Impact des complications post opératoires précoces 1/...
36
[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2017 MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur: Monsieur le Professeur Benoît PLAUD Par GODEMENT Mathieu Présenté et soutenu le 29 Mars 2017 Impact des complications post opératoires précoces sur la mortalité à un an des patients transplantés pulmonaires Travail effectué sous la direction: Dr Sylvain JEAN BAPTISTE - Pr Dan LONGROIS
Transcript of Impact des complications post opératoires précoces 1/...
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
1
ACADEMIE DE PARIS
Année 2017
MEMOIRE
Pour l’obtention du
DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur: Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Par
GODEMENT Mathieu
Présenté et soutenu le 29 Mars 2017
Impact des complications post opératoires précoces
sur la mortalité à un an des patients transplantés
pulmonaires
Travail effectué sous la direction:
Dr Sylvain JEAN BAPTISTE - Pr Dan LONGROIS
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
2
Table des matières:
I. Liste des abréviations ……….……………………………………………………. 3
II. Résumé …………………………..…..……………………………………………. 4
III. Introduction ………………….……..…………………………………………….... 5
IV. Matériels et méthodes ………….……..……………………………………….…. 7
a. Ethique ……………….…….…….………………………………………... 7
b. Recueil des données….……….….………………………………….…... 7
c. Procédure de transplantation et prise en charge des patients …...….. 8
d. Critère de jugement principal ……….….….…………………………….. 9
e. Analyse statistique ………….…………………………………………... 10
V. Résultats ………….……………………………………………………………… 11
a. Caractéristiques du receveur ……….…….……………………………. 12
b. Caractéristiques du donneur ……….…….……………………………. 12
c. Caractéristiques du peropératoire …….………………………………. 12
d. Séjour en réanimation …………….……………………………………. 12
e. Survie et analyse de survie ….………………………………………… 13
f. Analyse univariée ………….…………………………………………… 15
g. Analyse multivariée ………….…………………………………………. 17
VI. Discussion …………….………………………………………………………… 19
VII. Les limites ………………………………………………………………………. 23
VIII. Conclusion ……………………………………………………………………… 24
IX. Perspectives ……………………………………………………………………. 24
X. Bibliographie ……………………………………………………………………. 25
XI. Annexe ………………………………………………………………………….. 29
a. Définition des variables utilisées …….….………………………….….. 29
b. Figure 4 …………………….………………………………………….…. 30
c. Résultats descriptifs ……………….……………………………….….... 30
d. Accord du comité d’éthique …………….….………………………….... 35
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
3
I. Liste des abréviations:
ACFA Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
ACR Arrêt cardio-respiratoire
ABM Agence de biomédecine
BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CGR Culot de globule rouge
CP Culot plaquettaire
DDB Dilatation des bronches
DPG Dysfonction primaire du greffon
ECLS Extra-corporeal life support
ECMO VA Extracorporelle Membrane Oxygénation veino-artérielle
ECMO VV Extracorporelle Membrane Oxygénation veino-veineuse
EER Epuration extra-rénale
IMC Indice de masse corporelle
IRA Insuffisance rénale aiguë
ISHLT International Society for Heart and Lung Transplantation
PAPm Pression artérielle pulmonaire moyenne
PAPs Pression artérielle pulmonaire systolique
PAVM Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
PFC Plasma frais congelé
PRES Posterior-reversible encephalopathy syndrome
PSL Produit sanguin labile
TP Transplantation pulmonaire
VM Ventilation mécanique
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
4
II. Résumé:
Contexte: La transplantation pulmonaire est devenue le traitement de référence de
l’insuffisance respiratoire terminale mais reste cependant grevée d’une forte mortalité et
d’une survie qui reste faible comparée aux autres transplantations d’organes solides (80% à
un an et 54% à cinq ans selon le registre de l’ISHLT 2015). L'objectif de cette étude était
d’analyser les facteurs potentiellement associés à la mortalité au cours de la première année
durant le séjour en réanimation.
Méthodes: Tous les patients transplantés à l’hôpital Bichât Claude Bernard (APHP) entre
Janvier 2006 et 2014 ont été inclus de manière rétrospective et suivis jusqu’au mois de
Septembre 2015. Les caractéristiques du donneur, du receveur ainsi que du séjour en
réanimation des survivants et des non-survivants à un an ont été rassemblés et comparés
rétrospectivement. Une Analyse multivariée par régression logistique a été réalisée sur les
facteurs prédictifs en univariée de mortalité durant la première année avec un critère d'entrée
de p <0,001. Le protocole a été approuvé par le Comité d’Evaluation de l’Ethique des projets
de Recherche Biomédicale (CEERB) Paris Nord.
Résultats: Au total, 254 dossiers consécutifs ont été analysés. L’âge moyen au moment de
la greffe était de 53,4 ans avec un sexe ratio H/F de 2,1. Les indications principales de TP
étaient une fibrose pulmonaire (44%) et une BPCO (29%). Le taux de survie à un mois était
de 87% et 70% à un an. Les causes présumées de décès étaient un sepsis (32%), une
dysfonction du greffon (28%), une hémorragie (13%), une défaillance multi-viscérale (7%),
un cancer (6%) ou un évènement cardiovasculaire (6%). La durée du séjour en réanimation,
le nombre de jours de catécholamines, de ventilation mécanique, la nécessité d’une
assistance cardio-respiratoire, l’insuffisance rénale aiguë, l’épuration extra-rénale,
l’insuffisance cardiaque aiguë, la dysfonction primaire du greffon, la pneumonie acquise sous
ventilation mécanique et les complications chirurgicales étaient associées à la mortalité à un
an. L’étiologie de l’insuffisance respiratoire chronique, les rejets aigus et le type de greffe
pulmonaire n’avaient pas d’impact significatif sur la survie. En analyse multivariée,
l’insuffisance rénale aiguë (OR=4,32 IC95% 2,03-9,17 p<0,001), l’insuffisance cardiaque
aiguë (OR=6,22 IC95% 2,71-14,26 p<0,001), le nombre de jours sous amines (OR=1,31
pour chaque jour, IC95 1,15-1,49 p<0,001) et l’utilisation d’une épuration extrarénale
(OR=6,35 IC95% 2,59-15,56 p<0,001) étaient des facteurs de risque indépendants de
mortalité à un.
Conclusion: Dans notre série, au cours du séjour en réanimation après transplantation
pulmonaire la survenue d’une insuffisance cardiaque aigue, d’une insuffisance rénale aigue
ainsi que la nécessité d’une technique d’épuration extra-rénale et le nombre de jours sous
amines ont été retrouvés comme des facteurs de risque indépendants de mortalité à un an.
L'analyse des variables de notre cohorte a mis en lumière le poids des complications non
pulmonaires sur le pronostic des patients greffés pulmonaires lors de la première année post
greffe.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
5
III. Introduction:
La transplantation pulmonaire (TP) offre actuellement pour les patients atteints d’insuffisance
respiratoire chronique terminale, l’espoir conjugué d’une survie prolongée et d’une meilleure
qualité de vie liée à la santé. Depuis ses premiers succès obtenus au début des années
1980, la TP a connu un essor impressionnant au niveau international en nombre et en
qualité avec une amélioration des résultats au fil des ans. Les informations les plus riches
concernant la survie sont issues du registre de l’International Society for Heart and Lung
Transplantation (ISHLT) [1]. Ce registre international collige des données provenant des
centres de transplantation et des différents organismes représentant certains pays: United
Network for Organ Sharing (UNOS) pour les États-Unis, Euro transplant qui regroupe
plusieurs pays (Autriche, Belgique, Allemagne, Luxembourg, Pays Bas, Slovénie) ou UK
Transplant pour l’Angleterre. Les données du registre de l’ISHLT sont éloquentes avec un
nombre de déclarations annuelles qui a presque doublé entre 2005 et 2013 passant de 2500
à près de 4000, correspondant à un nombre cumulé de 27438 TP. La survie médiane est
passée de 4,4 à 6,1 ans pour les patients transplantés respectivement pendant les périodes
1990–1998 et 1999–2008 [1]. De la même manière en France, l’Agence de BioMédecine
(ABM) rapporte un doublement des transplantations pulmonaires entre 2004 et 2013,
passant de 145 à 299 ce qui correspond à un nombre cumulé de 2318 TP [2]. La médiane
de survie en France a augmenté de 2,8 à 6,1 ans pour les patients transplantés entre 1995-
1999 et 2005-2007.
L’amélioration globale de ces résultats est la somme de nombreux progrès concernant la
prise en charge des candidats et des transplantés pulmonaires à différents moments:
traitement intégré de l’insuffisance respiratoire chronique grave [3], sélection des candidats
et des donneurs [4], expérience des équipes médico-chirurgicales [5,6], gestion des
immunosuppresseurs et des infections de l’immunodéprimé [7,8] et prévention de la
dysfonction chronique du greffon [9]. Cependant, ces progrès incontestables ne doivent pas
faire occulter les obstacles persistants. Le registre de l’ISHLT 2015 retrouve sur la période
1990-2013, une survie de 89% à trois mois, 80% à un an, 65% à trois ans et 54% à cinq ans
[1]. A dix ans, elle est de seulement 31%, ce qui reste très inférieur à celle observée pour les
autres transplantations d’organe solide, avec une survie du greffon à dix ans de 54 % pour le
cœur et 60 % pour le foie.
Une période restant particulièrement critique, est la phase comprenant l’intervention elle-
même et les suites postopératoires pendant les premières semaines. Les suites post-
opératoires peuvent être cependant très simples, le patient étant extubé d’emblée, le séjour
en réanimation est alors très court. Mais bien souvent, des complications peuvent survenir
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
6
précocement chez ces patients lourdement immunodéprimés, et nécessiter une prise en
charge spécifique en réanimation. Il peut s’agir d’une défaillance primaire du greffon (DPG)
liée aux phénomènes d’ischémie/reperfusion, de complications infectieuses essentiellement
bactériennes pulmonaires, d’un rejet aigu cellulaire, de complications cardiovasculaires ou
encore de complications liées à la technique. La morbi-mortalité liée à ces différentes
complications est significative comme le montre le registre de l’ISHLT 2015 [1]. Une prise en
charge de qualité est donc indispensable pour gérer au mieux cette phase postopératoire,
mettant le réanimateur au centre de la démarche de prévention, de diagnostic et de
traitement.
A notre connaissance, il existe peu d’information dans la littérature sur l'impact des
complications de réanimation sur la morbi-mortalité et la qualité de vie des patients greffés
pulmonaires [10-13]. Les résultats de ces études varient considérablement et elles se
concentrent principalement sur une complication unique comme la DPG [13] ou à des sous-
groupes de population [11]. Afin d'améliorer la survie après TP, il semble pourtant
indispensable d'avoir une connaissance approfondie des facteurs influençant la survie du
sujet transplanté. En effet, une meilleure connaissance de ces derniers permettrait
d’accroitre la prévention et la détection de ces complications ainsi que d’optimiser la prise en
charge des patients transplantés en coordination avec l’équipe de chirurgie et de
pneumologie. De plus, l’identification précoce dès le séjour en réanimation des patients les
plus à risque de décès permettrait de mieux orienter leur prise en charge et d’informer les
patients et leurs proches sur leur pronostic.
L'objectif de cette étude était de rapporter les résultats de notre cohorte de sujets
transplantés pulmonaires sur une période de huit ans et d’identifier les facteurs associés à la
mortalité à un an durant le séjour en réanimation après transplantation pulmonaire.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
7
IV. Matériels et méthodes:
a. Ethique:
Le protocole a été approuvé par le Comité d’Evaluation de l’Ethique des projets de
Recherche Biomédicale (CEERB) Paris Nord qui nous a de plus dispensés du recueil du
consentement éclairé du patient compte tenu de son caractère rétrospectif -IRB 00006477-
(cf. annexe d).
b. Recueil des données:
Nous avons conduit une étude rétrospective, observationnelle mono-centrique dans le
service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Bichât Claude Bernard (APHP). Le service de
transplantation pulmonaire de l’hôpital Bichât est un service disposant: d’une équipe de
pneumologues, d’une équipe de chirurgiens thoraciques et d’un service de réanimation
chirurgicale de 18 lits. Il s’agit d’un hôpital tertiaire accueillant des patients insuffisants
respiratoires chroniques adressés par des correspondants répartis sur huit régions
françaises.
Tous les patients transplantés pulmonaires entre Janvier 2006 et Aout 2014 ont été inclus et
suivis jusqu’au mois de Septembre 2015. Les données ont été recueillies de manière
rétrospective à partir des dossiers médicaux, des dossiers transfusionnels (via l’EFS) et des
pancartes de suivi des patients. Les données suivantes (cf. annexe a) ont été colligées sur la
population de l’étude:
- Le receveur: l’âge, le sexe, l’IMC, le score de Charlson, la date de transplantation, les
antécédents de tabagisme actif, le motif de la greffe, les données du cathétérisme
droit et/ou de l’échographie préopératoire.
- Le donneur: la durée de ventilation mécanique (VM), le dernier rapport Pa02/Fi02, les
antécédents de tabagisme actif, la survenue d’une inhalation ou d’un ACR, l’usage de
catécholamines, la colonisation bactérienne du greffon.
- Les données peropératoires: le caractère « super urgent » de la greffe, le type de
greffe (mono ou bi pulmonaire), le temps d’ischémie froide, l’utilisation de
catécholamines ou d’ECMO.
- Le séjour en réanimation: le score SOFA des premières 24h et l’IGS2 à l’entrée, la
durée de séjour en réanimation, le nombre de jours de catécholamines et de
ventilation mécanique, l’ECMO, le nombre et le type de PSL transfusés, les
complications pulmonaires, cardiovasculaires, rénales, chirurgicales, neurologiques
et digestives.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
8
- La survie: le nombre de jours de survie post greffe, la survie à un mois et à un an, le
retour à domicile, le décès en réanimation et la cause présumée de décès.
Au décours du séjour en réanimation ont été recueillies: le nombre de jours de survie
jusqu’au neuf septembre 2015 (correspondant à une année après la dernière TP incluse), les
causes présumées de décès, le décès en réanimation et le retour à domicile. Les différentes
causes présumées de décès ont été regroupées pour plus de clarté:
- Hémorragie: rassemblant le choc hémorragique et l’hémoptysie massive.
- Sepsis: pour un choc septique ou un sepsis sévère.
- Cardiovasculaire: pour l’état de choc cardiogénique comprenant l’embolie pulmonaire
massive, la tamponnade et les insuffisances cardiaques sévères.
- Technique: rassemblant principalement les dysfonctions anastomotiques bronchiques
ou vasculaires et le décès peropératoire
- Dysfonction du greffon: incluant le rejet aigu, la dysfonction primaire du greffon et la
bronchiolite oblitérante
- Autre: pour les étiologies inclassables: ischémie mésentérique, AVC malin, ACR
inexpliqué.
c. Procédure de transplantation et prise en charge des
patients:
La prise en charge des patients était laissée à l’appréciation des équipes médicales et
chirurgicales en charge du patient. Les patients inscrits sur liste d’attente de greffe
pulmonaire étaient sélectionnés selon les recommandations de l’ISHLT et la décision finale
d’inscription ou de non inscription était prise au cours d’une réunion pluridisciplinaire faisant
intervenir les équipes de pneumologie, de réanimation, de chirurgie thoracique et
d’anesthésie. Avant leur inscription, les patients étaient évalués par un examen clinique et un
interrogatoire par au moins un médecin de chaque équipe et par un bilan paraclinique pour
déterminer leur niveau de gravité et leurs comorbidités selon la procédure de notre centre.
Une procédure dite de « super-urgence » était mise en place pour les patients les plus
graves suivant les procédures d’application de l’agence de biomédecine (ABM). Les
indications d’une greffe bi pulmonaire dans notre centre étaient : une pathologie pulmonaire
suppurative (mucoviscidose, bronchectasies) ou la présence de lésions pulmonaires
excavées, un âge < 60 ans. Les indications de greffes mono pulmonaires étaient un âge >
60 ans ou un état général jugé incompatible avec la réalisation d’une greffe bi pulmonaire en
l’absence de suppuration bronchique chronique ou de lésions pulmonaires excavées.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
9
Les greffes mono pulmonaires étaient réalisées par thoracotomie postéro-latérale et le choix
du poumon transplanté était réalisé en fonction des résultats de la scintigraphie
ventilation/perfusion, des difficultés techniques prévisibles et de la récupération d’une
mécanique ventilatoire de qualité. Les greffes bi pulmonaires, étaient réalisées soit par bi-
thoracotomie antérieure soit par voie postéro-latérale à l’appréciation de l’équipe
chirurgicale. Les transplantations ont été réalisées en utilisant des donneurs en état de mort-
encéphalique. Une technique d’assistance cardio-respiratoire (ECMO VA) était utilisée en
peropératoire en cas de défaillance hémodynamique ou respiratoire. La prophylaxie
antibiotique était effectuée selon les données préopératoires de colonisation des voies
aériennes ou par Céfamandole® en l’absence de telles données pour une durée de totale de
48h selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR).
Des prélèvements dans la bronche souche du greffon, le liquide de conservation et une
aspiration bronchique post transplantation étaient envoyés pour culture. Toutes les cultures
microbiologiques positives ont été considérées comme une colonisation du greffon. Un
traitement antibiotique était alors laissé en place suivant le clinicien en charge du dossier
pour une durée de cinq à sept jours. Les patients étaient secondairement transférés en
réanimation.
La prise en charge en réanimation et la décision de transfert vers le service de pneumologie
était laissée à l’appréciation de l’équipe présente. Les pratiques médicales et les soins dans
notre service respectent les recommandations des sociétés savantes françaises (SFAR et
SRLF, SPLF, SPILF).
Dès leur arrivée en réanimation, les patients étaient mis sous un protocole
d’immunosuppression comprenant une corticothérapie par Méthylprednisolone (Solumedrol
©) 0.5 mg/kg/jour, du Tacrolimus (Prograf ©) avec objectif de concentration plasmatique
entre 7 et 11 ng/ml, et du Mycophénlolate mofétil (Cellcept ©) associée à une prophylaxie
anti CMV et antifongique. Des fibroscopies bronchiques étaient réalisées toutes les 48
heures pendant deux semaines pour contrôle des sutures bronchiques et prélèvements
microbiologiques. Une radiographie thoracique quotidienne était réalisée au lit du patient.
d. Critère de jugement principal:
Le succès de la TP a été évalué selon plusieurs critères dans la littérature: la physiologie, la
fonction, la survie, la qualité de vie, le rapport coût/efficacité... Cependant la survie demeure
le critère principal de jugement pour juger de l’efficacité de la TP, comme cela a été rappelé
dans les dernières recommandations d’expert pour lister les patients [14,15]. Nous avons par
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
10
conséquent retenu dans notre étude la mortalité à un an comme critère de jugement
principal.
e. Analyse statistique:
Pour l’analyse descriptive, les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne
associée à leur dérivation standard ou en médiane avec les interquartiles. Les variables
catégorielles ont été exprimées en pourcentage. La comparaison entre les groupes a été
réalisée par le test du Chi-2 et le test de Mann-Whitney. Une valeur de p inférieure à 0,001
était considérée comme significative. Une valeur de p inférieur 0.05, quant à elle, permettait
de déterminer une tendance. L’analyse univariée nous a permis d’identifier les variables
associées à la mortalité à un an. Les variables mettant en évidence une différence
significative ont été intégrées dans l’analyse multivariée basée sur un modèle de régression
logistique pour calculer les Odds ratio associés à leurs intervalles de confiances 95%. La
survie post transplantation a été analysée par la méthode de Kaplan–Meier. Les différences
de survie pouvaient être évaluées au moyen du test log-rank avec une signification
statistique de p inférieur à 0,001. Les différentes analyses ont été réalisées avec le logiciel
MedCalc version 2015.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
11
V. Résultats:
a. Caractéristiques du receveur (cf. annexe c):
Durant la période de l’étude, 254 patients consécutifs ont été inclus. Le sexe ratio H/F était
de 2,06 et l’âge moyen de 53,4 ans (± 9,3) dont 28% des patients étaient âgés de plus de 60
ans. L’IMC moyen était de 24,0 (± 5,3) dont 7% avec un IMC inférieur à 18 et 10% supérieur
à 30. Dans notre étude, 73% des patients présentaient un antécédent de tabagisme actif. Le
score de Charlson médian était de 3 (2-3) mettant en évidence le faible nombre de
comorbidité associée à l’insuffisance respiratoire au moment de la greffe. Les deux
principales étiologies de l’insuffisance respiratoire terminale étaient la fibrose avec 112
patients (44%) et la BPCO avec 74 patients (29%) (cf. figure 1). Les autres étiologies étaient
l’emphysème déficitaire (9%), la DDB (7%), la re-transplantation (3%) et une catégorie autre
définie plus haut (7%) (cf figure 1). Nous avons retrouvé que 136 patients (53%) présentaient
une HTAP au moment de la transplantation dont 40 (16%) une HTAP sévère. La PAPm
mesurée par cathétérisme cardiaque droit chez 151 malades était de 27,6 mm Hg (± 8,1).
Figure 1: activité de greffe et motif de transplantation pulmonaire suivant les années de
transplantation.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
No
mb
re d
e T
P retransplantation
fibrose
emphysème déficitaire
DDB
BPCO
autre
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
12
b. Caractéristiques du donneur (cf. annexe c):
La durée moyenne de ventilation mécanique avant prélèvement était de 70 h (± 59,2). Le
dernier rapport Pa02/Fi02 avant prélèvement était en moyenne de 399 min (± 81,8). Les
donneurs ont présenté durant leur prise en charge pour 13% un ACR et 32% une
pneumopathie d’inhalation. Nous avons retrouvé que 39% des donneurs avaient un
antécédent de tabagisme actif. Une colonisation bactérienne du greffon était retrouvée chez
85% des patients avec par ordre décroissant : les entérobactéries (46%), la flore
oropharyngée (35%), le Staphylocoque aureus (27%) puis le Pseudomonas et
l’Acinetobacter (5%).
c. Caractéristiques du peropératoire (cf. annexe c):
La transplantation était pour 168 patients (66%) mono pulmonaire et pour 86 (34%) bi
pulmonaire. La procédure de super urgence a été mise en place chez 36 patients (14%). Le
temps moyen d’ischémie froide du premier poumon était de 261 min (± 74) et pour le second
en cas de greffe bi pulmonaire de 372 min (± 77). Un support vasopresseur peropératoire a
été nécessaire chez 181 malades (71%) et une ECMO chez 93 malades (37%).
d. Séjour en réanimation (cf. annexe c):
La durée de séjour médiane en réanimation était de 12 jours (7-21). Le score SOFA médian
des 24 premières heures était de 6 (3-8) et l’IGS2 médian de 37 (31-44). La durée médiane
de ventilation mécanique était de 3 jours (1-13). La durée médiane de catécholamines était
de 1 jour (0-3). L’ECMO a été utilisé chez 25% des patients en réanimation avec une
prédominance de l’ECMO VA (78%). La durée moyenne sous ECMO VV était de 7,4 jours (±
6,3) et sous ECMO VA de 3,9 jours (± 3,6). Chez 14 patients, nous avons retrouvé une
complication locale liée à la technique soit 22% des patients sous assistance. Nous avons
retrouvé que 71% des patients ont été transfusés en péri opératoire avec une moyenne de
6,9 CGR (± 9,7), 4,8 PFC (± 11,7) et 0,9 CP (± 2,3). Les patients avec un ratio CGR/PFC
inférieur à deux (20%) étaient dus principalement aux échanges plasmatiques en prévention
du rejet aigu humoral. A noter que 30 patients ont reçus plus de 15 CGR. Nous avons
observé l’apparition d’un cytopénie médicamenteuse chez 26 patients, deux thrombopénies
à l’héparine, trois micro angiopathies thrombotiques et quatre syndromes d’activation
macrophagique. La complication la plus fréquente dans notre étude était la dysfonction
rénale avec une incidence de 46%. L’EER a été utilisée chez 38% des patients atteints. Le
site le plus touché par les complications infectieuses était le poumon, 105 patients (41%) ont
présenté au moins un épisode de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM).
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
13
La surinfection bronchique était présente chez 26% des patients transplantés. L’infection de
paroi et la pleurésie infectieuse ont concerné 4% des patients. La DPG est survenue chez 42
patients (17%). Dans notre étude l’incidence de l’insuffisance cardiaque aigue était de 20%.
Les épisodes d’ischémie myocardique concernés 9% des patients, la tamponnade 2%,
l‘embolie pulmonaire ou la thrombose cave 2%. L’incidence de l’ACFA était de 15%. Dans
notre série, 31% des patients ont présenté une complication chirurgicale. La plus fréquente
était l’apparition d’un pneumothorax ou d’un hémothorax durant le séjour en réanimation
(20%). La seconde complication était liée aux anastomoses bronchiques (9%) avec
principalement des déhiscences bronchiques. Les autres complications étaient liées aux
anastomoses vasculaires (2%) et à la paroi (3%). Au total, 10% des patients transplantés ont
nécessité une reprise chirurgicale. Les causes de reprise chirurgicale étaient: neuf
hémorragies, quatre tamponnades, deux infarctus pulmonaires, sept ischémies de membre,
deux marsupialisations, deux déhiscences bronchiques graves. Les complications digestives
ont affecté 20% des patients. Les complications étaient: une gastro parésie ou un iléus (8%);
une hémorragie digestive (7%), une péritonite (2%), une pancréatite (1%), une cholécystite
(2%), une ischémie mésentérique (2%). Les complications neurologiques ont touché 37%
des patients avec: une confusion mentale (21%), une neuromyopathie de réanimation (9%),
un épisode d’AVC (2%), un PRES syndrome (2%), des convulsions (2%), un syndrome
extrapyramidal (1%).
e. Survie et analyse de survie:
La totalité des patients inclus ont pu être suivie jusqu’à la date de recueil du critère de
jugement principal. La survie à un mois et un an étaient respectivement de 87% et 70% (cf
figure 2). Le retour à domicile a été possible chez 75% des patients transplantés. Plus des
deux tiers des patients décédés, le sont en réanimation (73%). Un patient est décédé en
peropératoire lié à des difficultés techniques. Sur la période de l’étude 121 patients sont
décédés et nous avons pu retrouver une étiologie chez 110 malades (91%). Les causes de
décès étaient: un sepsis (32%), une dysfonction du greffon (28%), une hémorragie (13%),
une défaillance multi-viscérale (7%), un cancer (6%), un évènement cardiovasculaire (6%),
un problème technique (5%) (cf. figure 3).
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
14
Figure 2: Courbe de survie selon la méthode de Kaplan-Meier des patients transplantés
pulmonaires durant la première année post transplantation.
Figure 3: Etiologies du décès suivant la période post transplantation.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
< 1 mois
1 mois-1 an
> 1 an
sepsis
dysfonction du greffon
défaillance multiviscérale
cardiovasculaire
hémorragie
cancer
technique
autre
perdus de vue
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
15
f. Analyse univariée:
Une analyse de sous-groupe des survivants et des non-survivants à un an est présentée
dans le tableau 1. Aucune des caractéristiques du préopératoire ainsi que du donneur
n’étaient associées de manière significative à la mortalité à un an. Dans le groupe de
variables peropératoires, la procédure de transplantation en « super-urgence » (p=0,009)
ainsi que la nécessité d’une ECMO (p=0,008) ou d’amines (p=0,007) étaient des facteurs
pronostiques potentiels. Parmi les variables postopératoires, le score de SOFA des 24h,
l’IGS2 à l’entrée, la durée de séjour en réanimation, le nombre de jours de catécholamines,
l’ECMO, l’EER, la DPG, l’insuffisance cardiaque aiguë, l’insuffisance rénale aiguë, les
complications chirurgicales, les reprises chirurgicales, les PAVM, la transfusion de CGR-
PFC-CUP, la ventilation mécanique supérieure à 48h et les complications digestives étaient
associés à la mortalité à un an (p<0,001). Il n’y avait aucune différence statistiquement
significative dans le nombre de rejet aigu et dans le groupe ACFA entre les survivants et les
non survivants.
Caractéristiques du receveur décès à un an
(n=76)
vivant à un an
(n=176)
p =
Age (années) 57 (51-61) 56 (47-60) 0,129
Sexe M 72%(55) 65% (116) 0,439
ATCD de tabagisme actif 71% (54) 74% (131) 0,817
BMI 24 (19-27) 24 (20-27) 0,939
Score de Charlson 3 (2-3) 3 (2-3) 0,968
Fibrose 50% (38) 42% (74) 0,215
BPCO 26 % (20) 30% (54) 0,518
PAPm préopératoire (mmHg) 25 (21-32) 27 (22-31) 0,655
HTAP préopératoire 55% (42) 53% (94) 0,941
HTAP sévère préopératoire 17% (13) 15% (27) 0,889
Caractéristiques du donneur
Durée de VM avant prélèvement (h) 48 (32-72) 48 (29-82) 0,916
Caractéristiques du peropératoire
Super urgence 23% (18) 10% (18) 0,009**
Transplantation monopulmonaire 64% (49) 67% (119) 0,68
Ischémie froide 1er poumon (min) 260 (213-308) 260 (202-300) 0,586
Ischémie froide du 2ème poumon (min) 360 (305-397) 360 (312-420) 0,346
Catécholamines en peropératoire 82% (63) 67% (118) 0,007**
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
16
ECMO en peropératoire 50% (38) 31% (55) 0,008**
Séjour en réanimation
SOFA score des 24h 8 (5-9) 5 (3-7) <0,001*
IGS2 à l'entrée 42,5 (35-52) 34 (29-39) <0,001*
Durée de séjour en réanimation (jours) 19 (8-39) 10 (7-16) <0,001*
Nombre de jours de catécholamines (jours) 5 (1-12) 1 (0-2) <0,001*
Nombre de jours de VM (jours) 13 (3-33) 2 (1-7) <0,001*
ECMO en réanimation 47% (36) 16% (28) <0,001*
Nombre de CGR 8,5 (2-21) 2 (0-6) <0,001*
Nombre de PFC 2 (0-13) 0 (0-2) <0,001*
Nombre de CP 0 (0-2,5) 0 (0-0) <0,001*
Pathologies hématologiques 29% (22) 8% (15) <0,001*
PAVM 65% (50) 31% (55) <0,001*
Bronchite 11% (9) 31% (56) 0,013**
Rejet aigu cellulaire 9% (7) 7% (13) 0,584
DPG 35% (27) 8% (15) <0,001*
Insuffisance cardiaque aiguë 49% (39) 7% (12) <0,001*
ACFA 17% (13) 14% (25) 0,708
Insuffisance rénale aiguë 81% (62) 31% (55) <0,001*
Epuration extrarénale 45% (34) 6% (11) <0,001*
Complications chirurgicales 48% (37) 19% (35) <0,001*
Reprise chirurgicale 23% (18) 5% (8) <0,001*
Complications neurologiques 40% (31) 35% (63) 0,521
Complications digestives 46% (32) 14% (25) <0,001*
Tableau 1 : Analyse univariée des caractéristiques du receveur, du donneur, du
peropératoire et du séjour en réanimation sur la mortalité à un an. * Valeurs significatives
(p<0.001) - ** Valeurs marquant une « tendance » (p<0.05)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
17
g. Analyse multivariée:
L’analyse multivariée basée sur la défaillance d’organe a montré que l’insuffisance rénale
aiguë (OR=4,32 IC95% 2,03-9,17 p<0,001) et l’insuffisance cardiaque aiguë (OR=6,22
IC95% 2,71-14,26 p<0,001) étaient les seuls facteurs prédictifs indépendants de mortalité à
un an (cf. tableau 2). La DPG a montré une tendance à la surmortalité DPG (OR=3,55
IC95% 1,46-8,64 p=0,005). Dans le second modèle fondé sur les ressources, le nombre de
jours sous amines (OR=1,31 pour chaque jour, IC95 1,15-1,49 p<0,001) et l’utilisation d’une
épuration extrarénale (OR=6,35 IC95% 2,59-15,56 p<0,001) étaient des facteurs de risque
indépendants de mortalité à un après TP (cf. tableau 3). Les autres facteurs prédictifs en
univarié inclus dans les deux analyses n'ont pas montré d’importance statistique dans
l'analyse multivariée. Le test du log-rank a été réalisé sur le sous-groupe de patient ayant
présenté une IRA et a montré une surmortalité significative chez les patients ayant reçu une
technique d’EER (HR=2,98 IC95% 1,72-5,15 P<0.001) (cf. figure 3).
Variables Odds ratio IC 95% p=
Insuffisance cardiaque aiguë 6,22 2,71-14,26 <0,001*
Complications digestives 2,15 0,97-4,78 0,061
Insuffisance rénale aiguë 4,32 2,03-9,17 <0,001*
DPG 3,55 1,46-8,64 0,005**
PAVM 2,03 0,98-4,23 0,058
Tableau 2: Analyse multivariée basée sur les défaillances. * Valeurs significatives (p<0.001) -
** Valeurs marquant une «tendance» (p<0.05)
Variables Odds ratio IC 95% p=
ECMO en réanimation 1,86 0,82-4,21 0,135
Nombre de jours d'amines 1,31 1,15-1,49 <0,001*
Nombre de jours de VM 1,00 0,97-1,03 0,898
EER 6,35 2,59-15,56 <0,001*
Tableau 3: Analyse multivariée basée sur les ressources. * Valeurs significatives (p<0.001) -
** Valeurs marquant une « tendance » (p<0.05)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
18
Figure 2: Forest Plot représentant les variables des deux analyses multivariées. * Valeurs
significatives (p<0.001) - ** Valeurs marquant une « tendance » (p<0.05)
Figure 3: Courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier du groupe des patients
transplantés pulmonaires atteints d’une IRA suivant la nécessité d’une EER (p<0.001).
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
19
VI. Discussion :
Une des forces principales de cette étude est qu'aucun patient n'a été exclu de l’analyse
représentant une cohorte réelle de « tous les arrivants » dans notre centre. Nous avons
inclus des variables du receveur en pré, per et postopératoire ainsi que du donneur afin de
fournir un plein éventail des facteurs possibles pouvant influer sur la survie à un an. Pour
prendre en charge certains facteurs de confusion potentiels dans notre analyse, nous avons
délibérément séparé l’analyse multivariée en deux analyses disjointes, avec une première
fondée sur les dysfonctions d’organe et une seconde sur les ressources utilisées en
réanimations. Ce choix s’explique par l’importante corrélation entre ces deux entités
exposant au risque de multicolinéarité.
En résumé, notre étude confirme l’impact délétère des dysfonctions d’organe et des
techniques utilisées durant le séjour en réanimation sur la mortalité à un an après TP. Nous
avons retrouvé la dysfonction cardiaque aiguë, la dysfonction rénale aiguë, la nécessité
d’une EER et le nombre de jours sous amines comme des facteurs de risque indépendants
de mortalité à un an. Dans notre cohorte, la survie à un mois et à un an étaient
respectivement de 87% et 70% et restaient stable sur la période de l’étude. Nos données de
mortalité sont comparables à un mois et légèrement inférieures à un an par rapport à la
moyenne nationale donnée par l’ABM sur les années 2000-2012 avec 88 et 74%
respectivement [2]. Notre recrutement principalement constitué de fibroses pulmonaires et
de BPCO avec une survie à un an inférieure à d’autre pathologie comme la mucoviscidose,
semble expliquer ces moins bons résultats [9]. Les meilleurs données de mortalité publiés
par l’ISHLT en 2015 avec 80% de survivants à un an (n= 45,542) sur la période 1990-2013
sont probablement surestimés compte tenu d’un contrôle des données incomplet à la
différence du registre français de l’ABM [1]. Les causes de décès correspondant au premier
mois post TP, étaient principalement à rattacher à l’infection (36%), aux causes
cardiovasculaires (16%) et aux hémorragies (14%). Au cours de la première année,
l’infection restait la première cause de décès (35%), mettant en évidence le haut niveau
d’immunosuppression durant cette période. Au-delà de un an, c’était la dysfonction
chronique du greffon qui prédominait (42%). L’analyse des causes de mortalité suivant la
période concordent avec celles retrouvées dans le registre de l’ISHLT de 2015 [1].
Dans notre étude, le peropératoire semblait avoir un impact négatif sur la mortalité à un an
comme le montre les scores SOFA et IGS2 en post opératoire qui lui étaient associés. Un
des principaux problèmes posé par le postopératoire immédiat est lié aux phénomènes
d’ischémie/reperfusion du greffon responsable de la DPG et d’un état de choc vasoplégique
proche de celui du choc septique. Dans notre étude l’incidence de la DPG était de 17% et
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
20
stable suivant les années. Christie et al ont réalisé la plus grosse étude sur le sujet
comportant 5262 patients qui ont subi une TP entre 1994 et 2000 [13]. L’incidence de la
DPG était légèrement inférieure avec 10% des patients atteints mais ressortait comme
facteur de risque indépendant de mortalité à un mois et à un an. Une autre étude plus
récente réalisée en 2013 par Diamond et al sur 1255 patients, a montré de la même manière
une majoration du risque de décès durant la première année avec une incidence équivalente
à notre série de 17% [16]. Bien que nous n’ayons pas retrouvé la survenue d’une DPG
comme un facteur de risque significatif de mortalité à un an, il ressortait une forte tendance à
la surmortalité associée à sa survenue. Cette constatation pourrait s'expliquer par la taille de
l'échantillon, car la survenue d’une DPG dans notre série étaient associée à une importante
surmortalité (64% versus 29%). D’autre part, l’état de choc qui lui est associé est une
complication fréquente et encore peu comprise avec une incidence élevée variant de 40 à
95% suivant les études [17,18]. Dans notre étude le nombre de jours sous amines, en lien
direct avec cette complication ressortait comme un facteur de risque indépendant de
mortalité mettant en évidence l’importance liée à la prévention et à la prise en charge de
cette situation. L’ECMO peropératoire joue aussi probablement un rôle dans le
postopératoire immédiat. Cette technique d’utilisation simple et sa moindre morbidité lui ont
permis récemment de supplanter la CEC conventionnelle [19,20]. Dans une étude de 2016
de Ius, il ressortait que l’utilisation de l’ECMO peropératoire programmée majorait la quasi-
totalité des complications postopératoires mais n’impactait pas la survie à un an [21].
D’autres études semblent donc nécessaires dans l’avenir pour en évaluer l’impact. Une autre
cause peu fréquente mais classique de décès en périopératoire était l’hémorragie massive.
Ce sont essentiellement des hémorragies d’origine pleurale responsables d’hémothorax,
rarement des hémorragies intra-parenchymateuses ou médiastinales. Nous avons retrouvé
14% de décès liés à une hémorragie massive durant le premier mois et une association
entre la mortalité à un an et le nombre de produits sanguins labiles reçus.
En réanimation, la dysfonction rénale aiguë ainsi que l’utilisation d’une technique d’EER
étaient des facteurs de risque indépendants de mortalité. Nous avons retrouvé une survie au
décours de la première année de 52% et 24% respectivement. L’IRA était la complication la
plus fréquente de notre série avec une incidence de 46%. Cette incidence élevée s’explique
par l’instabilité hémodynamique périopératoire et à un grand nombre de facteurs de risque
aux décours de l’intervention tel que les anticalcineurines, les antibiotiques ou encore
l’administration de gammaglobulines intraveineuses (IVIG). Néanmoins cette incidence était
inférieure aux études sur le sujet qui retrouvent des chiffres plus proches des deux tiers [22-
24]. Nous ne pouvons par conséquent écarter un certain biais de recueil lié à l’omission dans
les comptes rendus de réanimation des IRA les moins sévères. De plus, nous avons
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
21
retrouvé que les épisodes d’IRA n’ayant pas nécessité d’EER avaient une faible influence
sur la mortalité à un an par rapport aux IRA traitées par EER (cf. figure 3). Plusieurs études
ont retrouvé des résultats similaires, montrant que l’IRA était fréquente en postopératoire de
TP mais que c’était principalement les IRA dialysées qui influençaient la survie [12,23]. Il
semble donc que ce soit plus la gravité de l’IRA que sa survenue qui soit associée à un
mauvais pronostic. Cependant, il est impossible dans notre étude de déterminer si l'IRA joue
vraiment un rôle sur la mortalité ou si elle est seulement un marqueur du statut global du
patient. Le pronostic néphrologique après IRA sévère en réanimation est probablement lui
aussi altéré au décours de l’hospitalisation. Hors, l’insuffisance rénale chronique dialysée
précocement au décours de la TP possède un pronostic particulièrement sombre. Dans une
cohorte de transplantés, Mason et al ont retrouvé une médiane de survie après initiation de
la dialyse de cinq mois, avec 100% de mortalité lorsqu'elle était instituée au cours des trois
premiers mois après TP [25].
Dans notre série, l’insuffisance cardiaque aiguë avait avec une incidence de 20%. Cette
complication fréquente au décours de l’intervention était un facteur de risque indépendant de
mortalité à un an. L’incidence particulièrement élevée d’épisodes d’ischémies myocardiques
en pépriopératoire (9%) ainsi que l’importance du cœur droit chez des patients souvent
atteints par une maladie ventriculaire droite chronique (16% d’HTAP sévère en
préopératoire) méritent une attention particulière dans leurs préventions et leurs prises en
charge. Nous regrettons cependant de ne pas avoir séparé les différents types d’insuffisance
cardiaque, car elles n’ont probablement pas le même pronostic. Nous n’avons pas retrouvé
d’étude concernant l’insuffisance cardiaque aiguë en transplantation pulmonaire et ne
pouvons comparer ces résultats à ceux de la chirurgie thoracique lourde qui est bien moins
pourvoyeuse de ce type de complications. Les troubles du rythme supraventriculaires avec
une incidence de 15%, ne semblaient pas influencer sur la mortalité.
L’arsenal thérapeutique utilisé en transplantation pulmonaire a vu apparaître en quelques
années l’ECMO, son utilisation s’est étendue à la réanimation pour les cas les plus graves
de DPG ou de dysfonction cardio-circulatoire [26]. Cette utilisation est liée à un certain
nombre de centres de TP qui ont rapporté des résultats encourageants chez les patients
atteints d’une DPG grave comme pont vers la récupération du poumon. Dans notre centre,
nous avons retrouvé depuis 2007 un développement croissant de cette technique pour
arriver en 2014 à son utilisation chez 86% de nos malades (cf. annexe c). Dans notre
cohorte près d’un patient sur deux a reçu cette technique dans le cadre d’une DPG et 17%
pour une dysfonction cardio-circulatoire ou respiratoire durant le séjour en réanimation. Les
autres indications étaient principalement liées à une pratique spécifique de notre centre avec
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
22
une conservation préventive de l’ECMO mise au cours de l’intervention durant les 24-48
premières heures pour assurer le post-opératoire immédiat chez les patients instables au
cours de l’intervention. Néanmoins, il est bien démontré que l’utilisation de cette technique
est associée à des complications graves, dont: l’hémorragie, l’accident neurologique ou
encore les complications locales [27-29]. Cette approche préventive doit donc être réévaluée
dans les années à venir. Les études évaluant la mortalité dans le groupe assistance en
réanimation ont de petits effectifs mais ont mis en évidence une surmortalité [27,29]. Hartwig
et al de l’université de Duke ont rapporté que cette surmortalité était plus importante avec la
technique VA dans le cadre de la DPG [30]. Dans notre étude nous n’avons pas retrouvé de
surmortalité liée à son utilisation. On ne peut cependant éliminer un biais de de confusion.
Effectivement, on ne peut exclure que les patients ayant eu recours à cette technique en
réanimation étaient plus à risque de décès que les patients l’ayant reçu pour couvrir le
périopératoire. La nécessité d’une assistance durant le séjour en réanimation est
probablement un facteur déterminant de survie et nécessite d’être réévaluer dans l’avenir.
L’infection est la première cause de mortalité tout au long de la vie du patient transplanté et
deux infections sur trois sont d’origine broncho-pulmonaires [31,32]. Il est cependant très
difficile de comparer les données de la littérature car de nombreux points diffèrent suivant les
centres: les pathologies transplantés, les agents de la prophylaxie péri-opératoire, l’écologie
locale, les mesures de prévention en réanimation… La principale étude concernant les
pneumonies bactériennes après TP a été réalisée en 2007 par Aguilar-Guisado qui retrouvait
sur 236 patients une surmortalité un an dans le groupe PAVM [34]. Dans notre étude
l’incidence de la PAVM était de 41% et ne ressortait pas de manière significative sur la
mortalité à un an, néanmoins on notait une tendance à la surmortalité. L’incidence
particulièrement élevée des épisodes de PAVM dans le cadre de la TP semble en dehors de
l’immunosuppression, être la conséquence de plusieurs éléments spécifiques. Nous avons
constatés un dysfonctionnement des anastomoses bronchiques principalement chez les
patients ayant présenté un épisode de PAVM (18 versus 2%). La DPG semblait aussi par
son allongement de la durée de ventilation mécanique être associée à la PAVM (64 versus
37%). Enfin la transplantation mono pulmonaire semblait plus affectée que dans le groupe bi
pulmonaire (29 versus 10%), ce qui nous a fait émettre l’hypothèse d’un plus grand nombre
de comorbidité et/ou d’une transmission exogène à partir du donneur.
Depuis 2006, un système de « super-urgence » nationale (SU) a été créé pour, rendre
prioritaire les patients dont le pronostic vital est menacé à très court terme et permettre leur
transplantation en moins de deux semaines. Le registre de l’ABM sur les années 2007-2013
a montré que la survie non ajustée à un an post greffe en SU est significativement inférieure
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
23
de celle des autres malades (65% versus 80%). Dans notre étude la survie à un an dans le
groupe SU était de 53% versus 73% dans le groupe non SU mais ne ressortait pas dans
l’analyse.
Nous n’avons pas retrouvé d’impact sur la mortalité liée au rejet aigu. Pourtant l'incidence du
rejet aigu après TP est plus élevée qu'après d'autres types de transplantation d'organe et
plutôt durant les premiers mois [34]. Dans notre étude, l’incidence de 8% était probablement
inexacte car le diagnostic est difficile et les patients peuvent être parfaitement
asymptomatiques et présenter un examen clinique et des examens paracliniques normaux.
Cependant bien que le rejet aigu soit une complication fréquente dans la première année,
elle cause peu de décès [1]. En revanche, il est un des principaux facteurs de risque du rejet
chronique qui est responsable d'un grand nombre de décès à plus long terme [35].
Dans notre étude, nous n’avons pas retrouvé la durée de ventilation mécanique comme un
facteur de risque indépendant de mortalité à un an. Cependant, la durée de ventilation
mécanique était associée la mortalité à un an et nous avons constaté que 11% des patients
ventilés moins de 48 heures sont décédés durant la première année contre 45% dans le
groupe des patients ventilés plus de 48 heures. Il semble donc que la nécessité de
conserver une ventilation mécanique au-delà de 48 heures soit de mauvais pronostic. Après
une transplantation pulmonaire diverses complications digestives ont été identifiées. Les plus
fréquentes dans notre étude étaient la gastro-parésie et l’iléus liés à la vagotomie thoracique
qui ont touché 21 patients soit 8% des TP. L’impact des complications digestives n’était pas
significatif sur le pronostic des patients transplantés pulmonaires. Nous n'avons pas non plus
identifié de facteur de risque de mortalité chez le receveur. Pourtant l’âge [36,37] ou
l’étiologie de l’insuffisance respiratoire [1] ont été identifié dans la littérature comme des
facteurs influençant la mortalité précoce. De même, pour les caractéristiques du donneur qui
sont toutes ressorties comme non significatives.
VII. Les limites:
Ces données ont plusieurs limitations. Cette étude est une analyse rétrospective des
données d'un établissement unique. Nous ne pouvons donc écarter une certaine quantité de
contradiction et de données absentes. Nous regrettons au cours du recueil des données de
ne pas avoir mieux identifié certains paramètres comme la cause de l’insuffisance cardiaque
ou encore le nombre de patients ayant nécessité une ECMO en réanimation qui auraient
probablement permis de mieux caractériser les facteurs de mauvais pronostic. Une autre
limite de l’étude est liée à l’évolution des pratiques durant la période de l’étude. Ces
évolutions qui ont eu lieu au cours de la période de l’étude ont affecté irrémédiablement les
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
24
résultats. On peut citer par exemple: la sélection des receveurs, l’apparition de la procédure
dite de « super-urgence » ou encore la gestion péri-opératoire avec l’utilisation de l’ECMO.
Enfin, une limite provient du type de TP, il est retrouvé dans le registre de l’ISHLT et de
l’ABM une croissance constante de la greffe bi-pulmonaire sur les dernières années ainsi
qu’un probable bénéfice de survie [38-40]. Dans notre étude, c’était la greffe mono-
pulmonaire qui prédominait avec 168 procédures (66%) et nous n’avons pas retrouvé de
différence statistiquement significative suivant le type de greffe. Dans notre centre, la
prédominance de la greffe mono-pulmonaire était donc en complète opposition avec les
résultats de la littérature ce qui interfère avec sa validité externe. La question d’un gain de
survie apporté par la transplantation bi-pulmonaire par rapport à la transplantation mono-
pulmonaire reste néanmoins largement débattue.
VIII. Conclusion:
Au total, notre étude confirme l’impact délétère des complications de réanimation sur la
mortalité à un an. Nous avons retrouvé dans notre cohorte l’insuffisance cardiaque aiguë et
rénale aigue ainsi que le nombre de jours sous amines et l’utilisation d’une EER comme des
facteurs de risque indépendants de mortalité à un an. Le poids des différentes complications
non pulmonaires rappelle que la TP est avant tout une chirurgie lourde associée à des
complications spécifiques de la greffe pulmonaire. La rencontre de ces deux types de
complications explique les difficultés de prise en charge au décours de l’intervention et la
forte mortalité qui en découle.
IX. Perspectives:
La transplantation pulmonaire connaît un essor important depuis quelques années et va
continuer à se développer afin de mieux couvrir les besoins de la population française. Nous
croyons que les nouvelles stratégies de prise en charge: immunosuppression, ECMO,
perfusion ex vivo, procédure de « super-urgence » pourraient améliorer les résultats. Ce
domaine de la médecine n’a pas fini de progresser.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
25
X. Bibliographie:
1. Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Goldfarb SB et al.
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-
second Official Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report-2015; Focus Theme:
Early Graft Failure. J Heart Lung Transplant. 2015 Oct;34(10):1264-77.
2. Le rapport médical et scientifique de l’agence de biomédecine; bilan des activités de
prélèvement et de greffe en 2013: greffe pulmonaire et cardiopulmonaire.
https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2013/donnees/sommaire-organes.htm
3. O'Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1891-904.
4. Van Raemdonck D, Neyrinck A, Verleden GM, Dupont L, Coosemans W, Decaluwé H et
al. Lung donor selection and management. Proc Am Thorac Soc. 2009;6:28–38
5. Lyu DM, Zamora MR. Medical complications of lung transplantation. Proc Am Thorac
Soc. 2009 Jan 15;6(1):101-7.
6. Boasquevisque CH, Yildirim E, Waddel TK, Keshavjee S. Surgical techniques: lung
transplant and lung volume reduction. Proc Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):66-78.
7. Bhorade SM, Stern E. Immunosuppression for lung transplantation. Proc Am Thorac Soc.
2009 Jan 15;6(1):47-53.
8. Remund KF, Best M, Egan JJ. Infections relevant to lung transplantation. Proc Am
Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):94-100.
9. Weigt SS, DerHovanessian A, Wallace WD, Lynch JP, Belperio JA. Bronchiolitis
obliterans syndrome: the Achilles' heel of lung transplantation. Semin Respir Crit Care
Med. 2013 Jun;34(3):336-51.
10. Sabashnikov A, Weymann A, Mohite PN, Zych B, Patil NP, García Sáez D et al. Risk
factors predictive of one-year mortality after lung transplantation. Eur J Cardiothorac
Surg. 2014 Dec;46(6):e82-8.
11. Vicente R, Morales P, Ramos F, Solé A, Mayo M, Villalain C. Perioperative complications
of lung transplantation in patients with emphysema and fibrosis: experience from 1992-
2002. Transplant Proc. 2006 Oct;38(8):2560-2.
12. Machuca TN, Schio SM, Camargo SM, Lobato V, Costa CD, Felicetti JC et al. Prognostic
factors in lung transplantation: the Santa Casa de Porto Alegre
experience.Transplantation. 2011 Jun 15;91(11):1297-303.
13. Christie JD, Kotloff RM, Ahya VN, Tino G, Pochettino A, Gaughan C et al. The effect of
primary graft dysfunction on survival after lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med. 2005 Jun 1;171(11):1312-6.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
26
14. Mal H, Thabut G, Evrard P. When should the pulmonologist consider lung
transplantation? Criteria for referral and transplantation in COPD and idiopathic
pulmonary fibrosis. Rev Mal Respir. 2009 Feb;26(2):183-90.
15. Philippe B, Dromer C, Mornex JF, Velly JF, Stern M. When should respiratory physicians
consider lung transplantation for their patients? Inscription criteria for the national waiting
list. Rev Mal Respir. 2009 Apr;26(4):423-35.
16. Diamond JM, Lee JC, Kawut SM, Shah RJ, Localio AR, Bellamy SL et al. Clinical risk
factors for primary graft dysfunction after lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med. 2013 Mar 1;187(5):527-34.
17. Mal H, Dehoux M, Sleiman C, Boczkowski J, Lesèche G, Pariente R et al. Early release
of proinflammatory cytokines after lung transplantation. Chest. 1998 Mar;113(3):645-51.
18. De Hoyos A, Maurer JR. Complications following lung transplantation. Semin Thorac
Cardiovasc Surg. 1992 Apr;4(2):132-46.
19. Aigner C, Wisser W, Taghavi S, Lang G, Jaksch P, Czyzewski D et al. Institutional
experience with extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation. Eur J
Cardiothorac Surg. 2007 Mar;31(3):468-73.
20. Biscotti M, Yang J, Sonett J, Bacchetta M. Comparison of extracorporeal membrane
oxygenation versus cardiopulmonary bypass for lung transplantation. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2014 Nov;148(5):2410-5.
21. Ius F, Sommer W, Tudorache I, Avsar M, Siemeni T, Salman et al. Five-year experience
with intraoperative extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation:
Indications and midterm results. J Heart Lung Transplant. 2016 Jan;35(1):49-58.
22. Fidalgo P, Ahmed M, Meyer SR, Lien D, Weinkauf J, Cardoso FS et al. Incidence and
outcomes of acute kidney injury following orthotopic lung transplantation: a population-
based cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2014 Sep;29(9):1702-9.
23. Rocha PN, Rocha AT, Palmer SM, Davis RD, Smith SR. Acute renal failure after lung
transplantation: incidence, predictors and impact on perioperative morbidity and mortality.
Am J Transplant. 2005 Jun;5(6):1469-76.
24. González Castro A, Llorca J, Suberviola Cañas B, Fernández-Miret B, Zurbano F,
Miñambres E. Acute renal failure in lung transplantation: incidence, correlation with
subsequent kidney disease, and prognostic value. Arch Bronconeumol. 2008
Jul;44(7):353-9.
25. Mason DP, Solovera-Rozas M, Feng J, Rajeswaran J, Thuita L, Murthy SC et al. Dialysis
after lung transplantation: prevalence, risk factors and outcome. J Heart Lung Transplant.
2007 Nov;26(11):1155-62.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
27
26. Oto T, Rosenfeldt F, Rowland M, Pick A, Rabinov M, Preovolos A et al. Extracorporeal
membrane oxygenation after lung transplantation: evolving technique improves
outcomes. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1230-5.
27. Fischer S, Bohn D, Rycus P, Pierre AF, de Perrot M, Waddell TK et al. Extracorporeal
membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: analysis
of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry. J Heart Lung
Transplant. 2007 May;26(5):472-7.
28. Meyers BF, Sundt TM, Henry S, Trulock EP, Guthrie T, Cooper JD et al. Selective use of
extracorporeal membrane oxygenation is warranted after lung transplantation. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2000 Jul;120(1):20-6.
29. Mason DP, Boffa DJ, Murthy SC, Gildea TR, Budev MM, Mehta AC et al. Extended use
of extracorporeal membrane oxygenation after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2006 Oct;132(4):954-60.
30. Hartwig MG, Appel JZ, Cantu E, Simsir S, Lin SS, Hsieh CC et al. Improved results
treating lung allograft failure with venovenous extracorporeal membrane oxygenation.
Ann Thorac Surg. 2005 Nov;80(5):1872-9; discussion 1879-80.
31. Speich R, van der Bij W. Epidemiology and management of infections after lung
transplantation. Clin Infect Dis. 2001 Jul 1;33 Suppl 1:S58-65.
32. Patel R, Paya CV. Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev.
1997 Jan;10(1):86-124.
33. Aguilar-Guisado M, Givaldá J, Ussetti P, Ramos A, Morales P, Blanes M, et al.
Pneumonia after lung transplantation in the RESITRA Cohort: a multicenter prospective
study. Am J Transplant. 2007 Aug;7(8):1989-96.
34. Knoop C, Estenne M. Acute and chronic rejection after lung transplantation. Semin
Respir Crit Care Med. 2006 Oct;27(5):521-33.
35. Belperio JA, Weigt SS, Fishbein MC, Lynch JP. Chronic lung allograft rejection:
mechanisms and therapy. Proc Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):108-21.
36. Gutierrez C, Al-Faifi S, Chaparro C, Waddell T, Hadjiliadis D, Singer L et al. The effect of
recipient's age on lung transplant outcome. Am J Transplant. 2007 May;7(5):1271-7.
37. Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI et al.
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth
Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report--2013; focus theme: age. J Heart Lung
Transplant. 2013 Oct;32(10):965-78.
38. Thabut G, Christie JD, Ravaud P, Castier Y, Brugière O, Fournier M et al. G Thabut et al.
Survival after bilateral versus single lung transplantation for patients with chronic
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
28
obstructive pulmonary disease: a retrospective analysis of registry data. Lancet. 2008
Mar 1;371(9614):744-51.
39. Neurohr C, Huppmann P, Thum D, Leuschner W, von Wulffen W, Meis T et al. Potential
functional and survival benefit of double over single lung transplantation for selected
patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Transpl Int. 2010 Sep;23(9):887-96.
40. Black MC, Trivedi J, Schumer EM, Bousamra M, van Berkel V. Double lung transplants
have significantly improved survival compared with single lung transplants in high lung
allocation score patients. Ann Thorac Surg. 2014 Nov;98(5):1737-41.
41. Denton CP, Cailes JB, Phillips GD, Wells AU, Black CM, Bois RM. Comparison of
Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary
hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol. 1997 Feb;36(2):239-43.
42. Currie PJ, Seward JB, Chan KL, Fyfe DA, Hagler DJ, Mair DD et al. Continuous wave
Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler-
catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol. 1985 Oct;6(4):750-6.
43. Thabut G, Mal H, Cerrina J, Dartevelle P, Dromer C, Velly JF et al. Graft ischemic time
and outcome of lung transplantation: a multicenter analysis. Am J Respir Crit Care Med.
2005 Apr 1;171(7):786-91.
44. Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D. Report of the ISHLT Working
Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2005
Oct;24(10):1454-9.
45. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-
associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting.
Am J Infect Control. 2008 Jun;36(5):309-32.
46. Jammer I, Wickboldt N, Sander M, Smith A, Schultz MJ, Pelosi P et al. Standards for
definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in
perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a
statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. Eur
J Anaesthesiol. 2015 Feb;32(2):88-105.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
29
XI. Annexe:
a. Définitions des variables utilisées:
Les patients étaient mis sur liste de greffe selon les critères de l'ISHLT. Nous avons décidé
de rassembler certaines étiologies pour plus de clarté :
- les bronchectasies incluant les bronchectasies séquellaires, la mucoviscidose et les
dyskinésies ciliaires,
- la fibrose mélangeant principalement la fibrose idiopathique, la pneumopathie
d'hypersensibilité, les pneumopathies auto-immunes, les pneumoconioses et les
PINS,
- une catégorie autre contenant la GVH, la lymphangio-léyomyomatose, l’histiocytose
X, la sarcoïdose et le carcinome bronchiolo-avléolaire,
- la re-transplantation (principalement pour bronchiolite oblitérante).
Le bilan préopératoire réalisé en amont permettait de déterminer les caractéristiques
préopératoires dont l’hypertension artérielle pulmonaire (HTP). Elle était définie soit par une
pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg au repos par
cathétérisme droit, soit par une pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) supérieure à
35 mmHg mesurée par échographie trans-thoracique [41,42]. L'hypertension pulmonaire
sévère était définie par une PAPm supérieure à 35 mmg au céthétérsime droit ou par une
PAPs supérieure à 50 mmHg à l’échographie. En ce qui concerne le greffon nous avons
choisi comme cut-off, une durée d’ischémie froide de 330 minutes pour analyser les données
[43]. En réanimation, le temps passé sous ventilation mécanique correspondait au nombre
de jours passés sous ventilation invasive en réanimation mais ne discernait pas les
réintubations. Une technique d’assistance type ECMO VA ou VV pouvait être utilisée devant
une DPG ou une instabilité hémodynamique justifiant la technique. En ce qui concerne la
DPG, nous nous sommes intéressé uniquement à la forme la plus sévère (grade 3) qui est
communément définie par l’ISHLT depuis 2005 comme un PaO2/FiO2 ratio inférieur à 200
dans les 72 premières heures suivant la transplantation et des infiltrats radiologiques diffus
prédominants au niveau du poumon greffé [44]. Les causes secondaires de DPG était
évidemment éliminées pour parvenir au diagnostic (le rejet aigu, l’œdème aigu
cardiogénique, le blocage au retour veineux pulmonaire et la pneumopathie infectieuse). Les
critères diagnostiques utilisés pour déterminer la présence d’une PAVM dans le service
étaient celles du CTINILS: au moins un infiltrat radiologique ou sa progression ; une fièvre >
38°C ou une leucopénie < 4000/mm3 ou une hyperleucocytose > 14000/mm3 et au moins
deux critères parmi des sécrétions purulentes et/ou une augmentation de celles-ci avec une
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
30
altération des échanges gazeux et une majoration des besoins en oxygène [45]. La
documentation bactériologique était bien sûr réalisée si possible. Pour la bronchite étaient
retenus: les sécrétions purulentes et/ou une augmentation de celles-ci avec une
documentation bactériologique si possible. Le diagnostic de rejet aigu cellulaire était retenu
soit par diagnostic histologique après réalisation de biopsies pulmonaires trans-bronchiques
soit de manière rétrospective devant l’amélioration clinique, gazométrique et radiologique
sous traitement immunosuppresseur renforcé. Les rejets humoraux n’ont pas été pris en
compte du fait des difficultés diagnostiques. Pour déterminer la présence d’une insuffisance
rénale aigue, la classification KDIGO était utilisée [46]. Sa présence était déterminée par le
critère le plus péjoratif entre "créatinine plasmatique" et "diurèse" (≥ 26,5 μmol/l ou 1,5 à 1,9
fois la créatinine plasmatique de base et/ou une diurèse inférieur à 0.5 ml/kg/h pendant 6–12
h). La mise en place d’une EER était déterminée par le praticien en charge du patient.
b. Figure 4:
c. Résultats descriptifs:
Caractéristiques du receveur n = nombre
(%)
Moyenne ±
DS
Médiane
(IQR)
Age (années) 254 53,4 ± 9,3 56 (49-60)
18-29 254 7 (3%)
30-39 254 16 (6%)
40-49 254 49 (19%)
50-59 254 110 (43%)
60-65 254 68 (27%)
> 65 254 4 (2%)
Sexe Ratio (M/F) 254 2,06
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
% u
tilis
atio
n e
n r
éan
imat
ion
ECMO en réanimation suivant l'année
ACMO VA et VV
ECMO VA
ECMO VV
absence
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
31
ATCD de tabagisme actif 254 185 (73%)
IMC 196 24,0 ± 5,3 24 (21-27)
< 18 196 18 (9%)
>30 196 25 (13%)
Score de Charlson 254 2,7 ± 1,1 3 (2-3)
Etiologies 253
Fibrose 253 112 (44%)
BPCO 253 74 (29%)
Emphysème déficitaire 253 23 (9%)
DDB 253 19 (7%)
Retransplantation 253 7 (3%)
Autre 253 18 (7%)
PAPm préopératoire (mmHg) 151 27,6 ± 8,1 27 (21-31)
HTAP préopératoire 254 136 (53%)
HTAP sévère préopératoire 254 40 (16%)
Caractéristiques du donneur n = nombre
(%)
Moyenne ±
DS
Médiane
(IQR)
Durée VM avant prélèvement (heures) 247 70,0 ± 59,2 48 (30-79)
Rapport P/F avant prélèvement 207 399 ± 81,8 394 (329-463)
ATCD de tabagisme actif 199 99 (39%)
ACR durant la prise en charge 190 32 (13%)
Pneumopathie d'inhalation 192 80 (31%)
Colonisation du greffon 208 177 (85%)
Entérobactérie 208 96 (46%)
Staphylocoque aureus 208 58 (28%)
Flore 208 73 (35%)
Pseudomonas-Acinetobacter 208 10 (5%)
Caractéristiques du peropératoire n = nombre
(%)
Moyenne ±
DS
Médiane
(IQR)
TP en super urgence 249 36 (14%)
TP monopulmonaire 254 168 (66%)
TP bipulmonaire 254 86 (34%)
Ischémie froide 1 er poumon (min) 206 261 ± 74 260 (210-300)
Ischémie froide 2 ème poumon (min) 66 372 ± 77 360 (310-420)
Ischémie froide < 330min 206 134 (65%)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
32
Catécholamines en peropératoire 254 181 (71%)
ECMO peropératoire 254 93 (37%)
Séjour en réanimation n = nombre
(%)
Moyenne ±
DS
Médiane
(IQR)
SOFA score des 24h 253 6,1 ± 3,1 6 (3-8)
IGS2 à l'entrée 253 38,0 ± 10,8 37 (31-44)
Durée séjour réanimation (jours) 253 18,7 ± 20,8 12 (7-21)
Durée catécholamines (jours) 253 3,4 ± 6,2 1 (0-3)
0 253 68 (27%)
< 2 jours 253 105 (41%)
2 jours à 7 jours 253 44 (17%)
> 7 jours 253 36 (14%)
Durée de VM (jours) 253 10,5 ± 16,2 3 (1-13)
< 2 jours 253 115 (45%)
2 jours à 10 jours 253 67 (26%)
10 jours à 21 jours 253 31 (12%)
> 21 jours 253 40 (16%)
ECMO en réanimation 253 64 (25%)
ECMO VV en réanimation 253 21 (8%)
Durée ECMO VV (jours) 21 7,4 ± 6,5 6 (3-7)
ECMO VA en réanimation 253 50 (20%)
Durée ECMO VA (jours) 50 3,9 ± 3,7 3 (1,25-5)
Complications locales 64 14 (22%)
Transfusions periopératoires 214 150 (71%)
Nombre de CGR 214 6,9 ± 9,7 3 (0-10)
Nombre de PFC 214 4,8 ± 11,7 0 (0-4)
Nombre de CP 214 0,9 ± 2,3 0 (0-1)
CGR/PFC<2 150 118 (78%)
CGR/PFC 2-5 150 26 (17,%)
CGR/PFC 5-10 150 3 (2%)
CGR/PFC> 11 150 1 (1%)
Complications pulmonaires 253 133 (53%)
PAVM 253 105 (41%)
Infections (plèvre, paroi) 253 10 (4%)
Rejet aigu cellulaire 253 20 (8%)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
33
DPG 253 42 (17%)
Trachéotomie 253 18 (7%)
Complications cardiaques 253 83 (33%)
ACFA 253 38 (15%)
Insuffisance cardiaque aigue 253 51 (20%)
Ischémie myocardique 253 23 (9%)
Embolie pulmonaire 253 4 (2%)
Tamponnade 253 4 (2%)
Complications rénales 253 117 (46%)
Insuffisance rénale aigue 253 117 (46%)
Epuration extra-rénale 253 45 (18%)
Complications chirurgicales 253 73 (29%)
Plèvre 253 51 (20%)
Anastomose bronchique 253 23 (9%)
Anastomose vasculaire 253 5 (2%)
Paroi 253 8 (3%)
Reprises chirurgicales 253 26 (10%)
Complications neurologiques 253 94 (37%)
AVC 253 6 (2%)
PRES 253 4 (2%)
Autre 253 84 (33%)
Complications digestives 253 57 (23%)
Gastroparésie 253 21 (8%)
Hémorragie digestive 253 17 (7%)
Péritonite 253 4 (2%)
Pancréatite 253 2 (1%)
Cholecystite 253 6 (2%)
Ischémie mésentérique 253 5 (2%)
Caractéristiques de la survie n = nombre
(%)
Moyenne ±
DS
Médiane
(IQR)
Nombre de jours de vie post TP
(en date du 09/09/2015)
225 990 ± 935 745 (90-1634)
Survie à un mois 254 222 (87%)
Survie à un an 254 178 (70%)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
34
Période de décès
< 30 jours 102 32 (31%)
30 jours à 1 an 102 44 (43%)
1 an à 3 ans 102 26 (25%)
Décès en réanimation 107 78 (73%)
Retour à domicile 252 188 (75%)
Causes présumée de décès
Sepsis 110 36 (32%)
Dysfonction du greffon 110 31 (28%)
Hémorragie 110 14 (13%)
Défaillance multiviscérale 110 8 (7%)
Cancer 110 7 (6%)
Cardiovasculaire 110 6 (5%)
Technique 110 6 (5%)
Autre 110 2 (2%)
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
35
d. Accord du comité d’éthique
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
36
