contexte infirmier Le problème provient particulièrement de l’urgence de mettre en place le bilan comparatif

du médicament afin de diminuer les erreurs. Cette nécessité d’agir est présentée dans ce qui

suit.

En 2011, devant l’urgence d’agir à l’échelle nationale, un sommet pancanadien a eu lieu

pour adopter des stratégies visant à favoriser la mise en place du bilan comparatif du

médicament (BCM), une pratique organisationnelle requise par Agrément Canada qui

permet d’effectuer la réconciliation médicamenteuse de l’histoire du patient avec les

prescriptions aux points de transition (admission, transfert, congé) afin de diminuer les

erreurs de médicaments en identifiant les divergences médicamenteuses (ISMP, 2011). Il

importe de renforcer les pratiques organisationnelles qui visent à réduire les erreurs de

médicaments pour que la sécurité des patients soit assurée, de la prescription de la

médication à l’administration de celle-ci (Aspden, 2007).

Il est important de définir le contexte infirmier dans lequel le bilan comparatif des

médicaments s’inscrit. Ce contexte est divisé en trois aspects : 1) les enjeux de la mise en

œuvre du BCM, 2) le cadre législatif et professionnel et 3) la clientèle de cardiologie.

9

1.2.1 Enjeux de la mise en œuvre du BCM

Il y a des guides de pratique sur la mise en œuvre du BCM pour les médecins et les

pharmaciens (Liang, 2008; ISMP, 2011), mais il n’en n’existe pas pour les infirmières. De

plus, il y a de nombreux écrits concernant les erreurs d’administration des médicaments

faites par les infirmières. L’administration des médicaments étant complexe, plusieurs

facteurs peuvent contribuer aux erreurs, tels que l’interruption et les distractions lors de

l’administration, la charge de travail, les heures supplémentaires et l’expérience

professionnelle (Biron, 2009; Lisby, Nielsen, & Mainz, 2005). Or, selon Brady et al.

(2009), les facteurs reliés aux erreurs de médicaments sont nombreux et incluent des

facteurs individuels et organisationnels. De plus, l’administration de la médication est

seulement une partie du processus de gestion du médicament (Fijn et al., 2002).

Peu de recherches portent sur la mise en œuvre du BCM en contexte infirmier. Étant

présente 24 heures sur 24 auprès de la clientèle hospitalisée, l’infirmière exerce un rôle de

premier plan dans la continuité des services associés au circuit du médicament. Dans ce

contexte, l’infirmière peut participer à prévenir les erreurs de médicaments (Brady et al.,

2009). Elle est donc un acteur important pour éviter les évènements indésirables et

s’assurer d’un suivi adéquat auprès des patients et des autres professionnels impliqués.

Certains écrits qualifient d’ailleurs le service infirmier de « filet de sécurité », puisqu’il

peut rattraper plusieurs erreurs avant qu’elles ne causent préjudice au patient (Tucker,

2004). Seulement, même si son rôle et ses implications au regard de la sécurité des patients

apparaissent implicites, il importe de les rendre explicites par rapport à la mise en œuvre du

BCM. En effet, l’infirmière a le potentiel de réduire les erreurs de médicaments

susceptibles de se produire aux points de transition des patients.

À cause des contacts fréquents de l’infirmière avec le patient durant le processus

d’utilisation de la médication, celle-ci peut améliorer significativement la qualité du

processus lié à la gestion sécuritaire du médicament en suivant les protocoles, en

participant au développement de nouveaux projets et en favorisant le succès de tous les

10

efforts pour améliorer la sécurité des patients reliée à l’utilisation des médicaments

(Anderson, 2007).

Certains milieux de soins ont donc donné une place à l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM (Pronovost et al., 2003; Sullivan et al., 2005). Par contre, les écrits traduisent une

importante variabilité de l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

(Murphy, Oxencis, Klauck, Meyer, & Zimmerman, 2009; Sullivan et al., 2005; Walker-

Cillo & Fowler, 2008; Young, 2008).

1.2.2 Cadre législatif et professionnel

Au Québec, l’article 107.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux

(LSSSS) stipule que « tout établissement doit obtenir l’agrément des services de santé et

des services sociaux qu’il dispense auprès d’un organisme d’accréditation reconnu » (LRQ,

c. S-4.2). Agrément Canada fait partie des organismes pouvant émettre des accréditations

de soins et de services de santé pour les établissements de soins au Québec. Comme il y a

beaucoup d’erreur de médicaments au Canada et que les divergences médicamenteuses aux

points de transition d’un patient dans un continuum de soins ne sont pas sans risques. Dans

un but de protection des patients, Agrément Canada oblige les établissements de santé à

mettre en place une procédure de BCM. Les exigences sont similaires aux États-Unis. The

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, organisme américain

comparable à Agrément Canada, demande à ce qu’un processus de réconciliation

médicamenteuse soit en place pour l’obtention de l’accréditation des soins de santé offerts

dans les établissements de soins américains.

Au Québec, par rapport aux lois qui régissent la pratique infirmière, l’implication de celle-

ci dans la mise en œuvre du BCM n’est pas explicite. En effet, la Loi sur les infirmières et

infirmiers définit l’exercice infirmier comme suit : « L’exercice infirmier consiste à évaluer

l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de

traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le

but de maintenir et de rétablir la santé de l’être humain en interaction avec son

11

environnement et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs. » (article 36,

Loi sur les infirmières et les infirmiers) Il y a une activité professionnelle plus spécifique

reliée à la médication : « Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances,

lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance. » Cette activité concède ainsi à l’infirmière un rôle

clé dans l’administration médicamenteuse, mais sous-tend aussi l’importance de son

implication dans toutes les pratiques visant la gestion sécuritaire des médicaments. L’Ordre

des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) a produit un guide clinique de vigilance de

l’infirmière en pharmacothérapie où les activités de l’infirmière en lien avec les

médicaments sont présentées (OIIQ, 2011). Les infirmières évaluent l’état de santé du

patient, prennent la décision d’administrer ou non un médicament, ajustent la médication,

complètent au besoin la préparation d’un médicament et vérifient les interactions

médicamenteuses avant de les administrer. Leur implication se poursuit par l’administration

de la médication, par la rédaction des données au dossier du patient sur la médication

administrée et par la surveillance clinique du patient quant à l’effet escompté. Lorsqu’il y a

apparition d’effets secondaires indésirables, elles corrigent la situation en effectuant, si

nécessaire, un suivi avec le prescripteur. C’est aussi l’infirmière qui inscrit, au plan

thérapeutique infirmier, toutes particularités relatives aux médicaments ou à d’autres

substances afin de favoriser les effets thérapeutiques. Enfin, elle contribue à l’enseignement

sur l’autogestion des médicaments (OIIQ, 2011). Bien que ce guide clinique ne fasse pas

explicitement référence au BCM, on comprend que l’ajustement de la médication aux

points de transition du patient fait partie de la pratique infirmière.

1.2.3 La clientèle de cardiologie

La clientèle de cardiologie est une clientèle particulièrement à risque de subir des erreurs de

médicaments. Selon Fijn et al. (2002), les médicaments analgésiques, cardiovasculaires et

gastro-intestinaux sont souvent impliqués dans les erreurs de prescriptions. Les personnes

atteintes d’insuffisance cardiaque sont souvent âgées et la comorbidité, la polypharmacie et

l’invalidité compliquent souvent les soins de ces personnes (Wong et al., 2008). Wong et

al. (2008) ont étudié les données d’un sondage intitulé National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES) afin de décrire la population américaine atteinte

d’insuffisance cardiaque. Les périodes examinées sont 1988-1994, 1999-2002 et

12

2003-2008. Dans cette étude, 1 395 participants avec une insuffisance cardiaque ont été

identifiés (n = 581; 1988-1994), (n = 280; 1999-2002), (n = 534; 2003-2008). L’âge moyen

des participants était de 67,7 ans. Il est démontré que la consommation de médicaments a

augmenté dans les deux dernières décennies, passant d’une moyenne de 4,1 médicaments à

6,4 médicaments (Wong et al., 2008). De plus, selon l’étude descriptive de Cowie et al.

(2002), les patients atteints d’un nouveau diagnostic d’insuffisance cardiaque sont à risque

d’hospitalisation durant le premier mois suivant le diagnostic. Sur un échantillon de

332 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque, 294 cas ont été classés à risque

d’hospitalisation. Durant la période de l’étude, 59 % des 294 cas ont été hospitalisés

(Cowie et al., 2002). Dans l’étude de Fang, Alderman, Keenan, & Ayala (2010) aux États-

Unis, le taux d’hospitalisation pour un infarctus du myocarde a été établi à 242 pour

100 000 personnes en 2003-2005. Ce taux a été calculé à l’aide du National Hospital

Discharge Survey et la population civile de 1979 à 2005. Selon l’Agence de la santé

publique du Canada (2009), en 2005-2006, 160 323 hospitalisations ont été reliées à une

maladie cardiaque ischémique, 60 996 pour infarctus et 54 333 pour insuffisance cardiaque.

En somme, la population atteinte de problèmes cardiaques consomme souvent plus d’un

médicament, peut faire face à des hospitalisations fréquentes et nécessiter des ajustements

de médicaments qui peuvent rendre le patient vulnérable à des erreurs.

1.3 But et objectifs de l’étude Considérant que pour améliorer la qualité des soins de santé, les organisations doivent avoir

une définition claire des rôles de chacun des acteurs (O'Rourke, 2003), cette étude vise à

décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle

atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, angine) admise dans

une unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois. Le choix de cette population

s’explique par une prévalence ajustée de cardiopathies ischémiques qui ne va pas en

diminuant au Québec mais qui tend à rester stable (Sauvé, 2014), mais aussi et surtout par

la multiplication du nombre de changements ou d’ajustements médicamenteux lors d’un

séjour hospitalier pour les types de problèmes cardiaques retenus. Pour atteindre ce but,

deux objectifs de recherche sont poursuivis :

13

1) Documenter l’implication que l’infirmière devrait avoir dans la mise en œuvre du BCM

auprès de patients admis à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois à partir

des guides de pratique internes et externes, et des principaux acteurs impliqués.

2) Décrire comment l’infirmière s’implique dans la mise en œuvre du BCM auprès de

patients hospitalisés à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois à partir des

principaux acteurs impliqués.

15

2. Recension des écrits Le présent chapitre présente les écrits recensés aux fins de cette recherche. Dans un premier

temps, les bases conceptuelles du BCM sont présentées à partir du concept de

réconciliation médicamenteuse qui sous-tend son opérationnalisation. Par la suite, les

résultats d’écrits présentant l’implantation du BCM dans différents milieux de soins de

courte durée sont proposés de manière à positionner les connaissances actuelles par rapport

à l’implication des différents acteurs qui interviennent dans sa mise en œuvre.

2.1 Les fondements conceptuels Le concept du BCM sera défini conceptuellement et opérationnellement, tel qu’il est

compris à même la mise en œuvre du BCM. Les concepts apparentés et les composantes,

tels que la revue des médicaments et le meilleur schéma thérapeutique possible, seront

aussi conceptuellement situés, avant que ne soit présenté l’état des connaissances sur

l’efficacité de la réconciliation médicamenteuse et sur l’implication des différents acteurs

qui interviennent dans la mise en œuvre du BCM.

2.1.1 Concept de réconciliation médicamenteuse

La réconciliation médicamenteuse sert d’assise conceptuelle à la pratique organisationnelle

requise nommée Bilan comparatif des médicaments par Agrément Canada. La

réconciliation médicamenteuse se définit comme « la vérification systématique de l’histoire

médicamenteuse et des ordonnances aux différents points de transition tels l’admission, le

transfert et le congé qui sont des moments à risque d’erreurs » (Sullivan et al., 2005).

Schwarz & Wyskiel (2006) utilisent une définition similaire. Murphy et al. (2009) amènent

la notion de communication dans leur définition de réconciliation médicamenteuse : « La

réconciliation médicamenteuse consiste à vérifier et à communiquer la médication d’un

patient aux points de transition de soins à partir de l’histoire médicamenteuse du patient

obtenue à l’admission. » (traduction libre, p. 2126) L’Institute for Healthcare Improvement

insiste sur l’établissement et le maintien d’une liste complète de médicaments utilisés par le

patient et la comparaison de cette liste avec les prescriptions du médecin à l’admission, au

transfert et au congé (Berwick, Calkins, McCannon, & Hackbarth, 2006). Les erreurs

16

pouvant être évitées par la réconciliation médicamenteuse sont les erreurs d’omission, de

duplication et de mauvais médicaments ou dosages (Berwick et al., 2006). Finalement,

Rozich et al. (2004) mettent l’accent sur l’importance de corriger ou d’annoter les erreurs

ou divergences médicamenteuses au dossier médical du patient.

2.1.1.1 Définition opérationnelle de la réconciliation médicamenteuse

La réconciliation médicamenteuse est le concept qui sous-tend la pratique organisationnelle

requise d’Agrément Canada qu’est le BCM. Afin de bien comprendre la portée de la

réconciliation médicamenteuse, soit le BCM, voici quelques définitions opérationnelles

retenues s’y rattachant et recensées dans les écrits.

Selon Agrément Canada (2013), la pratique organisationnelle du BCM se définit ainsi :

« Le BCM est un processus structuré et partagé dans le cadre duquel l’équipe de soins :

1. Collabore avec le patient, la famille et les soignants (selon le cas) et au moins une autre source d’information pour produire le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP). Un MSTP est une liste de tous les médicaments d’ordonnance et en vente libre, les remèdes traditionnels, holistiques et à base de plantes médicinales, les vitamines et les suppléments;

2. Décèle et clarifie les différences (écarts) entre le MSTP et les médicaments prescrits aux points de transition;

3. Consigne des renseignements à jour sur les médicaments des patients et leur communique cette information (ainsi que le nom du prochain prestataire de services s’il y a lieu). »

L’ISMP (2011) y va avec une définition semblable en ajoutant la notion de gestion des

médicaments et de moyens de communication : « Il s’agit d’un processus formel au cours

duquel les professionnels de la santé travaillent de concert avec les patients, leur famille et

les autres prestataires de soins de santé dans le but de s’assurer que les renseignements

précis et exhaustifs sur les médicaments soient systématiquement communiqués à travers

les interfaces de soins. Le BCM nécessite une analyse systématique et exhaustive de tous

les médicaments pris par le patient pour s’assurer que les médicaments ajoutés, modifiés ou

cessés soient évalués attentivement. Il représente une des composantes de la gestion des

médicaments et permettra de fournir les renseignements permettant aux prescripteurs de

prendre des décisions adéquates pour le patient (p.6). »

17

L’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (2009) ajoute la

notion d’adhésion du patient au traitement médicamenteux lors de l’établissement du

meilleur schéma thérapeutique possible : « Le BCM consiste, dans un premier temps, en un

processus formel de comparaison entre la liste des médicaments/produits (médicaments

prescrits, ceux en vente libre et produits naturels) pris par le patient avant son admission

dans l’établissement de santé et les ordonnances émises ainsi que celles valides au moment

critique évalué d’un épisode de soins (admission, transfert, congé), et ce, en lien avec

l’adhésion thérapeutique du patient. Dans un deuxième temps, ce processus permet

d’identifier les divergences existantes entre les ordonnances de ces deux (2) listes afin que

les interventions soient effectuées en vue d’éviter des erreurs de prescription (p. 11). »

2.1.1.2 Distinction entre la revue des médicaments et la réconciliation médicamenteuse

Il est important de bien distinguer la réconciliation médicamenteuse de la revue

médicamenteuse. Le concept de la revue de la médication, en anglais la medication review,

se définit « comme l’évaluation systématique de la pharmacothérapie d’un individu ayant

pour but d’évaluer et d’optimiser la médication du patient par le changement ou la

recommandation d’un changement dans les prescriptions » (Christensen & Lundh, 2013)

(traduction libre, p. 1). Selon Christensen et Lundh (2013), c’est un concept qui implique

« d’évaluer l’effet thérapeutique et la dangerosité de la médication tout en faisant le lien

avec la condition clinique du patient. D’autres questions telles que l’adhérence, les

interactions, le monitorage et la compréhension que le patient a de sa condition et de son

traitement sont à inclure lorsque nécessaires » (traduction libre, p. 1). Le relevé des

médicaments se veut aussi un élément important pour améliorer la qualité des prescriptions

afin de prévenir la survenance d’évènements.

2.1.1.3 Composante de la réconciliation médicamenteuse : MSTP

Dans le cadre de la présente recherche, le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP),

une composante de la réconciliation médicamenteuse, est la liste complète des médicaments

constituée « de tous les médicaments d’ordonnance et en vente libre, des remèdes

18

traditionnels, holistiques et à base de plantes médicinales ainsi que la liste de toutes les

vitamines et de tous les suppléments que le patient prend actuellement. Il indique

également le nom, la dose, la fréquence et la voie d’administration de chacun d’entre eux »

(Agrément Canada, 2014, p. 11). De plus, on retrouve quelques définitions dans les écrits.

Penformis et al. (2012) mentionnent que le BCM « englobe la production d’une liste

complète de tous les médicaments que le patient prenait avant l’admission, c’est-à-dire le

meilleur schéma thérapeutique possible. Cette liste est établie grâce à diverses sources et

comprend des renseignements sur les médicaments d’ordonnance, les médicaments en

vente libre, les vitamines, les suppléments, ainsi que le nom du médicament, la dose, la

fréquence et la voie d’administration » (p. 216). Cependant, la définition de l’ISMP (2015)

est plus précise et comprend 1) les sources de renseignements utilisées pour indiquer tous

les antécédents; 2) les renseignements complets sur chaque médicament; 2) l’indication

selon laquelle la prise effective correspond à l’usage prescrit; 3) le nom et le numéro de la

pharmacie communautaire; 4) les détails sur la gestion des médicaments à la maison et 5)

l’utilisation de plaquettes calendriers.

Le MSTP ne comprend pas la notion d’évaluation des médicaments avec la condition

clinique telle que présentée dans le concept de revue des médicaments, mais comprend

l’établissement de la liste exhaustive des médicaments d’un patient qui est nécessaire pour

effectuer la réconciliation médicamenteuse aux points de transition, c’est-à-dire qu’il inclut

la comparaison de médicaments pris par le patient à l’admission, au transfert et au congé.

Cependant, l’établissement du meilleur schéma thérapeutique possible comporte des

éléments qui rejoignent le concept de revue de la médication principalement pour

Phan-Dang et Poulin (2009), pour qui la réalisation du BCM n’est pas terminée avec

l’obtention de la liste des médicaments. À cette étape, la liste obtenue est examinée pour

l’identification des problèmes associés à la pharmacothérapie et l’établissement d’un

traitement pharmacologique optimal pour le patient.

19

2.1.2 Efficacité de la réconciliation médicamenteuse

Plusieurs études présentent l’implantation ou l’étude d’un groupement d’interventions pour

démontrer l’efficacité de la réconciliation médicamenteuse (Varkey et al., 2007; Murphy,

2009; Schnipper, 2009). Les interventions présentées dans ces études sont la réconciliation

médicamenteuse, la revue appropriée des médicaments, la communication avec un

prestataire de soins externe et l’enseignement au patient. Certaines de ces études utilisent

un groupe contrôle réparti au hasard. De plus, d’autres études sont plutôt des écrits pour

améliorer des processus internes de qualité. Voici quelques écrits qui supportent la présence

de la réconciliation médicamenteuse comme étant un des éléments efficaces pour diminuer

1) les réadmissions, 2) les divergences et 3) les coûts.

2.1.2.1 Éviter les réadmissions et les visites aux urgences

Une étude suédoise quasi expérimentale effectuée avec un groupe contrôle réparti au hasard

a démontré une diminution de 80 % des réadmissions à l’Urgence liées aux médicaments

dans les 12 mois suivant le congé du patient (Gillespie et al., 2009). Le groupe avec

interventions a bénéficié d’un pharmacien attitré à l’unité d’hospitalisation pour effectuer la

réconciliation médicamenteuse. Celui-ci effectuait le meilleur schéma thérapeutique

possible du patient et s’assurait que les médicaments prescrits à l’admission à l’unité étaient

adéquats. D’autres interventions étaient aussi mises en place telles que la transmission de

l’information concernant les médicaments au prochain prestataire de soins concernant les

changements de médicaments et un appel au patient à la maison deux mois après

l’hospitalisation. À l’inverse, le groupe contrôle n’avait pas de pharmacien attitré à l’unité

pour faire cela, et celui-ci recevait des soins usuels (clientèle de 80 ans et plus hospitalisée

sur deux unités de médecine interne).

Une autre étude américaine quasi expérimentale utilisant aussi un groupe contrôle réparti au

hasard a démontré une diminution des réadmissions de 38,1 % chez le groupe recevant des

interventions contre 10 % chez le groupe contrôle recevant les soins usuels (Koehler et al.,

2009). Dans cette étude, les interventions incluaient la réconciliation médicamenteuse par

un pharmacien, l’éducation spécifique par rapport à sa condition, la planification du congé

par un coordonnateur de soins et un suivi téléphonique après le congé.

20

Finalement, Grimes et al. (2010) ont démontré que de ne pas effectuer un processus de

réconciliation médicamenteuse au congé pouvait être dangereux pour la sécurité des

patients. Cette étude descriptive menée en Irlande a été effectuée à partir d’une revue de

dossiers patients dans deux hôpitaux publics d’enseignement totalisant 900 lits. Un total de

9 569 prescriptions pour 1 245 épisodes de soins a été étudié. Au moins un médicament

n’était pas réconcilié (erreur de prescription au départ ou changement de médicaments non

documenté) dans 50,1 % des cas (n = 624). Pour 100 cas sélectionnés de façon aléatoire,

l’impact des médicaments qui n’étaient pas réconciliés a été évalué. Certaines omissions de

réconciliation avaient le potentiel de causer des problèmes modérés à sérieux auprès de 2 %

des patients, et pour 1 % d’entre eux, une réadmission non planifiée dans les trois (3) mois

suivant l’hospitalisation a été observée. Pour le reste des médicaments non réconciliés,

63 % avaient un potentiel de dangerosité modéré et 35 % présentaient un potentiel de

dangerosité mineur, tandis que 37 % avaient un taux potentiel de réadmission non planifiée

modéré et 62 % avaient un potentiel de réadmission non planifiée faible.

2.1.2.2 Identifier les divergences et les erreurs de médicaments

Il est important de bien comprendre les types de divergences pouvant être identifiés à l’aide

de la réconciliation médicamenteuse. Selon l’ISMP (2011), la divergence intentionnelle

« survient lorsque le prescripteur a consciemment pris la décision d’ajouter, de modifier ou

de cesser un médicament et que sa décision est clairement documentée » (traduction libre,

p. 6). Cette divergence peut ne pas être documentée; elle est alors considérée comme une

divergence intentionnelle non documentée. L’ISMP (2011) définit aussi la divergence non

intentionnelle comme suit : « Elle survient lorsque le prescripteur a modifié, ajouté ou

omis involontairement de prescrire un médicament que le patient prenait à l’admission. »

(traduction libre, p. 6) Ce type de divergence entraîne des erreurs de médicaments pouvant

avoir de graves conséquences pour un patient, soit des évènements indésirables potentiels

évitables liés aux médicaments. De plus, plusieurs écrits utilisent le terme erreurs de

médicaments lorsqu’une divergence identifiée a mené à un changement de prescriptions

médicamenteuses pour le patient (Gleason et al., 2010; Pronovost et al., 2003).

21

Une étude quasi expérimentale auprès d’une clientèle cardiaque avec groupe contrôle

réparti au hasard a démontré un taux de divergences médicamenteuses de 39 % pour le

groupe avec intervention contre 68 % pour le groupe sans intervention recevant des soins

usuels (Eggink, Lenderink, Widdershoven, & Bemt, 2010). L’intervention de réconciliation

médicamenteuse consistait en l’implication d’un pharmacien pour communiquer les erreurs

de prescriptions de congé au cardiologue, l’enseignement et la transmission de

l’information à la pharmacie du secteur privé (Eggink et al., 2010).

Un rapport d’implantation de la réconciliation médicamenteuse démontre la diminution de

divergences de médicaments au congé en post-implantation d’une intervention de

réconciliation médicamenteuse (Murphy et al., 2009). Les divergences non

intentionnelles sont ainsi passées de 90 % à 47 % (95 % IC, 42-53 %; p < 0,001) en

chirurgie et de 57 % à 33 % (95 % IC, 28-38 %; p < 0,001) en médecine. Dans une autre

étude, l’implantation d’un processus structuré de réconciliation médicamenteuse incluant le

meilleur schéma thérapeutique possible (chez une population âgée de 65 ans et plus) a

permis une diminution des divergences médicamenteuses non intentionnelles de 62 %

pour le groupe contrôle et de 32 % pour le groupe avec l’implantation de la réconciliation

médicamenteuse à l’admission par du personnel de la pharmacie (Bemt et al., 2013).

Dans une revue de dossiers patients de Gleason et al. (2004), l’implantation d’une

réconciliation médicamenteuse a été démontrée efficace pour identifier des divergences

médicamenteuses pouvant causer des préjudices au patient. Cette étude consistait à

identifier le type, la fréquence et la sévérité des divergences à l’admission. Un échantillon

de convenance de 204 dossiers de patients a été utilisé lors de cette étude. Les critères de

sélection des patients nécessitaient d’être en mesure de donner leur histoire

médicamenteuse et d’être admis directement dans une unité de médecine-chirurgie. La mise

en place de la réconciliation médicamenteuse visait à comparer l’histoire médicamenteuse

avec les prescriptions d’admission au dossier du patient. Au total, 241 divergences ont ainsi

été identifiées par le processus de réconciliation médicamenteuse. Dans une autre étude

avec un groupe contrôle non réparti au hasard et un groupe où la réconciliation

médicamenteuse avait lieu à l’admission, la réconciliation médicamenteuse a permis de

22

diminuer de 43 % les évènements indésirables causés par des changements de prescriptions

(Boockvar et al., 2011). Par ailleurs, lors d’une autre étude descriptive d’implantation d’un

processus de réconciliation médicamenteuse de Rozich et al. (2004), la réconciliation

médicamenteuse a permis de faire passer un taux d’évènements indésirables liés aux

médicaments de 76 par 10 000 doses de médicaments à 31 par 10 000 doses.

Dans une autre étude de Varkey et al. (2007) présentant un projet pilote d’implantation

d’une réconciliation médicamenteuse à l’admission et au congé, la réconciliation

médicamenteuse a été démontrée efficace pour diminuer l’occurrence des divergences. Ce

projet pilote mené dans une unité de médecine familiale d’un hôpital américain comportait

deux phases. En phase 1, il y a eu intégration de la réconciliation médicamenteuse à

l’admission entre les médicaments pris à la maison par le patient et les médicaments

prescrits à l’admission. En phase 2, la liste de réconciliations médicamenteuses d’admission

et de congé a été incluse dans le sommaire d’hospitalisation. Ce projet pilote a permis, en

phase 1, pour 51 patients avec des caractéristiques comparables, de diminuer le taux de

0,5 divergence par patient à 0 divergence par patient en post-implantation. Au congé, le

taux de divergences est passé de 3,3 par patient à 1,8 par patient en post-implantation.

Au Québec, l’étude de Blanchet (2010), menée en centre hospitalier québécois, a démontré

que le BCM était efficace pour identifier les divergences médicamenteuses aux points de

transition. Cette étude descriptive transversale a été effectuée à la suite de deux projets

pilotes visant l’implantation du BCM (Blanchet, 2010). Lors du premier projet pilote, un

groupe de personnes impliquées dans la mise en œuvre du BCM a été sollicité pour

commenter deux formulaires permettant la mise en œuvre du BCM. Lors de ce premier

projet pilote, 465 bilans comparatifs du médicament ont été évalués : 1055 divergences ont

été décelées, dont 68 % étaient intentionnelles et documentées par un médecin, et

717 divergences ont été documentées par un pharmacien, dont 47 % étaient non

intentionnelles. Dans ce premier projet pilote, le taux de divergences s’élevait à 1,5 par

patient. Le deuxième projet pilote a permis d’apporter des modifications sur le formulaire

Bilan comparatif du médicament à la suite du premier projet pilote. Lors du deuxième

projet pilote, 110 bilans comparatifs du médicament ont été révisés : 254 divergences ont

23

été décelées, dont 47 % étaient intentionnelles, 53 % non intentionnelles et 19 % liées à de

la médication cardiaque nécessaire au traitement du patient. De plus, 4 % des divergences

non intentionnelles ont engendré des effets sérieux. Ces effets sérieux sont définis comme

ayant entraîné des signes et symptômes associés à un risque élevé, ne causant pas la mort,

mais pouvant avoir causé une altération des activités journalières du patient. Dans ce

deuxième projet pilote, le taux moyen de divergences était de 1,9 par patient (Blanchet,

2010).

Remarquons que, dans les écrits recensés, aucun ne traitait spécifiquement de l’efficacité de

la réconciliation médicamenteuse à la phase de transfert, se concentrant principalement sur

les phases de congé et d’admission. Or la clientèle de cardiologie, concernée par la présente

étude, peut faire face à la phase de transfert, par exemple lors du passage des soins

intensifs, en phase aiguë d’un épisode d’infarctus, à l’unité de soins régulière. Également,

peu d’études portent spécifiquement sur la clientèle de cardiologie. De plus, la plupart des

études parlent de l’implication des pharmaciens.

2.1.2.3 Diminution des coûts

Voici quelques écrits démontrant que la réconciliation médicamenteuse engendre une

diminution des coûts pour les établissements de soins. Une étude effectuée aux Pays-Bas

démontre que la prévention des erreurs engendrées par la réconciliation médicamenteuse

effectuée au congé d’une unité de pneumologie amène une diminution des coûts

(Karapinar-Çarkit et al., 2012). De plus, Karnon et al. (2009) ont effectué une analyse de

coûts liés à l’efficacité du BCM effectué par un pharmacien à l’admission en milieu

hospitalier qui a permis de confirmer la rentabilité du BCM par la diminution des erreurs de

médicaments engendrée par la réconciliation médicamenteuse. Finalement, dans l’étude de

Kilcup, Schultz, Carlson, et Wilson (2013), la comparaison d’un groupe contrôle sans

intervention du pharmacien pour effectuer la réconciliation médicamenteuse et un suivi

téléphonique après le congé à un groupe ayant reçu ces interventions, a démontré une

économie de 35 000 $ pour 100 patients ayant un haut risque de réadmission. Aucun écrit

recensé visant l’évaluation de la réduction des coûts associée à l’utilisation de l’infirmière

24

dans la mise en œuvre de la réconciliation médicamenteuse n’a été relevé dans le cadre de

cette étude.

2.2 État des connaissances sur l’implication des différents acteurs dans la mise en œuvre du bilan comparatif du médicament

Il est important de bien situer comment se met en œuvre le BCM dans les milieux de soins.

De plus, il est important de savoir quels sont les acteurs impliqués. Il y a une grande

variabilité dans les façons de mettre en application le BCM. Il est clair que chaque

organisation de soins doit trouver une façon de faire selon les ressources disponibles

(Young, 2008). L’ISMP (2011) et Agrément Canada (2013) soulignent toutefois que les

professionnels, particulièrement les médecins, les pharmaciens et les infirmières, doivent

être impliqués dans la mise en œuvre du BCM. L’Association des pharmaciens des

établissements de santé du Québec (2009) souligne que l’histoire médicamenteuse

permettant l’établissement du meilleur schéma thérapeutique possible doit être effectuée

par du personnel ayant une bonne connaissance de la médication afin de diminuer les

évènements indésirables liés aux médicaments. Cependant, l’implication des professionnels

n’est pas définie de façon statutaire. Il revient aux organisations de santé de déterminer

l’implication des différents professionnels et non-professionnels impliqués dans la gestion

médicamenteuse. Selon l’ISMP (2011), la personne qui recueille les renseignements relatifs

au meilleur schéma thérapeutique possible devrait être un professionnel de la santé

(médecin, pharmacien, infirmière, infirmière praticienne) dont le champ de pratique

comprend cette activité. De plus, cette personne doit avoir une formation sur la façon de

réaliser le MSTP : suivre une démarche systématique d’entrevue pour obtenir le meilleur

schéma thérapeutique possible et être consciencieuse, responsable et imputable d’effectuer

le meilleur schéma thérapeutique possible.

2.2.1 Implication du pharmacien

Certains écrits démontrent que le fait d’impliquer le pharmacien dans le processus de

réconciliation médicamenteuse est efficace pour la diminution des réadmissions,

l’identification de divergences médicamenteuses et pour la réduction des coûts (Karnon et

25

al., 2009; Kilcup et al., 2013). De ce fait, le pharmacien est impliqué pour établir le MSTP

lors de la collecte de données initiale et pour l’identification des divergences (Gleason et

al., 2004; Murphy et al., 2009; Varkey et al., 2007). Au Québec, un guide clinique

d’implantation de la pratique organisationnelle requise par Agrément Canada, en lien avec

la mise en place du BCM dans les milieux de soins québécois, est disponible pour les

pharmaciens afin de connaître leur implication dans cette pratique (Association des

pharmaciens des établissements de santé du Québec, 2009). Dans ce document, il est

présenté que le pharmacien peut être impliqué lors de l’élaboration des outils de

documentation liés à la mise en œuvre du BCM, soit le formulaire servant à compléter la

collecte de données initiale sur la prise des médicaments du patient. De plus, il peut

participer à la formation de non-professionnels, par exemple l’assistant technique en

pharmacie, sur la collecte de données. Le pharmacien peut prendre également une

ordonnance verbale dans le but de corriger une divergence médicamenteuse. Par ailleurs, le

pharmacien peut procéder à l’analyse d’une divergence médicamenteuse.

L’étude de Murphy et al. (2009) présente une approche multidisciplinaire médecin,

pharmacien et infirmière visant l’intégration de la réconciliation médicamenteuse dans un

centre hospitalier américain à vocation d’enseignement. Dans cette approche, un

pharmacien a été intégré pour faire la collecte de données initiale de la médication prise à la

maison, soit l’établissement du MSTP. Par la suite, il y a la comparaison des ordonnances

d’admission avec la liste de médicaments pris par le patient à la maison et obtenue par le

pharmacien.

Selon Varkey et al. (2007), c’est aussi une approche multidisciplinaire de réconciliation.

Dans ce projet pilote mené dans un hôpital américain, un médecin, un pharmacien et une

infirmière ont participé à la mise en œuvre de la réconciliation. Ce projet comportait deux

phases. En phase 1, il y a eu intégration de la réconciliation médicamenteuse à l’admission

entre les médicaments pris à la maison par le patient et les médicaments prescrits à

l’admission. Une fois à l’unité, le pharmacien attitré regardait le formulaire de

réconciliations médicamenteuses et identifiait les divergences entre les médicaments pris à

la maison par le patient et les médicaments prescrits à l’admission. Les divergences étaient

26

ensuite transmises au résident responsable du patient. Lors du congé, la médication de la

liste sommaire d’hospitalisation était comparée avec les médicaments pris par le patient à la

maison, le profil de médicaments utilisé en cours d’hospitalisation et les prescriptions

médicamenteuses au congé. En phase 2, le personnel impliqué dans la réconciliation

médicamenteuse a été formé pour inclure la liste de réconciliations médicamenteuses

d’admission et de congé dans le sommaire d’hospitalisation.

Il est à retenir que le pharmacien peut être impliqué à plusieurs étapes de la mise en œuvre

du BCM, autant dans la formation du personnel qui doit le mettre en œuvre que dans

l’établissement du MSTP et la comparaison de celui-ci avec les prescriptions du patient.

2.2.2 Implication du médecin

Mentionnons que selon l’Association des pharmaciens des établissements de santé du

Québec (2009), le Collège des médecins ne semble pas avoir pris position spécifiquement

sur l’implication du médecin dans la mise en œuvre du BCM. Il n’y a pas de loi qui oblige

un médecin à être responsable de tous les médicaments au congé. Cependant, le Collège des

médecins reconnaît l’importance d’outils de gestion permettant de diminuer les évènements

indésirables reliés aux médicaments (Association des pharmaciens des établissements de

santé du Québec, 2009). Aux États-Unis, un guide clinique a été rédigé à l’attention du

médecin concernant son implication dans la mise en œuvre du BCM (Liang et al., 2008).

Selon Liang et al. (2008), le médecin est un leader dans le processus du BCM et peut agir,

entre autres, dans l’établissement du MSTP, dans l’identification de divergences

médicamenteuses et dans la correction des divergences médicamenteuses par la rédaction

des ordonnances. Certaines études soulignent aussi l’implication du médecin pour la

correction des divergences médicamenteuses et pour l’établissement du MSTP (Gleason et

al., 2004; Rozich et al., 2004). Le médecin effectue également les prescriptions au congé

(Murphy et al., 2009).

27

2.2.3 Implication de l’infirmière

L’infirmière est aussi impliquée dans des processus de réconciliations médicamenteuses

ayant fait l’objet de certaines études (Pronovost et al., 2003; Murphy et al., 2009; Varkey et

al., 2007; Rozich et al., 2004; Scwarz et Wyskiel, 2006). Dans un processus de BCM,

l’infirmière doit bien connaître son implication par rapport au médecin et au pharmacien

principalement impliqués dans la mise en œuvre du BCM. L’infirmière doit être prête à

collaborer avec le médecin et le pharmacien (Young, 2008). Les infirmières ont de

nombreux contacts avec les patients et prodiguent des soins, des traitements et des services

aux patients (Anderson, 2007). Les actions des infirmières ont des impacts directs sur la

sécurité et la qualité des soins offerts par l’organisation de soins de santé (Anderson, 2007).

En ce qui a trait à la mise en œuvre du BCM, l’infirmière soignante doit comprendre cette

procédure et comprendre son rôle à l’intérieur de celle-ci (Young, 2008). Les infirmières

doivent jouer un rôle actif dans le développement, l’implantation et la mise en œuvre du

BCM (Anderson, 2007). Comme les infirmières ont un rôle dans la surveillance et

l’observation des patients, elles sont bien placées pour assurer la sécurité du patient.

Comme défini par Agrément Canada (2011), l’établissement du meilleur schéma

thérapeutique possible à l’admission, ainsi que la comparaison avec les prescriptions

d’admission, est un incontournable. Dans les écrits, on reconnaît que l’infirmière peut être

impliquée sur ce plan. Selon l’avis d’experts de Sullivan et al. (2005), les infirmières

exercent un rôle intégrateur dans la diminution et l’évitement des erreurs de médicaments

en obtenant, en temps opportun, une histoire médicamenteuse précise et en effectuant la

comparaison de l’histoire médicamenteuse avec les prescriptions. Il est vrai que les

infirmières sont des professionnelles très bien positionnées pour évaluer la médication des

patients, car elles sont généralement les premières à interagir avec le patient à l’admission

(Sullivan et al., 2005).

Dans plusieurs milieux de soins qui ont implanté le BCM, l’infirmière effectue la collecte

des données auprès des patients, de la famille et de la pharmacie du secteur privé pour

établir la liste de médicaments pris à la maison (Rozich et al., 2004; Schwarz & Wyskiel,

2006; Young, 2008). D’ailleurs, dans l’étude descriptive de Walker-Cillo and Fowler

28

(2008), un sondage a été effectué auprès d’infirmières (N = 296) participant à une

conférence de l’Association des infirmières d’urgence du New Jersey. Pour 58 % des

répondantes, l’histoire médicamenteuse était commencée par l’infirmière au triage (Walker-

Cillo & Fowler, 2008).

Alemanni, Atkinson, Sauvé, and Bussière (2010) ont, quant à eux, mené une étude afin de

décrire l’implantation du BCM à l’urgence dans un centre hospitalier universitaire

québécois pour enfants. Lors de l’implantation, le formulaire utilisé était rempli par le

patient de plus de 14 ans ou par son responsable. Une fois rempli, le formulaire devait être

vérifié ou paraphé par une infirmière du triage qui le plaçait ensuite au dossier du patient. À

la salle d’observation, le formulaire était rempli par l’infirmière qui questionnait l’enfant ou

le parent. Cette étude a été effectuée dans un service d’urgence ayant une organisation de

soins différente d’une unité d’hospitalisation.

Au moment de comparer la médication prise à domicile avec celle prescrite à l’admission,

l’infirmière a la responsabilité de s’assurer que le processus soit effectué et doit le faciliter.

Il faut s’assurer de comparer la liste de la médication prise à domicile par le patient avec les

nouvelles prescriptions à l’admission (ISMP, 2011). Cette comparaison devrait être la

responsabilité du médecin qui a l’autorité d’effectuer des prescriptions. Cependant,

l’infirmière a l’obligation de s’assurer que le processus a été complété et elle doit le

faciliter au besoin (Young, 2008). On retrouve ici des éléments de l’implication attendue de

l’infirmière. La présente étude permettra de décrire l’implication effective de l’infirmière

qui pourra servir à d’autres études voulant en détailler les impacts.

Rozich and Resar (2001) décrivent une approche mise en place lors d’un changement de

culture visant à améliorer la sécurité des patients en lien avec la médication. Dans cette

étude descriptive, il est noté que l’infirmière travaille en collaboration avec le médecin et le

pharmacien afin d’effectuer une revue rigoureuse de la médication prise à domicile par le

patient afin d’établir le MSTP et effectuer la réconciliation médicamenteuse. L’infirmière à

l’admission collecte l’information auprès du patient et de sa famille. Si le patient ou sa

29

famille n’est pas en mesure de répondre, celle-ci communique avec la pharmacie du secteur

privé.

Les infirmières sont aussi impliquées dans l’éducation des patients en lien avec les

nouvelles prescriptions (Sullivan et al., 2005). Des 700 infirmières interrogées dans l’étude

de Walker-Cillo and Fowler (2008) sur leur rôle au départ du patient, 34 % ont répondu

avoir transmis l’information des nouvelles prescriptions faites à l’urgence. La

communication, au départ du patient, de la liste au prochain prestataire de soins n’est pas

typiquement le rôle de l’infirmière. L’infirmière qui s’occupe du congé effectue souvent

cette tâche et revoit la médication avec le patient, donne l’enseignement et documente les

divergences (Young, 2008). Dans le rapport d’implantation du BCM de Murphy et al.

(2009), l’infirmière s’occupe d’imprimer le BCM de congé. Par la suite, le médecin remplit

les ordonnances de congé sur le BCM de congé. L’infirmière peut ensuite effectuer la

comparaison des ordonnances et contacter le médecin en cas de divergences. Cette tâche

peut également être accomplie par le pharmacien qui communiquera lui aussi avec le

médecin au besoin ou avec l’infirmière. De plus, l’infirmière donne l’enseignement sur la

médication du patient au départ. Dans l’étude de Pronovost et al. (2003) démontrant

l’efficacité du BCM, l’infirmière revoit la médication de départ et identifie les divergences

avec ce que le patient prend habituellement et effectue la comparaison avec les

prescriptions de départ. En cas de divergences, l’infirmière s’informe auprès du

prescripteur s’il avait l’intention de changer la médication. Dans l’article de Rodehaver

(2005), au congé, le médecin devait effectuer la réconciliation médicamenteuse. Si cette

réconciliation médicamenteuse n’était pas effectuée par le médecin, alors l’infirmière

s’occupait de lui téléphoner. Ces résultats ne tiennent pas compte du contexte de soins

québécois. La présente étude permettra quant à elle de décrire l’implication de l’infirmière

en contexte de soins québécois auprès d’une clientèle de cardiologie, ce qui pourra être

utile pour d’autres établissements québécois.

30

2.3 Récapitulatif de l’état des connaissances sur le bilan comparatif des médicaments

Il ressort, des études consultées, une importante variabilité dans les stratégies

d’implantation du BCM (Gleason et al., 2004; Murphy et al., 2009; Rodehaver & Fearing,

2005; Walker-Cillo & Fowler, 2008). Il est aussi clair que l’approche multidisciplinaire

sous forme de triade médecin, pharmacien et infirmière semble avoir des résultats positifs

sur la diminution des divergences médicamenteuses visée par le processus de réconciliation

médicamenteuse. L’implication de l’infirmière quant à la mise en œuvre du BCM et

l’atteinte de ces résultats n’est toutefois pas clairement exposée. Il est difficile de

maximiser l’approche multidisciplinaire s’il n’existe pas une description claire de

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM en contexte de soins

québécois.

Il existe des guides cliniques pour définir l’implication des pharmaciens et des médecins

dans lesquels l’implication de ceux-ci semble clairement définie. Pour le pharmacien, il y a

la participation à l’établissement du MSTP et l’identification de divergences

médicamenteuses et leurs corrections, au besoin, à l’aide d’ordonnances verbales. Pour le

médecin, il y a l’émission des ordonnances médicales. De plus, ces activités s’apparentent à

ce que l’on retrouve dans les champs de pratique professionnelle de ces praticiens.

En ce qui concerne les infirmières, quelques études à devis descriptifs permettent de mettre

en lumière certains éléments d’implication, mais rien n’a été trouvé en contexte de soins

québécois auprès d’une clientèle adulte de cardiologie. De plus, le champ de pratique des

infirmières démontre particulièrement l’aspect d’administration des médicaments, de la

surveillance clinique associée ainsi que de l’évaluation clinique (OIIQ, 2013). Toutefois, on

n’y retrouve aucun élément spécifique qui concerne son implication dans le BCM alors que

les infirmières sont des acteurs très importants dans ce processus. Il ne faut pas limiter

l’implication des infirmières dans le circuit du médicament à l’administration des

médicaments uniquement. La vérification des cinq bons permet une vérification

uniquement concentrée sur l’étape qui précède l’administration immédiate de la

médication. Cette étape tient compte seulement de la performance de l’infirmière durant

31

cette dernière phase d’administration. Elle ne tient pas compte de la responsabilité globale

liée à la gestion sécuritaire du circuit du médicament à d’autres étapes que l’administration

ou de l’approche multidisciplinaire reliée à la gestion du médicament (Choo, Hutchinson,

& Bucknall, 2010). En dépit de l’absence de balises claires dans la loi sur la place des

infirmières dans la gestion lors de processus de réconciliations médicamenteuses, celles-ci

doivent être impliquées lors des transitions médicamenteuses de patients. Leur implication

gagne à être explicite pour maximiser la sécurité du circuit du médicament. Il n’y a pas que

la déviance procédurale faisant en sorte que l’infirmière s’éloigne volontairement ou

involontairement de la vérification des cinq bons qui contribue aux erreurs de médicaments

(Brady et al., 2009). Il est important de s’attarder aussi à ce qui entrave la réconciliation

médicamenteuse, comme le manque de clarté dans l’implication de l’infirmière dans la

mise en œuvre du BCM.

La présente étude viendra donc contribuer à développer la connaissance actuelle concernant

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM dans une unité de soins

d’hospitalisation.

Finalement, il s’avère impératif en gestion de situer l’implication des infirmières dans la

pratique organisationnelle requise par Agrément Canada présentée à travers le concept de

réconciliation médicamenteuse. Cela permettra une gestion efficace et efficiente du circuit

du médicament afin de sécuriser les soins aux patients au Québec.

33

3. Cadre de référence Ce chapitre présente l’adaptation des deux modèles qui forment le cadre de référence de la

présente étude. Il s’agit du modèle de Reason (2000) et du modèle théorique infirmier de la

transition développé par Meleis (2010). Le modèle de Reason permet de concevoir le bilan

comparatif du médicament (BCM) comme une barrière de défense pour éviter les erreurs de

médicaments, alors que la théorie de la transition de Meleis permet de situer l’implication

de l’infirmière dans les phases de transition d’un patient. En raison de leur

complémentarité, ils permettent de circonscrire la description de l’implication de

l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes

cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, angine) admise dans un centre hospitalier

québécois. Les fondements et les éléments retenus de chacun de ces modèles seront

présentés pour ensuite illustrer le cadre de référence construit à partir d’un assemblage de

divers éléments des deux modèles afin de soutenir la présente étude.

3.1 Modèle de Reason Le modèle de Reason (2000) est un modèle utilisé en gestion des risques et de la qualité.

Les causes menant aux erreurs peuvent être vues de différentes façons. Reason propose

deux façons d’expliquer les erreurs : 1) l’approche personne et 2) l’approche système.

Reason utilise la métaphore de l’image de tranches de fromage suisse pour expliquer les

composantes de son modèle. Selon le modèle de Reason, il faut développer des systèmes

qui considèrent que l’humain peut être faillible et qui présument que des erreurs peuvent se

produire, et ce, même dans les meilleures organisations. Il faut développer des barrières de

défense pour éviter les failles et permettre la prévention des erreurs.

3.1.2 La métaphore du fromage suisse

Reason représente son modèle avec l’image de tranches de fromage suisse (figure 1). Les

tranches de fromage sont vues comme des barrières de défense ou des moyens de protection

assurant la sécurité. Les trous dans les tranches de fromage représentent des failles dans les

barrières de défense ou les moyens de protection. Les failles peuvent être de deux ordres.

Premièrement, elles peuvent être dues à des actes non sécuritaires produits par des

34

professionnels qui offrent des soins directs en ne respectant pas une procédure en place. Ce

sont des actes posés par les personnes qui travaillent en première ligne et qui effectuent des

violations de procédures ou des erreurs. Cela a un effet direct sur la sécurité du système.

Deuxièmement, elles peuvent être dues à des conditions latentes. Les conditions latentes

sont des éléments de contexte en place qui peuvent mener à des erreurs. Les conditions

latentes sont issues de décisions organisationnelles de dirigeants, de producteurs de

procédures, etc. Une communication incomplète sur la médication d’un patient est aussi

considérée comme une condition latente (Khon et al., 2000). Les conditions latentes ont

deux effets. Elles peuvent engendrer des conditions favorables aux erreurs (manque de

personnel, équipement inadéquat, etc.) ou elles peuvent créer des trous affaiblissant les

barrières de défense. Dans cette étude, le BCM est considéré comme une barrière de

défense favorisant une meilleure communication entre les divers intervenants. Étant donné

que le but de cette étude est de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre

du BCM en milieu hospitalier québécois, cette étude permettra peut-être à l’établissement

d’identifier les conditions latentes reliées au BCM. Selon les objectifs des organisations, les

barrières de défense sont différentes d’une organisation à l’autre. Chaque barrière de

défense a une finalité différente. Elles peuvent permettre de comprendre les dangers et d’y

être sensibilisé, d’être un bon guide pour savoir comment agir de façon sécuritaire, servir à

réparer un système afin qu’il fonctionne de la bonne façon et contenir ou éliminer les

erreurs potentielles (Reason, 1997). Les conditions latentes peuvent être présentes depuis

longtemps et engendrer des erreurs graves lorsqu’elles sont combinées à des actes non

sécuritaires (Reason, 1997). Chaque barrière de défense ou « tranche de fromage suisse »

possède des lacunes créées par des actes humains non sécuritaires ou par des conditions

latentes (Khon et al., 2000).

35

Conditions latentes

Actes humains non sécuritaires

DANGER

Erreurs ou accidents

Figure 1 : Illustration de la métaphore du fromage suisse (tiré de Reason, 1997, p. 9)

3.1.3 Approche système et barrières de défense

La prémisse de cette approche est que l’humain est faillible, que l’erreur est un résultat et

que celle-ci peut survenir dans les meilleures organisations. Les erreurs ne sont pas

considérées comme un manque de compétences d’une seule personne, mais plutôt comme

une brisure en amont du processus ayant mené à l’erreur (Reason, 2000). Dans cette

approche, il est considéré comme difficile de changer l’humain, mais possible de changer

les conditions dans lesquelles celui-ci travaille. Le BCM permet ainsi de sécuriser les

points de transition des patients. Quand une erreur survient, les questionnements ont trait

aux barrières de défense. Les barrières de défense sont présentes à plusieurs niveaux, par

exemple : est-ce que sur une machine de haute technologie l’alarme fonctionne bien? De

plus, certaines sont reliées directement aux personnes et d’autres aux procédures, comme

c’est le cas du BCM. Les barrières de défense ont pour fonction de protéger les gens des

erreurs potentielles. Idéalement, chaque barrière de défense fonctionne bien, mais lorsqu’il

y en a une qui est dysfonctionnelle ou manquante, cela peut mener à une erreur. Même s’il

y a un problème avec une barrière de défense ou un trou dans une des tranches de fromage

suisse, on peut quand même empêcher une erreur grave de se produire. Toutefois,

36

l’alignement de plusieurs trous peut entraîner des erreurs graves. On peut considérer le

circuit du médicament comme un système. Si on applique le modèle de Reason au BCM,

celui-ci peut être vu comme une barrière de défense dans le système du circuit du

médicament afin d’éviter les erreurs de médicaments (aux points de transition). C’est dans

cette optique que sera abordé le BCM dans le cadre de la présente étude.

3.2 Le modèle théorique de la transition Le modèle de Meleis (2010) est un modèle qui s’inscrit dans la pratique des sciences

infirmières. Durant toute sa vie, un individu passe à travers des phases de transition.

Certaines transitions sont désirées, d’autres non. Ces phases mobilisent les ressources

personnelles de l’individu afin qu’il s’adapte au stress relié aux changements. La perte d’un

rôle ou l’ajout d’un nouveau rôle a une signification pour le patient lors de la transition de

la santé à la maladie. Selon la théorie de Meleis, l’infirmière doit soutenir les personnes qui

vivent des transitions. L’infirmière doit comprendre comment la personne vit le processus

de transition afin de déterminer les bonnes interventions pour favoriser chez cette personne

un état de stabilité et de bien-être. Meleis (2010) mentionne qu’il y a trois types de

transitions : la transition développementale qui est reliée au processus de vieillissement,

par exemple le passage de l’enfance à l’adolescence; la transition situationnelle qui est

reliée à un évènement ponctuel de la vie, par exemple lors de la naissance d’un enfant, et la

transition de la santé à la maladie. Un exemple fréquent de transition de santé vers la

maladie est le patient qui doit commencer l’auto-administration d’insuline à cause d’un

nouveau diagnostic de diabète. Selon Meleis (2010), une personne gravement malade qui

est hospitalisée, une personne qui reçoit son congé de l’hôpital et une personne qui subit

une chirurgie sont tous des exemples de processus de transition santé-maladie. Les

personnes atteintes de problèmes cardiaques sont une population qui vit de nombreuses

transitions liées à une hospitalisation subite ou à des réhospitalisations fréquentes à cause

de l’évolution de leur condition de santé. Cette clientèle nécessite une grande coordination

et une continuité des soins pour éviter les complications et les réhospitalisations évitables.

La théorie de Meleis nous permet de voir comment l’infirmière peut accompagner le patient

atteint de problèmes cardiaques dans les transitions médicamenteuses pour lesquelles le

37

BCM agit comme barrière de défense pour éviter les erreurs de médicaments lors de

l’admission, d’un transfert ou d’un congé d’un établissement de santé.

3.2.1 Pour accompagner la transition dans le bilan comparatif du médicament

La théorie de Meleis définit la transition comme un passage d’un état stable à un autre état

stable (Meleis, 2010). À l’image du postulat de la théorie, chacune des phases que le BCM

vise à sécuriser est marquée par une période d’instabilité pour le patient. Selon Meleis et

Trangeinstein (1994), le point central de la profession est de faciliter, pour le client, sa

famille et la communauté, les processus de transition, car les soins infirmiers sont

préoccupés par l’expérience de l’être humain en transition, dont les résultats escomptés sont

la santé et le bien-être. Dans le cas du BCM, les trois phases de transition, soit l’admission,

le transfert et le congé, peuvent entraîner des changements dans la médication et peuvent

amener un changement de rôle pour le patient. Un changement de rôle amène le patient à

incorporer de nouvelles connaissances, à changer son comportement et sa définition de lui-

même dans son contexte social. Les infirmières font face à plusieurs situations pour

lesquelles le rôle de la personne change, par exemple le passage de l’autonomie à la

dépendance lors d’un changement de médication. L’infirmière est bien placée pour

déterminer les interventions nécessaires aux périodes de transition en procédant à

l’évaluation des besoins biopsychosociaux et en considérant le patient dans son

environnement. Le processus de transition est caractérisé par un changement dans les

relations, les attentes et les capacités du patient, par exemple une nouvelle forme de

médication amenant une nouvelle façon de s’auto-administrer la médication. L’infirmière

doit suppléer ou assister certains aspects afin de prévenir les complications associées au

processus de transition (Meleis, 2010; Kralik, Visentin & Lonn, 2010). Il est reconnu dans

les écrits que les phases d’admission, de transfert et de congé dans un établissement de

santé sont des moments à risque d’erreurs de médicaments pour les patients (Baker et al.,

2004; Khon et al., 2000; Pronovost et al., 2003). Comme ces périodes de transition amènent

des changements dans la médication des personnes, celles-ci doivent faire face à

l’acquisition de nouvelles connaissances, parfois un changement de comportement et une

redéfinition d’elles-mêmes dans leur contexte social. L’infirmière est alors présente pour

38

aider le patient à développer de nouvelles connaissances, à changer son comportement. Par

exemple, l’infirmière effectue l’enseignement d’une nouvelle prescription de nitroglycérine

pour le soulagement de douleurs angineuses.

3.3 Présentation du cadre de référence La figure 2 montre que l’hospitalisation entraîne des phases de transition lors de

l’admission, du transfert et du congé. Les médicaments des patients peuvent être sujets à

des changements lors des moments de transition. De plus, les phases reliées au circuit du

médicament ne sont pas sans risque. Le BCM est une pratique organisationnelle qui

constitue une barrière de défense visant à sécuriser le circuit du médicament et ainsi

diminuer les évènements indésirables reliés aux médicaments. L’infirmière, étant concernée

par les transitions vécues par les personnes, accompagne l’acquisition des nouvelles

connaissances, les changements et la redéfinition de la personne dans son contexte social

lors des transitions médicamenteuses à l’admission, au transfert et au congé.

En somme, un patient atteint de problèmes cardiaques peut faire face à des périodes de

transitions médicamenteuses lors d’une hospitalisation. L’infirmière doit s’impliquer dans

les périodes de transition, et le BCM est là pour sécuriser les phases de transitions

médicamenteuses à l’admission, au transfert et au congé.

Figure 2 : Le modèle de Reason, la théorie de la transition de Meleis et le BCM

39

4. Méthode de recherche Ce chapitre présente la méthode privilégiée pour conduire la présente recherche. Les

thèmes abordés sont le devis de recherche utilisé, le contexte de l’étude, l’échantillon à

l’étude, incluant les critères d’inclusion et d’exclusion, les méthodes de collecte de

données, les stratégies d’analyse ainsi que les moyens assurant la rigueur et les aspects

éthiques de la recherche.

4.1 Devis de recherche L’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre d’une pratique organisationnelle,

comme le bilan comparatif du médicament (BCM), demeure un sujet complexe qui ne peut,

à la lumière des connaissances actuelles, être étudiée hors du milieu dans lequel elle

s’actualise. Une approche qualitative de type étude de cas unique avec trois niveaux

d’analyse imbriqués a été retenue pour appréhender le phénomène à l’étude dans son

contexte (Yin, 2009). Les trois niveaux d’analyses sont : les acteurs impliqués, l’unité et

l’établissement. Le cas à l’étude est la mise en œuvre du BCM pour sécuriser le circuit du

médicament dans le contexte d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance

cardiaque, infarctus et angine) auprès de laquelle interviennent des infirmières en milieu

hospitalier par rapport aux trois phases de transition (admission, transfert, congé). Les trois

niveaux d’analyse sont : les acteurs impliqués, l’unité et l’établissement.

Selon Yin (2009), l’étude de cas s’applique bien lorsque le phénomène est complexe et peu

étudié. Cette méthode permet de décrire en profondeur un phénomène contemporain

organisationnel. L’étude de cas permet aussi au chercheur de voir les caractéristiques

principales d’un évènement tel un processus organisationnel (Yin, 2009). Cette méthode

s’appuie sur plusieurs sources d’information avec l’avantage de trianguler les données afin

d’offrir un portrait du phénomène étudié dans son contexte. Pour répondre au but et aux

objectifs de recherche, trois sources d’information ont été retenues : 1) entretiens

individuels, 2) revue de dossiers patients et 3) sources documentaires. Ces trois sources

permettent la description détaillée des différentes dimensions abordées dans la présente

étude. Celles-ci découlent des objectifs de recherche et du cadre de référence, c’est-à-dire

40

Implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif du médicament

Reason : bilan comparatif du médicament barrière de sécurité Meleis : l’infirmière accompagne les transitions

Cas dans son contexte : Mise en œuvre du bilan comparatif du médicament pour sécuriser le circuit du médicament dans le contexte d’une clientèle atteinte de

problèmes cardiaques auprès de laquelle interviennent les infirmières en milieu hospitalier

Entretiens

Guide d’entretien

Revue de dossiers

Grille d’extraction de données

Sources documentaires

Fiches

synthèses

Analyse de contenu

Analyse de contenu et de

fréquence

Analyse documentaire

Transition Réconciliation médicamenteuse

Barrière de sécurité

Collaboration interprofessionnelle

Description des données Résultats

Réduction des données et triangulation

qu’elles permettent de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

qui agit comme une barrière permettant d’éviter les erreurs de médicaments auprès des

patients vivant des transitions médicamenteuses, en prenant en considération le respect des

procédures, les conditions latentes et les actes non sécuritaires. Le schéma ci-dessous

résume la méthode privilégiée dans le cadre de la présente étude (voir figure 3).

Figure 3 : Représentation schématique de l’étude de cas inspirée de Rosenberg & Yates (2007, p. 449)

41

4.2 Contexte de l’étude L’étude s’est déroulée de février 2012 à août 2014 dans un centre hospitalier québécois

affilié universitaire d’une capacité d’environ 715 lits qui a fusionné au cours de la période

de collecte de données pour former un établissement de soins spécialisés et ultraspécialisés

universitaire. L’établissement ainsi créé compte maintenant cinq installations hospitalières,

incluant celle où l’étude s’est déroulée. L’implantation du BCM dans cet hôpital a débuté

en 2008 dans le cadre du processus préparatoire à l’évaluation d’Agrément Canada. Depuis

ce temps, le BCM est implanté dans toutes les unités de cette installation. À l’unité de

cardiologie, il est utilisé depuis l’implantation en 2008, et les infirmières disposent d’outils

de référence en ligne pour en faciliter la mise en œuvre. Le contexte détaillé sera exposé

dans le chapitre des résultats.

4.3 Sources d’information et échantillons Pour répondre au but et aux objectifs de recherche, trois sources d’information ont été

retenues. Pour les entretiens, la population à l’étude se compose d’informateurs clés issus

des trois principaux groupes d’acteurs qui sont directement impliqués et responsables de la

mise en œuvre du BCM auprès de la clientèle atteinte de problèmes cardiaques admise à

l’unité de cardiologie du centre hospitalier à l’étude, soit : 1) infirmières, 2) pharmaciens et

3) médecins. La population accessible compte donc environ 50 informateurs clés potentiels.

Les dossiers de patients ayant reçu leur congé de l’unité de cardiologie entre le

1er mai 2012 et le 30 juin 2012 forment l’échantillon duquel ont été sélectionnés ceux

retenus pour rendre explicites les traces de l’implication de l’infirmière. Enfin, différents

documents permettant de bien circonscrire le contexte et l’implication de l’infirmière dans

la mise en œuvre du BCM sont intégrés.

42

4.4 Sélection des sources d’information et déroulement de la collecte

L’étude s’est déroulée de février 2012 à août 2014. Pour la première source de données,

soit les entretiens, la collecte des données s’est échelonnée sur une période de dix mois, soit

de juillet 2012 à mai 2013. Cette phase de collecte s’est déroulée comme suit : 1) les

entretiens auprès des informateurs clés issus du groupe d’infirmières ont eu lieu à

l’été 2012; 2) les entretiens auprès des pharmaciens ont eu lieu à l’automne 2012; 3) des

difficultés de recrutement ont prolongé jusqu’au printemps 2013 le recrutement auprès des

médecins.

Les données issues des dossiers patients ont constitué la deuxième source de données

recueillies. Le pré-test de la grille d’extraction de données et la collecte des données issues

des dossiers patients ont été réalisés l’un à la suite de l’autre, après les entretiens auprès des

deux premiers groupes d’acteurs. Bien que la révision des dossiers patients était prévue

après les entretiens afin d’assurer la complémentarité des informations recueillies, les délais

de recrutement auprès d’un des groupes visés ont justifié une adaptation de la stratégie. La

collecte des données dans les dossiers patients, à l’aide de la grille finale d’extraction de

données, a été effectuée de février à mars 2013, à même la salle de recherche des archives

de l’établissement.

Tout au long de la période de collecte de données, les sources documentaires ont été

recueillies. Pour une représentation visuelle du déroulement de la collecte des données, voir

la ligne du temps présentée à la figure 4.

Figure 4 : Ligne du temps, déroulement de la collecte de données

43

4.4.1 Sélection et recrutement des informateurs aux entretiens

Pour les informateurs clés, un échantillon stratifié par choix raisonné a été formé

(Sandelowski, 1995). Ce type d’échantillons non probabilistes permet d’assurer la

représentativité de sous-catégories de la population à partir du bassin initial des personnes

volontaires (Sandelowski, 1995). Dans le cas présent, il était souhaité d’assurer la

représentativité des trois groupes d’informateurs clés. Il est possible de voir la présentation

de l’échantillon selon les sources de données au tableau 4 un peu plus loin.

4.4.1.1 Critères de sélection des informateurs clés pour les entretiens

Pour les entretiens, l’échantillon choisi se veut représentatif de l’ensemble de la population

à l’étude dans le contexte, soit les infirmières, les médecins et les pharmaciens impliqués

dans la mise en œuvre du BCM à l’unité de cardiologie d’une des installations de

l’établissement visé par l’étude.

Parmi les critères de sélection qui orientent le choix des informateurs clés, notons que tous

les informateurs clés doivent s’identifier comme participant à la mise en œuvre du BCM

auprès de la clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et

angine) admise à l’unité de cardiologie du centre hospitalier à l’étude. Les critères de

sélection retenus sont les suivants :

1. Estimer être en mesure de fournir une information riche sur la mise en œuvre du

BCM aux différentes phases d’admission, de transfert et de congé.

2. Détenir un minimum de trois mois d’expérience clinique auprès de la clientèle cible.

3. Être volontaire et disponible pour prendre part à l’entretien.

Les infirmières travaillant exclusivement de nuit seront exclues. Il n’y a habituellement pas

d’exposition directe à la phase de congé du BCM durant ce quart de travail, car il n’y a

habituellement pas de congé de patients la nuit.

4.4.1.2 Modalités de recrutement pour les entretiens

Pour le recrutement des participants aux entretiens, nous avons demandé l’appui de

personnes-ressources de l’établissement pour constituer une liste d’informateurs clés

44

potentiels répondant aux critères prédéterminés. Les coordonnées des participants ont été

transmises par ces informateurs. Un premier contact téléphonique avec chaque participant

était effectué pour valider les critères d’inclusion. De plus, une affiche invitant les

participants potentiels à contacter directement l’étudiante-chercheuse, par téléphone ou

courriel, a aussi été utilisée (annexe 6). Cette affiche a été installée à l’unité de cardiologie,

à la pharmacie ainsi que dans le local des médecins pour inviter les informateurs clés

correspondant aux critères d’inclusion à participer à l’étude. Les entretiens ont été d’une

durée moyenne de dix-neuf (19) minutes et ont eu lieu dans un endroit choisi par les

informateurs.

4.4.2 Critères et modalités de sélection des dossiers patients

Les critères suivants ont été appliqués pour la sélection des dossiers patients : 1) le patient

devait avoir été admis à l’unité de cardiologie pour un problème cardiaque pour un

minimum de 72 heures, 2) le patient devait avoir reçu son congé de l’unité.

Un seul critère d’exclusion a été établi, soit d’avoir moins de deux (2) formulaires de BCM

au dossier. Si le BCM d’une seule phase de transition était manquant, le dossier du patient

était quand même conservé aux fins de l’étude.

4.4.2.1 Modalités de sélection des dossiers patients

La sélection des dossiers pour la collecte de données dans les dossiers de patients ayant un

problème cardiaque (angine, infarctus et insuffisance cardiaque) s’est effectuée de façon

rétrospective auprès du service des archives pour les patients ayant reçu leur congé entre le

1er mai et le 30 juin 2012 à l’unité à l’étude. Un total de 61 dossiers a ainsi été obtenu.

Parmi ces dossiers, 22 dossiers ont été retenus dès qu’ils étaient vérifiés et qu’ils

correspondaient aux critères d’inclusion à l’étude pour la collecte de données. Les motifs

d’exclusion des 39 dossiers sont documentés dans le tableau 2. Aucun contact avec les

patients n’a été requis et tous les dossiers ont été traités de manière dénominalisée. Les

données recueillies ont permis de compléter et de soutenir les données obtenues lors des

entretiens.

45

Tableau 2 : Détails des dossiers exclus

Dossiers exclus

Nombre Raisons

11 Aucun BCM

10 BCM d’admission seulement

9 BCM de transfert seulement

1 BCM de congé seulement

3 Deux bilans comparatifs du médicament pour la même phase

4 Hospitalisé moins de 72 heures à l’unité à l’étude

1 Autre diagnostic

Total = 39

4.4.3 Critères et modalités de sélection des sources documentaires

Des sources documentaires internes et externes ont été retenues afin de documenter le

contexte et l’implication que l’infirmière devrait avoir dans la mise en œuvre du BCM

auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et

angine) admise à l’unité de cardiologie, selon les politiques et procédures en vigueur dans

le centre hospitalier. Pour être retenue, la documentation devait traiter d’éléments

contextuels, de la mise en œuvre du BCM dans le centre hospitalier ou de l’implication

attendue de l’infirmière en général dans la pratique organisationnelle qu’est le BCM

(Bowen, 2009).

4.4.3.1 Modalités de sélection des sources documentaires

Les sources documentaires ont été recueillies via l’intranet de l’établissement, auprès des

informateurs clés et de gestionnaires clinico-administratifs ayant été impliqués dans

l’implantation du BCM, ainsi que via Internet pour certaines sources externes. Au total,

quinze (15) sources documentaires ont été retenues, comme le détaille le tableau 3.

46

Tableau 3 : Sommaire des sources documentaires retenues

Sources documentaires Nombre

Document clinique Outil de documentation Document de formation, etc.

5

Documents administratifs Communiqué interne Guide d’implantation Prise de position, etc.

8

Document contexte Statistique Communiqué de presse, etc.

2

Total 15

Enfin, le tableau 4 présente une synthèse de l’échantillon constitué en fonction des sources

de données.

Tableau 4 : Présentation de l’échantillon selon les sources de données

Sources de données Échantillon

Entretiens individuels 3 infirmières (1= jour, 2 = de jour et de soir) 1 médecin 2 pharmaciens

Revue des dossiers patients 22 dossiers patients Sources documentaires 15

4.5 Outils de collecte de données Parmi les trois sources d’information retenues, deux ont nécessité le développement

d’outils de collecte de données adaptés à la nature des informations à recueillir. Un guide

d’entretien semi-dirigé a été développé en prévision des entretiens auprès des trois groupes

d’acteurs visés, puis une grille d’extraction des données a aussi été développée afin de

recueillir de manière standardisée les informations issues des dossiers patients.

47

4.5.1 Guide d’entretien semi-dirigé

L’entretien permet de mieux comprendre un phénomène que vit le participant (Fortin,

2010). Lors des entretiens semi-dirigés, un guide d’entretien flexible a été utilisé

(annexe 1). Le guide est construit sur la base du cadre de référence et des objectifs

poursuivis par cette recherche. Ainsi, il permet de décrire comment le participant perçoit

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle

hospitalisée pour des problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et angine). De

plus, il aide à décrire comment l’infirmière s’implique, en collaboration avec le médecin et

le pharmacien, dans la mise en œuvre du BCM auprès de cette clientèle. Le guide

développé a été vérifié par une infirmière du milieu à l’étude n’a pu être pré-testé

préalablement, puisqu’au moment de l’étude, seul l’établissement où se déroulait le projet

avait implanté le BCM. Il n’a donc pas été possible de recruter des infirmières, des

médecins ou des pharmaciens issus d’autres milieux de cardiologie où le BCM était mis en

œuvre.

4.5.2 Grille d’extraction de données

Une grille a été utilisée pour effectuer l’extraction des données à partir des dossiers patients

afin de situer objectivement la contribution de l’infirmière par rapport à celle des différents

intervenants dans la mise en œuvre du BCM. Considérant qu’aucune méthode de

développement d’outils pour audit ou revue de dossiers patients adaptée au but de notre

étude n’a été identifiée, nous avons élaboré une démarche méthodologique s’inspirant de

trois approches. D’une part, les stratégies optimisant la collecte de données à l’aide du

dossier patient présentées par Gregory et Radovinsky (2012) ont été adaptées pour guider :

1) le développement préliminaire, 2) la construction d’un guide d’utilisation et 3) le pré-test

de notre grille. D’autre part, nous avons aussi retenu et adapté le processus de révision par

groupe d’experts de Devellis (2003) pour nous assurer de la qualité du contenu et de la

forme de la grille conçue pour l’extraction des données issues des dossiers patients.

48

4.5.2.1 Développement d’une grille préliminaire

Pour le développement préliminaire de la grille d’extraction des données issues des dossiers

patients, quatre stratégies d’optimisation présentées par Gregory et Ravonisky (2012) ont

été retenues : 1) une grille doit être développée à partir de lignes directrices et d’un cadre

conceptuel, 2) il est suggéré de vérifier si l’information qui est à extraire se trouve au

dossier patient avant même de commencer l’élaboration d’une grille de revue de dossiers,

3) une mise en forme de la grille doit être facile d’utilisation et laisser suffisamment

d’espace pour la collecte d’informations, 4) un espace doit être réservé pour le numéro

d’identification, la date de la collecte et les initiales de la personne ayant effectué la collecte

afin d’éviter, lorsque la grille a plusieurs pages, de mélanger l’information si les pages se

détachaient.

Suivant les recommandations de Gregory et Radovinsky (2012), les lignes directrices

proposées par l’ISMP (2011) et par Agrément Canada concernant la mise en œuvre du

BCM dans les établissements de santé ont été utilisées pour orienter le contenu se

rapportant au processus de mise en œuvre du BCM. Le guide d’implantation local a été

consulté et le cadre de référence de la présente étude a servi à cibler les éléments de

processus auxquels l’infirmière pourrait contribuer. Une première vérification sommaire

par contact téléphonique auprès du service des archives de l’établissement à l’étude a été

effectuée le 20 décembre 2011. Cette première vérification sommaire avait pour but de

déterminer si certains formulaires de collecte de données patients, permettant la recherche

de l’information désirée, étaient accessibles pour remplir la grille d’extraction de données,

tels que le plan thérapeutique infirmier, le formulaire du BCM à l’admission, au transfert et

au congé, les notes infirmières, les notes médicales et les ordonnances médicales.

4.5.2.2 Construction d’un guide d’utilisation de la grille d’extraction de données

Gregory et Radovinsky (2012) suggèrent d’élaborer un guide pour utiliser la grille

d’extraction de données afin de permettre que chaque personne qui collecte les données à

l’aide d’une grille d’extraction de données le fasse de la même façon. Bien que

l’étudiante-investigatrice soit seule à effectuer la collecte de données avec la grille, un

guide de collecte de données a été élaboré afin de standardiser l’extraction des données

49

selon les mêmes instructions pour chaque dossier (annexe 2). Cela a permis de justifier et

d’harmoniser les décisions relatives à l’extraction des données.

4.5.2.3 Avis d’experts sur le contenu et la forme de la grille

Bien que la grille développée n’ait pas pour but de mesurer un construit par le biais d’une

échelle de mesure, son contenu doit notamment rendre compte des recommandations

d’Agrément Canada et des politiques organisationnelles quant à la mise en œuvre du BCM

au sein de l’établissement à l’étude. Ce faisant, il a été convenu de demander l’avis d’un

comité d’experts par rapport au contenu et à la forme de cette grille en s’inspirant d’une

adaptation de la démarche proposée par Devellis (2003).

Le BCM étant une pratique organisationnelle requise faisant appel à la contribution de

différents professionnels, le comité devait permettre la représentation d’experts en

provenance de différents groupes. Le critère sur la base duquel ils ont été sélectionnés était

de se reconnaître comme étant bien informés des politiques et des procédures de mise en

œuvre du BCM (internes et provinciales). Sur la base de ce critère, l’étudiante-

investigatrice a contacté un représentant de chacun des groupes suivants à même

l’établissement à l’étude pour prendre part au comité d’experts : 1) infirmière gestionnaire,

2) pharmacien et 3) médecin. Deux intervenants extérieurs au milieu à l’étude ont aussi été

invités à prendre part à l’évaluation de la grille préliminaire : 1) une responsable régionale

de la mise en œuvre du BCM et 2) une chercheuse spécialisée en administration des

services infirmiers.

Un questionnaire a été développé afin d’aider les experts dans leur processus d’évaluation

(annexe 3). Il comprenait des questions pour les amener à se prononcer sur 1) la pertinence

des éléments de contenu initiaux, 2) la clarté et la concision des éléments de contenu et 3)

les éléments manquants qui pourraient permettre de mieux saisir le processus du BCM

et/ou l’implication de l’infirmière dans sa mise en œuvre. En plus des aspects sur lesquels

les experts étaient appelés à se prononcer, ce questionnaire présentait une mise en contexte

de l’étude incluant le but, les objectifs et les attentes envers eux concernant la révision de la

50

grille. Ce questionnaire a été transmis par courriel le 26 juin 2012 aux quatre (4) experts

ayant confirmé à l’étudiante-investigatrice leur intérêt à prendre part au développement de

la grille. Il était accompagné d’une grille de révision de dossiers préliminaire (annexe 4)

ainsi que d’une lettre de présentation. Les experts avaient huit (8) jours ouvrables pour

retourner par courriel leur questionnaire dûment rempli à l’étudiante-investigatrice. Après

ce délai, un des experts (médecin) préalablement ciblés n’a pas été en mesure de prendre

part à la révision de la grille. Un médecin extérieur à l’établissement dans lequel s’est

déroulée l’étude s’est porté volontaire pour donner son avis et agir comme expert

remplaçant.

Une fois les commentaires des experts reçus, des modifications mineures ont été apportées

à la grille préliminaire (retrait d’une question, etc.). Après avoir effectué les entretiens, la

grille d’extraction de données a été revue afin de s’assurer de bien couvrir les éléments à

extraire pour bien cerner l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM et

ainsi passer à l’étape du pré-test de la grille d’extraction de données à partir de dossiers

patients. La grille finale utilisée pour la collecte des données dans les dossiers patients est

présentée à l’annexe 5.

4.5.2.4 Pré-test de la grille d’extraction de données

Une phase de pré-test de la grille a été suivie pour répondre à la stratégie présentée par

Gregory et Radovinsky (2012) consistant à vérifier si l’information recherchée se trouve au

dossier patient. Pour ce faire, les éléments de vérification ont été notés sous la forme

« présence/absence ». Si un élément de vérification est présent, mais que celui-ci a été

consigné par un professionnel autre que l’infirmière, une section de la grille a permis de

consigner cette information. Une section « Commentaire » est présente pour laisser place à

la consignation de données supplémentaires, ce qui a permis, lorsque nécessaire, de justifier

le choix d’une réponse. Finalement, un espace pour l’inscription du numéro d’identification

a été placé sur chaque page, permettant aussi d’y inscrire la date de collecte de données. Or,

comme l’étudiante-investigatrice est la seule personne à collecter les données, une place

pour apposer les initiales n’a pas été incluse, mais cela pourrait l’être si la grille était

utilisée par plus d’une personne dans un processus de collecte de données semblable. Une

51

attention particulière a été portée sur l’échantillon test afin de ne pas inclure des dossiers

potentiels pour l’échantillon final à l’étude. Les critères de sélection des dossiers pour le

pré-test étaient les mêmes que pour ceux des dossiers à l’étude, à la différence que nous

avons retenu une période de congé distincte allant du 20 novembre au 27 novembre 2012.

Au total, cinq (5) dossiers ont été retenus pour effectuer le pré-test de la grille d’extraction

de données. Dans le cadre de cette étude, cinq (5) dossiers ont été jugés suffisants afin de

déterminer si la grille était adéquate pour passer en phase de collecte de données.

L’identification des dossiers du pré-test s’est effectuée avec l’aide d’une infirmière-chef de

l’unité et de son assistante infirmière-chef.

Ce pré-test a été effectué en février 2013 aux archives et visait à s’assurer que la grille

permettait bien d’extraire les données liées à l’implication de l’infirmière dans la mise en

œuvre du BCM. La durée moyenne de révision par dossier était d’environ 60 minutes. Un

dossier a dû être exclu de la phase pré-test, car il y avait présence d’un seul formulaire

BCM. Celui-ci n’a pas été remplacé. Seul l’ordonnancement des questions a été revu.

4.6 Analyse des données Les techniques d’analyse sont cohérentes avec la nature des données recueillies. L’analyse

a été effectuée selon les techniques décrites ci-dessous. L’analyse s’est déroulée du

printemps 2013 à l’été 2014 dans une optique de complémentarité visant à intégrer l’apport

de chacune des sources à la compréhension du phénomène à l’étude (Yin, 2009).

4.6.1 Analyse des données issues des entretiens

L’analyse des données issues des entretiens s’est déroulée selon la séquence suivante :

1re étape –Résumé : Après chaque entretien, un résumé a été rédigé afin de faire ressortir

des liens dès le départ et d’obtenir des constats préliminaires (Miles & Huberman, 2003).

Un journal de bord contenant le compte rendu de décisions a aussi été utilisé (Miles &

Huberman, 2003).

52

2e étape – Préparation des données : Les entretiens ont rapidement été retranscrits pour

en permettre une analyse de contenu approfondie. Un logiciel dédié à la recherche

qualitative a été utilisé comme support à l’analyse de contenu (QDA Miner, Provalis). Une

codification thématique sera effectuée. Chaque entrevue sera analysée de façon individuelle

et collective. Les similitudes et les convergences seront ressorties à l’aide d’allers-retours

(Miles & Huberman, 2003). L’analyse des données sera effectuée en fonction de

l’infirmière, de l’équipe soignante et de l’établissement.

3e étape – Codification des données : Une série de codes a été préalablement développée à

partir des résumés d’entretiens et du cadre de référence, et a été ajustée en cours de

codification pour ajouter des codes émergents (Miles & Huberman, 2003). Les noms

donnés aux codes représentaient le plus près possible le sens associé aux segments qu’ils

soutenaient. De plus, ils ont été définis de manière opératoire. De l’intracodage a été

effectué sur une portion des données, soit deux (2) entretiens, afin de s’assurer de la fidélité

du codage. Également, une séance d’intercodage avec une collègue étudiante à la maîtrise a

été effectuée sur un entretien complet et a permis de vérifier la fidélité du codage. En outre,

la codification a permis d’attacher des segments de texte et de faciliter l’analyse (Miles &

Huberman, 2003). Les codes ont permis d’organiser le texte, et la catégorisation a permis

de mettre ensemble des éléments pour répondre au but et aux objectifs de la recherche. La

catégorisation a été basée sur le cadre de référence de l’étude. Des mémos ont aussi été

utilisés lors du codage pour en assurer la conformité.

4e étape – Identification des catégories : Afin de voir les relations entre les données, un

repérage des « patterns » et des catégories a été effectué à l’aide d’une matrice descriptive

(Miles & Huberman, 2003).

4.6.2 Analyse des données extraites des dossiers patients

Les données recueillies à l’aide de la grille finale d’extraction de données (annexe 5) ont

servi à dégager objectivement l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

auprès des patients atteints de problèmes cardiaques à travers les notes laissées au dossier

53

du patient. Les données recueillies à l’aide de la grille ont été analysées en effectuant des

calculs de fréquence et de l’analyse qualitative de contenu en supplément avec les données

issues des entretiens. Cela a permis d’apporter des nuances, de soulever des contradictions

ou encore de compléter des interprétations. Les données ont ainsi été triangulées avec les

constats issus des entretiens pour ensuite être croisées avec les données issues de l’analyse

des sources documentaires (Moran-Elis et al., 2006).

4.6.3 Analyse de la documentation

L’analyse des sources documentaires a été faite dans l’objectif de : 1) documenter le

contexte et 2) documenter l’implication attendue de l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM auprès d’une clientèle admise à l’unité de cardiologie pour des problèmes cardiaques

(insuffisance cardiaque, infarctus et angine). L’analyse a été effectuée de façon itérative à

l’aide de fiches permettant d’extraire et de classer les informations se rapportant au

contexte et aux filtres analytiques présentés à la figure 3 (transition, réconciliation

médicamenteuse, barrière de sécurité et collaboration interprofessionnelle). L’analyse s’est

aussi faite en supplément aux données issues des entretiens (Bowen, 2009). Une fois les

données analysées, celles-ci ont été croisées avec les données des entretiens et avec les

données extraites de l’analyse des dossiers patients.

4.6.4 L’élaboration et la vérification des conclusions

Afin de voir les relations et de dégager une signification des données, un repérage des

« patterns » et des catégories ainsi qu’un regroupement de données ont été effectués pour

les entretiens. Afin d’améliorer la validité des résultats, la triangulation de complémentarité

des différentes sources de données a été utilisée et a permis d’obtenir des résultats

complémentaires (Moran-Elis et al., 2006). La triangulation des inférences des différentes

sources de données a permis d’enrichir, de compléter ou d’approfondir celles-ci. Toute

l’analyse visait à permettre de décrire le cas, soit l’implication de l’infirmière dans la mise

en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance

cardiaque, infarctus et angine).

54

4.7 Rigueur scientifique Afin d’améliorer la crédibilité interne des résultats de l’étude, une intégration des données a

été effectuée afin de corroborer les résultats et d’approfondir ceux-ci par complémentarité

(Miles & Huberman, 2003; Onwuegbuzie et Leech, 2007).

Selon Miles et Huberman (2003), la fiabilité est un critère assurant la qualité de l’étude en

permettant la stabilité des données. Comme mentionné, afin d’assurer la qualité de

l’analyse de contenu, de l’intracodage a été effectué pour une portion des entretiens et de

l’intercodage a été effectué à l’automne 2013 pour la moitié d’un entretien par une

infirmière ayant un grade de maîtrise, des connaissances sur le BCM et n’étant pas du

milieu à l’étude.

Selon Miles et Huberman (2003), la description du contexte permet la transférabilité des

résultats. Un des critères de rigueur scientifique de Miles et Huberman (2003) est

l’objectivité des données. L’utilisation de mémos a permis de vérifier la fidélité du codage

et la constance dans les règles d’analyse, de traitement et d’interprétation. De plus, la

description de l’analyse permet d’appuyer ce critère et d’y contribuer.

Tableau 5

Résumé des mesures employées pour assurer la qualité des données d’une étude de cas

Source : Yin (2009)

Critères de qualité

Mesures utilisées

Fiabilité Intracodage Intercodage

Crédibilité Triangulation des différentes sources de données

Objectivité Description de la méthodologie

utilisée et de l’analyse effectuée Mémo

Transférabilité Description du contexte

55

4.8 Les aspects éthiques Du point de vue des considérations éthiques, notons que des dispositions visant à préserver

la confidentialité des données ont été prises et que l’information partagée avec les

participants a permis de bien décrire la nature de la recherche. Conformément à l’entente

survenue entre l’Université Laval et ses centres hospitaliers universitaires et affiliés

universitaires, le projet a été soumis et approuvé par le comité d’éthique et de la recherche

du centre hospitalier où s’est effectuée la collecte de données. Un formulaire de

consentement éclairé a été utilisé pour les trois (3) groupes d’acteurs (annexe 6). De plus,

l’autorisation éthique et les réprobations sont venues du comité d’éthique du centre

hospitalier dans lequel s’est déroulée l’étude (annexes 9, 10 et 11). Au début de chacun des

entretiens, nous avons revu, avec les participants, les aspects de confidentialité assurant

qu’aucun nom ne serait divulgué et que tous les moyens seraient mis en place pour éviter

l’identification du participant, et ce, même lors de la publication des résultats. De plus,

nous avons obtenu une autorisation du directeur des services professionnels pour la

consultation des dossiers de patients par le service des archives de l’établissement lors du

congé d’un patient correspondant aux critères d’inclusion de l’étude. Cette autorisation

permet d’avoir accès aux dossiers tout en assurant la confidentialité des patients. La

confidentialité des dossiers a été assurée par l’attribution d’un code d’identification que

seule la l’étudiante-investigatrice connaît.

57

5. Présentation des résultats de recherche Ce chapitre présente les résultats de cette recherche de type étude de cas unique. Il

comprend d’abord une présentation du contexte de la mise en œuvre du bilan comparatif du

médicament (BCM) par les infirmières d’une unité de cardiologie d’un établissement de

soins aigus. Les résultats sont présentés selon les deux objectifs de l’étude, soit : 1)

documenter l’implication que l’infirmière devrait avoir dans la mise en œuvre du BCM

auprès des patients admis à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois, et 2)

décrire comment l’infirmière s’implique dans la mise en œuvre du BCM.

5.1 Contexte Pour bien comprendre le cas à l’étude, il importe d’abord de situer le contexte dans lequel il

est appréhendé, le cas à l’étude étant l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM à l’unité de cardiologie d’un centre affilié universitaire québécois. Une description de

l’établissement, de l’unité et des acteurs gravitant autour de la mise en œuvre du BCM à

l’unité de cardiologie de ce centre hospitalier est ici présentée.

Cette étude a eu lieu à l’unité de cardiologie d’un centre hospitalier affilié universitaire

comportant deux (2) installations de soins généraux et spécialisés d’une capacité d’environ

715 lits qui employait 1 600 infirmières et infirmières auxiliaires jusqu’au moment de sa

fusion en juillet 2012. Cette fusion a conduit à la création d’un nouvel établissement

regroupant cinq (5) hôpitaux afin d’améliorer l’accès aux services à la population

(communiqué de presse, 2012). Au total, il compte maintenant 1 800 lits, 14 000 employés,

1 593 médecins, dentistes et pharmaciens, et est reconnu comme un établissement

universitaire de soins spécialisés et ultraspécialisés. Malgré la fusion, la façon de mettre en

œuvre le BCM n’a pas été modifiée durant la période de collecte de données pour le secteur

où s’est déroulée l’étude.

Au moment de l’étude, l’unité de cardiologie sur le quart de jour compte 5 infirmières et

1 infirmière auxiliaire qui exercent selon un mode de prestation de soins dyadique avec le

soutien de 3 préposés aux bénéficiaires. Sur le quart de soir, il y a 4 infirmières,

58

2 infirmières auxiliaires et 2 préposées aux bénéficiaires qui exercent selon le même mode

de prestation. De plus, il y a la présence d’un commis de jour et en début de soirée du lundi

au vendredi. Ce commis a comme tâches en lien avec le BCM d’imprimer au besoin le

formulaire via le logiciel Gesphar et de le placer au dossier du patient, puisque la

compilation du BCM est manuscrite et non informatisée. Le personnel infirmier de nuit

étant exclu de cette étude, les informations s’y rapportant n’ont pas été recueillies. Les

principaux outils cliniques utilisés par les infirmières sont : la feuille d’administration des

médicaments (FADM); le plan thérapeutique infirmier (PTI); des formulaires de suivi

spéciaux pour des pathologies ciblées; la note infirmière par exception, informatisée via

Médiplan, comprenant une section avec des éléments préinscrits à cocher et une section

pour des notes narratives, des suivis systématiques reliés à certaines pathologies, tels

l’angine et l’infarctus; le formulaire de signes vitaux; l’évaluation initiale – note

d’admission, etc. L’encadrement direct est assuré par une infirmière-chef d’unité,

représentée par une assistante infirmière-chef sur chaque quart de travail. Pour l’année

financière 2011-2012, parmi les 1 410 patients admis dans cette unité, il y a eu

715 admissions pour des diagnostics d’angine, d’infarctus et d’insuffisance cardiaque

(archives de l’établissement). L’utilisation de documentation clinico-administrative, soit un

guide d’implantation du BCM intégrant les rôles et responsabilités des professionnels

impliqués, soutient l’utilisation de cette pratique organisationnelle requise par Agrément

Canada à l’unité de soins où s’est déroulée l’étude. Des capsules de formation ont été faites

par le personnel de la pharmacie sous forme de midis-conférences. Une vidéo de formation

était aussi disponible pour consultation en tout temps dans l’intranet. De plus, les

infirmières ont reçu des informations sur le BCM par l’infirmière-chef d’unité. Un

pharmacien et des stagiaires en pharmacie sont présents 5 jours par semaine à l’unité.

L’équipe médicale se compose pour sa part de 12 cardiologues, d’une dizaine d’internistes,

de différents médecins consultants, ainsi que de résidents et d’externes dont le nombre

varie en cours d’année.

En 2008, le BCM a été implanté à même l’établissement à l’étude dans le cadre du

processus d’Agrément Canada. Au cours de cette année, un projet pilote prospectif de

4 jours où du personnel de la pharmacie participait à la réalisation des histoires

59

pharmacothérapeutiques des patients sur civière présents dans les deux urgences de

l’établissement a eu lieu. Le personnel devait collecter le nombre de divergences, le temps

nécessaire pour réaliser l’histoire pharmacothérapeutique ainsi que le type de divergences

trouvées, les médicaments touchés par la divergence, la source de divergence ainsi que le

potentiel de gravité (Blanchet, 2010). Ce projet a servi à estimer rapidement les effets de

l’intégration du BCM sur des indicateurs précis de qualité et de sécurité des patients, tels

que les divergences décelées, le risque associé aux divergences non intentionnelles, les

principales sources et le type de divergences ainsi que les classes de médicaments

impliquées. Ce projet a permis à l’établissement de sensibiliser le corps médical. Un autre

projet a eu lieu en 2010 afin de le comparer au projet de 2008. Ce projet a permis de

ressortir qu’entre 2008 et 2010, il y a eu une amélioration des résultats, soit une

augmentation des divergences intentionnelles documentées, une faible baisse des

divergences non documentées et une diminution des divergences identifiées. Cette

évaluation visait tous les patients en observation ou admis, sans égard à l’unité

d’admission, pour qui un BCM avait été réalisé. De plus, à cette même période, il y a eu

des communications liées au BCM telles des rencontres individuelles, des présentations de

résultats lors de journées de la recherche, des communications internes et des séances

d’information. Mentionnons également que selon Couture, Blanchet, et Rancourt (2010),

un délai de réalisation des bilans comparatifs des médicaments peut s’expliquer par le fait

que leur mise en œuvre repose seulement sur le personnel de la pharmacie. Comme ceux-ci

ont d’autres tâches, il est difficile de réaliser les BCM pour tous les nouveaux patients.

Selon les auteurs, l’implication des médecins devait être augmentée pour réaliser le BCM

d’admission à l’urgence et à l’unité de soins, mais il n’y avait aucune indication quant à la

contribution attendue ou effective de l’infirmière (Couture, Blanchet et Rancourt, 2010). Il

découla de ce projet une modification du formulaire BCM existant afin d’améliorer

l’intégration des équipes médicales. De plus, ces résultats ont été présentés au personnel de

l’établissement (Couture, Blanchet & Rancourt, 2010). Ainsi, depuis l’implantation du

BCM en 2008, les pharmaciens sont clairement identifiés comme étant les principaux

acteurs œuvrant à établir le meilleur schéma thérapeutique possible du patient avec une

reconnaissance de l’importance de l’implication des médecins, mais aucune mention de

celle de l’infirmière. Pourtant, les politiques internes l’identifient clairement comme un

60

acteur du processus et des informations, et des formations lui sont destinées pour qu’elle

s’implique notamment dans la gestion du formulaire.

Pour permettre l’implantation du BCM, il y a eu la mise en place d’un comité stratégique

sur lequel siégeaient notamment le directeur des services professionnels et le directeur des

soins infirmiers. Ce comité s’est réuni environ une fois par mois durant la période

d’implantation et un comité opérationnel composé de cadres infirmiers, de conseillères en

soins infirmiers, d’un pharmacien et d’un médecin se réunissait plus régulièrement. Il est à

noter qu’au moment de l’étude, la structure de gestion était fonctionnelle, c’est-à-dire que

les cadres des unités de soins relevaient directement du directeur des soins infirmiers.

5.2 Description du cas Les résultats sont présentés successivement pour répondre aux deux (2) objectifs de cette

étude. D’une part, l’implication attendue de l’infirmière est présentée. D’autre part, il est

question de l’implication effective de l’infirmière.

5.2.1 Implication attendue de l’infirmière dans le bilan comparatif des médicaments

L’implication qui est attendue de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM est

principalement soutenue par des sources documentaires précisant le processus prescrit de

cette pratique organisationnelle requise (POR) à l’interne et ce qui pourrait être

envisageable selon les participants, ainsi que des sources documentaires externes. En

premier lieu, les résultats présentent certains éléments de l’implication attendue de

l’infirmière qui sont de nature transversale quant aux trois points de transition. En second

lieu, les résultats sont appuyés par des schémas selon les attentes prescrites par

l’établissement et envisageables dans d’autres sources documentaires, telle une trousse

d’implantation du BCM canadienne, en juxtaposition au schéma du processus de mise en

œuvre du BCM aux points de transition admission, transfert et congé. Par la suite, certains

éléments pouvant nuancer l’implication attendue de l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM sont présentés à travers le discours de différents acteurs. Ce choix de présentation

61

facilite la mise en relief des résultats selon les phases de transition dans lesquelles

l’infirmière peut être impliquée auprès du patient. De plus, comme le BCM s’opère

différemment aux phases d’admission, de transfert et de congé, le choix de juxtaposer les

résultats de l’implication attendue sur la cartographie du BCM à ces trois (3) phases est

nécessaire pour bien saisir la portée des résultats.

5.2.1.1 Implication transversale qui est attendue de l’infirmière aux phases d’admission, de transfert et de congé

L’implication transversale signifie que cela n’est pas spécifique à une des phases

admission, transfert et congé. Cette implication se décline en trois (3) principaux éléments :

1) comparer le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) avec les prescriptions

d’admission; 2) valider la FADM; 3) enseigner la médication.

5.2.1.2 Comparer le MSTP avec les prescriptions d’admission pour identifier des divergences et les corriger avec le prescripteur

L’infirmière doit contribuer au BCM en fonction des informations supplémentaires

recueillies en cours d’hospitalisation (SD-10). Les sources documentaires internes

indiquent aussi que l’infirmière qui observe une divergence en lien avec ce que l’usager

prenait à domicile et ce qui a été prescrit sur le formulaire BCM à l’admission doit :

1) remplir un formulaire de modifications intitulé Modification du formulaire Bilan

comparatif des médicaments à l’admission, prescription médicale interne; 2) communiquer

avec le médecin prescripteur, le cas échéant, afin de corriger les situations jugées

problématiques (ordonnances verbales ou écrites selon le cas); puis 3) numériser le

formulaire afin que la pharmacie puisse apporter les changements au dossier du patient

(SD : 4-9). En tout temps, elle peut effectuer une correction au BCM en remplissant le

formulaire Modification du formulaire Bilan comparatif des médicaments à l’admission,

prescription médicale interne permettant de corriger des médicaments qui n’apparaissent

pas au MSTP, mais qui devraient être présents. Un exemple concret pourrait être la

découverte en cours d’hospitalisation par l’infirmière d’un médicament pris par le patient à

la maison qui n’a pas été révélé lors de l’établissement du MSTP. Ces corrections peuvent

être faites en tout temps indépendamment des phases d’admission, de transfert et de congé.

62

De plus, les pharmaciens souhaiteraient que l’infirmière participe à l’établissement du

MSTP et corrige elle-même une divergence soulevée en effectuant le suivi auprès du

prescripteur.

« Moi ce que je voudrais dans le fond c’est que l’infirmière elle s’assure de faire un questionnaire minimal sur la prise de tous les médicaments listés sur le formulaire BCM, qu’elle coche la conformité avec les ordonnances qu’elle a. Donc il y a une analyse qui est faite. S’il y a une dysfonction, qu’elle appelle elle-même [infirmière] le médecin pour corriger. » (CS5 pharmacien) « L’infirmière est là tout le temps elle peut prendre le profil et faire la comparaison avec ce qui a été prescrit pis dire ben là y manque les gouttes, j’appelle le médecin et je fais la verbale [ordonnance] c’est son rôle aussi là. » (CS5 pharmacien)

Il est soulevé par les pharmaciens un désir que les infirmières soient impliquées dans la

collecte de données initiales visant à produire le MSTP, mais ils font référence à un manque

de temps à cause de la charge de travail des infirmières. Cela est aussi corroboré par une

infirmière lors des entretiens :

« Ça va super bien quand il est initié. Quand nous il y a 33 patients, les équipes des fois ont 17 patients, c’est difficile de passer une pilule à la fois. Je pense que si c’est bien initié en bas [à l’urgence] à la base avec la pharmacie communautaire, leur liste de médicaments et tout ça, je pense que si c’est initié à l’urgence, nous ça va être plus facile car c’est difficile d’aller voir la médication prise à la maison, la médication prise aujourd’hui tsé quand ça roule comme ça c’est difficile. » (CS1 infirmière)

La comparaison de tous les MSTP avec les prescriptions à l’admission, au transfert et au

congé n’est pas attribuée systématiquement à l’infirmière. Cependant, comme présenté

précédemment sur la base d’un document interne (SD-4), il est possible pour l’infirmière

d’identifier des divergences et de les corriger. L’infirmière qui observe une divergence en

lien avec ce que l’usager prenait à domicile et ce qui a été prescrit sur le formulaire BCM à

l’admission doit remplir un formulaire de modifications apportées au bilan d’admission

Modification du formulaire Bilan comparatif des médicaments à l’admission, prescription

63

médicale interne et communiquer avec le prescripteur, le cas échéant, afin de corriger les

situations jugées problématiques (ordonnances verbales ou écrites selon le cas).

Finalement, il a aussi été soulevé par un pharmacien que le travail en collaboration avec les

infirmières dans la mise en œuvre du BCM devrait être augmenté, particulièrement dans le

processus d’identification des divergences.

« […] Moi j’aimerais ça qu’il y ait plus de pression, que les infirmières se sentent plus interpellées. […] pas juste de faire un relevé qui pour moi est minimaliste là, je pense que les infirmières auraient une belle place à revoir une partie de la thérapie en même temps que nous autres [...]. » (CS5 pharmacien) « […] je me dis si elle [infirmière] questionne son patient et qu’elle regarde ce qu’il [patient] prenait à la maison pis qu’elle confirme avec son questionnaire pis qu’après ça, elle regarde ce que le médecin a prescrit ben on va euh sauver des vies, y faut vraiment participer plus en collaboration. » (CS5 pharmacien)

5.2.1.2 Validation avec la Feuille d’administration des médicaments (FADM)

L’infirmière doit relever les nouvelles ordonnances effectuées sur le formulaire de BCM

aux différentes phases à sa Feuille d’administration des médicaments (FADM) (SD-15).

Cette étape est reconnue dans les documents d’implantation nationale. La FADM fait partie

des éléments de vérification pour éviter les divergences médicamenteuses (SD-12). À

l’unité, l’infirmière doit, au service de nuit, s’assurer que toutes les prescriptions validées

se retrouvent à sa FADM lors de l’impression des nouvelles FADM (SD-15). De plus, en

cours d’hospitalisation, les prescriptions modifiées et cessées doivent être retirées de la

nouvelle FADM. L’infirmière doit aussi s’assurer que les numéros d’ordonnances

concordent. Ces vérifications n’excluent pas l’obligation pour toutes les infirmières de

s’assurer que toutes les prescriptions aient été relevées sur le formulaire d’ordonnance, et

ce, pour les dernières 24 heures (SD-21).

5.2.1.3 Enseignement sur les médicaments

Dans une prise de position du Conseil des infirmiers et des infirmières interne à

l’établissement concernant une recommandation de l’implication de l’infirmière dans la

64

mise en œuvre du BCM, on y soulève que l’infirmière a la responsabilité, lors de

l’administration des médicaments, de donner l’enseignement et de s’assurer de la

compréhension du patient face à la thérapie médicamenteuse. Dans un guide d’implantation

du BCM destiné aux milieux de soins, un des éléments essentiels est l’enseignement, au

patient ou à son aidant, de la prise de ses médicaments. Cela n’est pas spécifiquement

attribué à l’infirmière dans ce guide. L’enseignement peut être partagé entre le médecin, le

pharmacien et l’infirmière. Il y a une complémentarité des implications entre le médecin et

le pharmacien, puisque l’infirmière est particulièrement responsable de l’administration des

médicaments.

5.2.1.4 Évaluation du processus de mise en œuvre

Il est indiqué dans un guide clinique d’implantation du BCM dans les milieux de soins qu’il

est envisageable que les infirmières participent au groupe de travail qui s’occupe du projet

BCM en collaboration avec une équipe multidisciplinaire (SD-12). Cependant, cela

n’apparaît pas dans le guide interne à l’établissement.

5.2.1.5 Enseignement sur la médication

Il est mentionné dans un document externe que l’infirmière est souvent la personne qui

remet les prescriptions de départ et qu’elle peut donner l’enseignement sur les

modifications apportées au BCM (SD-12). Mentionnons que le médecin doit expliquer les

changements de médicaments (SD-4). Les prescriptions de départ sont inscrites sur le bilan

comparatif de congé, ce qui offre une occasion d’enseignement à l’infirmière, ce qui est

d’ailleurs souligné dans un document clinico-administratif interne (SD-4). Par exemple,

lors de l’application de suivi de soins standardisé à l’unité concernant l’angine et

l’infarctus, l’infirmière doit effectuer l’enseignement et évaluer l’enseignement donné

concernant les anticoagulants, comme inscrit dans le profil d’enseignement angine-

infarctus, et concernant l’auto-administration de la nitroglycérine et des autres médicaments

cardiaques associés (SD-16). Le même processus est appliqué dans le suivi pour les

patients atteints d’insuffisance cardiaque où l’infirmière évalue si le patient est capable

d’expliquer dans ses mots l’action de ses médicaments, deux (2) bénéfices de sa médication

et trois (3) effets secondaires (SD-17).

65

5.2.2.1 Implication que devrait avoir l’infirmière à l’admission

Sommairement, la figure 5 démontre la synthèse des résultats de l’implication que devrait

avoir l’infirmière à l’admission. Ces résultats sont juxtaposés à la cartographie résumée du

processus de mise en œuvre du BCM. À l’admission, le processus du BCM consiste à

établir le meilleur schéma thérapeutique possible. Cette phase consiste à évaluer

l’historique de tous les médicaments pris par le patient (médicaments, produits naturels et

en vente libre) à l’aide d’un processus systématique d’entrevue avec le patient et sa famille,

et l’analyse d’au moins une autre source de renseignements fiable comme le profil de

médicaments de la pharmacie du secteur privé afin d’obtenir et de valider tous les

médicaments pris par le patient. Ce meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) est

ensuite comparé avec les prescriptions d’admission afin d’identifier les divergences

médicamenteuses. Voici les différents éléments soulevés de l’implication attendue de

l’infirmière à la phase d’admission qui consiste à : 1) effectuer le relevé des

ordonnances; 2) faire suivre le formulaire BCM au département de pharmacie; 3) participer

à produire le MSTP lors de la collecte de données initiales.

66

Figure 5 : Implication attendue de l’infirmière à la phase d’admission

5.2.2.2 Effectuer le relevé des ordonnances

Comme l’indique la figure 5, l’infirmière doit effectuer le relevé des ordonnances sur le

formulaire BCM. En effet, il est indiqué dans les sources documentaires internes de

l’établissement que l’infirmière doit vérifier le formulaire pour relever toutes les nouvelles

ordonnances apparaissant sur celui-ci lorsque le formulaire BCM à l’admission est produit

par le département de pharmacie et que le médecin de l’unité l’utilise pour effectuer les

prescriptions de l’usager (SD-4). Cela est aussi attendu dans la documentation nationale

qu’une vérification avec la FADM soit effectuée sans être spécifiquement attribuée à

l’infirmière. À l’interne, l’infirmière vérifie et relève les médicaments pris à domicile et

represcrit les médicaments pris à domicile et modifiés, ainsi que les médicaments pris à

domicile et cessés (SD-9 et SD-4).

5.2.2.3 Faire suivre le formulaire du bilan comparatif au département de pharmacie

À l’unité, l’infirmière doit faire suivre, si non fait, le BCM au département de pharmacie

afin qu’il puisse prendre connaissance des nouvelles ordonnances (SD : 9). Il est

Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP)

Ordonnances émises à l’admission

Aucune autre mesure n’est requise

à l’admission

Documenter

Participer à produire le MSTP lors de

l’évaluation initiale

Relever les ordonnances faites sur le BCM d’admission

Si identification de divergence : corrigeravec le prescripteur au besoin, remplir le

formulaire de modifications et l’acheminer à la

pharmacie

Faire suivre le formulaire BCM à la pharmacie si nouvelle rX.

OUI NON

Corriger la divergence en discutant avec le

prescripteur

Demander au prescripteur si elle est intentionnelle

Oui, il s’agit d’une divergence intentionnelle

non documentée.

Non, il s’agit d’une divergence non intentionnelle.

Comparer

Comparer le MSTP avec les rX d’admission pour identifier

des divergences

67

habituellement attendu que le formulaire soit transmis à la pharmacie par le commis ou

l’infirmière, si non fait par le commis. Il arrive parfois qu’il n’y ait pas de commis à l’unité

à ce moment, alors l’infirmière devient responsable d’acheminer le formulaire au

département de pharmacie.

5.2.2.4 Participer à produire le MSTP lors de la collecte de données initiale

Selon un document clinico-administratif interne, il est attendu que l’infirmière évalue la

présence d’allergies et d’intolérances chez le patient, son poids et sa taille, et son autonomie

dans la prise de la médication à domicile lors de l’évaluation initiale faite à l’admission par

l’infirmière (SD-13). Cela se fait sur un formulaire intitulé Évaluation initiale de

l’infirmière – note d’admission. Toutes ces informations se retrouvent également sur le

formulaire du bilan comparatif à l’admission, mais l’inscription de ces données sur le

formulaire n’est pas spécifiquement attribuée à l’infirmière. L’infirmière n’a pas à

dupliquer l’information sur le BCM, mais l’information se retrouve collectée en double.

Dans une prise de position sur l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

du Conseil des infirmiers et infirmières interne à l’établissement, il est mentionné que

l’infirmière a un rôle d’évaluation, d’élaboration de plan de traitement et de suivi. Lors de

l’administration des médicaments, l’infirmière devrait enseigner et valider la

compréhension du patient par rapport à la thérapie médicamenteuse. Il est aussi attendu que

l’infirmière collabore et participe à la vérification des dossiers. L’infirmière doit s’assurer

de la présence du BCM en relevant les nouvelles ordonnances et en faisant le suivi auprès

du patient au transfert et au congé. Elle doit également faire l’enseignement des

changements effectués (SD-10).

Par ailleurs, il est attendu dans un document d’implantation nationale que l’infirmière

puisse remplir le formulaire de collecte de données concernant l’histoire pharmacologique

du patient en vue d’établir le MSTP qui s’effectue lors de l’admission d’un patient (SD-22).

Il est aussi inscrit dans un guide favorisant la mise en place du BCM dans un milieu de

soins que si les infirmières ont reçu une formation adéquate sur l’évaluation initiale de

l’histoire pharmacologique, elles peuvent l’effectuer (SD-12). Dans le milieu à l’étude,

cette fonction n’a pas été spécifiquement indiquée dans l’implication attendue de

68

l’infirmière et on observe une duplication des informations entre le BCM et le formulaire

d’évaluation initiale de l’infirmière – note d’admission.

5.2.2.5 Nuances des acteurs quant à l’implication de l’infirmière à l’admission

Les différents acteurs participant aux entretiens ont toutefois nuancé l’implication qui

devrait être faite à l’admission dans l’établissement par les infirmières. Ils ont en relevé les

aspects qu’ils considéraient comme devant faire partie de l’implication de l’infirmière pour

maximiser la mise en œuvre du BCM. Il en ressort que la participation à l’établissement du

meilleur schéma thérapeutique possible devrait être augmentée.

« La collecte de données, ça pourrait être fait par l’infirmière. » (CS4 pharmacien) « Toutes les informations par rapport à la médication, moi je pense extra médicaments là, prenez-vous [patient], avez-vous [patient] d’autres médicaments à part votre dosette? La collecte de données initiale, de par le nombre qu’on est [pharmaciens] versus le nombre d’infirmières, ça serait beaucoup plus efficace si les infirmières entraient en jeu parce qu’on pourrait penser que la majorité de nos patients au centre hospitalier pourraient en avoir un BCM, et ça ça pourrait sécuriser justement l’admission et le départ du patient. » (CS5 pharmacien) « Pour la rédaction, de faire venir un profil pharmaceutique pour tous les patients puis faire la collecte de données initiale [infirmière], ça je pense que ça devrait faire partie des pratiques pour la sécurité des patients. » (CS pharmacien)

Les pharmaciens voient qu’il serait plus sécuritaire pour la clientèle que les infirmières

soient plus impliquées et qu’elles mettent en œuvre leur champ de pratique d’évaluation de

l’état de santé par l’établissement du MSTP, car selon la structure de pharmaciens à l’étage,

ceux-ci sont en ratio pharmacien-patient inférieur par rapport au ratio infirmière-patient. Or

les pharmaciens soulignent quand même la difficulté des infirmières à être plus impliquées à

cause du manque de temps, comme décrit ci-dessous.

69

« Au niveau de l’histoire médicamenteuse en tant que telle, je vois difficilement comment ça pourrait être transposable de par le temps qu’elles n’ont pas [infirmières] et de par la formation que ça nécessite eh, mais il y aurait des informations qu’elles [infirmières] pourraient aller chercher pour faciliter la job des pharmaciens qui sont en nombre inférieur par rapport aux infirmières parce qu’on est une personne pour 30 patients. C’est un peu difficile de voir toutes les personnes donc ça ça pourrait faciliter notre travail et faire en sorte qu’il y aurait plus de BCM de produits après ça. » (CS4 pharmacien) « […] en plus, l’histoire pharmacologique fait partie aussi des activités professionnelles permises aux infirmières […]. » (CS5 pharmacien)

Selon les dires des pharmaciens, comme mentionné dans un des extraits précédents et

soulevé dans les activités envisageables, les infirmières auraient besoin d’une formation

supplémentaire afin d’effectuer la collecte de données initiale visant à établir le MSTP.

5.2.3 Implication attendue de l’infirmière au transfert

Le BCM de transfert consiste, entre autres, à utiliser le MSTP ainsi que le profil

pharmacologique et à questionner l’adéquation du traitement pharmacologique en cours par

rapport au niveau de soins suivant (ex. : transition d’une unité de soins intensifs vers des

soins intermédiaires où les soins sont différents). À ce moment, le médecin peut vouloir

commencer la réintégration de médicaments pris à domicile par le patient qui auraient été

cessés durant la phase aiguë aux soins intensifs. Ensuite, les ordonnances doivent être

transférées. On y retrouve aussi une section qui permet aux professionnels d’inscrire des

informations importantes. Comme décrit ci-dessous, l’implication attendue de l’infirmière à

la phase de transfert d’un patient consiste à : 1) s’assurer que le médecin utilise le

formulaire; 2) inscrire les éléments de suivi. La figure 6 expose la synthèse des résultats de

l’implication que devrait avoir l’infirmière au transfert juxtaposée au schéma de la mise en

œuvre du BCM lors de cette phase.

70

Figure 6 : Implication attendue à la phase de transfert

5.2.3.2 S’assurer que le médecin utilise le formulaire

Lorsque l’usager quitte l’hôpital pour une autre unité (niveau de soins, ex. : soins intensifs à

l’étage) ou installation de l’établissement, l’infirmière doit s’assurer que le médecin utilise

le formulaire BCM au transfert, puisque toutes ses prescriptions de transfert devraient y

être indiquées lors d’un transfert (SD-9 et SD-10). À ce moment, l’infirmière doit

transmettre au besoin le formulaire rempli au département de pharmacie afin que celui-ci

puisse en faire le suivi si cela n’a pas été fait par le commis de l’étage. De plus, l’infirmière

doit relever ces ordonnances à sa FADM et vérifier celle-ci. Cette implication permet

d’assurer la mise en œuvre adéquate du BCM qui se veut une barrière de défense pour

Divergences intentionnelles Aucune autre mesure n’est nécessaire au transfert.

Divergences identifiées

Documenté dans le dossier ou apparent en raison de la condition du patient ou du protocole de transfert standard

Demander au prescripteur si elle est intentionnelle

Bilan comparatif des médicaments (correct)

L’infirmière s’assure que le médecin utilise le BCM de transfert.

Inscrire des éléments de suivi au BCM

Profil pharmaceutique courant de l’hôpital

Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP)

Transférer les ordonnances

OUI NON

Comparer Tous les médicaments

appropriés pour le niveau de soins suivant ont-ils été

prescrits? Y a-t-il des médicaments chroniques du MSTP qui

doivent être repris au niveau de soins suivant?

OU

NON

NON Divergence non intentionnelle

Documenter

Oui, elle est intentionnelle, mais

divergence non documentée.

Si identification de divergence : corriger avec le prescripteur au besoin,

remplir formulaire de modifications et

acheminer à la pharmacie

Corriger la divergence en discutant avec le

prescripteur

71

éviter des évènements indésirables liés aux médicaments. De plus, cette implication est

complémentaire à celle du médecin, puisque pour que les prescriptions au transfert du

patient soient appliquées, le formulaire doit être transmis au département de pharmacie, et

la feuille d’administration des médicaments de l’infirmière doit concorder avec ces

changements. Le médecin a la responsabilité de prendre position par rapport à la

médication à continuer, à cesser ou à modifier et en expliquer les raisons au transfert, et

d’utiliser le formulaire BCM au transfert (SD-4). Le médecin a un rôle de prescripteur et

doit s’assurer de prescrire les bons médicaments aux bonnes phases de traitement. Le

pharmacien peut discuter des divergences avec le médecin et inscrire des éléments de suivi

pour le prochain prestataire. Il peut aussi émettre ses recommandations (SD-4).

5.2.3.3 Inscrire des éléments de suivi

L’infirmière peut inscrire, dans la section du BCM prévue à cet effet, des éléments de suivi

pertinents à transmettre aux prochains prestataires de soins (SD-3 et SD-4). Cette

implication se fait en collaboration avec le médecin et le pharmacien. Ils pourraient eux

aussi transmettre de l’information aux prochains prestataires de soins. Un exemple serait

l’inscription des difficultés d’un patient à s’auto-administrer une nouvelle insuline. Les

participants impliqués n’ont pas parlé de cette implication attendue. De plus, dans la

documentation externe (document national d’implantation du BCM) à l’établissement, on

ne reconnaît pas spécifiquement ce type d’implication à l’infirmière au transfert.

5.2.4 Implication attendue de l’infirmière au congé

La figure 7 présente les résultats de l’implication que l’infirmière devrait avoir à la phase

de congé juxtaposée au schéma du processus du BCM de congé. Comme décrit ci-dessous,

l’implication de l’infirmière dans le BCM de congé consiste à : 1) comparer le MSTP, le

profil pharmacologique des dernières 24 heures et les comparer avec les prescriptions de

départ; 2) communiquer cette analyse au prochain prestataire de soins; 3) remettre le

formulaire au patient. Le formulaire BCM de départ constitue la prescription de départ du

patient. À l’interne, il est attendu que l’infirmière s’assure que le médecin utilise le bilan

comparatif de départ.

72

Figure 7 : Implication attendue de l’infirmière au congé

5.2.4.1 L’infirmière s’assure que le médecin utilise le BCM de congé

Lorsque le patient quitte l’hôpital pour son domicile ou pour un autre établissement du

réseau, l’infirmière s’assure que le médecin utilise le formulaire de bilan comparatif au

départ (SD-9). Dans un document d’implantation nationale du BCM, on reconnaît au

médecin la responsabilité de décider si les médicaments pris à la maison doivent être

represcrits si nécessaire et si certains médicaments utilisés lors de l’hospitalisation doivent

être cessés ou modifiés. De plus, il doit valider si de nouveaux médicaments doivent être

introduits lors du congé. Pour ce faire, le médecin doit utiliser le formulaire de bilan

comparatif au congé. Dans l’établissement, on demande à l’infirmière de s’assurer que le

Le meilleur plan médicamenteux possible lors d’un congé (MPMPC) prescription de départ

Médicaments que le patient prenait avant l’admission (MSTP)

Registre d’administration des médicaments dans les 24 heures

précédentes

Évaluer : Nouveaux médicaments que le patient

a commencé à prendre à l’hôpital; Médicaments interrompus ou modifiés; Médicaments non changés que le patient

doit continuer à prendre; Médicaments maintenus à l’hôpital; Modifications apportées à l’hôpital aux

médicaments inscrits et non inscrits au formulaire;

Nouveaux médicaments que l’usager doit commencer à prendre lors de son congé;

Commentaires supplémentaires au besoin.

Prescriptions lors du congé

Divergences identifiées

Comparer (résoudre)

Consulter le prescripteur

Le MPMPC doit être communiqué : au patient au médecin communautaire au pharmacien communautaire à tout autre établissement de soins concerné

Infirmière s’assure que le médecin utilise le BCM de départ.

Comparer

MPMPC inclut : Nouveaux médicaments que le

patient a commencés à l’hôpital; Médicaments interrompus; Médicaments modifiés Médicaments non changés que le

patient doit continuer à prendre; Médicaments maintenus à l’hôpital; Modifications apportées à l’hôpital

aux médicaments inscrits ou non inscrits au formulaire;

Nouveaux médicaments que le patient doit commencer à prendre lors de son congé.

NON

OUI

Si identification de divergence :

corriger avec le prescripteur au

besoin, remplir le formulaire de

modifications et l’acheminer à la

pharmacie

73

médecin utilise le bilan comparatif au congé. Cela n’est pas demandé spécifiquement dans

les documents d’implantation nationale; cependant, selon le cadre de référence propre à la

présente étude, cette étape peut permettre de diminuer les risques en assurant la mise en

œuvre de la barrière de défense qu’est le BCM au congé.

5.2.5 L’implication attendue de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments

En conclusion, si on se réfère au modèle de Reason (2000), on retrouve ici ce à quoi on

s’attend des infirmières dans la mise en œuvre du BCM. Selon Reason (2000), des failles

peuvent survenir et mener à des évènements indésirables, lorsque des personnes ne

respectent pas une procédure. Il est donc important de dégager ce à quoi on s’attend de

l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM afin de s’assurer ensuite que ce qui est

demandé est fait. Les infirmières doivent s’assurer de la présence du formulaire BCM au

dossier du patient, puis y relever les ordonnances prescrites sur le BCM d’admission et

faire suivre ce dernier au département de pharmacie, si non fait. De plus, l’infirmière qui

observe une divergence en lien avec ce que le patient prenait à la maison et ce qui a été

prescrit sur le formulaire BCM à l’admission devrait remplir un formulaire de

modifications apportées au bilan d’admission. Au transfert, l’infirmière s’assure que le

médecin utilise le BCM de transfert et y indique des éléments de suivi. Elle peut également

identifier des divergences. Finalement, pour ce qui est du congé, l’infirmière s’assure que le

médecin utilise le BCM de départ et elle peut participer à l’identification de divergences.

Selon le discours des acteurs ayant participé aux entretiens, nous remarquons qu’il n’y a

que les pharmaciens qui ont mentionné des éléments de l’implication attendue de

l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM. On remarque aussi, à travers leur discours, que

l’implication des infirmières à un niveau plus élevé, telles la participation à l’établissement

du MSTP ainsi que l’identification de divergences, pourrait favoriser la mise en œuvre du

BCM et faire en sorte que plus de patients puissent bénéficier d’un BCM. Cette implication

attendue des pharmaciens peut être attribuée à l’infirmière selon les documents nationaux.

Cependant, l’établissement complet du MSTP n’est pas prévu aux documents

institutionnels internes. Finalement, les infirmières ont plutôt mentionné ne pas vouloir

s’impliquer plus dans la mise en œuvre du BCM à cause de la charge de travail déjà élevée.

74

Propre et distinctive

Mobilisation nuancée

Activités contributives

Filet de sécurité

5.3 Implication effective de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

Le deuxième objectif de cette recherche consiste à décrire comment l’infirmière s’implique

dans la mise en œuvre du BCM auprès de patients hospitalisés à l’unité de cardiologie d’un

centre hospitalier québécois. Lors des entretiens, il en est ressorti que l’infirmière effectue

en partie les éléments de son implication attendue au niveau institutionnel à chacune des

phases du BCM, excepté pour l’identification des divergences en lien avec le MSTP à

l’aide du formulaire prévu à cet effet. Certains éléments de l’implication attendue de

l’infirmière ne semblent pas atteints et d’autres s’ajoutent. Ces éléments seront présentés à

travers quatre (4) catégories qui ont été dégagées de l’analyse des entretiens. En

contrepartie, l’analyse des dossiers patients révèle une absence relative des traces de

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM. Ce constat explique

probablement en partie le discours des pharmaciens selon lequel les infirmières sont peu

impliquées dans la compilation des données aux formulaires, particulièrement dans

l’établissement du MSTP, l’identification des divergences médicamenteuses et la

comparaison du MSTP avec les prescriptions aux points de transition du BCM. Toutefois,

les entretiens auprès des médecins et des infirmières ont permis de dégager un portrait de

l’implication effective qui se réalise en dehors de la seule compilation de données aux

formulaires. La conjugaison des différentes données recueillies a ainsi permis de dégager

quatre catégories (figure 8) décrivant l’implication effective de l’infirmière auprès d’une

clientèle présentant des problèmes cardiaques, soit 1) implication propre et distinctive;

2) mobilisation nuancée; 3) filet de sécurité; 4) activités contributives.

Figure 8 : Implication effective de l’infirmière : catégories dégagées

75

5.3.1 Implication propre et distinctive

L’implication propre et distinctive effective réfère à ce qui relève spécifiquement des

activités de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM, par rapport à l’implication des

autres professionnels. Ici, cela fait référence à la gestion des ordonnances, plus

particulièrement au relevé des ordonnances et à l’enseignement lors de l’administration des

médicaments, activité relevant spécifiquement du champ de pratique infirmier. Les sous-

sections qui suivent mettent en relief comment cette implication propre et distinctive

contribue à la mise en œuvre du BCM à travers trois sous-catégories : 1) relever les

ordonnances médicamenteuses; 2) enseigner lors de l’administration de médicaments;

3) aider lors des transitions médicamenteuses.

5.3.1.1 Relever les ordonnances médicamenteuses

Dans le cadre de la mise en œuvre de la pratique organisationnelle requise qu’est le BCM,

l’infirmière relève les ordonnances qui sont inscrites sur le formulaire BCM. Puisque

l’infirmière administre les médicaments, comme indiqué dans son champ de pratique, elle

doit s’assurer que la FADM soit à jour. Certains participants font mention du relevé des

ordonnances fait sur le formulaire de BCM.

« Mais comme je disais, c’est rare qu’on le remplit à l’unité, mais c’est sûr que l’infirmière, si c’est fait [le BCM], elle va le relever, parce que c’est considéré comme une prescription comme les autres. » (CS6 médecin) « Eh ben à l’admission pis au transfert là ouin, parce que ça une fois que c’est relevé ça apparaît dans notre FADM une fois que c’est faxé. » (CS2 infirmière)

L’analyse des dossiers patients permet de constater que, pour le relevé des ordonnances en

général dans les dossiers patients, on note que, sur les FADM, les médicaments cessés,

modifiés et suspendus sont identifiés par les infirmières. Cependant, le calcul de fréquence

spécifique des modifications aux BCM avec la FADM n’a pas été fait, puisqu’il y avait

plusieurs changements aux FADM.

76

5.3.1.2 Enseigner lors de l’administration des médicaments

L’infirmière offre l’enseignement lors de l’administration des médicaments à un patient au

moment de l’admission, d’un transfert et d’un congé. Il est certain que cette activité peut

aussi s’effectuer durant les différents moments d’administration des médicaments en cours

d’hospitalisation, mais l’infirmière y a une place privilégiée pour expliquer les transitions

médicamenteuses lors de l’administration des médicaments. Cela distingue l’infirmière des

autres acteurs impliqués dans la mise en œuvre du BCM, car les autres acteurs (médecin et

pharmacien) n’ont pas la responsabilité d’administrer les médicaments.

« Il y a un enseignement minimal qui est fait, c’est-à-dire que si y [infirmières] viennent voir le patient en donnant la pilule en disant “bien on a augmenté la dose”, donc là [infirmières] donnent le médicament. Des fois y [infirmières] vont dire plus pourquoi votre pression est pas belle, on a augmenté le médicament, on complète la dose ». (CS5 pharmacien)

Par contre, lors de l’enseignement au moment spécifique de l’administration des

médicaments, on ne retrouve pas de notes au dossier dans les notes d’observation narratives

de l’infirmière à cet effet (0 dossier sur 22). Cependant, les infirmières remplissent le profil

d’enseignement Angine-Infarctus et le profil d’enseignement Insuffisance cardiaque où on

y retrouve des points d’enseignement et l’évaluation de l’atteinte d’objectifs spécifiques

reliés aux connaissances acquises concernant la médication.

5.3.1.3 Aider lors des transitions médicamenteuses

L’infirmière utilise aussi l’enseignement pour rassurer le patient qui fait face à des

transitions médicamenteuses.

« Ben en tout cas s’il est anxieux [le patient], c’est sûr qu’on peut parler avec lui, puis savoir pourquoi et tout ça, lui expliquer les médicaments qu’il prend et pourquoi, pis les trucs à surveiller dans le fond, parce que des fois sont habitués à une routine puis ils ont les mêmes médications depuis longtemps, donc juste des fois à l’hôpital c’est pas les mêmes compagnies, c’est pas la même molécule, donc on fait juste expliquer puis des fois ça les rassure [les patients] pis sont moins anxieux par rapport à ça. » (CS2 infirmière)

77

« C’est d’expliquer dans des mots un peu plus simples ben tsé qu’un bêta bloqueur ça va ménager son cœur, ben tsé d’expliquer selon sa situation un peu sans y aller dans le gros mécanisme d’action […]. C’est toujours de le rassurer, c’est normal qu’il va y avoir beaucoup de changements là, surtout en cardio, il y a des ajustements pour la pression […]. Lui expliquer dans des mots simples […] à chaque modification de médicaments là […]. D’expliquer, ben en fait mettre à jour des changements qui sont faits. » (CS3 infirmière)

Mentionnons également que dans les dossiers révisés, il n’y avait aucune note infirmière

spécifique à l’admission, au transfert et au congé concernant les changements de

comportement des patients envers la médication dans les notes d’observation narratives des

infirmières.

Notons que selon Meleis (2010), l’éducation est une intervention qui vise à préparer la

transition en créant ainsi des conditions optimales de transition. Bref, l’infirmière, dans la

mise en œuvre du BCM, effectue des actions qui lui sont propres et qui la distinguent des

autres acteurs (médecin et pharmacien) par le relevé des ordonnances médicamenteuses et

l’enseignement ou l’information lors de l’administration des médicaments, permettant de

faciliter les transitions médicamenteuses des patients.

5.3.2 Mobilisation nuancée

La mobilisation nuancée fait référence à ce que fait l’infirmière pour amener les autres à

contribuer au BCM. Elle est nuancée, car certaines fois cette mobilisation peut-être difficile

à effectuer par le manque de temps. De plus, elle est nuancée, car les infirmières ne

perçoivent pas nécessairement leur implication dans la mise en œuvre du BCM et qu’elles

n’ont pas un sentiment de pouvoir important. Cette catégorie est soutenue par trois (3)

sous-catégories soit : 1) coordonner la documentation requise; 2) communiquer les

divergences médicamenteuses et 3) rappeler au médecin de remplir le BCM.

5.3.2.1 Coordonner la documentation requise

L’infirmière assure la coordination de la documentation lors de la mise en œuvre du BCM à

l’admission élective des patients à l’unité de cardiologie. Cela se traduit par la sortie du

78

formulaire lors de la préparation de l’admission afin de faire penser au médecin de remplir

le bilan comparatif d’admission. Elle a aussi le souci que le BCM d’admission soit rempli

par le médecin et soit rapidement envoyé au département de pharmacie, permettant ainsi de

faciliter la phase du BCM de congé.

« À l’admission, c’est sûr que si c’est un patient qui arrive électivement, nous on sort tout de suite les feuilles d’admission BCM pour que le médecin, quand qui prescrit ses ordonnances, le fasse tout de suite sur la feuille de BCM pour que ça soit introduit à la pharmacie pour qui puisse sortir sur le BCM de départ. » (CS1 infirmière)

De plus, faire le lien avec le prochain prestataire de soins est une étape importante du BCM

de congé. L’infirmière contribue à assurer le lien au prochain prestataire de soins, soit la

pharmacie du secteur privé, même si cela est nuancé dans les propos du pharmacien.

« Puis au départ bon ben parfois y vont aller faxer le BCM de transfert eh le BCM de départ pardon à la pharmacie pour assurer un lien avec le patient, mais comme y ferait avec toute autre prescription dans le fond. » (CS4 pharmacien)

Dans les dossiers patients, aucune trace de cette implication n’a été relevée (0 dossier sur

22 = 0 %). Les infirmières, lors des entretiens, n’ont pas mentionné cet élément

d’implication non plus, ce qui suggère qu’il demeure marginal.

5.3.2.2 Communiquer les divergences médicamenteuses

L’infirmière travaille en collaboration avec le pharmacien et le prescripteur lorsqu’une

situation clinique concernant des problèmes reliés à la médication le requiert. Si

l’infirmière constate des irrégularités par rapport aux prescriptions, celle-ci s’assure de

valider au besoin avec les acteurs concernés. Elle relève ainsi certaines divergences et elle

s’assure de les faire corriger. Elle compare la médication prescrite au départ avec la

médication prise lors de l’hospitalisation. Cette implication est reconnue par les différents

acteurs impliqués dans la mise en œuvre du BCM, mais cela n’a pas été relevé lors de la

révision des dossiers patients. On ne remarque aucune trace de l’identification de

divergences par l’infirmière (0 dossier sur 22 = 0 %). Aucune note n’est laissée dans les

notes d’observation narratives de l’infirmière concernant l’identification de divergences

79

médicamenteuses, ni au formulaire de BCM. De plus, dans les dossiers révisés, aucun

formulaire de modification au BCM à l’admission n’a été trouvé. À travers le discours des

acteurs, cela semble être fait en temps réel sans nécessairement être documenté

spécifiquement au dossier. Cela est fait en temps réel, si le médecin est à l’unité, par une

discussion ou par une note collée sur le dessus du dossier du patient.

« Bien moi de ce que je vois là, c’est en prenant la FADM puis les ordonnances qui ont été prescrites. Y [infirmières] vont faire, à chaque nouvelle ordonnance, y [infirmière] vont aller voir si ça concorde avec leur FADM. Pis ça c’est très bien effectué je pense. Là quand qui (infirmières) voient des divergences, je suis rapidement avisé puis eh ça pour ça il y a pas de problème que ce soit prescrit par le BCM ou non. » (CS4 pharmacien) « Pis si c’est pas prescrit, des fois j’en parle directement au cardiologue, si je le vois ou sinon je peux en parler à l’assistante infirmière-chef qui elle a fait le message au cardiologue […]. » (CS2 : infirmière) « Bien avec les post-its OK, mais à part ça c’est pas elle qui les identifient [divergences médicamenteuses] […], les notes sont pas notées au dossier, sont mises sur des post-its qui partent au vent finalement […]. » (CS5 : pharmacien)

Au départ, il doit y avoir une comparaison avec les médicaments pris à domicile par rapport

aux prescriptions de départ. L’infirmière mentionne qu’elle le fait et d’autres acteurs

mentionnent qu’elle le fait à certains moments.

« Au départ si elles voient un problème y’appellent [infirmières] le médecin pis y confirment, y l’ont faite encore hier pis y viennent me voir avant pour être sûres qu’elles n’ont [infirmières] pas passé à côté de quelque chose. » (CS5 pharmacien : 8) « Pis c’est bien parce que des fois au départ, on n’a pas la même médication que le patient avait la veille, donc l’infirmière vérifie et dit est-ce que c’est vraiment ça que vous voulez? Oui oui tsé c’est quand même bien rodé à notre étage. » (CS6 médecin : 3) « Nous ce qu’on fait au départ, on va vérifier si toute la médication qui a pris à domicile ou ici à l’hôpital est represcrite, si elle n’est pas represcrite ou nous pensons qui a un doute, on va aller revalider avec le médecin. » (CS1 infirmière)

80

On remarque que pour l’identification des divergences, certains acteurs ont nuancé

l’implication de l’infirmière. Selon les pharmaciens, l’infirmière s’implique peu, excepté

au congé.

« Pour ce qui est du nursing mais pour l’admission en très très très peu [implication], à part pour un médicament bien ciblé que le patient dit bien moi cette pilule-là, je la prenais pas. Là elles vont aller vérifier [infirmières] et pis elles vont venir me voir pour que j’aille faire le bilan. C’est de la façon qui [infirmières] vont procéder là elles vont me dire bien fleur il y a un problème avec ce patient-là, il n’avait pas l’air à faire ça. Veux-tu faire un bilan? » (CS5 pharmacien) « Au départ, y [infirmières] vont faire un peu plus, c’est-à-dire, que si le médecin a fait la prescription sur un bilan comparatif, elles [infirmières] vont s’assurer que ce qui a été prescrit est à peu près conforme au profil des 24 dernières heures, mais eh c’est vraiment juste une conformité entre prescriptions et ordonnances, mais s’il n’y a pas de requestionnement sur le bilan, au moins il y a une évaluation maison au départ, puis là elle est plus souvent faite par le nursing pour s’assurer que le médecin n’a rien laissé de côté. » (CS5 pharmacien)

Le médecin reconnaît l’implication de l’infirmière pour l’identification des divergences.

« Faque ouin, c’est ça l’infirmière en tant que tel, a pas un rôle pour changer, mais disons elle va nous suggérer fortement s’il a des choses que le patient dit « bien moi je prenais ça à la maison et ça pas été prescrit » ou si « c’est pas ça que je prenais c’est ça. » (CS6 médecin)

On remarque que les pharmaciens laissent des traces spécifiques (6 dossiers sur 22 = 27 %)

lorsqu’ils identifient des divergences en lien avec la comparaison du MSTP avec le BCM

afin d’identifier des divergences intentionnelles et non intentionnelles; cela était noté par le

pharmacien ou l’étudiant en pharmacie dans les notes d’évolution. De plus, dans la revue

de dossiers patients, il est observé que les pharmaciens sont actifs dans la mise en œuvre du

BCM. Lors de la phase d’admission, l’établissement du MSTP était rempli par le

pharmacien ou l’étudiant en pharmacie pour 20 des 22 dossiers (91 %).

81

De plus, on remarque, à la lumière de la revue de dossiers, qu’aucune note n’est laissée par

les infirmières concernant des discussions avec la pharmacie communautaire ou le médecin

traitant concernant la prise de la médication (ex. : clarification de dosage), mais cela est fait

par les stagiaires en pharmacie et les pharmaciens pour 12 des 22 dossiers (55 %) dans la

note d’évolution.

Dans les dossiers révisés, la collecte de données par rapport à l’évaluation complète du

profil pharmacologique, soit l’établissement du MSTP, est faite par des pharmaciens ou des

étudiants en pharmacie (la médication prise par le patient à domicile, son adhésion, les

médicaments autres non prescrits et les produits naturels). On ne voit pas qu’il y a de la

collaboration avec l’infirmière de ce côté dans les dossiers patients.

De plus, il n’y a aucune documentation au dossier patient dans les notes d’observation

narratives de l’infirmière concernant des discussions avec la famille, en lien avec la

médication prise à domicile afin d’établir le MSTP.

5.3.2.3 Rappeler au médecin de remplir le BCM

Les infirmières rappellent au médecin de remplir le BCM. Cela peut être de façon verbale

ou par notes, en apportant directement le dossier au médecin présent à l’étage ou en faisant

imprimer pour lui le formulaire de BCM.

« Puis qui soit complété de l’unité coronarienne quand y vient ici pour les transferts ou quand nous on transfère un patient dans un autre site là que le BCM de transfert soit initié là, donc c’est à nous [infirmières] de faire penser [au médecin] pis à initier de cette façon-là. » (CS1 infirmière) « […] puis le cardiologue lui va les signer eh parfois, ça peut être les infirmières qui les font imprimer aussi pour faciliter le transfert des patients. » (CS4 pharmacien) « Oui la plupart du temps c’est ça! Eh nous on va faire nos prescriptions, si on le fait, les infirmières vont nous ramener à l’ordre parce que ou ou les pharmaciens ben là le BCM a pas été refait faque à ce moment, on va le remplir. » (CS6 médecin)

82

Cela peut paraître simple aux yeux des acteurs, et ceux-ci peuvent ne pas associer la sortie

du formulaire pour le médecin ou de faire des rappels comme des implications importantes.

Cependant, ces activités peuvent permettre d’inciter les médecins à produire plus de BCM

pour la clientèle de cardiologie. Certaines des infirmières participantes trouvent qu’elles

n’ont pas un grand rôle à jouer dans la mise en œuvre du BCM.

« Que je trouve qu’on n’a pas beaucoup de rôle à jouer en tant que tel présentement par rapport au BCM. » (CS2 infirmière) « On n’a pas de pouvoir énormément sur le BCM nous, à moins de faire l’état de l’avant et de l’après, c’est tout. » (CS1 infirmière) « Ben selon moi je trouve, qu’est-ce je… Comment m’exprimer? Eh c’est juste que quand le patient arrive dans le fond, que nous autres on a affaire avec cet outil-là, qu’on compare si c’est conforme pis après ça ça compte comme une prescription dans le fond là. C’est plus, je pense le pharmacien et le médecin qui ont un rôle présentement sur le département, avec ça à jouer. » (CS2 infirmière)

Mentionnons que Reason (2000), dans son « approche personne », reconnaît que l’humain

peut être faillible, ce qui peut entraîner des erreurs, et que pour diminuer cette faille, il faut

que les infirmières connaissent bien ce qui est attendu d’elles et comprennent bien qu’elles

ont leur place dans la pratique organisationnelle requise associée à la mise en œuvre du

BCM. Il faut ainsi reconnaître l’importance d’imprimer le formulaire de BCM en l’absence

du commis ou en prévision de faire penser au médecin de le remplir, si non fait, car cela

facilite la mise en œuvre du BCM.

De plus, le manque de connaissances des acteurs impliqués dans la mise en œuvre du BCM

se traduit par un discours avec l’utilisation de « j’imagine », « je pense que », etc.,

particulièrement dans le discours infirmier et médical. Il peut être difficile de soutenir le

processus de mise en œuvre quand on manque de connaissances sur le processus. Comment

chaque intervenant peut-il prendre le leadership et participer à la mobilisation de la mise en

œuvre qui lui revient, s’il ne connaît pas bien les éléments qui sous-tendent la pratique

organisationnelle requise qu’est le BCM? Si on fait le parallèle avec le cadre de référence

de l’étude, rappelons que Reason (2000) mentionne que le manque de connaissances d’un

83

processus peut conduire à des erreurs. Voici quelques propos reflétant le manque de

connaissances des intervenants impliqués dans la mise en œuvre du BCM.

« Ben s’assurer que tout est là pour que le patient ait un bon suivi de la médication OK. Je ne saurais pas différencier nécessairement le pharmacien du médecin là. Je te dirais que le médecin va prescrire et que le pharmacien va valider que si tout est en ordre puis que c’est possible pour le retour à la maison. » (CS3 infirmière) « C’est une très bonne question, nous on n’est pas là nécessairement quand l’infirmière rencontre le patient, mais c’est sûr que si le patient a des questions j’imagine que si l’infirmière est capable de répondre elle va répondre facilement là. » (CS6 médecin) « Le concept du BCM, bien que ça fait un certain nombre d’années qui est ici, yé pas très bien compris de tous ceux qui l’utilisent. » (CS4 pharmacien)

Mentionnons également qu’aucune trace au dossier patient de l’aspect direct de la

mobilisation exercée ainsi par l’infirmière n’a été retrouvée. Dans aucun dossier, il n’est

noté que l’infirmière sort le formulaire pour le médecin. De plus, si l’infirmière dit au

médecin de faire un BCM, cela ne se retrouvera pas non plus noté dans le dossier du

patient. Cette implication, si elle est faite par une infirmière, peut passer inaperçue par

d’autres acteurs et par les infirmières elles-mêmes. De ce fait, elles ne font pas le lien de

l’importance de cette implication pour mobiliser la mise en œuvre du BCM. Les infirmières

peuvent faciliter le processus et éviter des erreurs de médicaments pour un patient.

Comme stipulé dans les attentes internes, il ne faut pas oublier que ces tâches peuvent être

effectuées aussi par un commis, lorsque celui-ci est présent. Aussi, le médecin peut

imprimer le formulaire de BCM au congé lui-même, bien que cela ne soit pas une attente

interne (SD-4).

En résumé, l’infirmière s’implique dans la mise en œuvre du BCM à travers diverses

actions qui se regroupent sous la catégorie mobilisation nuancée par la coordination de la

documentation requise, la communication des divergences médicamenteuses et le rappel au

médecin de remplir le BCM. Elle réalise ainsi certains éléments de son implication

84

attendue, telle l’identification des divergences, mais de façon différente que ce qui est

attendu d’elle. En effet, elle ne remplit pas le formulaire associé pour l’identification des

divergences, mais elle agit plus de façon directe avec les intervenants impliqués.

5.3.3 Filet de sécurité

La catégorie filet de sécurité réfère aux éléments faits par l’infirmière dans le but de

sécuriser davantage le processus de mise en œuvre du BCM. Cela est soutenu par trois (3)

sous-catégories, soit 1) vérifier le processus effectué; 2) vérifier le BCM avec la FADM et

3) identifier des cas à risque d’erreurs.

5.3.3.1 Vérifier le processus effectué

Un des éléments importants permettant d’assurer la sécurité du processus est la vérification

par l’infirmière de ce qui a été fait par le médecin. L’infirmière s’assure qu’il ne manque

pas d’éléments tels que la conformité des données inscrites.

« Ben, en fait, nous quand on va remplir le BCM à l’admission dans le fond ou quand qu’il va être transféré de l’unité coronarienne, c’est sûr que l’infirmière elle a va vérifier, être sûr qu’on a fait la bonne chose. » (CS6 médecin) « Comme l’unité coronarienne eux le font le bilan de transfert, sont obligés, nous autres on le vérifie. » (CS1 infirmière) « Mais nous, c’est au transfert, on vérifie la médication des dernières 24 heures avec le BCM de transfert pour voir si tout est là. » (CS1 infirmière)

5.3.3.2 Vérifier le BCM avec la FADM

Une fois rempli et signé par le médecin, le formulaire de BCM est considéré comme un

formulaire d’ordonnance médicale. Lorsque nécessaire, l’infirmière valide sa FADM au

minimum une fois par jour avec les prescriptions. Quand le BCM est présent, l’infirmière

valide le BCM avec sa FADM.

85

« Moi, de ce que je vois là, c’est en prenant la FADM puis les ordonnances qui ont été prescrites, y [infirmières] vont le faire à chaque nouvelle ordonnance, y [infirmières] vont aller voir si ça concorde avec leur FADM […]. Là, quand qu’y [infirmières] voient des divergences, je suis rapidement avisé […], puis que ce soit prescrit par le BCM ou non. » (CS4 pharmacien) « Si on a un transfert de l’unité coronarienne, on a un BCM au transfert que là on valide avec la FADM si les eh avec les prescriptions si c’est valide. » (CS2 infirmière) « On aime ben ça tsé qu’on s’est dit pis voir si ça concorde il y en a une qui regarde [infirmière] le BCM pis l’autre la FADM pour voir si ça concorde, puis la même chose quand les ordonnances sont écrites manuellement, on a la même procédure à ce moment-là, ça diminue le risque d’erreur que quand tu es toute seule à vérifier. » (CS2 infirmière)

En lien avec cet élément, la revue des dossiers patients démontre que l’infirmière signe la

FADM, et ce, de manière systématique dans tous les dossiers lorsque celle-ci est vérifiée

pour assurer qu’elle est conforme aux prescriptions médicales au dossier. À partir des

propos des infirmières, si le formulaire BCM comporte des ordonnances, celles-ci seront

validées avec les FADM par le personnel infirmier, puisqu’à ce moment, le formulaire de

bilan comparatif est considéré comme un formulaire d’ordonnance médicale.

5.3.3.3 Identifier des cas à risque par rapport à la médication

En raison de la proximité que l’infirmière partage avec les patients, certains acteurs

reconnaissent qu’elle effectue une évaluation des patients et cible ceux devant être

prioritairement vus par les pharmaciens pour une évaluation et un enseignement particulier.

« On les cible déjà des fois le matin ou quand je vois que c’est un transfert de l’unité coronarienne, un monsieur qui fait un infarctus qui a jamais pris de médicaments qui se retrouve avec 5 pilules tout ça là, déjà le pharmacien on essaie des envoyer là sinon c’est nous autres [infirmières] qui initions la prise de médicaments, on initie l’enseignement. » (CS1 infirmière) « Le point qui me font [infirmières], c’est qu’ils me font venir mon profil ou qu’ils vont m’aviser que tel patient sera à privilégier aux dépens d’un autre. » (CS4 pharmacien)

86

« Ouais les pharmaciens nous quand je vois qui a un nouveau Coumadin, un nouveau Pradax, une nouvelle médication qui est assez importante d’insuline ou peu importe, nous eh, je fais un accent au pharmacien […]. » (CS1 infirmière)

Il est mentionné précédemment que les infirmières dépistent les cas à risque. Un

pharmacien soulève que les infirmières n’ont pas de difficulté à cibler un patient pour un

BCM, mais que celles-ci ne font pas le BCM. Ici, le discours tenu par le pharmacien amène

la notion du désir que les infirmières s’impliquent davantage dans la mise en œuvre du

BCM.

« Ben avec les filles de plancher, c’est correct pour venir me cibler les patients, mais pas pour que eux autres le fassent. » (CS5 pharmacien)

En somme, l’infirmière met en œuvre certaines actions attendues à l’interne dans la mise en

œuvre du BCM, telles que la vérification de la FADM avec le BCM, ce qui permet un filet

de sécurité supplémentaire, en plus de relever l’ordonnance, comme présenté dans

l’implication propre. De plus, un élément qui n’est pas attendu de l’infirmière à l’interne,

mais qui est effectué, c’est qu’elle cible des patients devant être vus prioritairement.

5.3.4 Activités contributives

Les activités contributives réfèrent à des activités non attendues spécifiquement de

l’infirmière en lien avec la mise en œuvre du bilan comparatif dans les attentes internes de

l’établissement, mais qui contribuent à la mise en œuvre du BCM. De plus, cela est soutenu

par des actions non spécifiquement attendues dans la mise en œuvre du BCM, mais qui

contribuent à sa mise en œuvre, qui se traduisent par les sous-catégories suivantes :

1) documenter l’évaluation initiale; 2) enseigner à l’admission et au départ; 3) effectuer la

surveillance clinique.

5 3.4.1 Documenter l’évaluation initiale

Par rapport à l’implication souhaitée des pharmaciens quant à la participation des

infirmières à la collecte de données visant à établir le MSTP dans la revue des dossiers

patients, on remarque que pour 16 des 22 dossiers (73 %), l’infirmière remplit le formulaire

87

Évaluation initiale de l’infirmière – note d’admission. Ce formulaire de collecte de données

est un outil clinique utilisé par les infirmières lors de l’admission d’un patient. L’infirmière

procède donc selon les renseignements recueillis sur ce formulaire à l’évaluation de la

présence d’allergies, d’intolérances médicamenteuses, de problèmes de sommeil et de

l’autonomie dans la prise des médicaments, et à la prise du poids et de la taille du patient,

ce qui n’est pas attendu spécifiquement en lien avec la mise en œuvre du BCM dans les

écrits internes de l’établissement. Cependant, la plupart de ces éléments se retrouvent sur le

formulaire BCM d’admission. Le pharmacien n’aurait pas à retranscrire ces données, ce qui

pourrait maximiser la mise en œuvre et la collaboration entre les acteurs.

« […] quand j’effectue mes BCM, je vais avoir des données par exemple le poids et la taille et les allergies qui peuvent déjà se retrouver au dossier patient donc qui ont été récoltés au triage ou encore par les infirmières (infirmières de l’unité). » (CS4 : pharmacien)

5.3.4.2 Enseigner à l’admission et au départ

Les acteurs collaborent dans l’enseignement des changements liés à la médication

concernant les transitions médicamenteuses. On remarque un partage des tâches à ce sujet

entre les acteurs, ce qui se distingue du rôle propre et distinctif d’enseignement lors de

l’administration des médicaments.

« On fait l’enseignement de tous les médicaments. On valide avec lui [patient] comme le TNT toute la médication […], je fais tout le relevé de la médication au départ et on fait l’enseignement avec le programme angine-infarctus […]. On l’initie déjà à l’admission et on le complète au départ. » (CS1 : infirmière) « C’est nous qui vont aller voir les patients pour faire les consignes, mais sont [infirmières] quand même capable de dire ça c’est un nouveau médicament qui a été prescrit après votre infarctus et dire les principales indications donc ça oui elles le font [infirmières]. Peut-être pas de la même façon qu’un pharmacien le fait, mais elles le font. Puis je pense que c’est de quoi assez présent sur l’unité eh à part ça (silence) un soutien au patient bon, y peuvent peut-être expliquer les raisons pourquoi pour lesquelles il y a eu des modifications. » (CS4 pharmacien) « Moi, ce que je fais, je prends les prescriptions de départ et là justement je valide avec la FADM puis rendue à la chambre bien j’explique, je nomme ceux qui sont pareils pis ceux qui sont cessés ou modifiés et j’explique pourquoi et

88

puis les trucs à surveiller, je leur disais les conseils de départ par rapport à ça, les trucs à surveiller, je leur disais d’aller à la pharmacie. » (CS2 infirmière)

Cela est aussi soutenu dans les dossiers patients, particulièrement à la phase de départ, car à

l’admission, pour un seul dossier, il était inscrit dans les notes d’observation de l’infirmière

que l’enseignement sur les changements de médicaments avait été fait. En contrepartie, au

départ, il était noté dans 6 des 22 dossiers (27 %) que l’enseignement sur la médication était

fait au patient, dans 6 autres des 22 dossiers (27 %), il est indiqué que l’enseignement était

fait au patient et à sa famille, et pour 2 autres des 22 dossiers (9 %), l’enseignement a été

fait à la famille seulement (notes d’observation de l’infirmière et profil d’enseignement

Angine et Infarctus).

5 3.4.3 Effectuer la surveillance clinique

La surveillance clinique fait référence à ce que l’infirmière effectue comme surveillance qui

peut être utilisé dans la mise en œuvre du BCM.

Dans la revue des dossiers patients en cours d’hospitalisation, les infirmières, dans 16 des

22 dossiers (73 %) à l’admission, 17 des 22 dossiers (77 %) au transfert et 20 des 22

dossiers (91 %) au congé, évaluent les signes vitaux et la douleur en lien avec la prise de

médicaments. Ces informations sont consignées au formulaire des signes vitaux et/ou dans

les notes d’observation narratives de l’infirmière. En effectuant ces surveillances,

l’infirmière exerce son rôle et contribue à alimenter le médecin et le pharmacien sur le

traitement pharmacologique en cours et sur les transitions médicamenteuses aux moments

critiques de l’admission, du transfert et du congé. Il est important de mentionner que c’est

un élément central de la pratique infirmière, puisque l’infirmière possède l’activité réservée

suivante dans son champ de pratique mentionnant qu’elle doit « Exercer une surveillance

clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques incluant le

monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier » (SD-10). L’infirmière se

voit jouer un grand rôle dans l’accompagnement des transitions médicamenteuses à ce

sujet, car c’est elle qui assure le monitorage clinique associé aux changements de

médicaments. Si un médecin change les médicaments à l’admission d’un usager,

89

l’infirmière aura la responsabilité de documenter au dossier les effets et d’assurer la

surveillance clinique du patient en lien avec ces changements. Cela peut aussi aider le

pharmacien dans la surveillance de la thérapie médicamenteuse. De plus, dans 14 des

22 dossiers (64 %), l’infirmière avait noté au plan thérapeutique infirmier un problème ou

un besoin prioritaire ainsi que des directives en lien avec les transitions médicamenteuses

(particulièrement en lien avec l’application du profil Angine et Infarctus).

Pour conclure, voici un tableau résumé des résultats obtenus en réponse aux deux objectifs

de la recherche (voir figure 8), ce qui permet l’atteinte du but qui consistait à décrire

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle

cardiaque dans un milieu de soins québécois. Il ressort du tableau 8 que l’implication de

l’infirmière va au-delà de son implication attendue qui semble être plus associée à la

gestion d’un formulaire et qui est en bonne partie réalisée. Dans les éléments attendus non

réalisés, on retrouve, entre autres, l’utilisation du formulaire de modification au bilan

comparatif d’admission permettant de corriger des divergences. Les infirmières ne

s’impliquent pas dans l’établissement du MSTP comme le souhaiteraient les pharmaciens.

Cependant, l’infirmière participe au renforcement de la barrière de défense associée au

processus de mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments en dépistant les cas à

risque, en effectuant l’enseignement des médicaments lors de l’administration, en

effectuant la surveillance clinique d’un patient, en validant le processus effectué par l’unité

de transfert et en alertant le médecin au besoin. On peut donc dire que l’infirmière

s’implique au-delà de la seule gestion du formulaire de BCM, comme le laisse croire

l’implication attendue.

90

Figure 9 : Sommaire des résultats

• Mobilisation des autres professionnels dans la mise en œuvre du BCM

• Agit comme un filet de sécurité • Accompagne dans les transitions par des activités

contributives, propres et distinctives (évaluation, surveillance, enseignement)

Attendue Effective

Liée à la gestion d’un formulaire

Peu de traces au dossier en lien avec le

BCM

91

6. Discussion Ce sixième chapitre présente une discussion des principaux résultats obtenus en réponse au

but de l’étude et leur contribution par rapport aux connaissances relatives à la mise en

œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) en contexte hospitalier. Les limites de

l’étude sont aussi présentées, avant de faire mention des principales recommandations pour

la recherche, la formation et la gestion des soins infirmiers.

6.1 Discussion des résultats par rapport aux écrits Cette section présente les résultats obtenus en lien avec le but de cette étude qui répondait

non seulement à une préoccupation majeure en matière d’administration des soins et des

services infirmiers au Québec, mais aussi à une lacune dans les écrits scientifiques. Cette

étude est en effet l’une des premières qui décrit l’implication de l’infirmière en contexte

hospitalier québécois 1) dans la mise en œuvre du BCM; 2) dans la mise en œuvre du BCM

auprès d’une clientèle de cardiologie à travers les différentes phases de transition

(admission, transfert, congé); 3) en collaboration avec le médecin et le pharmacien.

6.1.1 Implication de l’infirmière

L’implication des infirmières à l’unité de cardiologie va généralement dans le même sens

que ce qui est actuellement documenté dans différents écrits issus de la littérature grise

(ISMP, 2011; Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, 2009).

Cependant, cette étude se démarque par une description empirique de l’implication attendue

et effective de l’infirmière à travers une étude de cas unique utilisant différentes sources de

données. Les résultats mettent en relief quatre (4) catégories soutenant l’implication

effective de l’infirmière, soit 1) l’implication propre et distinctive qui réfère aux activités

relevant spécifiquement de l’infirmière; 2) la mobilisation nuancée qui renvoie à ce que

l’infirmière fait pour amener les autres à contribuer au BCM; 3) le filet de sécurité qui

regroupe ce que l’infirmière fait pour maximiser la sécurité du processus et 4) les activités

contributives où sont répertoriées des activités périphériques, en collaboration avec le

médecin et le pharmacien.

92

De plus, certains obstacles à la mise en œuvre du BCM sont dégagés. Les pharmaciens

souhaitent que l’infirmière soit plus impliquée dans ce processus, mais les infirmières

soulèvent un manque de temps pour y arriver, ce qui n’est pas ressorti des écrits consultés

sur la mise en œuvre du BCM, la majorité posant plutôt la question sous l’angle du coût des

ressources impliquées et non du temps et des qualifications exigées pour prendre en charge

différents aspects de mise en œuvre (Karapinar-Çarkit et al., 2012). Cependant, il est

documenté que les établissements de santé doivent utiliser les différents professionnels

selon les ressources disponibles (ISMP, 2011).

6.1.1.1 Implication attendue et effective de l’infirmière

Cette sous-section vise à regarder spécifiquement les résultats par rapport aux écrits liés

aux deux objectifs de la recherche présentée afin de refléter ce qui est attendu de

l’infirmière et ce qui est fait, un élément important pour l’efficacité de la barrière de

défense qu’est le BCM, comme vu par Reason (2000).

Dans les écrits, il est soulevé que l’infirmière peut participer à l’établissement du MSTP

(Gleason et al., 2004). De plus, elle peut participer à établir la liste de médicaments pris par

le patient à domicile. Différents écrits appuient l’importance de cette activité en

mentionnant que l’infirmière peut le faire en questionnant le patient, la famille et la

pharmacie du secteur privé (Varkey et al., 2007; Rozich et al., 2004). Les pharmaciens ont

été les seuls acteurs à souhaiter une implication attendue plus grande des infirmières sur ce

plan. Ils souhaitent que l’infirmière puisse faire la collecte de données auprès du patient et

de sa famille concernant les médicaments pris à la maison. Or les résultats de cette étude

démontrent que les infirmières contribuent à l’établissement du MSTP en collectant des

données lors de l’évaluation initiale du patient sur un formulaire à part. Le pharmacien ou

ses assistants retranscrivent alors l’information collectée par l’infirmière au formulaire de

BCM, sans laisser de traces que l’information a été collectée par l’infirmière. Cela occulte

ainsi une part de son implication. Cependant, l’infirmière ne complète pas la collecte de

données sur les médicaments pris par l’usager à la maison pour établir le MSTP, comme

présenté dans certains écrits (Rozich et al., 2004; Schwarz & Wyskiel, 2006; Young, 2008),

puisqu’elle s’en tient aux informations requises par la feuille d’admission dont elle est

93

principalement responsable. On retrouve donc une implication dans l’établissement du

MSTP restreinte avec une duplication des attentes de documentation des acteurs impliqués.

Pronovost et al. (2003) soulèvent que l’infirmière peut participer à l’identification des

divergences. Les résultats révèlent que l’identification des divergences médicamenteuses

fait aussi partie des attentes internes à l’organisation et des attentes des pharmaciens du

milieu à l’étude. Cependant, les résultats démontrent que l’infirmière le fait surtout à la

phase de congé sans nécessairement en laisser de traces visibles. L’utilisation du formulaire

dédié à l’identification des divergences médicamenteuses gagnerait à être maximisée pour

reconnaître l’implication de l’infirmière à cet effet et améliorer le processus de

communication entre les acteurs impliqués, comme visé par les recommandations sur

l’utilisation du BCM (Anderson, 2007; ISMP 2011). De plus, l’utilisation d’un modèle de

BCM hybride papier et informatisé peut complexifier l’implication des infirmières

(Alemanie et al., 2010; Van Slusvled et al., 2012).

Il est aussi ressorti des écrits que l’infirmière peut procéder à la réconciliation

médicamenteuse pour l’identification de divergences (Rozich et al., 2004). De plus, selon

ces mêmes auteurs, l’infirmière peut contacter le prescripteur au besoin pour corriger la

situation. Or, à l’unité de cardiologie où s’est déroulée l’étude, il y a une réconciliation

médicamenteuse qui se fait entre les prescriptions sur le BCM et la FADM dont l’infirmière

se sert pour administrer les médicaments. Les résultats montrent que la réconciliation

médicamenteuse effectuée par l’infirmière n’est pas systématiquement faite avec les

médicaments pris à domicile par le patient, mais avec les nouvelles prescriptions faites sur

le BCM. Comme présenté par Rozich et al. (2004), l’infirmière communique avec le

médecin au besoin pour faire changer des prescriptions en lien avec les divergences

médicamenteuses, soit par téléphone, soit en laissant une note sur le dessus du dossier du

patient ou par le rapport interservice. Cette portion d’implication de l’infirmière n’est pas

documentée dans les dossiers patients, ce qui peut expliquer que les pharmaciens semblent

percevoir une faible implication des infirmières à ce sujet.

94

Selon Young (2008), les infirmières doivent comprendre leur rôle dans la mise en œuvre du

BCM. Dans les résultats, il en est ressorti, de la part des infirmières, qu’il y avait un

manque de compréhension du BCM et de leur implication exacte, et ce, malgré le processus

d’implantation effectué. Les infirmières peuvent jouer un rôle actif dans le développement,

l’implantation et la mise en œuvre du BCM (Anderson, 2007). Pour ce faire, elles doivent

en avoir une meilleure compréhension.

Les infirmières doivent aussi s’assurer que le processus de mise en œuvre du BCM est

complété et le faciliter au besoin (Young, 2008). Dans les résultats présentés, il en ressort

que l’infirmière a une place de mobilisation en effectuant la coordination de la mise en

œuvre par le suivi du formulaire, mais que parfois celle-ci est nuancée. Toutefois,

l’infirmière mobilise les autres professionnels vers la résolution de divergences

(ex. : mémo, appel, échange) sans en laisser de traces au dossier. Les infirmières de l’unité

de cardiologie semblent avoir peu de contrôle quand le BCM n’est pas initié dès le début à

l’urgence. Des efforts devraient être faits pour que le processus de mise en œuvre du BCM

soit respecté dès le début pour maximiser la contribution des infirmières.

L’implication des infirmières dans la mise en œuvre du BCM peut se traduire dans

l’accompagnement des patients lors des transitions médicamenteuses (Young, 2008; OIIQ,

2010). Cela s’explique également par un élément du cadre de référence à l’étude dans la

théorie de la transition de Meleis qui souligne que l’infirmière a un rôle d’accompagnement

du passage d’un état stable à un autre et que les transitions médicamenteuses en font partie

(Meleis, 2010). Dans cette étude, nous remarquons qu’effectivement, les pharmaciens et les

médecins en collaboration avec les infirmières effectuent de l’enseignement lors des

changements de médicaments. Toutefois, l’infirmière le fait de façon propre et distinctive

lors de l’administration des médicaments, puisqu’elle en est responsable aux points de

transition et lors des administrations de médicaments subséquentes.

Finalement, il est mentionné par Tucker (2004) que l’infirmière peut intercepter des erreurs

effectuées par le médecin ou le pharmacien qui n’auraient pas été détectées avant le

95

processus d’administration. Cela est aussi corroboré dans les résultats à la catégorie

mobilisation nuancée lors de la communication des divergences médicamenteuses, car il

arrive que les infirmières identifient des divergences lors de l’administration des

médicaments ou lors de contacts avec les patients. Or, encore là, cela ne se traduit pas dans

les dossiers patients, puisque souvent cette étape est effectuée directement avec le

pharmacien ou le médecin présent à l’unité ou à l’aide d’une note sur le dessus du dossier.

6.1.2 Implication auprès d’une clientèle adulte de cardiologie

Au Québec, on retrouve des écrits sur l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre

du BCM auprès de la clientèle pédiatrique ou provenant de la littérature grise (Alemanni et

al., 2010; Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, 2009).

Aucun écrit décrivant l’implication de l’infirmière auprès d’une clientèle de cardiologie n’a

été recensé dans le cadre de cette étude, laquelle vise à décrire l’implication de l’infirmière

à l’admission, au transfert et au congé sur une unité de cardiologie québécoise, ce qui est

une première en contexte hospitalier québécois. De plus, selon l’Organisation mondiale de

la santé (2015), les maladies cardiovasculaires font partie des maladies chroniques, et la

gestion de celles-ci est maximisée par la collaboration interprofessionnelle.

6.1.3 Implication de l’infirmière en collaboration avec le pharmacien et le médecin

Certains écrits se centrent uniquement sur la contribution du pharmacien ou du médecin

(Liang, 2008 ; Karnon et al., 2009; Varkey et al., 2007). Cette étude prend soin de

considérer trois des principaux acteurs devant être impliqués dans la mise en œuvre du

BCM, ce qui permet non seulement de voir l’implication de l’infirmière en lien avec celle

des autres professionnels, mais aussi de tenir compte du regard des autres professionnels

sur l’implication de l’infirmière.

6.2 Discussion des résultats par rapport aux écrits théoriques Cette étude se démarque également par l’utilisation d’un cadre de référence qui intègre le

modèle de Reason (2000) et le modèle de la transition de Meleis (2010).

96

L’utilisation du modèle de Reason (2000) s’applique bien dans le contexte de la recherche

portant sur la mise en œuvre du BCM. Reason nous permet de situer le BCM comme une

barrière de sécurité et de voir comment l’infirmière peut y contribuer en permettant ainsi de

diminuer les évènements indésirables potentiels. L’approche système présentée dans le

modèle de Reason (2000) permet de voir qu’il est important de bien établir les procédures

de soins, car une mauvaise procédure pourrait mener à des erreurs. Cette étude permet de

dresser un portrait de l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM et pourra

contribuer au développement des procédures organisationnelles pouvant s’y rattacher.

De plus, l’utilisation du modèle de Meleis (2010) a permis de constater que l’infirmière

utilise une approche centrée sur l’accompagnement du patient lors des transitions, ce qui se

traduit particulièrement par de l’enseignement sur l’administration des médicaments. Le

fait d’avoir considéré l’implication de l’infirmière en lien avec celle des médecins et des

pharmaciens permet aussi de reconnaître en quoi l’accompagnement offert par l’infirmière

se distingue de celui de ses collègues.

6.3 Limites de l’étude Cette section explique certaines limites en lien avec la méthode de recherche, notamment

en ce qui concerne 1) le recrutement et l’étendue inhabituelle de la collecte et de l’analyse

des données dans le temps; 2) la durée des entretiens et 3) la transférabilité des résultats.

Dans tous les cas, les moyens utilisés pour préserver la qualité des résultats sont présentés

et résumés au tableau 6.

97

Tableau 6 : Résumé des limites

Limites rencontrées Moyens pour assurer la qualité

Étendue de la collecte de données et délais dans l’analyse des données

Utilisation de mémos, d’intracodage et d’intercodage Utilisation d’un résumé écrit après chaque entretien Utilisation d’un journal de bord Présentation détaillée de la méthode

Revue de dossiers patients faite par l’étudiante-chercheuse uniquement

Utilisation d’un guide de collecte de données

Petit échantillon Mobilisation de deux stratégies de recrutement Utilisation de trois sources de données

Durée restreinte des entretiens

Utilisation de trois sources de données Triangulation du contenu d’entretiens issus de trois

groupes d’acteurs

Transférabilité Utilisation détaillée de la description du cas Présentation rapportée de verbatims

6.3.1 Le recrutement et l’analyse

La première limite de l’étude est liée à l’étendue de la phase de collecte de données.

Celle-ci a été effectuée sur près d’un an en raison de difficultés de recrutement et de la

conciliation travail-études de l’étudiante-chercheuse. De manière à compenser cette limite,

plusieurs relances ont été effectuées avec le soutien des responsables médicaux, ce qui a

permis le recrutement d’au moins un des médecins potentiellement admissibles.

De plus, il y a eu un délai dans l’analyse complète des entretiens des différents acteurs. Ce

délai a probablement influencé les résultats obtenus, car la façon de voir les résultats

pouvait varier selon le moment. En contrepartie, pour améliorer la qualité, un résumé

d’entretien était fait après chaque entretien avant la retranscription des verbatims (Miles &

Huberman, 2003). L’analyse des données s’est aussi effectuée avec l’utilisation

d’intracodage et d’intercodage d’un entretien complet qui a mené à un accord satisfaisant,

c’est-à-dire que plus de la moitié du codage était similaire (Miles & Huberman, 2003). Les

éléments pour lesquels il n’y avait pas d’accord ont été discutés de manière à assurer la

98

consistance du codage. Mentionnons également qu’un journal de bord (Miles & Huberman,

2003) a été utilisé pour soutenir la traçabilité de l’analyse ainsi que l’utilisation de mémos

(Miles & Huberman, 2003) permettant de noter des décisions en cours d’analyse, ce qui a

permis à l’étudiante-chercheuse de s’y référer afin d’en améliorer la qualité (Miles &

Huberman, 2003). La méthode de recherche de cette étude de cas est aussi bien détaillée

(Gagnon, 2012). L’étudiante-chercheuse a été la seule à effectuer la revue de dossiers

patients à l’aide de la grille d’extraction de données. Un guide de collecte de données a été

utilisé pour permettre une meilleure qualité des données collectées.

6.3.2 Entretiens limités et de courte durée

Une autre des limites de l’étude est liée au nombre d’entretiens (n = 6) peu élevé en

raison du nombre limité d’acteurs auxquels nous avons eu accès, ce qui a engendré un

manque d’atteinte de la saturation des données. En effet, certaines redondances

d’information ont pu être notées, mais l’impression de saturation aurait pu être améliorée,

notamment pour le groupe des médecins (O’Reilly & Parker, 2013). Cependant, même si

un seul médecin a participé aux entretiens, les données qui ont émané de cet entretien ont

été enrichissantes, puisqu’elles ont permis d’amener une autre vision de dyade infirmière-

médecin qui diffère de la dyade pharmacien-infirmière quant à l’implication de l’infirmière

dans la mise en œuvre du BCM. De plus, l’utilisation de différentes sources de données a

permis d’aider à améliorer la validité interne et la transférabilité des résultats (Gagnon,

2012). De plus, le processus détaillé de la sélection des participants, tel que décrit dans

cette étude, permet d’améliorer la fiabilité externe.

Les entretiens ont été de courte durée, variant de dix (10) minutes à trente-neuf (39)

minutes. Étant donné le manque d’expérience de l’étudiante-chercheuse pour les entretiens

et certains facteurs reliés aux participants, tel un quart de travail non achevé, les entretiens

ont généralement été d’une durée plus courte que les 60 minutes prévues au départ.

Cependant, ils ont quand même permis de dégager des résultats intéressants pour décrire

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM et d’émettre des

recommandations. De plus, l’utilisation de trois sources de données a permis de compenser

99

en appuyant des résultats ou en apportant des nouveautés par la triangulation des sources

(Yin, 2009; Miles & Huberman, 2003).

La transférabilité des résultats peut être affectée par le petit échantillon. Cependant, la

description détaillée du contexte de l’étude permet d’en atténuer l’effet (Miles &

Hubermans, 2003).

6.4 Apports de l’étude et recommandations Cette étude novatrice a permis de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en

œuvre du BCM auprès d’une clientèle adulte de cardiologie en contexte de soins québécois.

Mentionnons également que peu d’études portent sur l’implication de l’infirmière dans la

mise en œuvre du BCM. Cette étude permet aussi de dégager des recommandations pour la

pratique, l’enseignement et la recherche.

6.4.1 Recommandations pour la pratique

Les résultats issus de cette recherche permettent au milieu d’avoir une description de

l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM à l’unité de cardiologie. Cette

description pourra aider les cliniciens, les gestionnaires des milieux de soins et les

infirmières à connaître l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM, un

élément important pour assurer la sécurité des patients (Reason, 2000). Il faut enrichir les

guides d’implantation ou de pratiques liés à la mise en œuvre du BCM en fonction de

l’étendue de l’implication de l’infirmière qui va au-delà de la seule gestion de formulaires.

De plus, afin d’améliorer la contribution des professionnels, dont l’infirmière, dans la mise

en œuvre du BCM, il est suggéré, particulièrement pour le milieu de l’étude, de revoir la

phase de collecte de données présentes sur le formulaire du BCM et la collecte de données

initiale de l’infirmière afin d’éviter le dédoublement dans la collecte d’information des

divers professionnels.

Selon Khon et al. (2000), il faut créer un environnement permettant des transitions de soins

sécuritaires. Pour y arriver, la collaboration interprofessionnelle est un incontournable

100

(Khon et al., 2000). Il faut amener les infirmières à voir leur implication au-delà de la

simple gestion d’un formulaire. L’infirmière s’implique en triade dans la mise en œuvre du

BCM, en collaboration avec le pharmacien et le médecin, afin de favoriser les transitions

médicamenteuses. De plus, le travail de collaboration permet notamment de diminuer les

erreurs, de diminuer le stress du personnel, d’augmenter la satisfaction au travail,

d’améliorer l’efficacité et d’améliorer la satisfaction des patients (Yeager, 2005). Par le fait

même, il serait important d’éviter le dédoublement de données au dossier pour maximiser

le travail des divers professionnels impliqués en misant sur un modèle de BCM uniquement

électronique (Schinper et al., 2009).

Il faut également miser sur l’implication propre et distinctive de l’infirmière, par exemple

l’enseignement lors de l’administration des médicaments. Selon Dallaire (2008), éduquer

fait partie des fondements de la pratique infirmière.

6.4.2 Recommandations pour la gestion des soins infirmiers

Il appert nécessaire de bien situer l’implication de l’infirmière dans la gestion sécuritaire

des médicaments afin d’assurer la gestion efficace et efficiente du circuit du médicament. Il

est important pour les dirigeants en soins infirmiers de valoriser la contribution de

l’infirmière dans la gestion sécuritaire auprès des autres professionnels et de reconnaître

leur implication à ce sujet. La relation des infirmières avec les médicaments ne se limite pas

qu’à l’administration de ceux-ci, ni à la gestion de formulaires. Il est également important

d’évaluer la mise en place d’un processus visant à sécuriser le circuit du médicament afin

de s’assurer que la barrière de sécurité mise en place est bien appliquée (Reason, 2000).

La mise en place du BCM est une pratique organisationnelle requise par Agrément Canada

(Agrément Canada, 2014). Les établissements de santé au Québec se doivent donc de

l’implanter pour obtenir l’accréditation d’Agrément Canada. Cette étude permet de

démontrer que l’implication de l’infirmière va au-delà de la gestion d’un simple formulaire

et pourra ainsi aider d’autres établissements qui ont à implanter ou à repenser la mise en

œuvre du BCM dans leur milieu. Le portrait dressé dans cette étude permet d’avoir une

idée très précise de l’implication attendue et effective de l’infirmière dans la mise en œuvre

101

du BCM en collaboration avec les différents acteurs. Les éléments qui en sont ressortis

pourront guider des groupes de travail qui élaborent des politiques et des procédures visant

à définir la pratique organisationnelle qu’est le BCM.

De même, l’utilisation du BCM électronique permet de diminuer les divergences

médicamenteuses (Schnipper et al., 2009). Il serait important de reproduire cette étude dans

un milieu qui utilise uniquement le BCM électronique afin de situer l’implication de

l’infirmière dans ce contexte.

6.4.3 Recommandations pour la recherche en sciences infirmières

Premièrement, il est important de poursuivre la recherche en administration des soins et

services infirmiers au Québec qui permet de documenter la contribution des infirmières

dans la gestion sécuritaire des médicaments. Certains écrits québécois traitent de

l’administration des médicaments. De plus, les recherches existantes sont relatives à la

clientèle pédiatrique (Alemani et al., 2010; Bussière et al., 2007), mais peu d’études portent

sur l’implication spécifique de l’infirmière au Québec auprès d’une clientèle adulte dans la

gestion sécuritaire du circuit des médicaments entourant l’administration même du

médicament. Il est suggéré de mener une étude similaire dans un autre milieu avec une

clientèle adulte hospitalisée pour d’autres problèmes de santé pour voir si l’implication de

l’infirmière est différente. Selon le cas, l’intégration de données d’observation pourrait

venir bonifier les résultats ici obtenus.

Deuxièmement, la continuité de la qualité des soins associée à la thérapie médicamenteuse

aux points de transition lors d’une hospitalisation est fragilisée et peut engendrer des

difficultés lors du passage aux soins ambulatoires (Klütctzner & Grandt, 2015). Il serait

important de reproduire cette étude lors du passage en pharmacie d’officine.

Troisièmement, il serait aussi intéressant d’approfondir les recherches sur l’implication de

l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle adulte en contexte

102

québécois avec l’utilisation d’un questionnaire comme méthode de recherche. Cette

méthode permettrait d’approfondir les connaissances (Miles & Huberman, 2003).

6.4.4 Recommandations pour l’enseignement

Il faudrait actualiser la formation des infirmières sur leur implication dans la gestion

sécuritaire de la médication. Comme mentionné, l’implication de l’infirmière va au-delà de

l’administration des médicaments. De nombreuses heures sont consacrées à l’enseignement

de l’administration des médicaments aux étudiantes en soins infirmiers. Selon Brady et al.

(2009), il y a d’autres facteurs à considérer, telle la réconciliation de l’histoire avec les

prescriptions.

Les infirmières doivent développer leurs connaissances sur les processus entourant le

circuit du médicament permettant une administration sécuritaire de celui-ci. Les infirmières

ont un rôle essentiel dans la sécurité lié à l’utilisation des médicaments et elles doivent

jouer pleinement leur rôle pour maximiser la sécurité des patients. Lorsqu’une procédure ou

un processus lié à la gestion sécuritaire des médicaments est mis en place, il est primordial

que l’infirmière y comprenne sa contribution afin que celui-ci soit maximisé (Young, 2008;

Reason, 2000; Groupe de travail sur les incidents et accidents liés à la médication, 2014).

Les résultats obtenus gagneraient aussi à être mobilisés dans les formations s’adressant aux

pharmaciens et aux médecins afin de mieux faire connaître la contribution de l’infirmière à

la mise en œuvre du BCM. Selon le cas, les résultats obtenus suggèrent aussi que le BCM

puisse faire l’objet d’exercices appliqués dans la cadre de formations interprofessionnelles.

Déjà plusieurs cours universitaires interprofessionnels sont offerts au premier cycle

(Université Laval, 2015). De ce fait, il pourrait être utile de proposer aux étudiants de

travailler des situations appliquées relevant de la mise en œuvre d’une pratique

organisationnelle requise (POR) comme le BCM.

103

Conclusion L’utilisation des soins de santé suppose des milieux sécuritaires pour la clientèle. Il y a des

évènements indésirables qui se produisent et qui sont évitables. Les erreurs de médicaments

sont des évènements indésirables et peuvent avoir des conséquences désastreuses pour les

patients. Or le système de santé est un système complexe et il se doit d’être aussi sécuritaire

que le système aéronautique. Il n’est pas tolérable de rester inactif devant les taux élevés

d’erreurs de médicaments. Les établissements de santé doivent mettre en œuvre des moyens

pour assurer la sécurité des patients. Dans ce contexte, Agrément Canada recommande la

mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) pour l’identification des

divergences médicamenteuses qui pourraient avoir des effets néfastes, si elles ne sont pas

détectées, pour la clientèle et pour le système de santé. Au Québec, la mise en place du

BCM est soutenue par un groupe d’experts afin d’améliorer la prévention des incidents et

des accidents liés à la médication (Groupe de travail sur les incidents et accidents liés à la

médication, 2014). Ce groupe d’experts du ministère de la Santé et des Services sociaux a

recommandé aux agences de commencer un suivi d’implantation du BCM pour que le

Québec se situe dans le tiers performant par rapport aux autres provinces, et que les outils

et les formulaires soient harmonisés.

Cette étude amène une contribution à l’enrichissement des connaissances sur l’implication

de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle de cardiologie dans

un contexte québécois. De plus, elle apporte une contribution à la gestion sécuritaire du

circuit du médicament, puisque le BCM est un processus visant à améliorer la sécurité des

patients. Cette étude a permis de soulever une implication infirmière propre et distinctive

par le relevé des ordonnances médicamenteuses et de l’enseignement lors de

l’administration des médicaments. De plus, l’infirmière effectue de la mobilisation nuancée

en coordonnant la documentation requise, en communiquant les divergences

médicamenteuses et en rappelant au médecin de remplir le BCM. L’infirmière agit aussi

comme un filet de sécurité en vérifiant le processus effectué et le BCM avec sa feuille

d’administration des médicaments, et en ciblant les cas à risque par rapport à la médication.

L’implication de l’infirmière se traduit par sa participation à des activités contributives à la

mise en œuvre du BCM lors de la documentation de l’évaluation initiale, lors de

104

l’enseignement à l’admission et au départ ainsi que par la surveillance clinique. Cette étude

a permis de voir que l’implication attendue pouvait se résumer davantage à la gestion d’un

simple formulaire, mais que l’implication de l’infirmière va bien au-delà de cela.

Outre l’apport des connaissances sur l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du

BCM, cette étude a permis de constater l’implication effective sous différentes catégories,

en lien avec le cadre de référence de l’étude intégrant le modèle de Reason (2000) et de

Meleis (2010). L’utilisation de ce cadre de référence a rendu possible la mise en lumière de

l’accompagnement du patient dans les transitions médicamenteuses se traduisant par

l’enseignement fait par l’infirmière et la documentation de l’application du processus visant

à éviter les erreurs, tel que vu par Reason (2000).

Il appert essentiel d’améliorer la compréhension de l’implication de l’infirmière dans la

mise en œuvre du BCM afin de contribuer à la gestion sécuritaire du circuit du

médicament. Il faut amener les infirmières à bien comprendre leur rôle dans la gestion

sécuritaire du circuit du médicament qui va au-delà de l’administration des médicaments

afin d’améliorer leur contribution à la qualité des soins. Il faut également développer la

recherche en ce sens. Finalement, l’infirmière est un acteur incontournable dans la sécurité

des patients.

105

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110

111

Annexe 1 – Guide d’entretien semi-dirigé

Guide d’entretien semi-dirigé – Phase d’introduction L’entretien auquel vous participez a pour but de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) au CHA, plus précisément, auprès de la clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, angine) admise à l’Unité de cardiologie.

Phase de réponse :

Question initiale : Comment percevez-vous l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM

auprès d’une clientèle hospitalisée à l’Unité de cardiologie au CHA? Thèmes principaux – Selon vous : 1. Quels sont les intervenants habituellement impliqués dans la mise en œuvre du BCM? 2. Pourriez-vous développer sur l’implication de chacun de ces intervenants à propos de

la mise en œuvre du BCM, à l’admission, au transfert et au congé du patient? 3. Comment décrivez-vous la collaboration entre l’infirmière et les intervenants dans la

mise en œuvre du BCM? 4. Lors de la mise en œuvre du BCM, croyez-vous qu’il y a des différences dans la

collaboration entre l’infirmière et les intervenants impliqués lors des phases d’admission, de transfert et de congé? Si oui, quelles sont-elles?

5. Est-ce que l’infirmière effectue des modifications au BCM? 6. Comment l’infirmière assure-t-elle le suivi de la mise en œuvre du BCM? 7. Si le médecin de l’unité effectue les prescriptions de l’usager avec le BCM

d’admission produit par le service de pharmacie, est-ce que l’infirmière doit effectuer le relevé de ces ordonnances?

8. À votre avis, comment l’infirmière participe-t-elle à l’identification des divergences

médicamenteuses? 9. Pourriez-vous décrire le soutien offert par l’infirmière au patient dans la mise en œuvre

du BCM lors des changements liés aux médicaments d’un usager à l’admission, au transfert et au congé (ex. : nouvelle façon de s’auto-administrer un médicament, nouveau médicament)?

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10. L’usager qui vit des phases de transition tels l’admission, le transfert et le congé doit souvent faire face à des changements de sa médication. Comment celui-ci est-il accompagné dans ces changements?

Phase de conclusion :

11. En lien avec l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM, est-ce qu’il y a des particularités dont vous souhaiteriez nous faire part?

S’assurer que le participant n’a pas d’autres informations complémentaires.

Remercier le participant pour sa précieuse contribution à l’étude. 

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Annexe 2 – Guide d’utilisation de la grille revue de dossiers patients

Section en-tête de la grille Numéro fictif d’identification du dossier : Inscrire le numéro fictif attribué pour conserver la confidentialité du patient.

Motif d’admission : Inscrire la raison d’admission de l’épisode de soins utilisée pour la révision du

dossier dans le cadre de l’étude (l’épisode de soins étant choisi selon des critères pré-déterminés soit être admis au moins 72 heures dans à l’Unité de cardiologie dans les 3 derniers mois précédents la période de collecte de données et avoir reçu son congé de l’Unité de cardiologie au moment de la collecte de données.

Date de révision Inscrire la date à laquelle le dossier a été révisé (date à laquelle la grille a été

remplie). Date d’admission Inscrire la date à laquelle l’usager a été admis dans l’épisode de soins

correspondant dans le cadre de l’étude. Date de transfert Inscrire la ou les dates de transfert de l’épisode de soins correspondant dans le

cadre de l’étude. Date de congé Inscrire la date de congé de l’épisode de soins de l’usager retenu dans le cadre de

l’étude. Section éléments de vérification Les éléments de vérification sont les éléments de contenu à vérifier. Chaque

élément est numéroté pour faciliter le suivi dans la grille. La section présence Cocher lorsque l’élément de vérification demandé est présent au dossier pour

l’épisode de soins retenu dans le cadre de l’étude.

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Lorsque la section présence est séparée en trois sous-sections soit o A = admission o T= transfert o C= congé

Il faut encercler la lettre lorsque l’item correspondant est présent à l’étape d’admission, de transfert et/ou de congé La section absence Cocher lorsque l’élément de vérification demandé est absent au dossier pour

l’épisode de soins retenu dans le cadre de l’étude. Lorsque la section présence est séparée en trois sous-sections soit

o A = admission o T= transfert o C= congé

Il faut encercler la lettre lorsque l’item correspondant est absent à l’étape d’admission, de transfert et/ou de congé La section commentaires Inscrire des commentaires pertinents à l’élément de vérification correspondant. Certains commentaires sont pré-inscrits et aident à la signification de l’élément.

La section « à quel endroit dans le dossier patient l’information est-elle consignée (si applicable) Inscrire à quel endroit dans le dossier où a été retrouvée l’information de

l’élément de vérification correspondant. La section « l’information est consignée par quel intervenant (si applicable et si pas documentée par l’infirmière) » Inscrire, quel intervenant a consigné l’information si l’élément de vérification

correspondant n’est pas consigné par l’infirmière.

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Annexe 3 – Avis d’experts – Élaboration grille de revue de dossiers patients

Implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments à l’Unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois

Mise en contexte Votre participation comme expert s’inscrit dans le cadre d’une étude de maîtrise qui a pour but de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques dans un centre hospitalier québécois. Les objectifs sont : 1) Documenter l’implication que l’infirmière devrait avoir selon les normes et politiques; 2) Décrire comment l’infirmière s’implique dans la mise en œuvre du BCM; 3) Décrire la collaboration de l’infirmière avec le médecin et le pharmacien dans la mise en œuvre du BCM. Différentes sources de données seront privilégiées, dont la revue de dossiers patients. Les éléments qui suivent visent à recueillir vos commentaires quant au contenu et à la présentation de la grille de revue de dossiers patients qui a été élaborée.

Éléments de contenu Les éléments qui suivent visent à s’assurer que la grille permet d’extraire toutes les informations relatives à l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM.

Est-ce que le contenu de la grille permet de documenter le processus de mise en œuvre du BCM (BCM)? (Voir la section commentaires de la grille) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Est-ce que le contenu de la grille permet de documenter les différents aspects de l’implication qu’une infirmière « pourrait » avoir dans la mise en œuvre du BCM (BCM)? (Voir les éléments de vérifications de la grille) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Est-ce que le contenu de la grille permet de documenter la collaboration requise entre le médecin, le pharmacien et l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM? (Dans la grille, voir la colonne permettant d’inscrire l’intervenant qui a consigné l’information au dossier) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Présentation Les éléments qui suivent visent à s’assurer que la formulation et la disposition des éléments de la grille de revue de dossiers patients sont adéquates pour maximiser l’extraction des informations recherchées. Questions Oui Non Commentaires (avec no de l’élément) Les éléments sont-ils clairement formulés?

Les indications dans commentaires sont-elles assez claires pour standardiser l’information recueillie?

Est-ce que la disposition des colonnes est adéquate pour le traitement des informations à recueillir?

Autres commentaires Veuillez ici nous faire part de tout autre commentaire relatif à la grille de révision de dossiers patients élaborée en vue de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM (BCM) en contexte hospitalier. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Annexe 4 – Grille de revue de dossiers patients

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Annexe 5 – Grille d’extraction des données

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Annexe 6 – Affiche – Recherche de participants

Recherche de participants

Projet de recherche (dans le cadre d’une étude de maîtrise) dont le but est de décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, angine) admise à une Unité de cardiologie d’un centre hospitalier québécois. Pour participer, vous devez être un ou une Infirmière1 participant à la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de

problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et angine) admise à l’Unité de cardiologie (B-4000) et être en poste à cette unité depuis au moins trois mois.

Médecin participant à la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et angine) admise à l’Unité de cardiologie (B-4000).

Pharmacien participant à la mise en œuvre du BCM auprès d’une clientèle atteinte de problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus et angine) admise à l’Unité de cardiologie (B-4000).

Critère d’exclusion Travailler uniquement sur le quart de nuit, car il y a moins d’exposition à la phase

de congé du BCM durant cette période. Votre implication Vous aurez à participer à un entretien d’une durée approximative de 60 minutes à l’endroit de votre choix ou par téléphone. Les thèmes abordés lors de l’entretien se rapportent à l’implication de l’infirmière dans la mise en œuvre du BCM en collaboration avec les autres professionnels et intervenants impliqués dans cette pratique auprès de la clientèle hospitalisée en cardiologie. Cette étude pourrait aider à optimiser la mise en œuvre du BCM au CHA et soutenir d’autres établissements de santé du Québec dans son implantation. Aucune compensation ne sera offerte. Autant que nous sachions, votre participation à la recherche ne vous causera aucun préjudice. Pour toutes questions, vous adressez à Marie-Pier Mailhot, inf. B.Sc., étudiante à la maîtrise en sciences infirmières, Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval. Courriel : marie-pier.mailhot.1@ulaval.ca Téléphone : (819) 789-1303 Direction : Geneviève Roch, inf. Ph. D., Faculté des sciences infirmières, Université Laval Ce projet de recherche a été approuvé par le Comité éthique du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec. Numéro PEJ-641

1 Le féminin est utilisé pour alléger le texte.

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Annexe 7 – Formulaire de consentement

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Annexe 8 – Fiche synthèse d’entretien

Date :

Entretien numéro :

Sources documentaires associées

Thèmes ou questions importantes qui ont frappé dans ce contact?

Résumez des informations reçues à chacune des questions cibles

Est-ce qu’il y a quoi que ce soit d’autre qui est apparu comme frappant, intéressant ou important dans ce contact?

Inquiétudes

Points saillants