Mortalité et hyperoxie lors de la prise en charge pré-hospitalière...
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[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). Académie de Paris Année 2016 - 2017 Mémoire pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Mortalité et hyperoxie lors de la prise en charge pré-hospitalière des patients en état septique grave Travail effectué sous la direction du Dr Romain Jouffroy et du Pr Benoît Vivien. Département d’Anesthésie - Réanimation - SAMU Hôpital Necker Enfants Malades, Paris Présenté par Laure Castres Saint-Martin. Soutenu en Mars 2017. Coordonnateur : Pr Benoît Plaud. Signatures
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Académie de Paris
Année 2016 - 2017
Mémoire pour l’obtention du
DES d’Anesthésie-Réanimation
Mortalité et hyperoxie lors de la prise en
charge pré-hospitalière des patients en état
septique grave Travail effectué sous la direction du Dr Romain Jouffroy et du Pr Benoît Vivien. Département d’Anesthésie - Réanimation - SAMU Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
Présenté par Laure Castres Saint-Martin. Soutenu en Mars 2017.
Coordonnateur : Pr Benoît Plaud.
Signatures
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Résumé
Introduction L’oxygénothérapie permet de corriger une hypoxémie rapidement létale, ce qui en fait l’un
des traitements les plus couramment utilisés en médecine, notamment dans le cadre de l’urgence. Cependant, il a été observé que l'hyperoxie, et ce quel que soit le seuil de définition retenu, aggrave la mortalité des patients cérébro-lésés ou en post-arrêt cardiaque avec très peu d’études actuellement sur le sepsis.
Dans le cadre de l’exercice de la médecine pré-hospitalière, il n’est pas rare d'initier une ventilation mécanique chez des patients présentant un état septique grave (sepsis sévère ou choc septique). Dans ce contexte, il n’existe pas de recommandation sur la nécessité de réévaluer les paramètres ventilatoires, notamment de la fraction inspirée en oxygène. Il en résulte une exposition à l’hyperoxie, dont les effets ne sont pas connus chez les patients présentant un état septique grave.
A ce jour, aucune étude ne s’est intéressée aux effets potentiels de l’hyperoxie durant la phase pré-hospitalière sur la mortalité des patients pris en charge pour sepsis.
Matériel et méthodes Nous avons mené une étude observationnelle monocentrique rétrospective entre le
01/01/2012 et le 01/01/2015 dans le service de réanimation adulte de l'hôpital universitaire Necker-Enfants Malades à Paris. Ont été inclus les patients admis pour état septique grave selon les critères de la conférence de consensus SFAR-SRLF de 2006 et nécessitant une ventilation mécanique dès la phase pré-hospitalière. Le gaz du sang artériel pris pour référence pour définir le degré d’oxygénation était celui réalisé au moment de l’admission en réanimation. Le critère de jugement principal était la mortalité au 28ème jour (J28).
Résultats Quarante-cinq patients d’âge moyen 64 ± 17 ans, dont 58% d’hommes, ont été inclus. Le
score IGS II moyen était de 67 ± 23. Les sepsis étaient principalement d’origine pulmonaire (71%) puis urinaire (16%). La durée moyenne de séjour en réanimation était de 14 ± 15 jours. Dix huit patients (40%) sont décédés à J28.
La PaO2 moyenne à l’admission était de 172 ± 80 mmHg et le P/F moyen à l’admission en réanimation de 200 ± 88 mmHg.
En analyse univariée, nous avons observé une association significative avec la pression artérielle systolique (p=0,01), la pression artérielle moyenne après remplissage vasculaire (p=0,04), et le rapport P/F (p=0,03). En analyse multivariée, la relation positive entre la mortalité à J28 et le rapport P/F a été confirmée (p=0,01). L’analyse de la courbe ROC a permis de préciser qu’avec un seuil de P/F supérieur à 200, la mortalité est multipliée par un facteur de 6,5 [2,2-22,2] (p=0,008), alors que cette dernière est réduite de 85% (OR=0,15 [0,04-0,47] (p=0,008)) lorsque le P/F est inférieur à 200.
Conclusion Dans cette cohorte, nous avons observé une relation marquée entre le rapport P/F supérieur à
200 à l’admission, et la mortalité à J28 chez des patients admis en réanimation pour état septique grave nécessitant l’instauration d’une ventilation mécanique dès la phase pré-hospitalière. Ces données traduisent un potentiel effet délétère de l’hyperoxie nécessitant d’être confirmé par des études prospectives.
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Liste des abréviations
ACSOS : agression cérébrale secondaire d'origine systémique AVC : accident vasculaire cérébral CaO2 : contenu artériel en oxygène DAMPs : damage associated molecular pattern molecules DC : débit cardiaque en L/min ERO : espèces réactives de l'oxygène FC : fréquence cardiaque FiO2 : fraction inspirée en oxygène FR : fréquence respiratoire GDS : gaz du sang Hb : taux d'hémoglobine exprimé en g/dL IOT : intubation oro-trachéale LBA : lavage broncho-alvéolaire NA : non analysable NO : monoxyde d'azote NS : non significatif O2 : oxygène OR : odds ratio PAD : pression artérielle diastolique PAM : pression artérielle moyenne PAS : pression artérielle systolique PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène PaO2/FiO2=P/F : rapport de la pression partielle artérielle en oxygène sur la fraction inspirée en
oxygène PMNs : polymorphonuclear neutrophils
ROS : reactive oxygen species RVS : résistances vasculaires systémiques S : significatif SaO2 : saturation artérielle en oxygène exprimée en % SOD : superoxyde dismutase SpO2 : saturation pulsée en oxygène SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique TaO2 : transport artériel en oxygène TC : traumatisé crânien VPN : valeur prédictive négative VPP : valeur prédictive positive
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Sommaire
1 Introduction ................................................................................................................................... 5
2 Rappels physiopathologiques ........................................................................................................ 6
2.1 Les espèces réactives de l'oxygène et leurs effets délétères .................................................... 6
2.2 Le stress oxydant : définition .................................................................................................. 9
2.3 Les défenses anti-oxydantes .................................................................................................... 9
* Défenses anti-oxydantes enzymatiques ............................................................................................ 9
* Défenses anti-oxydantes non-enzymatiques ................................................................................... 10
2.4 L'hyperoxie : définitions et prévalence ................................................................................. 10
2.5 Hyperoxie : effets physiologiques ......................................................................................... 13
2.6 Mortalité hospitalière et hyperoxie ........................................................................................ 15
2.7 Sepsis ..................................................................................................................................... 15
2.8 Hyperoxie et sepsis ................................................................................................................ 17
3 Etude Clinique ............................................................................................................................. 19
3.1 Objectif .................................................................................................................................. 19
3.2 Matériel et méthodes ............................................................................................................. 19
3.3 Recueil des données .............................................................................................................. 20
3.4 Analyse statistique ................................................................................................................. 20
4 Résultats ....................................................................................................................................... 22
5 Discussion .................................................................................................................................... 31
6 Conclusion ................................................................................................................................... 35
Bibliographie ..................................................................................................................................... 36
Annexe : avis du CPP Sud Méditerranée ........................................................................................... 40
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1 Introduction
Le mot « oxygène », vient de la combinaison de deux mots grecs oxy et gennan, signifiant
« qui génère de l'acide » suggérant son potentiel effet nocif.
Or l'oxygène est l'un des agents thérapeutiques les plus couramment utilisés (1) notamment
en médecine d'urgence (2) et en particulier en phase pré-hospitalière. Dans ce contexte et en
fonction de la gravité clinique du patient, l'oxygénation se fera de manière invasive ou non-
invasive, avec à la phase initiale une tendance à une hyperoxygénation. Ceci est généralement dû à
un réglage initial de la fraction inspirée en oxygène (FiO2) trop important, et/ou à une non
réévaluation de ces réglages au cours de la prise en charge. Cette pratique médicale répandue mérite
pourtant d’être analysée à la lumière des effets néfastes de mieux en mieux connus de l'hyperoxie.
En théorie, les effets délétères sont liés à la transformation de l'oxygène en espèces réactives
de l'oxygène (ERO), dénommées en anglais ROS (Reactive Oxygen Species). Par exemple, la méta-
analyse de Damiani (3) objective une association entre hyperoxie et augmentation de la mortalité
hospitalière chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque, un AVC ou un traumatisme crânien
grave. A contrario, la relation entre hyperoxie et mortalité n’a pas été évaluée chez des patients en
sepsis sévère pris en charge initialement en pré-hospitalier.
L’objectif de cette étude a donc été de rechercher l’existence d’une relation entre hyperoxie
et mortalité chez des patients pris en charge initialement en pré-hospitalier et présentant un sepsis
sévère ou un choc septique.
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2 Rappelsphysiopathologiques
2.1 Lesespècesréactivesdel'oxygèneetleurseffetsdélétères
Environ 2% de l'oxygène utilisé par la chaîne respiratoire mitochondriale est transformé en
espèces réactives de l’oxygène (ERO).
Les ERO sont multiples mais les plus importantes sont : l'ion superoxyde (O2•–), le
peroxyde d'hydrogène (H2O2) et le radical hydroxyle (OH•). On peut également citer : l'ion
hypochlorite (ClO–), les radicaux peroxyde (ROO•) et alkoxyle (RO•) associés à une chaîne
carbonée (R), le peroxynitrite (ONOO•) et le monoxyde d'azote (NO•).
Elles nécessitent pour être générées, la présence d’enzymes oxydase (Figure 1).
Figure 1 : Principales espèces réactives de l'oxygène et enzymes anti-oxydantes, d’après « Oxygène, stress oxydant » de J-C. Orban, C. Ichai (4).
La principale source d’ERO est endogène et provient de la phosphorylation oxydative
mitochondriale. Elles peuvent également être générées en réponse à un stimulus exogène comme
une infection, un processus inflammatoire ou une prise de xénobiotiques (5). Dans le cadre de la
réponse immunitaire face à un agent pathogène, les polynucléaires neutrophiles génèrent des ERO,
c’est le burst oxydatif (6,7).
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Cependant, la production des ERO n’est pas dénuée d'effets néfastes pour l'organisme. Elles
entraînent des modifications structurelles et fonctionnelles des lipides et des protéines, dont l'ADN
(7). Sur les protéines, les ERO engendrent une nitration, une chloration et une hydroxylation des
acides aminés. Sur les protéines, les ERO provoquent également la formation du radical carbonyle.
Sur les lipides, elles entraînent la formation d'isoprostane et de TBARS (thiobarbituricacidre active
substances). Ces derniers induiraient un processus inflammatoire, l'athérogénèse, l'activation
plaquettaire et la mitogenèse.
Ces modifications structurelles provoquent la mort cellulaire par deux mécanismes
distincts : l'apoptose et la nécrose (8).
L'élévation des ERO entraîne une activation de la voie intrinsèque de l'apoptose via la
formation de pores perméables aux composés pro-apoptotiques au niveau des membranes
mitochondriales. Ceci induit un stress oxydatif, conduisant à une activation de la chaine des
caspases et engendrant la mort cellulaire. La nécrose provoque une modification morphologique de
la cellule avec une distension de son volume, un gonflement de ses organites et une augmentation
de perméabilité de sa membrane. Ces phénomènes contribuent à la rupture de la membrane et à la
libération du contenu cellulaire dans le milieu environnant, ce qui déclenche une réaction
inflammatoire.
Les ERO activent également la réponse inflammatoire via la libération de DAMPs (damage
associated molecular pattern molecules). Comme ils ressemblent structurellement à de l'ADN
bactérien, ils sont reconnus par différents récepteurs et activent les PMNs (polymorphonuclear
neutrophils), entraînant la libération d’interleukines pro-inflammatoires (9).
Ces différents mécanismes sont résumés sur la figure 2.
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Figure 2 : Effets cellulaires de l’hyperoxie, d’après Helmerhorst (2015) (6).
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2.2 Lestressoxydant:définition
Le stress oxydant résulte d’un déséquilibre entre production d'ERO et production d’anti-
oxydants.
Deux situations peuvent donner lieu à un excès d’ERO :
• une diminution de la production des anti-oxydants,
• une augmentation de la formation exogène ou endogène des ERO.
Ainsi, en pratique clinique, le stress oxydant est communément rencontré au cours des états
de choc, en particulier septique, dans les situations d'ischémie-reperfusion et d'inflammation (9).
2.3 Lesdéfensesanti-oxydantes
Par définition physicochimique, une molécule anti-oxydante est une molécule capable de
retarder ou de prévenir l'oxydation d'un substrat. L'oxydation est une réaction chimique au cours de
laquelle se produit un échange d’électrons. L'espèce chimique recevant les électrons est appelée
« oxydant » alors que celle qui les cède est nommée « réducteur ».
Il existe deux types de défenses anti-oxydantes : enzymatiques et non enzymatiques.
* Défenses anti-oxydantes enzymatiques
Les trois principales enzymes anti-oxydantes de l’organisme sont la superoxyde dismutase
(SOD), la catalase et la glutathion peroxydase (Figure 1).
• La SOD empêche l'accumulation d'anions superoxyde en les transformant en peroxyde
d’hydrogène (H202).
• La catalase diminue la formation de radicaux hydroxyles (OH) en accélérant la réaction qui
transforme le peroxyde d'hydrogène en oxygène et en eau, diminuant ainsi le contenu en H2O2
alors moins disponible pour être transformé en OH.
• La glutathion peroxydase, quant à elle, catalyse l'oxydation du glutathion aux dépens du
peroxyde d'hydrogène (H2O2).
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* Défenses anti-oxydantes non-enzymatiques
Elles sont assurées par le glutathion, l'albumine ainsi que les vitamines A, C et E.
• Le glutathion détient une activité anti-oxydante propre d’une part, mais agit aussi en tant que
co-facteur de la glutathion peroxydase d'autre part.
• L'albumine est la protéine la plus importante du plasma. Composée de 585 acides aminés,
elle contient 17 ponts disulfures et un groupement thiol au niveau de la cystéine 34. Les
propriétés anti-oxydantes de l'albumine sont expliquées par sa composition :
1) la cystéine en position 34 dont l’action anti-oxydante est liée à la capture des radicaux
libres de l’O2,
2) le site I, site de liaison à l’hème et à la bilirubine,
3) la portion N-terminale composée de quatre acides aminés DAHK qui représente un site de
liaison pour les métaux pro-oxydants (Cu, Fe, Co, Ni) (10).
2.4 L'hyperoxie:définitionsetprévalence
L'hyperoxie résulte d’un excès d'apport en oxygène iatrogène provoquant une augmentation
de la PaO2 au-dessus d'un certain seuil.
D’un point de vue physiologique, la pression partielle en oxygène (PaO2) est comprise entre
80 et 100 mmHg ; aussi on devrait parler d’hyperoxie stricto sensu à partir d’une valeur de PaO2
supérieure à 100 mmHg. Selon la « British Thoracic Society », la PaO2 normale est comprise entre
90 et 110 mmHg chez les patients de moins de 70 ans (11). Cependant, dans la littérature médicale,
il n'y a pas de consensus clair sur la valeur seuil définissant l'hyperoxie (Tableau 1).
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Tableau 1 : Définition de l'hyperoxie. NS : non significatif, S: significatif, NA : non analysable.
TC : traumatisé crânien, AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
Auteurs (références) Année Population
Critère de jugement principal
Seuil de PaO2
(mmHg)
Délai de réalisation du GDS
Valeur de GDS retenue
Résultats
Raj (12) 2013 TC mortalité hospitalière 100 < 24h la plus
basse NS
Eastwood (13) 2012
Sepsis, pathologies respiratoires, pathologies
chirurgicales
mortalité hospitalière 120 < 24h la plus
basse NS
de Jonge (14) 2008 Patients ventilés
mécaniquement en soins intensifs
mortalité hospitalière 120 < 24h la plus
basse S
Asher (15) 2013 TC mortalité hospitalière 200 < 72h la plus
élevée S
Brenner (16) 2012 TC mortalité hospitalière 200 < 24h
la moyenne de 4 GDS
S
Bellomo (17) 2011 Arrêt cardio circulatoire
mortalité hospitalière 300 < 24h la plus
basse S
Kilgannon (18, 19) 2010 Arrêt cardio
circulatoire mortalité
hospitalière 300 < 24h la 1ère obtenue S
Nelskylä (20) 2013 Arrêt cardio circulatoire
prévalence hyperoxie 300 < 24h la plus
élevée NA
Rincon (21) 2014 AVC mortalité hospitalière 300 < 24h la 1ère
obtenue S
Ihle (22) 2013 Arrêt cardio circulatoire
mortalité hospitalière 300 < 24h la plus
basse NS
Janz (23) 2012 Arrêt cardio circulatoire
mortalité hospitalière 300 < 24h la plus
élevée S
Young (24) 2012 AVC mortalité hospitalière 341 < 24h la plus
basse NA
Davis (25) 2009 TC mortalité hospitalière 487 à l'arrivée
du patient la 1ère
obtenue S
Si l’on observe d’importantes disparités dans la définition du seuil d’hyperoxie et dans le
moment de réalisation des GDS, la prévalence de l'hyperoxie dans les services de soins intensifs, de
réanimation et d'urgence varient également significativement (Tableau 2).
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Tableau 2 : Prévalence de l'hyperoxie dans différentes études.
Auteurs (références) Année Population Prévalence de
l'hyperoxie
Raj (12) 2013 TC 33 %
Eastwood (13) 2012 Sepsis, pathologies respiratoires, pathologies chirurgicales 49,8 %
de Jonge (14) 2008 Patients ventilés mécaniquement en soins intensifs 22,5 %
Asher (15) 2013 TC 68,4 %
Brenner (16) 2012 TC 43,0 %
Bellomo (17) 2011 Arrêt cardio circulatoire 10,6 %
Kilgannon (19) 2010 Arrêt cardio circulatoire 18 %
Nelskylä (20) 2013 Arrêt cardio circulatoire 41,2 %
Rincon (21) 2014 AVC 16 %
Ihle (22) 2013 Arrêt cardio circulatoire NA
Janz (23) 2012 Arrêt cardio circulatoire 27 %
Young (24) 2012 AVC 9,9 %
Davis (25) 2009 TC 9,9 %
Le taux de prévalence de l’hyperoxie varie dans les études de 9,9 à 68,4%. Ces différences
peuvent s’expliquer par l’absence de définition consensuelle (seuil, délai de réalisation des GDS,
durée).
Dans la population des traumatisés crâniens (15, 16), une oxygénation correcte est
indispensable dans le cadre de la prévention des agressions cérébrales secondaires d'origine
systémique (ACSOS) expliquant ainsi des taux de prévalence plus élevés (15, 16).
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Cependant, la prévalence de l'hyperoxie en pré-hospitalier est plus élevée qu'en intra-
hospitalier (20). Dans l'étude de Nelskylä, la prévalence de l'hyperoxie à l'hôpital s'élevait à 51%,
contre 65% en extra-hospitalier (20).
En effet, les patients pris en charge par le SMUR et nécessitant une ventilation contrôlée
présentent souvent une FiO2 réglée à 100% sans diminution de celle-ci avant leur admission à
l'hôpital.
2.5 Hyperoxie:effetsphysiologiques
L'hyperoxie permet une amélioration de l'oxygénation tissulaire par :
• une augmentation du contenu artériel en oxygène (CaO2) par une élévation du
transport systémique en oxygène grâce à la relation TaO2 = CaO2 x DC
Avec DC : débit cardiaque en L/min
CaO2 : contenu artériel en oxygène en ml/L, lui-même défini par :
CaO2= [(1,34 x Hb) x SaO2] + (0,0031 x PaO2)
Avec Hb : taux d'hémoglobine exprimé en g/dL
SaO2 : saturation artérielle en oxygène exprimée en %
PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène exprimée en mmHg
1,34 : pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine : 1 gramme d’Hb fixe 1,34 mL d'O2
• une augmentation de la PaO2 et donc une élévation de la diffusion de l'O2 à travers le
capillaire, selon la loi de Fick (28).
L’hyperoxie peut à l’inverse s’avérer délétère sur la perfusion tissulaire notamment au
niveau du poumon où elle entraîne une inhibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (29,
30) ou au niveau de la microcirculation en empêchant le recrutement de nouveaux vaisseaux (via
l'inhibition de la synthèse de monoxyde d'azote (NO) (31)).
Par ailleurs, cette diminution du NO pourrait également avoir des effets hémodynamiques
macro-circulatoires via une élévation des résistances vasculaires systémiques (RVS) et donc une
élévation de la pression artérielle moyenne (PAM) (Loi de Poiseuille avec R=ΔP/débit (28)).
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L'hyperoxie intervient aussi dans la balance de l'inflammation via la diminution du facteur
HIF 1α (27) (facteur pro-inflammatoire induit par l'hypoxie), et via l'augmentation de NF kB
(26,27), cytokines pro inflammatoires.
Selon l'équipe de Calzia (32), l'hyperoxie aurait également un rôle anti-infectieux propre. La
méta-analyse publiée par Hovaguimian (33) en 2013 retrouve qu'une hyperoxie per-opératoire
définie par une ventilation avec une FiO2>80%, diminuerait le risque d'infection du site opératoire
sans majoration de l’incidence des atélectasies.
L’hyperoxie joue aussi un rôle dans le métabolisme cellulaire via la chaine respiratoire
mitochondriale. Elle diminuerait la consommation d'oxygène par la mitochondrie en augmentant
l'utilisation des carbohydrates (34, 35) et baisserait la synthèse d'ATP (36).
Ces différents effets sont résumés dans la figure 3.
Figure 3 : Bénéfices (en vert) et effets délétères (en rouge) de l'hyperoxie d’après Hafner (26) et Asfar (27).
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2.6 Mortalitéhospitalièreethyperoxie
Plusieurs études ont cherché à montrer une association entre l'hyperoxie et la mortalité
hospitalière chez des patients hospitalisés dans des services de réanimation et de soins intensifs.
Dans la méta-analyse de l'équipe de Damiani (3), il a été rapporté une association entre hyperoxie et augmentation de la mortalité hospitalière chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque (OR=1,42 [1,04 - 1,92]), chez les patients ayant eu un AVC (OR=1,23 [1,06 - 1,43]), ainsi que chez les patients traumatisés crâniens (OR=1,41 [1,03 - 1,94]). Ces résultats sont à
interpréter avec prudence du fait des problèmes de définition de l'hyperoxie. De plus, la population
des arrêts cardiaques constitue une catégorie de patients à part compte tenu de la mortalité élevée.
Certaines études ne retrouvent pas cette association. Dans le travail de Eastwood (13), après ajustement avec le site, le score SAPS II, l'âge, la FiO2, le type de chirurgie, le score Glasgow, le type d'admission et l'année d'admission à l'hôpital, il n'a pas été retrouvé de relation entre PaO2 et mortalité hospitalière chez les patients hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs pour sepsis, pathologies respiratoires ou chirurgicales.
Concernant la population des patients en arrêt cardiaque, dans l'étude de Ihle (22), il n’a pas
été retrouvé de lien entre hyperoxie et augmentation de la mortalité chez les patients admis en
réanimation ou soins intensifs au décours d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier par fibrillation
ventriculaire. Sur le même type de population, Bellomo (17) retrouve une association faible et non reproductible entre hyperoxie et mortalité.
2.7 Sepsis
L’incidence du sepsis est globalement stable depuis environ 10 ans et représente un enjeu de
santé publique majeur. Les définitions des états septiques ont récemment été mises à jour (37). Les
entités "syndrome de réponse inflammatoire systémique", "sepsis", "sepsis sévère" et "choc
septique", selon la conférence de consensus SFAR-SRLF de 2006, sont rappelées dans le tableau 3
(38). Dans notre étude, le terme « état septique grave » regroupe les entités du sepsis sévère et du
choc septique.
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Tableau 3 : Définitions des entités "syndrome de réponse inflammatoire systémique", "sepsis", "sepsis
sévère" et "choc septique", selon la conférence de consensus SFAR-SRLF de 2006 (38) (hors pédiatrie).
Variables Définitions
Syndrome de réponse inflammatoire systémique
(SRIS) Au moins 2 parmi les critères suivants :
- température > 38,3°C ou < 36°C
- fréquence cardiaque > 90/min
- fréquence respiratoire > 20/min
- glycémie > 7,7 mmol/l
- leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de formes immatures
- altération des fonctions supérieures
- temps de recoloration capillaire > 2 s
- lactatémie > 2 mmol/l
Sepsis SRIS + infection présumée ou identifiée
Sepsis sévère Sepsis +
* lactatémie > 4 mmol/l ou
* hypotension artérielle avant remplissage ou
* dysfonction d'organes (une seule suffit) :
- respiratoire : PaO2/FiO2< 300, FiO2> 0,5 pour SpO2> 92%
- rénale : créatininémie > 176 µmol/l
- coagulation : INR>1,5
- hépatique : TP> 60 s, bilirubine > 78 mmol/l, transaminases > 2 fois la normale
- thrombocytopénie < 105/mm3
- fonction supérieure : Glasgow < 13
Choc septique Sepsis sévère + hypotension artérielle malgré le remplissage vasculaire (20 à 40 ml/kg)
L'incidence du sepsis est supérieure à celle du cancer du sein ou du syndrome coronarien
aigu par exemple. Elle a été estimée à 240 pour 100 000 habitants aux Etats-Unis en 2000 (39). Cet
accroissement relatif de l’incidence du sepsis au cours des deux dernières décennies (de 90% en 10
ans), est probablement associé au vieillissement de la population, à la fréquence d’utilisation des
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thérapeutiques immunodépressives et des dispositifs invasifs, mais aussi à une identification plus
exhaustive de ce syndrome. En France, l'accroissement de l'incidence du sepsis est moindre, de
l'ordre de 28% entre 1993 et 2000 (40).
L’épidémiologie du sepsis en réanimation est maintenant bien connue, de même que ses
implications en termes de morbidité et de difficultés de prise en charge (39-47). Cette incidence est
beaucoup moins connue en dehors des services de réanimation, notamment dans le domaine de la
médecine d’urgence pré-hospitalière.
Dans l’enquête « Episepsis » de 2001 (41), il a été observé que les chocs septiques
représentaient 15% des motifs d'hospitalisations en réanimation, soit 75 000 patients par an en
France, et 70% de ces chocs septiques étaient présents dès l’admission hospitalière du patient. Les
infections en cause sont par ordre décroissant : respiratoires (50%), intra-abdominales (25%) puis
urinaires (5%). Dans la dernière décennie (40, 41), il a été constaté une amélioration du pronostic
même si la mortalité reste élevée, de l’ordre de 30% à 28 jours (48, 49) avec une mortalité globale
de 40%. La médiane de durée de séjour des patients est de 10 à 15 jours en réanimation. Pour les
malades qui survivent au choc septique, la durée de séjour à l’hôpital s’étend souvent au-delà d’un
mois (médiane à 25 jours), 12% des patients ayant une durée de séjour hospitalier supérieure à 2
mois.
2.8 Hyperoxieetsepsis
Suite aux résultats de leur méta-analyse, l'équipe de Damiani (3) préconise la réalisation de
nouvelles études afin d’évaluer les effets de l’hyperoxie chez d’autres catégories de patients,
notamment ceux présentant un état inflammatoire généralisé, tel qu’il est rencontré entre autre dans
le choc septique, le choc hémorragique, le polytraumatisme et la période post-opératoire.
Dans ce paragraphe, nous nous intéresserons uniquement au sujet du sepsis et de l'hyperoxie.
La revue de la littérature médicale à ce sujet est pauvre et principalement basée sur des études
animales. Nous évoquerons dans un premier temps les études en faveur de l'hyperoxie, puis celles
en défaveur de l'hyperoxie dans ce contexte de sepsis.
Chez des modèles animaux de sepsis, certains auteurs ont retrouvé un bénéfice à une
hyperoxie de 12 à 24 heures via son rôle hémodynamique et anti-infectieux (32). Cela permettrait
également de réduire l'apoptose cellulaire hépatique et pulmonaire (35), voire améliorerait la survie
(thérapie combinée hyperoxie et inhalation d'hydrogène (50)).
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A l’inverse, l'équipe de Rodríguez-González est défavorable à l'utilisation de l'hyperoxie
dans le traitement du sepsis (51). Dans leur travail, il a été observé que la concentration en oxygène
influait sur la propagation de l'infection dans le sang, dans les urines, dans le péritoine, dans le
lavage broncho-alvéolaire (LBA) et dans les méninges de rats. Plus la concentration en oxygène
était élevée, plus les taux sériques des facteurs pro-inflammatoires tels que les interleukines 6 et 10
étaient importants.
Dans le travail de l'équipe de Garner (52), une exposition à une FiO2 à 80% entraînait une
mortalité plus importante chez les rats, par un mécanisme de toxicité pulmonaire, en comparaison
avec une exposition à une FiO2 plus basse.
Enfin, certains auteurs ne parviennent pas à se prononcer en ce qui concerne l'utilisation de
l'hyperoxie dans le contexte du sepsis. Par exemple, l'équipe de Stolmeijer (53) a inclus des patients
présentant un sepsis à l'arrivée aux urgences. Les patients recevaient 10L/min d'oxygène au masque.
Un GDS était fait 5 minutes après l’arrivée aux urgences. Sur les 83 patients, 51 étaient
hyperoxiques, 6 hypoxiques. Parmi les patients hyperoxiques, 8% sont décédés, contre 6% parmi
les normoxiques. Ces résultats n'étaient pas significatifs.
En conclusion, les études concernant l’association entre sepsis et hyperoxie sont en nombre
limité, la plupart chez l’animal et leurs conclusions divergentes.
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3 EtudeClinique
3.1 Objectif
L'objectif de cette étude était de rechercher une association entre l'hyperoxie et la mortalité des patients en choc septique ou sepsis sévère ventilés mécaniquement dès leur prise en charge pré-hospitalière.
3.2 Matérieletméthodes
Nous avons mené une étude clinique observationnelle monocentrique rétrospective de
cohorte. Les patients inclus ont tous été admis dans le service de Réanimation adulte de l’hôpital
Universitaire Necker-Enfants Malades (Paris) entre le 01/01/2012 et le 01/01/2015. Une demande
d’accord du comité de protection des personnes (CPP) a été faite via le site VRB (volontaires pour
la recherche médicale). Compte tenu du caractère rétrospectif de l'étude à partir de données issues
de dossiers de patients, cela ne nécessitait pas l'accord du CPP. L’avis du CPP Sud Méditerranée
figure en Annexe.
Les critères d'inclusion étaient : • âge supérieur à 18 ans, • choc septique ou sepsis sévère tels que définis selon les critères de la conférence de
consensus SFAR-SRLF de 2006 (38), • prise en charge initiale pré-hospitalière médicalisée (SMUR).
Les critères de non inclusion étaient : • âge inférieur à 18 ans, • grossesse évolutive, • prise en charge initiale uniquement hospitalière, • mode de ventilation non invasif.
Le critère de jugement principal était la survenue du décès au 28ème jour de la prise en charge hospitalière pour sepsis sévère ou choc septique, chez des patients nécessitant une prise en charge pré-hospitalière médicalisée avec une ventilation mécanique invasive.
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Chaque patient a bénéficié du bilan biologique habituel comportant notamment un GDS artériel et un dosage du lactate au moment de l’admission dans le service.
3.3 Recueildesdonnées
Les données ont été collectées rétrospectivement à partir des dossiers des patients, en
particulier, le compte-rendu de la prise en charge pré-hospitalière, la feuille de surveillance de
réanimation et le compte-rendu du séjour hospitalier.
Les caractéristiques des patients ont été colligées :
• données démographiques : âge, sexe, taille et poids.
• phase pré-hospitalière : heure du début de prise en charge, heure d’intubation oro-trachéale (IOT), pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), pression artérielle moyenne (PAM) avant et après remplissage vasculaire, fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR), saturation pulsée en oxygène (SpO2), score de Glasgow, glycémie capillaire et température.
• admission à l'hôpital : horaire d'arrivée dans le service de réanimation, valeurs de la PaO2, de la FiO2 et du rapport PaO2/FiO2.
• phase hospitalière : immunodépression constitutionnelle ou acquise, origine du sepsis, germe responsable du sepsis, durée du séjour en réanimation, survenue ou non du décès au 28ème jour d’hospitalisation.
3.4 Analysestatistique
L'ensemble des données a été implémenté dans un tableur EXCEL® et l’analyse statistique effectuée avec le logiciel R© version 3.2.3.
Les données quantitatives sont décrites par leur moyenne avec écart type ou leur médiane
avec minimum et maximum. Les données qualitatives sont décrites par leur nombre d’événements
avec leur pourcentage respectif.
Une analyse exploratoire multidimensionnelle graphique des données a été effectuée par la
méthode d’analyse en composantes principales afin de préciser le degré de corrélation entre les
variables. Une analyse en composante principale focalisée sur la mortalité à J28 a été effectuée dans
un second temps.
Une analyse univariée (test de Mann-Whitney ou Student) et un calcul du coefficient de corrélation "r" de Pearson ont également été effectués entre la mortalité à J28 et les différentes
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variables explicatives. L’analyse multivariée a été effectuée avec un modèle de régression logistique incluant les variables statistiquement significatives en univarié jusqu’à un seuil de significativité toléré à 20% et les variables jugées cliniquement pertinentes. Les résultats de l’analyse multivariée sont exprimés en Odds Ratio avec intervalle de confiance à 95%.
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4 Résultats
Soixante-treize patients présentant un état septique grave nécessitant une ventilation mécanique dès la phase pré-hospitalière ont été admis dans le service de réanimation adulte de l'hôpital Necker entre le 01/01/2012 et le 01/01/2015. Parmi ces 73 patients, 28 n'étaient pas ventilés mécaniquement à l'arrivée en réanimation et ont été exclus de l’analyse. Au total, 45 patients ont été analysés. Le diagramme de flux est présenté sur la figure 4.
73patientsenétatseptiquegravepré-hospitalierentele01/01/2012et01/01/2015.
28excluscarnonventilésmécaniquementinitialement(38%).
45patientsinclusenréanimationavecuneventilationmécaniqueinitiale(62%).
27vivantsàJ28(60%)18décèsàJ28(40%)
Figure 4 : Diagramme de flux de l’étude.
Les données démographiques et les caractéristiques des patients sont résumées dans le
tableau 4.
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Tableau 4 : Données démographiques et caractéristiques des 45 patients analysés. Les données sont
exprimées par leur valeur moyenne avec leur écart type pour les variables quantitatives ou en valeur absolue
avec leur pourcentage pour les variables qualitatives.
Variable Valeur
Age (années) 64±17
Poids (kg) 68±16
Taille (cm) 169±10
Sexe masculin 26 (58%)
Immunodépression 31 (69%)
Durée de l'intervention pré-hospitalière (min) 99±37
IGS II 67±23
PAM (mmHg) 72±20
FC (battements/min) 121±24
SpO2 (%) 83±11
FR (mouvements/min) 30±9
Glycémie capillaire (mmol/l) 9,7±6,4
Score de Glasgow 11±6
Température (°C) 38±2
PaO2 à l'admission (mmHg) 172±80
FiO2 (%) 88±16
PaO2/FiO2 (mmHg) 200±88
La durée moyenne de séjour en réanimation était de 14 ± 15 jours. Parmi les 45 patients
analysés, 18 (40%) sont décédés à J28. Il n'y avait pas de différence significative en ce qui concerne la durée de l'intervention pré-hospitalière entre les patients décédés à J28 et les patients vivants (respectivement 97 ± 37 min vs 100 ± 38 min, p = 0,74).
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Les sepsis étaient principalement d'origine pulmonaire ou urinaire (Figure 5).
Figure 5 : Origines du sepsis. Les données sont exprimées par leur pourcentage relatif.
La figure 6 représente les résultats de l’analyse en composante principale focalisée sur la mortalité à
J28. Le facteur le plus proche du point "décès à J28" est le rapport "PaO2/FiO2". Les autres facteurs
(sexe, âge, poids, taille, IGS II, immunodépression, PAS, PAD, PAM, FC, FR, SpO2, durée de
séjour en réanimation) sont représentés par des points éloignés du point "décès à J28". Ces derniers
ne semblent pas corrélés à la mortalité à J28.
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Figure 6 : Analyse en composante principale focalisée sur la mortalité à J28 et les autres facteurs: sexe, âge,
poids, taille, IGS II, immunodépression, PAS, PAD, PAM, FC, FR, SpO2, durée de séjour en réanimation et
PaO2/FiO2.
Les figures 7 et 8 représentent graphiquement les coefficients de corrélation ; les valeurs
numériques de ces derniers sont colligées dans le tableau 6. Sur la figure 7, nous observons que le
coefficient de corrélation (r) entre la mortalité à J28 et le facteur P/F est compris entre 0,2 et 0,4
témoignant d'une association positive modérée entre le rapport P/F et la mortalité à J28.
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Figure 7 : Analyse en composante principale focalisée sur la mortalité à J28 et les autres facteurs : sexe, âge,
poids, taille, IGS II, immunodépression, PAS, PAD, PAM, FC, FR, SpO2, durée de séjour en réanimation et
PaO2/FiO2.
La figure 8 est un autre mode de représentation graphique de la corrélation entre les facteurs
mortalité à J28, P/F, sexe, âge, poids, taille, IGS II, immunodépression, PAS, PAD, PAM, FC, FR,
SpO2 et la durée de séjour en réanimation. Une corrélation positive entre 2 facteurs (r positif) est
représentée par un point bleu, ce qui est le cas pour les facteurs mortalité à J28 et P/F. Plus ce
dernier est gros et sombre, plus le degré de l’association est important. Une corrélation négative
entre 2 facteurs (r inférieur à 0) est symbolisée par un point rouge.
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Figure 8 : Représentation graphique de la matrice de corrélation.
L’intensité de la liaison entre le rapport P/F et la mortalité à J28 est évaluée par le calcul du
coefficient de corrélation de Pearson retrouvant la faible association positive entre les deux
variables (r=0,35, tableau 5).
Tableau 5 : Coefficients de corrélation (r) entre la mortalité à J28 et les autres facteurs.
Variable Coefficient de corrélation (r)
PaO2/FiO2 0,35
FR 0,20
IGS II 0,12
Sexe 0,09
Age 0,08
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De même, d'après les figures 6, 7, 8 et le tableau 5, il semble que les autres facteurs (sexe,
âge, poids, taille, IGS II, immunodépression, PAS, PAD, PAM, FC, FR, SpO2 et la durée de séjour
en réanimation) ne sont pas corrélés à la mortalité à J28. Les résultats de l’analyse univariée sont
résumés dans le tableau 6.
Tableau 6 : Résultats de l’analyse univariée avec un seuil de significativité p=5%.
Variables P
Age 0,62
Poids 0,78
Taille 0,88
Sexe 0,55
Immunodépression 0,35
IGS II 0,18
Durée de séjour en réanimation 0,52
PAS / PAD / PAM avant remplissage vasculaire 0,43 / 0,69 / 0,90
PAS/PAD/PAM après remplissage vasculaire 0,01* / 0,16 / 0,04*
PaO2 0,09
Rapport P/F 0,03*
Durée de l’intervention 0,74
En analyse multivariée, après inclusion des variables significativement associées à la
mortalité en univariée (jusqu’à un seuil de 20%) et des variables cliniquement pertinentes, seule une
association entre le rapport P/F à l’admission et la mortalité à J28 a été identifiée : OR=1,01 [1,00 -
1,03], p=0.01* (tableau 7).
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Tableau 7 : Résultats de l’analyse multivariée avec un seuil de significativité p=5%. Les résultats sont exprimés par l’Odds ratio avec son intervalle de confiance à 95% (IC 95%).
Variable p OR IC 95%
PAS 0,09 0,92 [0,83 - 1,01]
PAM 0,49 1,04 [0,93 - 1,16]
FR 0,22 1,06 [0,97 - 1,16]
P/F 0,01* 1,01 [1,00 - 1,03]
Immunodépression 0,55 1,69 [0,30 - 9,64]
P/F supérieur à 200 0,008* 6,5 [2,2 – 22,2]
P/F inférieur à 200 0,008* 0,15 [0,04 – 0,47]
Afin de déterminer, le seuil de PaO2 ayant la plus grande sensibilité et la plus grande
spécificité en terme d’association avec la mortalité à J28, la courbe ROC a été utilisée. Celle-ci a
permis d’identifier un seuil de P/F à 200 (aire sous la courbe = 0,72). Après dichotomisation de la
variable P/F en 2 variables, P/F supérieur à 200 et PF inférieur à 200 respectivement, l’analyse
multivariée a permis de retrouver l’association avec la mortalité à J28 avec une capacité
discriminante de 0,75 (figure 9).
Figure 9 : Capacité discriminante du rapport P/F.
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Ainsi, pour un rapport P/F supérieur à 200, la mortalité augmente de manière significative
avec un OR à 6,5 [2,2 - 22,2], (p=0,008*). A l’inverse, lorsque le rapport P/F est inférieur à 200,
l’OR est égal à 0,15 [0,04 - 0,47] (p=0,008*) (Tableau 7).
Avec une valeur seuil de P/F supérieure à 200, la sensibilité est de 83%, la spécificité de
65%, la valeur prédictive positive (VPP) de 63% et la valeur prédictive négative (VPN) de 85%.
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5 Discussion
Dans cette étude, nous avons observé une corrélation positive mais faible entre le rapport
PaO2/FiO2 et le décès à J28 en réanimation chez des patients en sepsis sévère ou en choc septique
pris en charge initialement en pré-hospitalier et nécessitant une ventilation mécanique invasive.
Lorsque le rapport était supérieur à 200, le risque de survenue du décès à J28 était multiplié par 6,5.
L'étude des conséquences de l'hyperoxie, y compris en pré-hospitalier, est un sujet
d'attention croissante dans la recherche médicale, en particulier concernant des patients pris en
charge après arrêt cardiaque, traumatisme crânien grave et accident vasculaire cérébral (18-25).
Pour autant, aucune étude n’avait cherché à évaluer l’effet de l’hyperoxie dès la phase pré-
hospitalière sur des patients présentant un sepsis sévère ou un choc septique. C'est pourquoi nous
avons choisi d'étudier l'association entre hyperoxie et mortalité à J28 chez les patients en sepsis
sévère ou en choc septique pris en charge initialement par une équipe médicale en pré-hospitalier.
La majorité des études sur le sepsis et l'hyperoxie a été réalisée chez des animaux. Elles sont
controversées. En effet, pour l'équipe de Calzia (32), l'oxygène aurait un rôle anti-infectieux et les
effets néfastes de l'hyperoxie (inflammation, apoptose) n'apparaîtraient qu'après une exposition
prolongée à l'O2. Pour les équipes de Rodríguez-González (51) et de Garner (52), l'hyperoxie
engendrerait respectivement une progression de l'infection et une augmentation de la mortalité
animalière. En pratique clinique, les études portant sur la relation entre sepsis et hyperoxie chez les
humains se développent, même si leurs résultats ne sont pas toujours significatifs (53).
Notre étude présente certaines limites, qui ne nous permettent pas d'extrapoler nos résultats à
l’ensemble des patients en état septique grave pris en charge par une équipe médicale pré-
hospitalière avec intubation oro-trachéale et ventilation mécanique.
En premier lieu, il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, qui, de ce fait présente des
limites inhérentes au recueil des données effectué a posteriori. Le mode de recueil des différentes
données peut en effet présenter un biais de classement, l’analyse rétrospective des compte-rendus
pré-hospitaliers, hospitaliers et des feuilles de surveillance pouvant parfois représenter une source
limitée d’informations. Des données manquantes (2%) ont malheureusement été constatées lors de
ce travail.
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Le nombre de patients inclus est limité (45), diminuant ainsi la puissance de l'étude.
L'échantillon initial comptait 73 patients mais 28 patients (38%) ont dû être exclus de l’analyse car
non ventilés mécaniquement lors de la phase pré-hospitalière. Lors de la supplémentation en
oxygène par des lunettes, un masque simple ou un masque à haute concentration, la quantité
d’oxygène réellement reçue ne correspond pas à celle réglée et est sujette à de grandes variations
(mobilité des dispositifs, mauvaise position, fuites, retrait du matériel par le patient, ...). Aussi, il est
très difficile de réellement connaître la FiO2 et donc de calculer de façon exacte le rapport
PaO2/FiO2. C’est pourquoi nous avons choisi d’exclure de notre analyse les patients non ventilés
mécaniquement lors de la phase pré-hospitalière. Néanmoins, ce nombre limité de patients analysés
pourrait expliquer les résultats non significatifs obtenus concernant l'association entre PaO2 et décès
à J28 (p=0,09) des patients en état septique grave, contrairement aux résultats obtenus lorsque l’on
considère le rapport PaO2/FiO2 et le décès à J28.
Nous avons fait le choix de prendre en compte le gaz du sang à l'arrivée dans le service de
réanimation pour mesurer la PaO2. Ce choix a été effectué en raison de l’absence de mesures
standardisées des gaz du sang en réanimation lors du recueil des données effectué a posteriori. Il
aurait pu être intéressant de choisir comme paramètre la PaO2 issue des gaz du sang réalisés à la fin
de la prise en charge par l’équipe du SMUR par exemple; mais cet examen n’était que rarement
effectué durant la prise en charge pré-hospitalière.
Le temps réel d'exposition à l'hyperoxie n’est pas évalué dans notre étude. En effet, nous
avons choisi de nous intéresser aux valeurs de PaO2, de FiO2 et du rapport PaO2/FiO2 à l'admission
en réanimation. Nous n'avons cependant pas pu prendre en compte le temps pendant lequel le
patient était réellement exposé à l’hyperoxie ; les comptes rendus pré hospitaliers ne mentionnant
pas l’heure de l’intubation oro trachéale du patient. Etait-il en hyperoxie pendant toute la durée de
la prise en charge pré-hospitalière, de l'ordre de 100 minutes dans notre étude, ou pendant une partie
seulement de cette période ? Etait-il en hyperoxie à la fois en pré-hospitalier mais aussi en intra-
hospitalier ? En effet, dans les compte-rendus pré-hospitaliers, l'heure d'intubation oro-trachéale,
ainsi que les horaires de modification de la FiO2 le cas échéant, ne figuraient que rarement de
manière précise. De même nous n'avons pas détaillé la manière dont avait été ventilé le patient lors
de la phase intra-hospitalière. Néanmoins, d'après l'équipe de Girardis (54), il semble que les effets
nocifs de l'oxygénothérapie surviennent après des périodes d'exposition prolongée, de l'ordre de 72
heures ou plus. Dans cette étude (54), les patients admis en soins intensifs pour raisons médicales
ou chirurgicales (21% pour sepsis) ont été séparés en deux groupes. Le premier groupe, appelé
conservateur, recevait une oxygénothérapie pour maintenir la PaO2 entre 70 et 100 mmHg ou la
saturation de l'oxyhémoglobine artérielle (SpO2) entre 94 et 98%. Le deuxième groupe,
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conventionnel, bénéficiait d'une oxygénothérapie pour obtenir des valeurs de PaO2 allant jusqu'à
150 mmHg ou des valeurs de SpO2 comprises entre 97 et 100%. Les auteurs ont observé une
mortalité plus importante dans le groupe conventionnel par rapport au groupe conservateur, parmi
les patients hospitalisés en soins intensifs pour une durée de séjour de 72 heures ou plus.
Nous ne disposions que rarement des paramètres ventilatoires des patients en phase pré-
hospitalière (fréquence respiratoire, volume courant, pression plateau...). Nous n'avons donc pas pu
rechercher une éventuelle corrélation entre ces réglages et la mortalité.
Enfin, les définitions du sepsis et du choc septique ont été modifiées récemment avec
suppression de l’entité « sepsis sévère » (37). Le sepsis est désormais défini comme une dysfonction
d'organe secondaire à une réponse inappropriée de l'hôte envers une infection, soit par un score
SOFA supérieur ou égal à 2 (Tableau 8). Le choc septique est quant à lui défini par l'association de
tous les critères suivants : présence d'un sepsis, nécessité d'administrer des vasopresseurs pour
atteindre une PAM supérieure à 65mmHg malgré un remplissage vasculaire bien conduit et une
lactatémie supérieure à 2 mmol/l.
Tableau 8 : Score SOFA d’après (37).
Score Systèmes 0 1 2 3 4
Respiratoire : P/F (mmHg)
≥ 400 <400 <300 < 200 avec support ventilatoire
< 100 avec support ventilatoire
Coagulation : plaquettes x 103/µL
≥ 150 <150 <100 < 50 < 20
Hépatique : bilirubine (µmol/L)
< 20 20 à 32 33 à 101 102 à 204 > 204
Système nerveux central : score de Glasgow
15 13- 14 10-12 6-9 < 6
Rénal : - créatinine (µmol/L) - diurèse (ml/24H)
< 110 110 à 170 171 à 299 300 à 440
< 500
> 440
< 200
Cardiovasculaire : PAM (mmHg)
≥ 70 <70 Dopamine < 5 mcg/kg/h
Ou Dobutamine
Dopamine 5,1 à 15 ou Epinéphrine ≤ 0,1
ou Norépinéphrine ≤ 0,1
Dopamine > 15 ou Epinéphrine > 0,1
ou Norépinéphrine > 0,1
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Pour cette étude rétrospective, nous avons utilisé les critères de définition du sepsis
correspondant à la période d’inclusion des patients (du 01/01/2012 au 01/01/2015), c’est-à-dire
antérieurs à la nouvelle définition de la conférence de consensus Sepsis 3 de 2016 (37). Nous avons
choisi cette définition pour garder la cohérence entre la prise en charge médicale des patients - aussi
bien pré-hospitalière en SMUR qu’intra-hospitalière en réanimation – et la période correspondant
effectivement à leur classification sur le plan clinique.
Il serait intéressant de mener un nouveau travail prenant en compte la définition
actuellement en vigueur du choc septique (37). Cette étude devrait être multicentrique prospective,
inclure un plus grand nombre de patients, et prévoir la réalisation systématique d'un GDS à t + x
minutes de l'intubation. La durée d'exposition à l'hyperoxie, pour chaque patient, serait ainsi
recensée. Les paramètres ventilatoires ainsi que les temps d'exposition aux FiO2 choisies devraient
également être connus.
Les résultats de cette étude nous incitent à titrer la supplémentation en oxygène en pré-
hospitalier. Il faudrait mettre en place des protocoles simples et clairs de décroissance de la FiO2
afin d'atteindre une cible désirée de SpO2 ou de PaO2. Ce type de protocole a déjà montré sa
faisabilité, comme en témoigne l'étude de l'équipe de Eastwood (55), où des patients pris en charge
à la suite d'un arrêt cardiaque ont été répartis en deux groupes. Le premier groupe de 50 patients
constituait le groupe contrôle et le deuxième groupe de 50 patients constituait le groupe
interventionnel. Dans ce deuxième groupe, les médecins titraient la FiO2 afin d'obtenir une SpO2
entre 88 et 92% permettant ainsi d’abaisser la FiO2 à 21% chez 38% des patients.
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6 ConclusionDans cette étude monocentrique rétrospective, nous avons observé une association positive
entre le rapport PaO2/FiO2 et le décès à J28 chez des patients présentant un état septique grave et
nécessitant l’instauration d’une ventilation mécanique dès la phase pré-hospitalière. Lorsque le
rapport PaO2/FiO2 est supérieur à 200, le risque de survenue du décès à J28 est multiplié par 6,5.
Des études prospectives multicentriques de plus grande ampleur devraient permettre de confirmer
ces résultats préliminaires.
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Annexe: avis du CPP Sud Méditerranée
De : [email protected] [[email protected]] Envoyé : vendredi 24 février 2017 09:41 À : JOUFFROY Romain Objet : RE: CPP SM4 : irrecevabilité du dossier du Dr Jouffroy - Mortalité et hyperoxie lors de la prise en charge pré-hospitalière des patients en état septique grave Bonjour Monsieur, Le CPP SUD-MEDITERRANNEE 4 m'a transmis les éléments de votre projet que vous lui avez fait parvenir. A l'examen de ces documents, il apparaît en effet que ce projet ne nécessite pas d'avis de CPP car il porte sur des données rétrospectives issues des dossiers médicaux. Nous allons donc procéder à l'annulation du tirage au sort de ce CPP. Bien cordialement Dr. Sabine KENOUCH Direction générale de la Santé Sous direction "Politique des produits de santé, de la qualité des pratiques et des soins" Bureau "Qualité des pratiques et recherche biomédicale" 14 avenue Duquesne 75007 PARIS Tél : 01 40 56 57 33 / Fax : 01 40 56 41 26
